Microsoft Word - ORDEN DOMICILIACION

ORDEN DE DOMICILIACION
Nombre de la persona o entidad titular de la facturación: _______________________________________________
______________________________,
N.I.F.
/C.I.F.
____________________,
con
domicilio(1)
en
______________________________, c/. _________________________________________________n º ______,
C.P. ________, Teléfono _______________, Fax _______________, e-mail ______________________________.
(1)
Si desea cambiar el domicilio de notificación marque esta casilla
AUTORIZO para que, con cargo a mi cuenta y hasta nuevo aviso, se sirvan tramitar esta domiciliación bancaria para
que tenga efecto a partir de las próximas facturaciones a través de la ENTIDAD:
Banco/Caja:
_________________________________________________________
Oficina:
_________________________________________________________
Dirección:
_________________________________________________________
Localidad:
_________________________________________________________
IBAN
Entidad
Sucursal
D.C.
Número de cuenta
SWIFT/BIC: _____________________
Fecha: _______________________________________
Firmado: ______________________________________
D.N.I. nº: ________________
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