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Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud | RESUMEN ANALÍTICO DEL INFORME FINAL
Comisión sobre
Determinantes Sociales de la Salud
Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre
los determinantes sociales de la salud
© Organización Mundial
de la Salud 2008
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Esta publicación contiene la opinión de la
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la Salud y no representa necesariamente
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en que aparecen presentados los datos
que contiene no implican, por parte de la
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ni respecto del trazado de sus fronteras o
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es responsable de la interpretación y el uso
que haga de ese material, y en ningún caso
la Organización Mundial de la Salud podrá
ser considerada responsable de daño alguno
causado por su utilización.
La justicia social es una cuestión de vida o muerte.
Afecta al modo en que vive la gente, a la probabilidad
de enfermar y al riesgo de morir de forma prematura.
Vemos maravillados como la esperanza de vida y
el estado de salud mejoran de forma constante en
algunas partes del mundo, mientras nos alarmamos
ante el hecho de que eso no ocurra en otros lugares.
La esperanza de vida de una niña que nazca hoy
puede ser de 80 años, si nace en determinados países
o de 45 años, si nace en otros. Dentro de cada país
hay grandes diferencias sanitarias estrechamente
ligadas al grado de desfavorecimiento social.
Semejantes diferencias no deberían existir, ni dentro de
cada país ni entre los países.
En el espíritu de la justicia social, la Organización
Mundial de la Salud (OMS) puso en marcha en 2005
la Comisión sobre determinantes sociales de la salud,
con el fin de recabar datos científicos sobre posibles
medidas e intervenciones en favor de la equidad
sanitaria y promover un movimiento internacional para
alcanzar ese objetivo.
Esas desigualdades y esa inequidad sanitaria, que
podría evitarse, son el resultado de la situación en
que la población crece, vive, trabaja y envejece, y
del tipo de sistemas que se utilizan para combatir la
enfermedad. A su vez, las condiciones en que la gente
vive y muere están determinadas por fuerzas políticas,
sociales y económicas.
La Comisión hace un llamamiento a la OMS y a
todos los gobiernos para que tomen la iniciativa en la
acción mundial sobre los determinantes sociales de
la salud, con el fin de alcanzar la equidad sanitaria. Es
esencial que los gobiernos, la sociedad civil, la OMS
y otras organizaciones internacionales se unan para
adoptar medidas encaminadas a mejorar la vida de los
ciudadanos del mundo. Alcanzar la equidad sanitaria
en el lapso de una generación es posible; es lo que
hay que hacer y éste es el momento adecuado para
hacerlo.
Las políticas sociales y económicas tienen efectos
determinantes en las posibilidades de que un niño
crezca y desarrolle todo su potencial, y tenga una vida
próspera, o de que ésta se malogre. Cada vez hay
una mayor convergencia entre los países pobres y los
ricos con respecto al tipo de problemas de salud que
hay que resolver. El desarrollo de una sociedad, ya sea
rica o pobre, puede juzgarse por la calidad del estado
de salud de la población, por cómo se distribuyen los
problemas de salud a lo largo del espectro social y
por el grado de protección de que gozan las personas
afectadas por la enfermedad.
Gracias a la labor de la Comisión, varios países y
organizaciones son ahora socios que tratan de formular
políticas y programas que abarquen al conjunto de
la sociedad y permitan influir en los determinantes
sociales de la salud y mejorar la equidad sanitaria. Esos
países y asociados se hallan en la vanguardia de un
movimiento mundial.
Un nuevo
programa
mundial para la
equidad sanitaria
La esperanza de vida de un niño difiere enormemente en función de
donde se haya nacido. En el Japón o en Suecia puede esperar vivir más
de 80 años, en el Brasil 72, en la India 63 y en algún país africano menos
de 50 años. Dentro de un mismo país, las diferencias con relación a la
esperanza de vida son espectaculares y reflejan la situación mundial. Los
más pobres de entre los pobres padecen elevados niveles de morbilidad
y de mortalidad prematura. Pero la mala salud no afecta únicamente a los
más desfavorecidos. En todos los países, con independencia de su nivel de
ingresos, la salud y la enfermedad siguen un gradiente social: cuanto más
baja es la situación socioeconómica, peor es el estado de salud.
