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LABORATORIO EN REUMATOLOGIA
Los exámenes de laboratorio ayudan al médico en el diagnóstico y
tratamiento de pacientes con enfermedades reumáticas. El uso de un examen que
corrobore o excluya un diagnóstico está determinado por su sensibilidad y
especificidad.
Como ocurre con la mayoría de los exámenes de laboratorio, los que se
utilizan en reumatología tienen obvias limitaciones. Los médicos clínicos deben
recordar que un diagnóstico se basa en los datos clínicos, la historia clínica y el
examen físico del paciente y que las técnicas de laboratorio se emplean
únicamente para ayudar a apoyar una impresión clínica.
El interrogatorio es muy valioso en la evaluación en pacientes ambulatorios
o internados que presentan síntomas musculoesqueléticos. Proporciona
aproximadamente el 80% de la información necesaria, mientras que la exploración
física provee el 15% y los exámenes de laboratorio y las radiografías el 5%.
Además, el interrogatorio influye en muchas de las decisiones para ordenar
pruebas de laboratorio y radiografías. Sin embargo habrá pacientes que se
presenten con síntomas sutiles y que requieran reflexión y estudio considerables
antes de arribar al diagnóstico. Es en éstos pacientes en quienes se dependerá al
máximo del interrogatorio, exploración y laboratorio para hacer el diagnóstico
correcto.
En general los resultados de laboratorio pueden ayudar a:
Descubrir enfermedades ocultas
Prevenir daños irreparables
Diagnóstico temprano después de la aparición de síntomas o signos
Determinación del estadio de la enfermedad
Estimar la actividad de la enfermedad
Detectar la recurrencia de la enfermedad
Monitorizar los efectos del tratamiento
Dar consejo genético en enfermedades familiares
Ayudar en problemas medicolegales.
El conocimiento adecuado de las características de los diferentes
exámenes de laboratorio existentes puede ayudar a evitar:
Duplicación de exámenes
Gasto innecesario del dinero del paciente
Sobrecarga de las instalaciones y personal de laboratorio
Pérdida de tiempo del médico
Confusión causada por el número creciente, variedad, y complejidad de
exámenes actualmente disponibles. Algunos de éstos exámenes pueden ser no
requeridos pero realizados como parte de multi-exámenes de rutina en admisión
de algunos hospitales.
Los exámenes solo deben solicitarse si con el resultado cambiará el
diagnóstico, pronóstico, tratamiento y manejo del paciente. Los valores de
laboratorio incorrecto o variaciones individuales aisladas en los resultados pueden
causar el “síndrome de Ulises” y resultar en pérdida de tiempo, dinero y de la paz
mental.
Desafortunadamente, no existen exámenes de laboratorio que puedan ser
ordenados que sean patognomónicos de alguna enfermedad reumática. El
llamado "perfil reumático" es un mito. Los exámenes de laboratorio
frecuentemente son innecesarios cuando se diagnostica un problema mecánico o
un reumatismo extraarticular.
La frecuencia de hallazgos anormales se incrementa con la edad para la
velocidad de sedimentación globular, el ácido úrico, los anticuerpos antinucleares
y el factor reumatoide aún en ausencia de enfermedad.
Podemos dividir las pruebas de laboratorio en generales y especiales.
1)Exámenes generales:
 Biometría hemática completa
 Velocidad de sedimentación globular
 Química sanguínea
 Examen general de orina.
