Oxigenoterapia en pacientes con EPOC. Evidencia actual y

Oxigenoterapia en pacientes con EPOC
Evidencia actual y el Estudio de Oxigenoterapia a largo plazo LOTT
Stoller JK, Panos RJ, Krachman S, Doherty DE, Make B y el Grupo de Investigación del
Estudio LOTT. National Jewish Health, Denver. USA
Chest 2010; 138: 179-187
La administración a largo plazo de oxígeno (O2) suplementario mejora la supervivencia en
pacientes con EPOC con hipoxemia severa de reposo. Sin embargo, es poco claro el rol de
la administración de O2 en pacientes EPOC sintomáticos con hipoxemia moderada en
reposo y desaturación con la actividad física. Los escasos estudios a largo plazo en esta
materia han sido con muestras de población de pequeño tamaño y han sido insuficientes
para demostrar beneficio en la sobrevida. Por el contrario, otros estudios a corto plazo han
demostrado beneficio en parámetros diferentes a la supervivencia en pacientes con EPOC y
moderada hipoxemia en reposo. Por ejemplo, la administración de oxígeno ha demostrado
mejorar la capacidad de ejercicio en investigaciones a corto plazo pero faltan estudios a
más largo plazo.
El presente artículo revisa la evidencia de la prescripción de O2 a largo plazo en esta
población y establece las bases racionales para el desarrollo del Estudio Clínico LOTT
(Long-term Oxygen Treatment Trial) patrocinado por el National Heart, Lung and Blood
Institute de los EEUU.
Dicha revisión se basa en el rol del aporte de O2 en pacientes con:
1. severa hipoxemia en reposo
2. moderada hipoxemia en reposo
3. hipoxemia sólo durante la actividad física
4. desaturación sólo nocturna.
Severa hipoxemia en reposo
La indicación terapéutica de O2 suplementario está bien establecida en pacientes con EPOC
con severa hipoxemia en reposo la que se define como una PaO2 respirando aire ambiente ≤
55 mmHg o ≤ 59 mmHg con signos de sobrecarga cardíaca derecha o poliglobulia, según lo
establecido por los estudios NOTT y MRC en 1980 y 1981, respectivamente. Estos estudios
demostraron que la oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) ha sido la primera
terapéutica en prolongar la vida en EPOC.
Otros estudios demostraron que el impacto sobre la hemodinamia derecha es favorable
porque detiene o mejora la presión media en arteria pulmonar a largo plazo.
Moderada hipoxemia en reposo
En contraste con lo demostrado por los estudios NOTT y MRC, estudios con aplicación de
OCD en este contexto, no han mostrado beneficio en la supervivencia de estos pacientes. Es
por ello que el LOTT se propone dar respuesta a este cuestionamiento con un ensayo
clínico bien diseñado que planea incorporar 1.134 pacientes con un tiempo de seguimiento
de 4,5 años para valorar el potencial beneficio en la supervivencia o en la tasa de
hospitalización.
Hipoxemia sólo durante la actividad física
Existe una falta de criterios uniformes para definir la desaturación al esfuerzo y cuáles son
los protocolos estándar de los ejercicios con los que se valore esta situación.
Si bien varios estudios han sugerido que la desaturación al esfuerzo puede conllevar un
peor pronóstico para los pacientes con EPOC, el efecto del aporte continuo de O2
suplementario sobre la supervivencia no ha sido valorado prospectivamente en una gran
población de pacientes.
Tampoco está claro si los pacientes que desaturan durante el esfuerzo durante el día
también lo hacen durante la noche. Debido a que los mecanismos en las dos situaciones son
diferentes, los pacientes que desaturan con la actividad pueden no desaturar durante las
horas del sueño.
Desaturación sólo nocturna
No existe un estándar aceptado que defina desaturación nocturna de O2 (DNO)o la duración
de la misma. Aunque hay datos retrospectivos que sugieren que la DNO disminuye la
supervivencia, sólo pocos estudios examinan el impacto del aporte de O2 en la mortalidad
en pacientes EPOC con DNO. Debido a lo poco consistente de las evidencias, al momento
actual no se puede aseverar que la administración de O2 en esta condición mejore la
supervivencia. Con respecto a la calidad del sueño con el aporte de O2, hay estudios
contradictorios en esta materia. No se ha determinado si dicho aporte afecta la prevalencia
de las arritmias cardíacas.
Comentarios
Si bien está bien establecido el rol de la OCD en EPOC con severa hipoxemia en reposo,
resta aún recorrer un largo camino para disponer de evidencias que avalen el uso rutinario y
certificado de la OCD en otras situaciones donde la evidencia es mínima, limitada,
contradictoria o faltante. Para ello se ha planteado el desarrollo del estudio LOTT. Éste es
un ensayo clínico multicéntrico, randomizado con la aplicación de O2 continuo 24 hs. al día
en pacientes portadores de EPOC con hipoxemia moderada, y la aplicación de O2
suplementario en esfuerzo y durante la DNO en aquellos que califiquen como tales vs la no
aplicación del mismo. El objetivo del trabajo es randomizar 1.134 pacientes en un período
de reclutamiento de 2,5 años con un máximo período de seguimiento de 4,5 años. El
objetivo primario es ver si el suplemento de O2 continuo incrementa el tiempo de todas las
causas de mortalidad o de todas las causas de hospitalización, asimismo como el deterioro
de la enfermedad por un test de calidad de vida relacionado con la salud. Los sujetos que
califican son todos aquellos con una edad ≥ 40 años, con EPOC (FEV1 posbroncodilatador
≤ 65 % del valor de referencia y FEV1/FVC < 70) y un nivel en la escala de disnea del
MRC ≥ 1.
Es por ello que es de esperar que los datos que aporte el LOTT serán de suma importancia
para cubrir el déficit de conocimiento que existe en esta área.
Referencias bibliográficas recomendadas
1. Stoller JK, Panos RJ, Krachman S, Doherty DE, Make B and the Long-term
Oxygen Treatment Trial Research Group. Chest 2010; 138: 179-187.
2. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in
hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Ann Intern Med 1980;
93: 391-398.
3. Report of the Medical Research Council Working Party. Long term domiciliary
oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis
and emphysema. Lancet 1981; 1: 681-686.
Comentador: Dr. Jorge Osvaldo Cáneva