Eso no tiene por qué ser así y no es justo que sea así. Es injusto que haya
diferencias sistemáticas en el estado de salud, cuando éstas pueden
evitarse mediante la aplicación de medidas razonables. Eso es lo que
denominamos inequidad sanitaria. Corregir esas desigualdades - las
enormes diferencias sanitarias susceptibles de solución que existen dentro
de cada país y entre los países - es una cuestión de justicia social. Para
la Comisión sobre Determinantes Sociales de la salud (en adelante la
Comisión) reducir las desigualdades sanitarias es un imperativo ético. La
injusticia social está acabando con la vida de muchísimas personas.
1
Los determinantes sociales de la salud
y la equidad sanitaria
Creada con el fin de recabar pruebas fehacientes sobre posibles
medidas e intervenciones que permitan fomentar la equidad
sanitaria y promover un movimiento mundial para alcanzar
ese objetivo, la Comisión es un órgano de colaboración
internacional integrado por instancias normativas, investigadores
y miembros de la sociedad civil, y dirigido por personas que
gozan de una experiencia única que combina la política, la
actividad académica y la acción de sensibilización. Un aspecto
importante de la Comisión es que centra su labor en países con
todo tipo de niveles de ingresos y desarrollo: el Norte y el Sur.
La equidad sanitaria es una cuestión que afecta a todos nuestros
países y en la que influyen de forma considerable el sistema
económico y político mundial.
La Comisión tiene una visión global de los determinantes
sociales de la salud. La mala salud de los pobres, el gradiente
social de salud dentro de los países y las grandes desigualdades
sanitarias entre los países están provocadas por una distribución
desigual, a nivel mundial y nacional, del poder, los ingresos, los
bienes y los servicios, y por las consiguientes injusticias que
afectan a las condiciones de vida de la población de forma
inmediata y visible (acceso a atención sanitaria, escolarización,
educación, condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda,
comunidades, pueblos o ciudades) y a la posibilidad de tener
una vida próspera. Esa distribución desigual de experiencias
perjudiciales para la salud no es, en ningún caso, un fenómeno
«natural», sino el resultado de una nefasta combinación de
políticas y programas sociales deficientes, arreglos económicos
injustos y una mala gestión política. Los determinantes
estructurales y las condiciones de vida en su conjunto
constituyen los determinantes sociales de la salud, que son la
causa de la mayor parte de las desigualdades sanitarias entre los
países y dentro de cada país.
La comunidad internacional puede corregir esa situación,
pero para ello debe actuar con carácter urgente y de forma
sostenida a nivel internacional, nacional y local. A escala
mundial, las profundas desigualdades en las relaciones de fuerza
y los acuerdos económicos tienen repercusiones en la equidad
sanitaria. Ello no significa, en ningún modo, que haya que dejar
de lado otros niveles de acción. Los gobiernos nacionales y
locales pueden contribuir considerablemente y la Comisión se
admira de la fuerza de la sociedad civil y de los movimientos
locales, que prestan ayuda inmediata en las comunidades e
incitan a los poderes públicos al cambio.
Además, el cambio climático tiene profundas consecuencias en
el sistema mundial y afecta al modo de vida de la población
y a la salud de muchos de los pueblos y del planeta. Hemos
de hacer confluir las intervenciones sobre la equidad sanitaria
con las medidas para combatir el cambio climático. Nuestras
preocupaciones en materia de equidad sanitaria han de ser
tenidas en cuenta por la comunidad internacional a la hora de
encontrar un justo equilibrio entre las necesidades de desarrollo
social y económico de el conjunto de la población mundial, la
equidad sanitaria y la puesta en marcha de medidas urgentes
para hacer frente al cambio climático.
Un nuevo enfoque del desarrollo
La labor de la Comisión incorpora un nuevo enfoque del
desarrollo. Posiblemente, la salud y la equidad sanitaria no sean
siempre el objetivo de las políticas sociales, pero son un resultado
esencial. Tomemos la gran importancia que se atribuye al
desarrollo económico en las distintas políticas: es incuestionable
que el desarrollo económico es importante, en particular para
los países pobres, pues brinda la oportunidad de obtener recursos
para invertirlos en mejorar la vida de la población. Ahora bien,
el crecimiento por sí solo, sin políticas sociales adecuadas que
aseguren que sus beneficios se reparten de forma relativamente
equitativa, contribuye poco a la equidad sanitaria.
