Desnutrición infantil, guía y lista de cotejo

DESNUTRICION INFANTIL
GUIA DE DESNUTRICION Y LISTA DE COTEJO
DESNUTRICION:
Balance negativo de nutrientes. Causa de retraso en el crecimiento de causa
psicosocial, la PRINCIPAL CAUSA DE RETRASO DE CRECIMIENTO.
Se define como peso < Pc 10 según la OMS, clásicamente se definió siempre
como pc < 3 (pero definiendo con el Pc 10 se puede actuar mas tempranamente,
prevención!).
Cuando se llega a un Pc < 3 ya se produce deterioro a nivel de la pared intestinal
y esto impide una adecuada realimentación, produce intolerancia.
BAJO PESO: etapa pre y perinatal.
BAJA TALLA: solo alteración de la altura. Lleva a pensar en algo orgánico. Pc <3.
Desnutrición Aguda: alteración del peso pero la talla se conserva. Disminuye la
relación P/T.
Desnutrición Crónica: se afecta también la talla. La relación P/T se encuentra
conservada.
BMI: se utiliza para Obesidad más que para desnutrición. Es muy sensible para
aumentos de peso pero muy poco sensible para bajos Pc.
La desnutrición es mas frecuente en menores de 2 años de edad, y el BMI no sirve en
esta edad, sirve para evaluar desnutrición en niños más grandes (adolescentes).
Store Z: Usado por todas las publicaciones de la SAP en las tablas de Pc. Comparan un
Pc promedio para la edad con uno menor.
En Argentina se utilizan los siguientes parámetros:
- Peso para la edad
- Talla para la edad
- Relación Peso/Talla
1. de acuerdo a la gravedad. Gomez: clasificación de la gravedad de la desnutrición (%
de déficit de peso en relación al Pc 50):
Grado 1 (leve): 11-24% del peso corporal.
Grado 2 (moderada): 25 – 40% del peso corporal.
Grado 3 (grave): mayor a 40% del peso corporal (con edemas).
La desnutrición con presencia de edemas siempre es grave!
Desnutrición Leve: No presenta alteraciones muy evidentes en el EF
- progreso ponderal lento
- puede estar irritable
- apetito variable
- puede haber diarreas alternadas con constipación
- infecciones mas frecuentes y prolongadas (de mas lenta resolución)
Dx: estudio de la curva ponderal.
Desnutrición Moderada:
- adelgazamiento.
- se detiene la altura.
- masas musculares hipotróficas.
- apatía que alterna con irritabilidad.
- infecciones repetidas, prolongadas, tórpidas, con complicaciones (mayormente
respiratorias y gastrointestinales).
- El desnutrido pierde y acumula liquido con facilidad (alt del balance hídrico).
- Disminución de la tolerancia a los alimentos (vómitos y diarreas al aumentar los
aportes nutricionales).
2. de acuerdo a la etiología:
1. Primaria: por falta de aporte alimentario.
2. Secundaria: por enfermedades que alteran el estado nutricional.
3. de acuerdo a la composición corporal:
1. Emaciación: déficit de peso mucho mayor que el déficit de talla (peso bajo,
talla normal), con relación P/T disminuida. Gran disminución de masa magra y
del TCS. Desnutrición reciente, aun no hubo adaptación metabólica a las
carencias calóricas. Tienen alto riesgo de enfermar y morir. La rehabilitación
nutricional provoca rápido aumento de peso en pocas semanas.
2. Acortamiento: déficit de peso y talla equivalentes, relación P/T conservada. No
se asocia a mayor morbimortalidad ni riesgo de infecciones y/o muerte. La
prolongación de la carencia en el tiempo produce adaptación metabolica que le
permite al niño sobrevivir con un mínimo aporte calórico. Tienen lenta respuesta
a la alimentación.
3. De acuerdo al tipo de carencia:
a. Déficit global de alimentos: MARASMO (calórico/proteica). Se da en todas las
edades, pero particularmente en menores de 1 año. Adaptación exitosa a la
hipoalimentación prolongada.
b. Déficit proteico: KWASHIORKOR. Mayores de un año, la lactancia materna
protege al niño antes del año de vida. Asociada a la pobreza (alto aporte de H de
C y bajas proteinas en la dieta). Característica de poblaciones rurales y pobres.
Edemas. Mala adaptación a la hipoalimentación.
Ganancia de Peso: en los primeros 12 meses de vida se mide en gr/dia y en nenes
mayores en gramos/mes. Al año y medio aumentan alrededor de 400 gr/mes.
La talla llega a afectarse, en la desnutrición, en meses.