Biometría hemática completa: La hemoglobina y el hematocrito son
determinaciones importantes para el control de pacientes que presentan
varios estados entre los cuales se encuentran las enfermedades
inflamatorias crónicas. Estos pacientes presentan frecuentemente una
anemia normocítica normocrómica. Los pacientes que sufren enfermedades
reumáticas a menudo toman antiinflamatorios no esteroideos, que provocan
la pérdida de sangre del aparato digestivo. Algunos pacientes con lupus
eritematoso generalizado activo presentan una anemia hemolítica, Coombs
positiva, que requiere repetidas determinaciones de hemoglobina y
hematocrito. Una cuenta de leucocitos y una diferencial son importantes
para el control en el cuadro clínico apropiado, ya que los pacientes que
presentan enfermedades crónicas son más susceptibles a sufrir infecciones
que las personas sanas. Además, muchos de estos pacientes se
encuentran en tratamiento con medicamentos tales como metotrexato, oro,
D-penicilamina, azatioprina y ciclofosfamida, cualquiera de los cuales puede
tener un efecto notable sobre la cuenta leucocitaria y pueden hacer que
disminuya hasta niveles peligrosos. Es importante notar además del
porcentaje en la diferencial, la cuenta absoluta que se obtiene multiplicando
cifra de leucocitos entre 100, (es decir en 4,000 leucocitos hay "40 cientos"
de leucocitos) por el porcentaje de leucocitos ejemplo: 4,000 leucocitos,
linfocitos 40%, entonces (4,000/100)(40)=1,600 linfocitos de cuenta
absoluta, o linfocitos totales circulante, esto es útil por ejemplo en lupus
eritematoso generalizado un criterio hematológico es la presencia de menos
de 1,500 linfocitos totales. En una leucopenia por neutropenia, como las
causadas por citotóxicos, hay mas posibilidad de infección si los neutrófilos
circulantes totales son menos de 1,000. Otra causa de leucopenia es el
síndrome de Felty en la Artritis reumatoide. El recuento de eosinófilos
puede ser útil en el diagnóstico de ciertas vasculitis entre las que se incluye
el síndrome de Churg-Strauss, la granulomatosis de Wegener y en otro
estados tales como fascitis eosinófila. Un recuento plaquetario es
importante en diversas situaciones. Un paciente con lupus eritematoso
sistémico activo puede tener una cuenta de plaquetas baja que
clínicamente es difícil de distinguir de la púrpura trombocitopénica
idiopática. Los pacientes que reciben tratamiento con metotrexate, oro y Dpenicilamina pueden tener una disminución súbita en el recuento de
plaquetas, por lo que es necesario suspender temporal o definitivamente el
uso de dicho medicamento. Usualmente, las cuentas plaquetarias son
elevadas en muchas de las enfermedades crónicas del tejido conectivo,
especialmente en la artritis reumatoide, ya que se comporta como un
reactante de fase aguda en forma análoga a la velocidad de sedimentación
globular.
Velocidad de Sedimentación globular
Indica la presencia e intensidad de un proceso inflamatorio; nunca es
diagnóstica de una enfermedad específica. Los cambios son mas
significativos que un solo evento anormal. La velocidad de sedimentación
globular (VSG), es una medida de la rapidez con que los eritrocitos se
asientan en la sangre sin coagular. La VSG se considera una prueba
sensible puesto que detecta la presencia de inflamación, tanto aguda como
crónica. El mecanismo de la velocidad de sedimentación tiene que ver con
la reacción de las proteínas en presencia de una inflamación. Refleja la
medida de la agrupación de los eritrocitos en forma de "pilas de monedas".
Los eritrocitos tienden a unirse en presencia de reactantes de fase aguda,
siendo el mas abundante el fibrinógeno, otros son la alfa globulina y gamma
globulina.
Sirve para monitorizar el curso o respuesta al tratamiento de ciertas
enfermedades (arteritis temporal, polimialgia reumática, fiebre reumática
aguda, artritis reumatoide, lupus eritematoso generalizado, enfermedad de
Hodgkin, tuberculosis, endocarditis bacteriana). La VSG es normal en 5%
de los pacientes con AR o Lupus.
Es útil para confirmar o excluir un diagnóstico (una VSG normal
excluye virtualmente el diagnóstico de arteritis temporal o polimialgia
reumática; valor >50 mm/hr en estos pacientes.).
Raramente puede ayudar en el diagnóstico diferencial (artritis
reumatoide vs. Osteoartrosis, gota aguda vs. Intercrítica).
Raramente (6 por 10,000) es útil para el escrutinio de personas
asintomáticas después de interrogatorio y exploración. El aumento
inexplicado sin enfermedad detectable ocurre en <3% de los casos.