Tradicionalmente, la sociedad ha esperado del sector sanitario
que se ocupe de las cuestiones que afectan a la salud y de las
enfermedades. Indiscutiblemente, la mala distribución de la
atención de salud - el hecho de no prestar asistencia sanitaria a
quienes más lo necesitan - es uno de los determinantes sociales
de la salud. Pero la elevada carga de morbilidad causante de
índices de mortalidad prematura terriblemente elevados se debe
en gran parte a las condiciones en que muchas personas nacen,
crecen, viven, trabajan y envejecen. A su vez, la deficiencia y
la disparidad en las condiciones de vida son consecuencia de
políticas y programas sociales insuficientes, acuerdos económicos
injustos y una mala gestión política. Las actuaciones sobre
los determinantes sociales de la salud han de contar con la
participación de todos los poderes públicos, la sociedad civil, las
comunidades locales y el sector empresarial, así como de foros y
organismos internacionales. Las políticas y los programas deben
englobar todos los sectores clave de la sociedad, no únicamente el
sector sanitario. Dicho eso, el ministro de la salud y su ministerio
son esenciales para que se efectúe ese cambio mundial. Pueden
abogar por una estrategia centrada en los determinantes sociales
de la salud al más alto nivel de la sociedad, pueden demostrar su
eficacia mediante buenas prácticas y pueden prestar su apoyo a
otros ministerios en la formulación de políticas encaminadas a
promover la equidad sanitaria. En calidad de organismo mundial
que se ocupa de la salud, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) debe hacer lo mismo en la escena internacional.
Subsanar las desigualdades sanitarias
en una generación
La Comisión hace un llamamiento para que se subsanen las
desigualdades sanitarias en el lapso de una generación. Se
trata de una aspiración, no de una predicción. En los últimos
30 años se han producido importantes cambios a nivel mundial
y nacional. Somos optimistas: disponemos de los conocimientos
necesarios para alargar considerablemente la esperanza de vida
y, así, contribuir a mejorar de forma notable la equidad sanitaria.
Somos realistas: hay que actuar ya. El informe de la Comisión
contiene material para preparar soluciones que permitan atajar
las grandes desigualdades que existen en y entre los países.
COMISIÓN SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD | RESUMEN ANALÍTICO DEL INFORME FINAL
Recomendaciones
generales de la
Comisión
1
Mejorar las condiciones de vida
Mejorar el bienestar de las niñas y las mujeres, y las condiciones en que nacen los niños; favorecer el desarrollo de la primera
infancia y la educación para los niños y las niña, mejorar las condiciones de vida y de trabajo y formular políticas de protección
social dirigidas a toda la población; y crear las condiciones que permitan envejecer bien. Las políticas encaminadas a alcanzar esos
objetivos han de contar con la participación de la sociedad civil, los poderes públicos y las instituciones internacionales.
2
Luchar contra la distribución desigual del poder,
el dinero y los recursos
Para combatir la inequidad sanitaria y las disparidades en las condiciones de vida, hay que atajar las desigualdades, por ejemplo entre
hombres y mujeres, en el modo en que está organizada la sociedad. Ello requiere un sólido sector público comprometido, capaz y
dotado de suficiente financiación, para lo que no sólo hay que fortalecer las instancias gubernamentales, sino también la gobernanza:
hay que dar legitimidad, cabida y apoyo a la sociedad civil, a un sector privado responsable y a los miembros de toda la sociedad,
con el fin de definir el interés común y reinvertir en la acción colectiva. En un mundo globalizado, se impone aplicar un estilo de
gobernanza que promueva la equidad desde el nivel comunitario hasta las instituciones internacionales.
3
Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar
los efectos de las intervenciones
Reconocer que existe un problema y conseguir que se evalúe la magnitud de la inequidad sanitaria a nivel nacional y mundial es un
punto de partida esencial para la acción. Los gobiernos nacionales y las organizaciones internacionales deben poner en marcha, con
el apoyo de la OMS, sistemas de vigilancia de la equidad sanitaria nacionales e internacionales, que permitan hacer un seguimiento
sistemático de las desigualdades sanitarias y de los determinantes sociales de la salud, así como evaluar los efectos de las políticas e
intervenciones en la equidad sanitaria . Para crear el espacio y la capacidad institucionales que permitan combatir con eficacia la
inequidad sanitaria, hay que invertir en la formación de los responsables de formular las políticas y de los profesionales de la salud,
y explicar a la población qué son los determinantes sociales de la salud. También es necesario dar mayor cabida a los determinantes
sociales de la salud en la investigación en materia de salud pública.
