Diagnóstico del infarto de miocardio. Nuevos tiempos, nuevas recomendaciones: El papel de la troponina cardiaca. Antonio Liras Dr. en Farmacia, Ldo. en C.C. Químicas y Especialista en Análisis Clínico y Molecular mailto:a.liras@terra.es Ya en nuestro nuevo milenio, el correr del tiempo obliga al cambio y a reconsiderar los criterios diagnósticos para muchas de las patologías que de forma analítica se pueden diagnosticar. Tal es el caso del diagnóstico del infarto de miocardio (IM) y de la angina inestable miocárdica. El infarto de miocardio se puede definir desde un punto de vista clínico, desde la perspectiva electrocardiográfica (ECG), por los parámetros bioquímicos y por las características patológicas. El término IM tiene también implicaciones sociales y psicológicas como indicadores de salud y como medida de la prevalencia de enfermedad en una población desde un punto de vista epidemiológico. Hace ya unos años la Organización Mundial de la Salud definió al IM como una combinación de tres características: los síntomas típicos, el aumento de enzimas marcadores y un ECG característico. Sin embargo, la práctica clínica diaria así como los estudios epidemiológicos han obligado a precisar más su definición. La Sociedad Europea de Cardiología (ESC), la Escuela Americana de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA), establecieron, en julio de 1999, (Alpert JS et al. Myocardial infarction redefined. A consensus document of the joint European Society of cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am College Cardiol, 2000; 36: 959-69) Clin Chem, 2001; 47: 382-92. un documento consenso que trató de definir la situación del IM, publicado el pasado año 2000, en base a siete puntos de vista: Patología, bioquímica, electrocardiografía, diagnóstico por imagen, ensayos clínicos, epidemiología y políticas de salud pública. En esencia, los nuevos criterios de definición se basan en el aumento, en suero o en plasma, de la concentración de las troponinas cardiacas T o I, que indica un síndrome agudo coronario o bien una angina inestable sin elevación del segmento ST (NSTEMI). Las nuevas directrices hacen hincapié en los siguientes aspectos clínicos: a) El incremento de troponinas cardiacas indica un daño del miocardio pero no es sinónimo de IM o de daño isquémico; b) El incremento de troponina cardiaca es indicativo de un daño irreversible más que reversible; c) El grado de elevación de las troponinas cardiacas en pacientes con isquemia de miocardio se relaciona con el pronóstico del daño; d) Habrá que tener en cuenta que en aquellos pacientes que han sufrido una intervención cardiaca, concretamente una angioplasia coronaria percutánea transluminal (PTCA), se produce un aumento de troponinas cardiacas. En cuanto a los aspectos analíticos de laboratorio las nuevas indicaciones hacen referencia, en general, a la diversidad de los distintos ensayos comercializados para la determinación de las distintas troponinas cardiacas que de forma sistemática inducen a confusión al facultativo y al especialista del laboratorio clínico, considerándose fundamental, en este caso, la estandarización (Christenson RH et al. Standardization of cardiac troponin I assays: Round Robin of ten candidate reference materials. Clin Chem, 2001; 47: 431-7) De la presentación clínica El término IM hará referencia a una pérdida de miocitos cardiacos (necrosis) debida a una isquemia prolongada. Los síntomas incluirán dolor de pecho con ejercicio o en descanso que no se ve afectado por el movimiento o el cambio postural, durante un tiempo máximo de 20 minutos y que comienza en el centro o lado izquierdo del pecho e irradia hacia el brazo, mandíbula, espalda y hombro. De la detección de necrosis de las células miocárdicas La gravedad de la necrosis miocárdica se deberá valorar mediante el examen patológico, la medida de proteínas miocárdicas en sangre, el ECG y el diagnóstico por imagen. Desde el punto de vista patológico la necrosis total de todas las células miocárdicas requiere al menos entre las 4 y las 6 horas. Los infartos se clasificarán por el tamaño de la zona necrosada y así se distinguirá la necrosis microscópica focal (<10% del ventrículo izquierdo), necrosis media (10-30%) y extensiva (>30%). También por la localización, anterior, lateral, inferior o posterior. El término IM deberá ir precedido por la especificación de agudo si la aparición de los síntomas es entre las 6 horas y los 7 días con presencia de leucocitos polimorfonucleares; de convalecencia si se dan entre los 7 y 28 días con la presencia de células mononucleares y fibroblastos, o cicatrizante cuando se presenta tejido cicatrizado sin infiltración celular en que se detectan marcadores hasta más allá de los 29 días. La necrosis miocárdica se reconocerá por el incremento en sangre de distintas proteínas, también denominadas biomarcadores enzimáticos, como la mioglobina, las troponinas cardiacas T e I, la creatina kinasa y la lactato deshidrogenasa. El aumento en sangre de las troponinas cardiacas y de la fracción MB de la creatina kinasa (CK-MB) indica una situación de isquemia aguda pero no dan idea del mecanismo patognomónico, ya que esta elevación en ausencia de síntomas clínicos podría ser debido a otras causas de daño cardiaco como una miocarditis. Los marcadores