ACREDITACION DE PRESTADORES INSTITUCIONALES SERVICIO: SUBDIRECCION MEDICA FECHA: MARZO 2009. Componente: DP-2 Los pacientes son informados sobre las características de los procedimientos a los que serán sometidos DP-2.1Consentimiento informado . RESULTADO ACCION DE MEJORA Se describe en un documento de SDM debe definir DP2.11 caracter institucional : procedimientos y capacitar a los Casos en que debe requerirse, profesionales. considerando al menos los siguientes : Cirugías Mayores Una vez realizadas procedimientos endoscopicos estas actividades, hemodinamía (NA) No cumple debe solicitar a Auditor imagenología intervencional. Clínico que se Formato de consentimiento,que debe programe una incluir :Intervención a realizar, auditoría de objetivos del procedimiento, consentimiento sus características y potenciales informado. riesgos: Nombre y firma del paciente y del responsable del procedimiento, fecha de la obtención del consentimiento Procedimiento de obtención del consentimiento, con definición del responsable de la aplicación. Procedimiento en los casos de los menores de edad, y de las personas con dificultades de entendimiento o con alteración de conciencia. Se constata formatos de consentimiento Falta que el SDM informado con los elementos definidos estandarice los en este instrumento: para cada una de documentos e Cumple DP2.12 las cirugías mayores incorpore elementos que pide la procedimientos endoscopicos acreditación. hemodinamia imagenología intervencional . Componente: DP-3 Investigaciones en seres humanos DP-3.1 Aprobación ética de investigaciones en seres humanos Se describe en un documento de caracter institucional la obligación de someter a aprobación ética todas las investigaciones que se realicen en DP3.11 seres humanos dentro de la institución. Cumple Se constatan registros de investigaciones realizadas al interior de la institución, aprobadas por un comité DP3.12 de ética y autorizadas por el prestador. Cumple Se constata: Conocimiento de dicha obligación,en al menos el 90% de profesionales médicos entrevistados. DP3.13 No cumple SDM debe realizar documento y difundirlo a los servicios. SDM debe mantener registro de investigación en Acta del Comité local. Incorporar en plan de auditoria para determinar % de cumplimiento. SDM debe difundir resultados en reunión clínica y adoptar acciones de mejora. Componente: DP-5 El prestador institucional somete a evaluación ética las situaciones pertinentes a esa índole. DP- 5.1Identificación de comité de ética y evaluaciones realizadas. Se constata identificacion formal del Secretaria de comité de etica del que dispone o al que SDM buscará la DP5.11 puede acceder el prestador Cumple resolución. SDM debe actualizar el documento a Se describe en un documento de carater formato institucional , las situaciones que debe institucional. someterse a evaluacion etica y procedimiento para acceder a dicho comité Debe difundir a los servicios a través DP5.12 Cumple de reunión clínica. Comité mantiene Se constata registros de casos sometidos actualizado los al comité de ética . DP5.13 Cumple casos. Se constata : Conocimiento del Realizar reunión procedimiento para acceder a dicho No cumple informativa a los comité, en al menos 90 % de los clínicos. DP5.14 profesionales médicos entrevistados Componente RH-2 Realización de actividades para asegurar que el personal que ingresa adquiera conocimientos generales y específicos RH-2.1 El prestador cuenta con programas de inducción Se describe en un documento de carácter institucional,el programa SDM debe de inducción, que incluye temas traspasar a formato generales realcionados con la institucional. RH 2.11 seguridad de los pacientes Cumple Existe constancia de que se ha SDM debe inducir a ejecutado el programa de inducción personal nuevo de definido en al menos al 85% de los su dependencia funcionarios que ingresan directa y llevar RH 2.12 anualmente a la institución No Cumple registro. 6. AMBITO REGISTROS (REG) Componente REG-1 El prestador institucional utiliza un sistema formal de ficha clínica. REG-1.1 El prestador institucional cuenta con ficha clínica única individual . Se describe en un documento de carácter institucional, la existencia de ficha clínica única e individual y REG1.11 su manejo. No Cumple Se constata la existencia de ficha clínica única individual en No cumple REG1.12 pacientes hospitalizados. REG-1.2: El prestador institucional cuenta con un sistema de registros clínicos estandarizados . Se describe en un documento de carácter institucional, las características de los registros REG 1.21 clínicos que contempla Responsables del llenado y contenidos mínimos a llenar por cada registro legibilidad. Debe incluir al menos los registros de : Ingreso médico SDM debe protocolo operatorio, coordinarse con protocolo de anestesia Oficina de Calidad y con los servicios, la evolución diaria de paciente No cumple elaboración de un hospitalizado documento epicrisis institucional, la registro de consultas profesionales descripción de los ambulatorias registros. interconsultas atención de urgencia hoja de atención de enfermería. SDM debe solicitar y coordinar un No cumple Se ha definido indicador ( s ) y diagnostico para la umbral ( s ) de cumplimiento definición de indicadores y REG 1.22 umbrales. SDM debe realizar evaluación No cumple Existe constancia de que se ha periódica, efectuado la evaluación períodica retroalimentar a los servicios y definir REG 1.23 acciones de mejora. SDM debe solicitar la verificación de legibilidad y Se constata legibilidad y No cumple contenidos. Realizar contenidos mínimosa de : reunión con clínicos Protocolo operatorio y epicrisis. para difundir resultados y definir REG 1.24 acciones de mejora. REG-1.3: Entrega al paciente, por escrito, información relevante sobre las prestaciones realizadas e indicaciones . Se describe en un documento de carácter institucional,los informes SDM debe que deben ser entregados al coordinarse con paciente ,respecto a las Oficina de Calidad y prestaciones realizadas, que con los servicios, la REG 1.31 contempla al menos elaboración de un Alta de la hospitalización documento Alta de tratamiento de radioterapia institucional, la y/o quimioterapia descripción de los Atención de urgencia registros. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos ambulatorios Cirugia mayor ambulatoria. No cumple Se describe además los contenidos mínimos de los informes a entregar,los que deben incluír : diagnóstico, procedimiento ( s)realizados e indicaciones y se ha definido los responsables de su aplicación. SDM debe solicitar y coordinar un Se ha definido indicador ( s ) diagnostico para la No cumple yumbral ( s ) de cumplimiento definición de indicadores y REG 1.32 umbrales. Existe constancia de que se ha efectuado la evaluación períodica No cumple REG 1.33 * En API está referido a procedimientos de Imagenología Intervencional REG-1.4 Sistema de registro de entrega y recepción de fichas. No cumple REG 1.41 REG 1.42 REG 1.43 SDM debe realizar evaluación periódica, retroalimentar a los servicios y definir acciones de mejora. SDM debe coordinarse con Jefe Se describe en un documento los SOME y con los procedimientos de entrega, servicios, la recepción y conservación de fichas elaboración de un clínicas y se han designado a los documento responsables de su aplicación. institucional, la descripción de los registros No cumple SDM debe solicitar y coordinar un Se ha definido indicador ( s ) y diagnostico para la umbral ( s ) de cumplimiento definición de indicadores y umbrales. No cumple SDM debe realizar evaluación Existe constancia de que se ha periódica, efectuado la evaluación períodica retroalimentar a los servicios y definir acciones de mejora. * Se refiere a lugar de verificación archivo u otra Unidad donde se realizan los procedimientos de custodia, entrega y recepción de fichas clínicas.