Tres principios de acción
1
Mejorar las condiciones de vida, es decir, las circunstancias
en que la población nace, crece, vive, trabaja y envejece.
2
Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero
y los recursos, esto es, los factores estructurales de los que
dependen las condiciones de vida, a nivel mundial,
nacional y local.
3
Medir la magnitud del problema, evaluar las intervenciones,
ampliar la base de conocimientos, dotarse de personal
capacitado en materia de determinantes sociales de la salud
y sensibilizar a la opinión pública a ese respecto.
Esos tres principios de acción están integrados en las
recomendaciones generales infra. El resto del presente resumen
analítico y el informe final de la Comisión están estructurados
con arreglo a de esos principios.
3
Las desigualdades en la forma en que está organizada la sociedad hacen
que las posibilidades de desarrollarse en la vida y gozar de buena salud estén
mal distribuidas dentro de una misma sociedad y entre distintas sociedades.
Esas desigualdades se observan en las condiciones de vida de la primera
infancia, la escolarización, la naturaleza del empleo y las condiciones de
trabajo, las características físicas del medio construido y la calidad del medio
natural en que vive la población. Según el carácter de esos entornos, las
condiciones físicas, el apoyo psicosocial y los esquemas de conducta variarán
para cada grupo, haciéndoles más o menos vulnerables a la enfermedad. La
estratificación social también crea disparidades en el acceso al sistema de
salud y en su utilización, lo que da lugar a desigualdades en la promoción de
la salud y el bienestar, la prevención de enfermedades y las posibilidades de
restablecimiento y supervivencia tras una enfermedad.
SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIÓN
RESUMEN ANALÍTICO
4
Equidad desde el principio
Medidas que deben adoptarse
Todo enfoque integral que aborde los primeros años de vida
requiere políticas coherentes, compromiso y liderazgo a nivel
nacional e internacional. También exige un amplio conjunto
de medidas que favorezca el desarrollo de la primera infancia
y programas y servicios educativos que lleguen a todos los
niños del mundo.
Comprometerse con una estrategia integral que
aborde los primeros años de vida y ponerla en marcha,
partiendo de los programas de supervivencia infantil
existentes y ampliando el alcance de las intervenciones
destinadas a la primera infancia para que incluyan el
desarrollo socioemocional y lingüístico-cognitivo.
• Establecer un mecanismo interinstitucional que garantice
la coherencia de las políticas para el desarrollo de la primera
infancia, a fin de que el conjunto de las instituciones apliquen
un enfoque integral.
El desarrollo de la primera infancia, en particular el desarrollo
físico, socioemocional y lingüístico-cognitivo, determina de
forma decisiva las oportunidades en la vida de una persona
y la posibilidad de gozar de buena salud, pues afecta la
adquisición de competencias, la educación y las oportunidades
laborales. A través de esos mecanismos y de forma directa la
primera infancia influye en el riesgo posterior de obesidad,
malnutrición, problemas de salud mental, enfermedades
cardiacas y delincuencia. Al menos 200 millones de niños en
el mundo no se desarrollan plenamente. Eso tiene enormes
consecuencias para su salud y para la sociedad en su conjunto.
Fundamentos científicos
de las intervenciones
Invertir en los primeros años de vida es una de las medidas
que con más probabilidad permitiría reducir las desigualdades
sanitarias en el lapso de una generación. Las experiencias
vividas en la primera infancia (definida como el desarrollo
del feto hasta los ocho años de edad), y durante el periodo de
educación infantil y posterior sientan las bases sobre las que
se sustentará el resto del desarrollo vital. Estudios científicos
sobre la primera infancia revelan que el desarrollo cerebral
es muy sensible a las influencias externas de los primeros
• Velar por que todos los niños, madres y otras personas
que tengan niños a su cargo se beneficien de un amplio
conjunto de programas y servicios de calidad para el
desarrollo de la primera infancia, con independencia de su
capacidad de pago.
Ampliar la cobertura y el ámbito de la enseñanza
para incluir los principios de desarrollo de la primera
infancia (desarrollo físico, socioemocional y lingüísticocognitivo).
