politraumatismo y manejo del paciente politraumatizado

Dr. Ariel Saldaña – Ortopedia y Traumatología.
Clase del 05/09/2007.
Giselle Marie Ortiz
politraumatismo y manejo del
paciente politraumatizado
Politraumatismo
Se define como múltiples traumas que ponen en peligro la vida del paciente y que son producto
de un accidente o cualquier otro tipo de lesión de alta energía.
* Energía potencial: ΔVG = mgh  puede pensarse como la energía almacenada en un sistema.
* Energía cinética: Ec = ½mv2  cada vez que la velocidad aumenta, ésta se eleva al cuadrado.
Mecanismos de Lesión
Impacto frontal: la transmisión de energía al paciente es altísima.
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¿Qué pasó con los otros ocupantes del automóvil? ¿Alguien más murió?

Si la persona sale caminando normal del auto  politraumatizado
probablemente; a los 10 minutos se desploma y muere.
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Las lesiones en hombres son más graves porque van a mayor velocidad.
2. Impacto lateral.
3. Vuelco.
1.
Traumatismos
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Los traumas representan la 1ª causa de muerte en las primeras 4 décadas de la vida.
Tienen un costo social altísimo y producen un sufrimiento enorme a los familiares.
Estadísticas
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En 10 minutos  1997 en U.S.A.
* Basado en el ATLS (Advanced Trauma Life Support) exclusivo para médicos.
* Mass casualties = lesiones en masa  son catastróficas. Esto fue lo que ocurrió en 9/11.

2 personas mueren.
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350 sufren lesión incapacitante debido al trauma.
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7.8 millones se gastarán debido a lo que ocurrió en esos 10 minutos.

400 billones de gasto anual.
Concepto Trimodal del Trauma

Hay 3 momentos principales en los cuales la gente se muere a raíz de un accidente:
1. En el sitio del accidente: desde el punto de vista médico, no podemos hacer nada.
Prevención 1ª con el cinturón de seguridad, airbags que protegen órganos vitales,
mecánica automotriz (autos se pliegan como un acordeón en vez de hundirse), etc.
2. En las primeras horas: estabilizar rápidamente al politraumatizado.
La hora dorada: 1ª o primeras horas después del accidente.
Es cuando más podemos hacer; algunos se mueren muchas veces porque tienen algo tan
sencillo como la lengua obstruyéndoles las vías aéreas  se le levanta el mentón o si tiene
un neumotórax  se le pone un drenaje. En ambos casos le salvas la vida.
3. En los días/semanas siguientes al trauma: pacientes con fallas multisistémicas en UCI.
¿Qué debemos hacer en el Cuarto de Urgencias cuando llega un paciente politraumatizado?
1. Evaluar rápida y eficazmente la condición del paciente: en 10 segundos.
2. Resucitar y estabilizar al paciente según prioridad.
3. Determinar si las necesidades del paciente exceden las capacidades del hospital. Si tiene una
lesión craneoencefálica severa y en el hospital no hay neurocirujanos, hay que trasladarlo una vez
estabilizado.
1
El paciente que presta más confusiones en su manejo es el borracho. Una de las principales
manifestaciones de hipoxemia es la dada por hipoxia cerebral  el paciente comienza a actuar
agresivamente. No siempre hay que pensar que el paciente está actuando de manera irracional
producto de la borrachera, tenemos que manejarlo como si tuviera un shock hipovolémico.
El sistema de ambulancias es una de las cosas que modificó que el paciente llegara vivo al hospital. Si
lo traen dentro de la 1ª hora después de su accidente, el manejo que se le da es diferente si lo llevan
2-3 horas después.
ABCDE
Justo antes de realizar el ABCDE, lo primero que tenemos que hacer es ¡PEDIR AYUDA!
1.
A = Airway: evaluar vías aéreas y proteger la columna cervical. Si el paciente tiene una lesión que
no le ha dado secuelas neurológicas todavía y se le mueve el cuello, puede que lo haga respirar,
pero queda tetrapléjico.

Obstrucción de la lengua es la causa más común de obstrucción.