preferenciales de alta especificidad y sensibilidad serán las troponinas T e I cuyo nivel incrementado se definirá como el aumento del percentil 99 con respecto al control, admitiéndose un coeficiente de variación (imprecisión aceptable) de 10%. La medida de CK total no se recomienda para el diagnóstico de rutina del IM agudo ya que esta enzima se distribuye ampliamente en otros tejidos. Tampoco se deberán usar la glutámico oxalacético transaminasa ni las isoenzimas de la lactato deshidrogenasa. El electrocardiograma demuestra isquemia miocárdica, por cambios en el segmento ST y en la onda T, y necrosis miocárdicas por cambios en el perfil QRS. Si no se observa elevación en el segmento ST podemos estar, muy probablemente, ante una angina inestable. Si por el contrario se observa un incremento del segmento ST y variación de la onda Q podemos pensar en un infarto de miocardio. El diagnóstico por imagen mediante la ecocardiografía bidimensional y la perfusión de radioisótopos trazadores, permite el diagnóstico del IM agudo pudiendo determinar la localización y extensión del infarto, así como la mayor parte de las causas no isquémicas como la perimiocarditis, estenosis aórtica, embolismo pulmonar y disección aórtica. La ecocardiografía es la metodología de elección para la identificación de complicaciones mecánicas de un IM como es la coexistencia de una disfunción mitral o una expansión infártica. De las implicaciones de la redefinición del IM La introducción de nuevas determinaciones como la valoración de troponinas cardiacas para el diagnóstico de rutina del IM, ha permitido una muy alta sensibilidad y especificidad definiendo zonas de isquemia mucho menores. Además, la elevación temprana de sus niveles indica un daño isquémico cuando los demás marcadores, como la CK-MB, se encuentran todavía en unos niveles mucho menores y a veces casi normales. De esta forma, se consigue una detección precoz, un mejor seguimiento de la recuperación del paciente y la posibilidad de predecir la aparición de reinfartos. Desde el punto de vista epidemiológico estos nuevos marcadores representan nuevas directrices que aumentarán la casuística del IM en la población ya que seremos capaces de detectar, de forma más temprana, zonas microscópicas de isquemia miocárdica que antes se tenían como normales. Por otra parte, se verá modificada la inclusión de pacientes en ensayos clínicos en los que el IM fuera uno de los criterios. Electrocardiograma (ECG) Un electrocardiograma representa la actividad eléctrica de las células miocárdicas, impulso que es generado en un pequeño grupo de células llamado nodo sinusal o nódulo de Keith-Flach y que se encuentra en la parte superior de la aurícula derecha en la desembocadura de la vena cava superior. Es el principal marcapasos del corazón capaz de producir 90-60 despolarizaciones por minuto (latidos/min). El estímulo se propaga al miocardio auricular contrayéndolo. Después, este estímulo alcanza la zona atrioventricular, formada por tejido automático (nodo de Aschoff-Tawara) y por tejido de conducción (haz de His). De aquí nacen la rama izquierda y la rama derecha, a través de las cuales el estímulo eléctrico se distribuye por ambos ventrículos a través del sistema de Purkinje. Esta transmisión del impulso eléctrico a través de las células miocárdicas da lugar a las diferentes ondas que aparecen en el ECG: ONDA P, que representa la despolarización de ambas aurículas con una duración menor de 100ms y un voltaje no mayor de 2,5mV; INTERVALO PR, de inactividad eléctrica correspondiente al retraso fisiológico que sufre el estímulo en el nodo atrioventricular (Entre 120 y 200 ms); COMPLEJO QRS, o despolarización de ambos ventrículos (80 a 100 ms); SEGMENTO ST, desde el final del QRS hasta el inicio de la onda T; ONDA T o repolarazación ventricular; INTERVALO QT, desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T, que representa la despolarización y repolarización ventricular (320 a 400 ms). VOLVER Troponinas cardiacas (cTns) La troponina es un complejo de tres proteínas que modulan la unión de la miosina con la actina durante la contracción muscular. La troponina T (TnT) de 39 kDa que es la responsable de la unión del complejo a la tropomiosina; la troponina I (TnI) de 26,5 kDa que inhibe a la actomiosina con actividad ATPasa y que anula de esta forma la contracción en ausencia de calcio y la troponina C (TnC) de 18 kDa que liga calcio al inicio de la contracción muscular. La troponina C sólo se presenta en una forma molecular que se encuentra en todos los músculos. Sin embargo, la troponina T es mayoritaria de músculo esquelético y la I de miocardio. En una situación de isquemia grave del miocardio la troponina T se libera de su unión a tropomiosina y de forma indirecta también la troponina I. VOLVER Número de veces de aumento respecto al límite superior de normalidad (valor 1,0) Biomarcadores enzimáticos en el infarto de miocardio 50 40 Troponina CK-MB 30 LD Mioglobina 20 10 0 6h 12h Aumentar escala 24h 36h 48h 4 días 6 días Tiempo después del infarto 8 días 10 días VOLVER Número de veces de aumento respecto al límite superior de normalidad (valor 1,0) 10 9 8 Troponina CK-MB LD Mioglobina 7 6 5 4 3 2 1 0 6h 12h Disminuir escala 24h 36h 48h 4 días 6 días Tiempo después del infarto 8 días 10 días VOLVER