• Ofrecer a todos los niños y niñas una enseñanza primaria
y secundaria obligatoria de calidad, con independencia de su
capacidad de pago. Definir y eliminar los obstáculos a que se
enfrentan los niños y las niñas a la hora de matricularse y de
seguir yendo a la escuela, y suprimir el pago de matrícula en
las escuelas primarias.
años de vida y que sus efectos son permanentes. Una buena
alimentación es fundamental y empieza en el útero materno, lo
que exige que la madre se alimente correctamente. La madre
y el niño necesitan atención ininterrumpida antes y durante
el embarazo, en el parto y en los primeros días y años de
vida. Los niños necesitan vivir en un entorno seguro, salubre,
protector, acogedor, receptivo, que favorezca su desarrollo.
Como parte del contexto general que contribuye al desarrollo
del niño, los programas educativos y las escuelas de preescolar
también pueden desempeñar un papel esencial en el desarrollo
de sus capacidades. Hay que enfocar los primeros años de
vida de un modo más integral, partiendo de los programas
de supervivencia infantil en curso y ampliando el alcance de
las intervenciones destinadas a la primera infancia para que
incluyan el desarrollo socioemocional y lingüístico-cognitivo.
MEJORAR LAS CONDICIONES DE VIDA
5
GD
Efectos de la aplicación de medidas que conjugan los suplementos alimentarios y la estimulación psicosocial
en niños con retraso en el crecimiento en el marco de un estudio sobre una intervención realizada a lo largo
de dos años en Jamaicaa.
110
Sin retraso en el
crecimiento
Con suplementos y
estimulación
105
Con estimulación
Con suplementos
100
95
Grupo de control
90
Línea base
a
6 meses
12 meses
16 meses
24 meses
Grado de desarrollo (GD) medio de grupos con retraso en el crecimiento ajustado a la edad y al grado iniciales, comparado con grupos sin
retraso en el crecimiento ajustado únicamente a la edad, según la escala de desarrollo mental de Griffiths adaptada a Jamaica.
Reimpreso con la autorización de la editorial, extraído de Grantham-McGregor et al (1991).
SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIÓN
RESUMEN ANALÍTICO
6
Entornos salubres para
una población sana
Medidas que deben adoptarse
Para alcanzar la equidad sanitaria, es esencial que haya
comunidades y barrios que tengan acceso a bienes básicos,
gocen de cohesión social, hayan sido concebidos para
promover el bienestar físico y psicológico y protejan el medio
ambiente.
Centrar la gestión y la planificación urbana alrededor de
la salud y la equidad sanitaria.
• Gestionar el desarrollo urbano de forma que haya un
mayor acceso a viviendas asequibles; invertir en la mejora
de los barrios de chabolas, priorizando, en particular, el
abastecimiento de agua y saneamiento, la electricidad y
la pavimentación de las calles para todas las familias, con
independencia de su capacidad de pago.
• Velar por que la planificación urbana promueva conductas
sanas y seguras según criterios de equidad, mediante la
inversión en medios de transporte activos, la planificación
del sector minorista para controlar el acceso a alimentos
poco saludables, una ordenación adecuada del medio y la
El lugar donde vive la gente afecta a su salud y a sus
posibilidades de tener una vida próspera. En 2007, por primera
vez, la mayoría de los habitantes del planeta vivía en entornos
urbanos. Casi mil millones de éstos viven en barrios de chabolas.
Fundamentos científicos
de las intervenciones
Las enfermedades infecciosas y la desnutrición persistirán en
algunas regiones del mundo y entre determinados grupos de
población. Pero la urbanización está modificando los problemas
de salud de la población, en particular entre los pobres de las
ciudades, favoreciendo las enfermedades no transmisibles, los
traumatismos por accidente y causas violentas, y la mortalidad y
los efectos derivados de las catástrofes ecológicas.
Las condiciones en que vive la población inciden de forma
importante en la equidad sanitaria. El acceso a una vivienda
y un alojamiento de calidad, a agua salubre y a servicios
de saneamiento es un derecho de todo ser humano y una
condición indispensable para una vida sana. El aumento de
la motorización, los cambios en el uso del suelo para facilitar
el tráfico rodado y la mayor incomodidad de los medios de
transporte no motorizados, tienen efectos que repercuten en
la calidad del aire, las emisiones de gas de efecto invernadero y
la inactividad física. La planificación y el diseño de los espacios
urbanos tienen consecuencias importantes en la equidad
sanitaria, pues influyen en el comportamiento y la seguridad.
aplicación de controles reguladores, incluida la limitación del
número de establecimientos de venta de alcohol.