¿Cómo evaluamos si las VA están libres?
Si está consciente: la forma más rápida es preguntarle algo. Con esto se evalúan las VA,
movimientos de la caja torácica, capacidad neurológica  si te responde que está mal, es
porque está bien (para nosotros).
En el paciente inconsciente: escuchar su respiración, ver movimientos de la caja
torácica, entre otras cosas; tenemos que inmovilizarle el cuello y voltearlo como si fuera
un “tronco”  1 le pone la mano debajo de la mandíbula para levantársela y traccionar el
cuello, sin hiperextenderlo; los otros 2 tienen que ponerse en posición de girarlo, al
mismo tiempo que se gira el cuello.
2.
B = Breathing: tiene que ver con la caja torácica/pulmones.
 Evaluar problemas pulmonares, de la pared torácica y diafragma.
 Lo importante es que haya una adecuada oxigenación.
 Neumotórax: cuando hay aire en el espacio pleural.
Si tomamos una radiografía, el área oscura en la placa indica que hay aire libre.
En ATLS no tomamos una radiografía para diagnosticarlo, sólo examinamos o auscultamos
al paciente: no hay RsRs + timpanismo.
En una herida penetrante a cavidad pleural: el aire entra y sale.
 Neumotórax a tensión: se crea una válvula que permite entrada de aire, pero no su salida.
Cuando el aire es capaz de entrar, por la presión negativa = válvula de 1 sola vía.
Desplaza el corazón hacia el lado derecho y a la tráquea (si es del lado derecho).
Se le salva la vida al paciente poniéndole una aguja en el 2° espacio intercostal, en la
LMC  después se le pone tubo pleural definitivo. Tienes 45 minutos para hacer esto.

Tórax inestable: causado por fracturas costales múltiples; no se trata.
Cuando hay muchas fracturas costales el tratamiento es la ventilación asistida.

Por un trauma abdominal aumenta la presión bruscamente y se rompe el diafragma: al
auscultar vas a escuchar RHA en el tórax = hay vísceras en la cavidad.
3.
C = Circulation: control de la hemorragia  darle líquidos para ayudar a controlarla.
 Mejor maniobra para parar un sangrado: compresión directa.

No se ponen torniquetes en las extremidades de pacientes con heridas sangrantes.

Para controlar la hemorragia:
Canalizar 2 venas periféricas con una aguja calibre 14 ó 16  mientras más grande sea el
número, más pequeño es el calibre.
1 L de Lactato-Ringer1 tibio en cada canalización para prevenir la hipotermia.
Tomar muestras de hemoglobina y hacer cruce  va a necesitar 3-4 unidades.
¡Transfundir pronto! El paciente puede tener volumen, pero si no se transfunde no va a
estar oxigenando y éste se puede morir.

Cuando un paciente está en shock, el 1° signo de hipovolemia es la taquicardia: puede que
tenga la presión normal (120/75 mmHg) pero si tiene el pulso en 120, es que su mecanismo
compensatorio está a toda máquina y va a colapsar si no se le dan líquidos.

Nunca esperamos a que al paciente se le baje la presión, con un aumento de la FC le
empezamos a pasar líquidos  porque si se le baja la presión es que ya no compensa.
1
Diluye la sangre y obviamente ésta va a transportar menos oxígeno.
2
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

¡Verificar pulsos! Desparece el radial, luego el femoral y por último, el carotídeo.
La medición del llenado capilar no es un signo para shock hipovolémico.
Las fracturas de pelvis son una causa importante de hemorragia severa  pueden sangrar
hasta 3 L.
4.
D = Disabilty: evaluar la discapacidad neurológica que ha causado la lesión.
 AVDI: Alerta, respuesta a estímulos Verbales y Dolorosos e Inconsciente.

En vez de hacer una escala de Glasgow se hace esto.
5.
E = Exposure: desvestir al paciente para ver todas las lesiones y prevenir la hipotermia.

Los pacientes politraumatizados son susceptibles a la hipotermia.