Cuando controlamos niños menores de 6 meses, tener en cuenta que no podemos tolerar
detenciones en la progresión de peso, si detecto una detención en la progresión de peso,
citarlo a los 5 días!
No se toleran descensos de Pc en los primeros meses de vida.
De los 6 a los 18 meses puede haber períodos de leve detención en la progresión
ponderal.
Es importante el momento de la introducción de semisólidos en la alimentación de los
niños, tener en cuenta que es estimulación dependiente, o sea, depende mucho de lo que
les guste a los padres y cuánto estimulen estos al niño a probar cosas nuevas. Lo ideal es
comenzar con papillas que le gusten a la madre.
Prevención:
- lactancia materna
- control estricto de los ingresos (ingesta)
- control del peso
Realizar un adecuado seguimiento del desnutrido en la realimentación para comprobar
el CATCH UP. Generalmente con una buena realimentación presentan una recuperación
rápida, crecen en una semana lo que no creció en los últimos meses. Hay un PERIODO
COMPENSATORIO (que depende un poco del tiempo que lleva desnutrido) hasta que
recupera y luego se establece en su carril de crecimiento habitual.
Encarrilamiento genético: oscilación nunca mayor a 2 Pc (carriles). Todo chico que
disminuye mas de dos carriles esta desnutriendose.
La talla adquirida a los dos años se duplica en el resto de la vida. En mayores de 2 años,
es muy importante tener en cuenta que no vale la pena re engordar para que recupere
talla, porque va a terminar siendo obeso! No recupera la talla. Agregamos riesgo de
DBT, HTA, DLP, etc.
El seguimiento del desnutrido se realiza a traves de la relación P/T y el peso para la
edad, el aumento de peso en gr/dia y en mayores el BMI.
Cada cuánto controlamos un desnutrido?
Depende de la edad:
- 0 – 6 meses: control semanal. Una vez que se observa franca mejoría se pueden
espaciar los controles cada 15 días.
- Mayores de 6 meses: control quincenal, porque es la edad en que se incorporan
semisólidos y el progreso de peso se endentece un poco.
Controlamos: Peso y Talla.
Examen físico completo: pelo (signo de la bandera, raleamiento y pelo seco), piel seca,
apatía/irritabilidad, queilitisy queilosis, edemas, disminución del TCS (abdomen),
hipotrofia muscular, mal estado dentario, anemia (palidez, soplos), infecciones a
repetición, hepatoesplenomegalia, rosario costal (déficit de calcio).
Interrogatorio:


Lactante: Pecho? Cuántas veces/dia? Técnica de amamantamiento. Leche
artificial: preparación/dilución (muy diluída lleva a la desnutrición, poco diluída
a diarreas), agregados de azucar y aceite. Hervido del agua. Recibe alimentos
extras? (preguntar: tecitos, etc).
Mayores de 6 m: alimentos incorporados (que, como, cuñanto, quién se lo da?).
Otras cosas a interrogar:
- infecciones, intercurrencias, síntomas secundarios.
- Diarreas
- Cómo come
Diagnóstico:
1.
Interrogatorio
2.
Examen físico
Si con estos dos datos queda claro el hipoaporte no hacen falta mas estudios, le doy las
adecuadas pautas alimentarias y lo controlo a la semana.
Si no queda claro el hipoaporte y no se cuál es la causa:
Estudios de Primera Línea:
- Orina completa y urocultivo.
- Parasitológico seriado (a partir de los 6 meses).
- PPD y RxTx ante interrogatorio positivo para TBC (quedo pendiente averiguar
si esto sería parte de la primera línea de estudios).
El análisis de sangre NO sirva para Dx en si, sirve para dar una idea del
PRONOSTICO (ya tiene anemia, hipoproteinemia, etc?)
Si hay o no diarreas asociadas (o causantes), divide las aguas. Cambiaría un poco la
batería de estudios de primera línea. La presencia de diarreas (crónicas, mayores a 3 – 4
meses), nos llevan a solicitar dentro de la primera línea el coprocultivo y un
parasitológico aunque el niño sea menor de 6 meses.
Se deja el análisis de sangre como estudio de segunda línea.
Estudios de Segunda Línea:
1. anticuarpos antigliadina y antiendomisio.
2. transglutaminasa.
3. test del sudor o serología (para FQP).
4. TSH (repetir aunque tenga un FEI normal).
5. hemograma.
6. citoquimico de materia fecal (estaeatorrea, intol a la lactosa, alergia a las
proteinas de la leche de vaca): SOMF, Van de Kamer, Sudan.
Estudios de Tercera Línea:
1. Endoscopía (EII) en chicos mas grandes.
2. HIV
Mientras estoy en la búsqueda del Dx, le doy Fe y ACD.