Promover la equidad sanitaria entre las zonas rurales y
las zonas urbanas mediante inversiones sostenidas en
el desarrollo rural, combatiendo políticas y procesos
de exclusión que generen pobreza rural, y den lugar a
procesos de privación de tierras y al desplazamiento
de la población rural de sus lugares de origen.
• Combatir las desigualdades derivadas del crecimiento
urbano actuando sobre el régimen de propiedad de la tierra
y los derechos inmobiliarios, y garantizando medios de
subsistencia que favorezcan una vida saludable, inversiones
suficientes en infraestructuras rurales y políticas que den
apoyo a los migrantes que van del campo a la ciudad.
Velar por que las políticas económicas y sociales
que se apliquen para afrontar el cambio climático y
cualquier otro tipo de degradación medioambiental
tengan en cuenta la equidad sanitaria.
El equilibrio entre el hábitat rural y el hábitat urbano varía
enormemente de un país a otro. Así por ejemplo, en Burundi
o Uganda, el hábitat urbano representa menos del 10%, mientras
que en Bélgica, la Región Administrativa Especial de Hong
Kong, Kuwait y Singapur alcanza el 100% o está cerca de esa
cifra. La aplicación de políticas y pautas de inversión basadas en
un modelo de crecimiento eminentemente urbano ha generado
una progresiva falta de inversiones en infraestructuras y servicios
en las comunidades rurales de todo el planeta, en particular en las
indígenas. Eso ha dado lugar a tasas de pobreza desproporcionadas
y ha creado condiciones de vida deficientes, que han contribuido,
en parte, al éxodo hacia centros urbanos desconocidos.
El actual modelo de urbanización plantea importantes
problemas medioambientales, en particular con respecto
al cambio climático, cuyo efecto es mayor en los países de
ingresos bajos y entre los grupos de población vulnerables. En
la actualidad, las emisiones de gases de efecto invernadero son,
principalmente, consecuencia de las pautas de consumo de las
ciudades de los países desarrollados. El transporte y los edificios
contribuyen en un 21% a las emisiones de CO2, mientras que
la actividad agrícola representa aproximadamente la quinta
parte.Y sin embargo, la producción de los cultivos depende
en gran medida de las condiciones climáticas imperantes. Las
alteraciones climáticas y el agotamiento de los recursos tendrán
que tenerse en cuenta a la hora de reducir las desigualdades
sanitarias en el mundo.
IMPROVE DAILY LIVING CONDITIONS
7
COMMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH | FINAL REPORT – EXECUTIVE SUMMARY
SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIÓN
RESUMEN ANALÍTICO
8
Prácticas justas en materia de
empleo y trabajo digno
Medidas que deben adoptarse
Mediante la aplicación de prácticas justas en el empleo y
el respeto de condiciones de trabajo dignas, los poderes
públicos, los empleadores y los trabajadores pueden
contribuir a erradicar la pobreza, mitigar las desigualdades
sociales, reducir la exposición a riesgos físicos y
psicosociales, y aumentar las oportunidades de gozar de
salud y bienestar. Además, una mano de obra que tenga
buena salud es más productiva.
Para alcanzar la equidad sanitaria hace falta que el
empleo sea seguro, sin peligros y bien remunerado,
que haya posibilidades de empleo a lo largo de todo
el año y que exista un equilibrio justo entre vida
profesional y vida privada para todos.
Convertir el pleno empleo, la equidad en materia
de empleo y el trabajo digno en objetivos esenciales de
las políticas socioeconómicas nacionales
e internacionales.
• Proteger a todos los trabajadores. Los organismos
internacionales han de ayudar a los países a que apliquen
las principales normas laborales en el sector estructurado
y no estructurado, elaboren políticas que garanticen un
equilibrio entre la vida laboral y la personal, y reduzcan los
efectos negativos de la inseguridad entre los trabajadores en
situación de precariedad laboral.
• El pleno empleo, la equidad en materia de empleo
y el trabajo digno han de ser objetivos comunes de
las instituciones internacionales, y deben ser parte
integrante de los programas políticos y las estrategias de
desarrollo nacionales; los trabajadores han de estar mejor
representados en los procesos de elaboración de políticas,
legislación y programas de empleo y trabajo.