La VSG no se altera por:
Temperatura corporal
Comida reciente
Antiinflamatorios no esteroideos
La fórmula para la VSG normal es:
Hombres: VSG =edad en años/2
Mujeres: VSG =(edad en años + 10)/2
Química sanguínea
Entre las pruebas más importantes para el reumatólogo se
encuentran: la creatinina y el nitrógeno de la urea, para detectar y observar
la evolución de la afección renal en enfermedades tales como lupus
eritematoso sistémico y escleroderma, y en el control del tratamiento con
Ciclosporina-A, aunque para mayor sensibilidad se puede solicitar la
depuración de creatinina en orina de 24 horas ya que puede haber una
disminución de 40% en la filtración glomerular y la creatinina sérica ser
todavía normal. La determinación del ácido úrico es esencial para el
seguimiento de los pacientes con gota a fin de establecer la eficacia del
tratamiento a largo plazo con medicamentos uricosúricos o alopurinol. Las
pruebas de función hepática (PFH) son de utilidad en ciertas alteraciones
reumatológicas tales como el daño hepático por lupus, la hepatitis crónica
activa y el síndrome de Reynolds (CREST más cirrosis biliar).La
determinación de Transaminasa glutámico oxalacética o TGO, y de
albúmina sérica son útiles en el control de efectos colaterales de
medicamentos tales como metotrexato, azatioprina y 6-mercaptopurina, lo
que se busca es que la TGO no suba de 45 U y la albúmina no baje de 3.5
g/dl. La TGO, Deshidrogenasa láctica (DHL), la creatinfosfoquinasa (CPK) y
aldolasa son de utilidad en el diagnóstico y seguimiento de actividad de
miopatías inflamatorias idiopáticas.
Análisis general de orina
Es muy útil en el seguimiento de actividad de la enfermedad a nivel
renal en muchas enfermedades reumáticas, así como para el control del
tratamiento. La muestra debe obtenerse de la parte media de la emisión de
orina y examinarse antes de que transcurra una hora, porque después se
vuelven alcalinas, se multiplican las bacterias y los leucocitos y los cilindros
se desintegran. La parte más importante del análisis de orina es la
observación de la presencia de proteínas y contenido celular. Aunque
también se obtienen datos útiles al observar el color, el pH que puede ser
mayor de 7 en disfunción tubular y en infección urinaria por Proteus, la
densidad que si es menor de 1.004 indica disfunción tubular, de las cuales
la más frecuente en Reumatología es la acidosis tubular renal por síndrome
de Sjögren. La eliminación normal de proteínas en orina de 24 horas es
hasta 150 mg, explicada por las proteínas de Tamm-Horsfall de origen
tubular y las de peso molecular menor de 60,000 que se filtran a través de
glomérulo, siempre y cuando no se hayan absorbido en el túbulo
contorneado proximal. La ausencia de proteínas en el análisis general de
orina excluye la presencia de afección glomerular. La proteinuria en rango
nefrótico (mayor de 3 g/24 hs) es común en las enfermedades que afectan
al glomérulo, como complicación de lupus eritematoso generalizado,
enfermedad mixta del tejido conjuntivo. La proteinuria carece de
especificidad para el diagnóstico de cualquier enfermedad reumática, pero
es sensible en lo que se refiere a la afección renal activa. El control con
examen general de orina para ver proteinuria es importante en el
tratamiento de la artritis reumatoide. Los medicamentos como las sales de
oro y la D-penicilamina.
En algunas de las enfermedades reumáticas puede existir
glomerulonefritis, que se manifiesta por la presencia de eritrocitos,
leucocitos y cilindros. El sedimento urinario no es específico para ninguna
de las enfermedades reumáticas, pero indica la presencia de una afección
renal activa. Además puede verse glomerulonefritis en tratamiento con
sales de oro y D-penicilamina.
VDRL
Los pacientes con lupus eritematoso generalizado y los de síndrome
antifosfolípido primario pueden tener VDRL positivo hasta en 30%, ya que el
anticoagulante lúpico es un anticuerpo que ataca los fosfolípidos, tanto los
necesarios para la coagulación como la cardiolipina, usada como reactivo
en el VDRL.
Exámenes especiales:
Factor reumatoide
Los factores reumatoides son antiglobulinas del tipo de las
inmunoglobulinas IgG, IgA o IgM, dirigidas a la porción Fc de la
inmunoglobulina G. Actualmente la detección del factor reumatoide se
practica comúnmente como una reacción de aglutinación del suero de un
paciente con partículas de látex revestidas con IgG humana. Esta prueba
detecta principalmente el factor reumatoide IgM. El 70% de los pacientes
con artritis reumatoide tienen un resultado positivo en la prueba del factor
reumatoide con látex; sin embargo, entre el 25 y el 40% de las personas
sanas mayores de 60años también tiene un resultado positivo en la prueba
con látex, generalmente a un título de 1:64 o menos. Por lo tanto, el
diagnóstico nunca debe basarse solamente en los resultados del factor
reumatoide. A mayor el título del factor reumatoide, mayor la posibilidad de
que la posibilidad se deba a artritis reumatoide.
