Gobierno de La Rioja

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Belchite, 2.
26071-Logroño. La Rioja.
Teléfono: 941 291 100
Fax: 941 291 964
Gobierno
de La Rioja
Salud y Servicios Sociales
Servicios Sociales
SOLICITUD DE INFORME DE ESFUERZO DE INTEGRACIÓN
1. DATOS PERSONALES

Nombre:

Apellidos:

N.I.E.:
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Nacionalidad :

Teléfono :

Dirección (a efectos de notificación):
Calle:
Código Postal:
Nº:
Localidad:
Piso:
Letra:
Provincia:
2. PROCEDIMIENTO PARA EL QUE SOLICITA EL INFORME
Este informe podrá ser presentado como información a valorar en los casos de no acreditar cumplimiento de
alguno de los requisitos previstos en alguna de las siguientes renovaciones de residencia temporal:
O RENOVACIÓN DE AUTORIZACIÓN TEMPORAL DE RESIDENCIA NO LUCRATIVA.
O RENOVACIÓN DE AUTORIZACIÓN RESIDENCIA POR REAGRUPACIÓN FAMILIAR.
O RENOVACIÓN DE AUTORIZACIÓN TEMPORAL DE RESIDENCIA Y TRABAJO CUENTA AJENA.
O RENOVACIÓN DE AUTORIZACIÓN TEMPORAL DE RESIDENCIA Y TRABAJO CUENTA PROPIA.
Fecha de caducidad de la tarjeta: ___________.
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3. DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA:
O
Fotocopia N.I.E.
O
Documentación acreditativa de haber realizado cursos de conocimiento de lengua española (se
deberá señalar expresamente el número de horas de formación y la entidad que lo ha desarrollado).
Relación de documentos aportados:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
O Certificados de la participación activa del solicitante en acciones formativas destinadas al conocimiento
y respeto de los valores constitucionales de España, los valores estatutarios de la Comunidad Autónoma de
La Rioja, los valores de la Unión Europea, los derechos humanos, las libertades públicas, la democracia, la
tolerancia y la igualdad entre mujeres y hombres. Nº de horas de formación dedicada a cada uno de estos
ámbitos.
Relación de documentos aportados (los certificados deben indicar qué entidad o entidades han realizado las acciones
formativas, en qué tipo de acción o acciones formativas ha participado el solicitante, número de horas de formación por cada ámbito y
fechas de realización):
…………………………………………………………………………………………………………………
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O Otros documentos que aporta: …………………………………………….
4. INFORMACIÓN, AUTORIZACIÓN Y DECLARACIÓN
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal
(LOPD), le informamos de que los datos recabados en esta solicitud y en la documentación a adjuntar para la tramitación de la misma
serán incluidos en los ficheros de Usuarios de Servicios Sociales y Administración de los usuarios de los servicios sociales, cuyas
finalidades son la gestión de los datos de los usuarios a los que se prestan los servicios y la de recabar datos identificativos y
económicos para la administración de las actividades y servicios ofrecidos a los usuarios, respectivamente. Los datos solicitados son
necesarios para cumplir con dicha finalidad y, por lo tanto, la no obtención de los mismos impide su consecución. La Consejería de
Salud y Servicios Sociales es responsable de los ficheros y, como tal, le garantiza el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición a los datos facilitados, para lo cual deberá dirigirse por escrito a: C/Villamediana, nº 17, C. P. 26071, Logroño
(La Rioja). De igual modo, se compromete a respetar la confidencialidad de sus datos y a utilizarlos de acuerdo con la finalidad de los
ficheros.
Le informamos de que la presentación de esta solicitud autoriza a dicha Consejería a realizar las verificaciones y consultas a ficheros
de titularidad pública que sean necesarias para acreditar los datos declarados. Igualmente, autoriza la cesión de sus datos a la
Administración General del Estado para el cumplimiento de las funciones correspondientes.
DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud, quedando enterado de la obligación
de comunicar a esta Consejería cualquier variación de los datos en ella expresados.
En ________________, a ____de _________ de 201_
Fdo.: _____________________________
CONSEJERÍA DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES.
SUBDIRECCIÓN GENERAL DE ACCIÓN SOCIAL. Servicio de Planificación y Acción Social
C/ Belchite, 2.
Logroño (La Rioja)
26071,