El empleo y las condiciones de trabajo tienen efectos
importantes en la equidad sanitaria. Cuando son buenos
aportan seguridad financiera, posición social, desarrollo
personal, relaciones sociales y autoestima, y protegen contra los
riesgos físicos y psicosociales. Las intervenciones encaminadas
a mejorar el empleo y el trabajo han de aplicarse a nivel
internacional, nacional y local.
Fundamentos científicos
de las intervenciones
El trabajo es el ámbito donde muchos de los aspectos
importantes que afectan a la salud ejercen su influencia. Esto
engloba las condiciones de trabajo y la propia naturaleza
del mismo. Se considera que una mano de obra flexible
beneficia la competitividad económica, pero ello repercute
en la salud. Estudios realizados muestran que la mortalidad es
considerablemente mayor entre los trabajadores temporeros que
entre los fijos. Hay una correlación entre los problemas de salud
mental y la precariedad en el empleo (por ejemplo, contratos
de trabajo temporal, trabajo sin contrato y trabajo a tiempo
parcial). La precariedad laboral que percibe el trabajador tiene
importantes efectos perjudiciales para su salud física y mental.
• Ofrecer a los hombres y a las mujeres empleos de calidad
suficientemente remunerados, teniendo en cuenta el costo
real y actual de una vida sana.
Mejorar las condiciones de trabajo de todos los
trabajadores para que estén menos expuestos a
riesgos físicos, estrés laboral y conductas perjudiciales
para la salud.
Las condiciones laborales también afectan a la salud y a la
equidad sanitaria. Las malas condiciones de trabajo pueden
hacer que el individuo se vea expuesto a toda una serie de
riesgos físicos para la salud, que tienden a concentrarse en
los trabajos de nivel inferior. Las condiciones de trabajo
conseguidas en los países de ingresos altos, tras largos años de
lucha organizada y regulación, distan mucho de ser la norma
en muchos países de ingresos medianos y bajos. El estrés laboral
está relacionado con el 50% de las cardiopatías coronarias;
además, los datos de que se dispone muestran invariablemente
que los trabajos con un nivel de exigencia elevado, la falta
de control y el hecho de que el esfuerzo realizado no se vea
suficientemente recompensado son factores de riesgo que
pueden desembocar en problemas de salud
física y mental.
MEJORAR LAS CONDICIONES DE VIDA
9
Porcentaje
Prevalencia de los problemas de salud mental entre trabajadores manuales en España en función
del tipo de contrato.
35
Fijos
30
Temporeros con contrato
de duración determinada
25
Temporeros sin contrato
de duración determinada
20
Sin contrato
15
10
5
0
Hombres
Mujeres
Fuente: Artazcoz et al., 2005
Variación regional del porcentaje de la población activa que vive con US$ 2 al día o menos.
Porcentaje
100
El mundo en su conjunto
Europa central y
Europa sudoriental
Asia oriental
Asia sudoriental y el Pacífico
Asia meridional
América Latina y el Caribe
Oriente Medio
África septentrional
África subsahariana
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1997
2002
Las cifras de 2007 son estimaciones preliminares.
Reimpreso con la autorización del autor, extraído de la OIT (2008).
2007
SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIÓN
RESUMEN ANALÍTICO
10
Protección social a lo largo
de la vida
Medidas que deben adoptarse
Para reducir las desigualdades sanitarias en el lapso de
una generación, los gobiernos han de crear sistemas que
permitan alcanzar un nivel de vida saludable, por debajo del
cual ningún miembro de la población deberá encontrarse
debido a circunstancias que escapen a su control. Los
regímenes de protección social pueden contribuir a alcanzar
los objetivos de desarrollo, en lugar de depender de su
consecución. Pueden ser un medio eficaz de reducir la
pobreza y beneficiar la economía local.
Aplicar políticas de protección social universal de
amplio alcance o mejorar las existentes para que toda
Todo el mundo necesita protección social a lo largo de la
vida: en la infancia, durante la vida laboral y en la vejez. Esa
protección también es necesaria, en circunstancias inesperadas
específicas, como la enfermedad, la discapacidad y la pérdida de
ingresos o del trabajo.