El factor reumatoide debe solicitarse cuando hay por lo menos la sospecha
moderada de artritis reumatoide. La utilidad de esta prueba es baja cuando
la posibilidad de una enfermedad asociada a factor reumatoide (AR y
Sjögren) es baja. Los pacientes con otras enfermedades inflamatorias
(endocarditis bacteriana subaguda, lupus eritematoso generalizado,
vasculitis, infección viral) también pueden ser FR positivos.
Anticuerpos antinucleares:
Los anticuerpos antinucleares están son autoanticuerpos que están
dirigidos contra antígenos del núcleo de la célula, tal como fueron
originalmente descritos por Hargraves en 1946, sin embargo existe una
variedad de autoanticuerpos que se describen dentro de los antinucleares y
que estrictamente hablando están dirigidos hacia antígenos del citoplasma
de la célula. Se clasifican de acuerdo al patrón que dan en la
inmunofluorescencia en substrato de líneas celulares humanas tales como
las Hep-2 o a la substancia hacia la cual van dirigidos, de esta forma se
describen cuatro patrones típicos:
A)Difuso u homogéneo, que depende de reacción a histonas, o
desoxirribonucleoproteínas, es poco específico y puede encontrarse a
títulos bajos en las enfermedades autoinmunes y en enfermedades
sistémicas tales como la hepatitis viral, o el dengue hepático, y en reacción
a medicamentos como isoniacida, y procainamida; B)Periférico o en anillo,
caracterizado por reacción contra DNA de doble cadena o nativo, muy
específico de Lupus eritematoso generalizado; C)Moteado, que va dirigido
contra los antígenos Sm o RNP, el primero se ve en lupus eritematoso
generalizado y el segundo principalmente en la Enfermedad mixta del tejido
conjuntivo. D)Nucleolar, dirigido contra la topoisomerasa I, es característico
de la esclerosis sistémica, variedad difusa.. Se dice que están positivos en
forma significativa cuando lo están a un título de 1:40 o mayor. Cabe
mencionar que si uno solicita los “Anticuerpos antinucleares por
inmunofluorescencia” (ANA por IF), como tales, es posible que resulten
negativos y al solicitar los anticuerpos específicos individualmente, por
métodos tales como ELISA, pueden ser positivos, y de esta forma tener
ANA por IF negativos junto con positividad ya sea en Anti-DNA de doble
cadena, Anti-Sm, Anti-RNP, Anti-Scl70, Anti-centrómero, Anti-Ro o Anti-La,
pues para esto el método de ELISA es mas sensible. Ya que se
mencionaron el Anti-centrómero, este da un patrón algo distinto de los
clásicos que es el cromosómico a la inmunofluorescencia y este es mas
específico del síndrome de CREST, en contraposición al Anti-Scl70 que es
más específico de Esclerosis sistémica (ver capítulo Esclerosis sistémica).
El Anti-Ro y Anti-La se encuentran en el síndrome de Sjögren primario, y en
el lupus eritematoso generalizado existe una variante que es el lupus
eritematoso cutáneo subagudo o LECS que se caracteriza por tener Anti-Ro
positivo. Existe una variedad amplia de otros autoanticuerpos, tales como
los que se observan en miopatías inflamatorias idiopáticas (ver capítulo de
miopatías), incluyendo Anti-Jo, Anti-RNP, Anti-Mi2, que caracterizan a
algunos subgrupos. Los ANCA o anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos,
que se observan en algunas vasculitis, los antifosfolípidos IgG o IgM, los
anti-ß2 microglobulina, los antimúsculo liso y los antimitocondriales en
cirrosis biliar primaria y hepatitis crónica activa.
Los anticuerpos antinucleares no deben ser solicitados en pacientes con
problemas focales tales como lumbalgia o tendinitis que no tienen síntomas
sistémicos. Un 95% de todos los pacientes con lupus eritematoso
generalizado tienen AAN positivos, por lo tanto un resultado negativo
sugiere replantear el diagnóstico. Mientras que un paciente con AAN
positivos sin o con pocas manifestaciones clínicas compatibles es
improbable que tenga LEG, a mayor título, mayor la posibilidad de que el
resultado se relacione a LEG u otra enfermedad asociada a AAN y pueden
ser útiles en sugerir una enfermedad reumática específica, pero no se
deben de solicitar de rutina.