Hay que desvestirlos para evaluar sus lesiones, pero cubrirlos luego de esto.
Manejo de las Lesiones Musculoesqueléticas
El trauma musculoesquelético es sumamente común, pero rara vez pone en peligro la vida del
paciente; casi siempre muere de otra causa: obstrucción de VA, pulmones, lesión abdominal. Si
la lesión es severa, generalmente hay lesiones en otros órganos.
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Se dice que la inmovilización se debe hacer antes de sacar al paciente del carro.
Cuello cervical no es suficiente, hay que fijar la columna a la tablilla.
Hay 2 fases en el manejo:
1. Evaluación primaria: resucitación y ABDCE.
 Identificar y controlar hemorragia.
 Presión directa para detener el sangrado.
 Inmovilizar las fracturas.
Tenemos que tener buena imaginación y utilizar lo que tengamos a mano: cartón,
revistas, correa para el cabestrillo, etc.
Es importante inmovilizar temprano, pero no retrasar la resucitación. Yo no voy a
tratar la fractura de fémur expuesta sin evaluar las vías aéreas.
 Tratamiento agresivo con líquidos  reponer lo que se está perdiendo.
2. Evaluación secundaria: de pies a cabeza.
 Se determina el mecanismo de la lesión: si sabemos que chocó de frente y se hundió el
carro, toda la energía se transmitió al paciente = lesiones serias.
 Factores ambientales: es diferente que yo tenga una fractura expuesta en la cocina de mi
casa a que la tenga porque me caí de un caballo en un suelo lleno de estiércol.
 ¿Qué pasó pre-hospitalariamente?  si el paciente fue cortado con un cuchillo: ver si
está tirado en un charco de sangre, si no sangra porque la camilla está obliterando la
herida o porque ya no le queda más sangre.
 Realizar el AMPLE.
¿Por qué inmovilizar una fractura?
1. Control de la hemorragia para prevenir el sangrado profuso.
2. Alivio del dolor.
3. Prevenir mayor lesión de los tejidos blandos.
¿Cuándo se toman las radiografías?

Esto lo determina la condición del paciente; no se usan en la evaluación primaria.
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Son muy importantes las radiografías de columna, tórax y pelvis.

En la radiografía lateral de columna cervical deben verse las 7 vértebras cervicales.

Si no hay continuidad en la línea de los cuerpos vertebrales = subluxación.

Tomar una radiografía AP de pelvis si hay alteraciones hemodinámicas y no encontramos una
fuente obvia de sangrado.
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Si no está estable, no se le piden.
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Si el paciente tiene alguna alteración hemodinámica, taquicardia y no hay signos de shock
hipovolémico, piense en fractura de pelvis.
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Son dirigidas por hallazgos: si le duele la rodilla, tomarle 1 placa de ésta.
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Se toman una articulación por arriba y otra por debajo.
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Obtener 2 vistas a 90° una de otra: AP y lateral, generalmente.
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Deben ser retrasadas en casos especiales.
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AMPLE
1.
A = Alergias: tenemos que saber qué medicamentos no darle.

Penicilina y derivados: si el paciente es alérgico y hace una reacción anafiláctica, estamos
mal, pero él está peor. Tener presente que pueden haber reacciones cruzadas.
2.
M = Medicamentos: ¿qué fármacos toma el paciente?

Vigilar interacciones medicamentosas y posibles efectos adversos.

Primer signo de shock = taquicardia  ausente si está tomando -bloqueadores.
3.
P = Pasadas lesiones + Pregnancy: el paciente puede tener lesiones previas que pueden pasar
desapercibidas; en mujeres embarazadas son 2 pacientes (la mamá y el hijo) o más.

En las extremidades, uno de los problemas es que si el paciente tuvo una lesión de la arteria
radial/cubital  se cortó y el cirujano vascular ligó la arteria, si le ligamos la otra que le
queda = adiós mano.
4.
L = Last meal: riesgo de broncoaspiración al anestesiar.
5.
E = Events + Environment: eventos relacionados al accidente y al ambiente.
Examen Físico


Desvestir al paciente y cubrirlo para evitar la hipotermia.
ID lesiones que pueden poner en peligro la vida del paciente, que ponen en peligro las
extremidades o lesiones ocultas = no se ven, hay que sospecharlas.

¿Qué hay que hacer para ver lesiones que no se ven? ¡Examen físico!