Anticuerpos citoplásmicos antineutrófilo (ANCA)
Se presenta en dos patrones: Tinción citoplásmica (c-ANCA) y tinción
perinuclear (p-ANCA). El c-ANCA es un anticuerpo específico hacia la
proteinasa-3 (PR-3) y es sensible en un 70 a 90% para la granulomatosis
de Wegener activa difusa y para la glomerulonefritis en crecientes o
necrotizante. El p-ANCA se dirige contra la mieloperoxidasa (MPO) y se
encuentra en la glomerulonefritis pauci-inmune, lupus inducido por
medicamentos y LEG.
Complemento
El complemento está constituido por mas de 20 proteínas e inhibidores,
puede ser medido por técnicas que miden la presencia del componente o
de su función. El CH50 es la mejor prueba de escrutinio para sus
alteraciones, un nivel bajo sugiere consumo de complemento o deficiencia
de uno o mas componentes, la activación del complemento generalmente
es desencadenada por exposición a una proteína extraña, especialmente
cuando se une a un anticuerpo (enfermedad por complejos inmunes). Las
alteraciones que se caracterizan por la formación de complejos inmunes e
hipocomplementemia incluyen al LEG especialmente con nefritis,
glomerulonefritis
membranoproliferativa
idiopática,
crioglobulinemia,
infecciones
crónicas
causando
glomerulonefritis
o
vasculitis,
glomerulonefritis post-estreptocóccica, vasculitis generalizada y enfermedad
del suero. En la nefritis lúpica la medición seriada de complemento es útil
en el monitoreo de los pacientes, porque baja antes o durante el brote de
actividad. Las enfermedades con complemento bajo y sin formación de
complejos inmunes incluyen la embolización ateromatosa, el síndrome
hemolítico urémico, el choque séptico, la insuficiencia hepática, la
desnutrición intensa, la pancreatitis, las quemaduras extensas, el paludismo
con hemólisis y la porfiria.
Antígeno HLA-B27
Existe una fuerte asociación entre HLA-B27 y las espondiloartropatías
seronegativas, así es positivo en la espondilitis anquilosante en 95%, en el
síndrome de Reiter en 80%, en la espondilitis asociada a enfermedad
intestinal inflamatoria en 50%, en la espondilitis psoriática en 70%. Pero en
la población general es muy variable y para México puede ser hasta de
10%. La mayor utilidad de solicitar HLA-B27 es en uveítis anterior aguda
acompañando o no a una espondiloartropatía pues tiene valor en predecir
que habrá recurrencias de inflamación ocular. La prueba no tiene utilidad
diagnóstica en un paciente con dolor bajo de espalda sin características
inflamatorias y pueden ocurrir falsos positivos.
Análisis de líquido sinovial
Está indicado en la evaluación de la monoartritis aguda o en el paciente
febril con artritis establecida con un brote agudo para descartar artritis
séptica. Las pruebas más útiles son la inspección en fresco, la cuenta y
diferencial de leucocitos, el cultivo y la observación con luz polarizada para
buscar cristales de ácido úrico o de pirofosfato de calcio. Los líquidos no
inflamatorios tienen menos de 2,000 leucocitos por mm³, con menos de
50% de polimorfonucleares. Un líquido típico de osteoartrosis es uno con
menos de 1000 leucocitos/mm³. Cualquier líquido inflamatorio con mas de
100,000 leucocitos/mm³ sin explicación, particularmente cuando hay fiebre,
debe ser considerado como infección hasta que se demuestre lo contrario
por cultivo apropiado. Incluso la presencia de cristales de ácido úrico no
descarta la infección concomitante. Los líquidos entre 50,000 y
100,000/mm³ son problemáticos deben estar bajo seguimiento cuidadoso,
incluso recibir tratamiento empírico antes de que estén los cultivos, una
aspiración 24 horas después puede ayudar a despejar el diagnóstico. En
cuanto a la cuenta diferencial los líquidos infectados generalmente tienen
mas de 95% de neutrófilos, la artritis reumatoide usualmente está por
debajo de 90%.
Lecturas Recomendadas:
Canoso JJ: Rheumatology in Primary Care, WB Saunders, 1st Edition, 1997.
Doherty M: Rheumatology Examination and Injection Techniques, WB
Saunders, 1st Edition, 5th Printing 1995.
Klippel JH: Primer on the Rheumatic Diseases, Arthritis Foundation 11th
Edition, 1997.
Wallach J: Interpretation of Diagnostic Tests, Little, Brown 6th Ed