No se le hace radiografía de cuerpo entero, ni CAT de cuerpo entero  nos guiamos por los
signos y síntomas. Al día siguiente que el paciente ingresó al hospital se le examina más
detenidamente: vemos los pies, la movilidad de la rodilla o algo que pudo pasar
desapercibido.
Examinar la piel, circulación, placa neuromuscular, huesos, etc.
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
Examen Físico del Paciente Politraumatizado
Inspección
Palpación
Circulación
Ver si hay sangrado.
 Cambios de temperatura.
 Color.
Deformidades.
 Dolor.
 Temperatura.
Coloración de la piel en general y  Crépitos en el hueso = fractura.
 Pulso.
de las extremidades.
 Alteraciones de la sensibilidad.
 Llenado capilar > 2 segundos = cierto
Región posterior o dorso.
 Estabilidad articular.
grado de isquemia.
Evaluamos si hay movimientos  Espalda y pelvis  si hay dolor o  Parestesias.
espontáneos = estado neurológico
depresiones óseas.
 Evaluación con Doppler.
está bien.
 Evaluar inestabilidad articular.
 Soplos y frémitos.
Lesiones en el Paciente Politraumatizado
1.
Lesión pélvica importante con hemorragia:
 Estructuras posteriores lesionadas.
 Lesión abierta  vasos, nervios, recto y piel pierden su integridad.
 Mecanismos de lesión: caída de altura importante > 12 pies o 3.6 metros, peatón atropellado
por motocicleta, aplastamiento, etc.
 Evaluación y manejo:
Identificar hemorragia rápidamente y controlarla.
Hipotensión no explicable.
Heridas abiertas, sangre en el meato urinario, próstata cabalgada, sangre al tacto rectal,
hematoma expansivo, etc.
Movimiento palpable de la pelvis.
2.
Hemorragia arterial importante: arterias ilíaca o femoral.
 La sangre es roja rutilante o brillante; pulsátil.
 Penetrante o contusa en proximidad de arteria.
 Consulta a Cirugía y se comprime con presión directa para evitar el sangrado  presión
proximal para limpiar la herida.
 Jamás se trata de parar un sangrado con clamps.
4
3.
Síndrome de aplastamiento: en eventos como los terremotos, catástrofes, etc.
 El problema es la rabdomiólisis  mioglobinuria.
 Acidosis metabólica.
 Aumenta K+, disminuye Ca2+ y se produce coagulopatía.
 Síndrome compartamental.
 Tratamiento: líquidos IV y alcalinizar la orina.
4.
Síndrome compartamental: aumento de presión de un compartimiento por sangrado o edema
(aumento del líquido intersticial)  se produce isquemia/necrosis de los músculos y nervios: en
compartimientos de la pierna2 y antebrazo principalmente.
 Dolor exagerado por la lesión neurológica + parestesias/paresia + edema.
 Se puede acompañar de sepsis.
 También en la mano y en el pie; se han descrito raramente en el muslo.
 Si se trata dentro de las primeras 6 horas, se puede salvar la extremidad.
 Sospecharlo en lesiones de tibia y antebrazo en pacientes inconscientes.
 Consulta quirúrgica temprana.
 Tratamiento: liberar constricciones = fasciotomía  abrimos la piel y cortamos las fascias que
dividen cada compartimiento, el líquido sale y se disminuye la presión. En 2-3 días baja el
edema y se puede cerrar, si pasan 7 días y no se ha cerrado porque el edema no cede, hay que
injertarlo.
5.
Embolismo graso: en fracturas de la cabeza del fémur y/o del húmero.
6.
Fracturas expuestas y lesiones articulares: se acompañan de un amplio espectro de lesiones de
los tejidos blandos. Ante la duda, siempre que haya una herida profunda, considerar que es una
fractura expuesta.
 Tratamiento: inmovilizar, colocar férula y vendaje estéril.
 Consulta inmediata a Cirugía.
 Cefalosporinas de 1ª generación y profilaxis tetánica.
 Fijación externa: muy útil en el manejo de fracturas expuestas.
 Fijación definitiva: clavo intramedular bloqueado.
7.
Lesión neurológica: debido a fractura/luxación.
 El diagnóstico de este tipo de lesión es exclusivamente clínico, si yo no lo examino no voy a
diagnosticar nada.
8.
Lesión vascular: presentación variable.
 Hay que guiarse por el llenado capilar y no por los pulsos.
 Asociadas comúnmente a fracturas o luxaciones  luxación AP de rodilla con lesión de la
arteria poplítea.
 Alinear extremidad para ver si pasa el flujo.
 Evaluar pulsos post-inmovilización y pre-inmovilización.
 Consulta a Cirugía inmediatamente: si el paciente llega con una extremidad que no puede ser
reparada, ésta debe amputarse para evitar futuras complicaciones.
La amputación no es sinónimo de fracaso, ya que puede
salvarle la vida al paciente. El problema es que a veces
no se hace cuando debe hacerse: el paciente llega con
una extremidad irreparable y el médico trata de
repararla, lo debrida y 2-3 días después no funciona, no
tiene sensibilidad y hay que hacer la amputación más
arriba todavía.
Si el paciente tiene una amputación del pie el día que
tuvo el accidente, él asocia la pérdida al accidente; en
cambio, si la tiene 3-4 días después, la asocia a que el
médico no le dio el tratamiento adecuado y no fue lo
suficientemente bueno como para salvarle el pie.
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Hay 4 compartimientos: anterior, lateral, posterior profundo y posterior superficial.
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