Fundamentos científicos
de las intervenciones
Un nivel de vida bajo es un importante determinante de
inequidad sanitaria, que influye en toda nuestra trayectoria
vital, entre otras cosas, a través de sus efectos en el desarrollo de
la primera infancia. La pobreza infantil y la transmisión de la
pobreza de una generación a otra son importantes obstáculos
para mejorar la salud de la población y reducir las desigualdades
sanitarias. Cuatro de cada cinco personas en el mundo carece
de la protección básica que proporciona la seguridad social.
Los sistemas de protección social redistributivos influyen en
los niveles de pobreza, en la medida en que el mercado laboral
permite a la población ganarse la vida adecuadamente. Hay
una correlación entre la existencia de un sistema de protección
social universal y generoso, y una población más sana, que
se refleja en niveles inferiores de exceso de mortalidad entre
las personas mayores y tasas de mortalidad menores entre los
la población disfrute de un nivel de ingresos suficiente
y pueda tener una vida sana.
• Aumentar progresivamente las prestaciones de los
sistemas de protección social con el fin de llegar a un nivel
suficiente que garantice una vida sana.
• Lograr que los sistemas de protección social incluyan a
quienes suelen estar excluidos: personas en situación de
precariedad laboral, en particular quienes trabajan en el
sector no estructurado, el servicio doméstico o la asistencia
a otras personas.
grupos sociales desfavorecidos. Los presupuestos de los sistemas
de protección social tienden a ser más elevados, y quizá más
sostenibles, en países con regímenes de protección social
universal; la pobreza y las desigualdades en los ingresos suelen
ser inferiores en esos países, comparado con países con sistemas
dirigidos a las capas más desfavorecidas de la sociedad.
Extender la protección social a toda la población en los países
y en el mundo constituye un paso decisivo para alcanzar la
equidad sanitaria en una generación. Ello incluye ampliar
la protección social a quienes tienen empleos precarios, en
particular en el sector no estructurado, en el del trabajo
doméstico o en el de la asistencia a otras personas. Eso
es esencial para los países pobres donde la mayoría de la
población trabaja en el sector no estructurado, así como para las
mujeres, pues sus obligaciones familiares a menudo les impide
beneficiarse de un conjunto adecuado de prestaciones en los
sistemas contributivos de protección social. Si bien la escasa
infraestructura institucional y la reducida capacidad financiera
sigue siendo un obstáculo importante en muchos países, la
experiencia muestra que se pueden poner en marcha sistemas
de protección social, aun en los países de ingresos bajos.
MEJORAR LAS CONDICIONES DE VIDA
11
Pobreza (%)
Grado de cobertura de la política familiar y pobreza infantil en 20 países, alrededor de 2000.
25
USA
20
IRE
15
ITA
UK
AUS
10
SWI
CAN
NET
AUT
GER
FRA
BEL
5
SWE
NOR
FIN
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Cobertura de la
110 política familiar (%)
Cobertura social neta de las transferencias como porcentaje del salario neto medio de un trabajador del sector manufacturero.
El umbral de la pobreza corresponde al 50% de los ingresos disponibles de equivalencia media.
AUS = Australia; AUT = Austria; BEL = Bélgica; CAN = Canadá; FIN = Finlandia; FRA = Francia;
GER = Alemania; IRE = Irlanda; ITA = Italia; NET = Países Bajos; NOR = Noruega;
SWE = Suecia; SWI = Suiza; UK = Reino Unido; USA = Estados Unidos de América.
Reimpreso con autorización de la editorial, extraído de Lundberg et al. (2007).
SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIÓN
RESUMEN ANALÍTICO
12
Atención universal de salud
Medidas que deben adoptarse
Fundar los sistemas de salud en los principios de
equidad, prevención de la enfermedad y promoción
de las salud.
Reforzar y fortalecer el personal sanitario, y desarrollar
su capacidad para actuar sobre los determinantes
sociales de la salud.
• Crear sistemas sanitarios de calidad con cobertura
universal, centrados en la atención primaria de salud.
Invertir en el personal sanitario nacional, y tratar de equilibrar
la densidad de profesionales de la salud entre el medio rural y
el medio urbano.
• Fortalecer la función directriz del sector público en la
financiación de sistemas de asistencia sanitaria equitativos,
que garanticen el acceso universal a la atención de salud,
con independencia de la capacidad de pago.
El acceso y la utilización de los servicios de atención de salud es
esencial para gozar de buena salud y alcanzar la equidad sanitaria.
El sistema de atención de salud es en sí mismo un determinante
social de la salud; influye en los efectos de otros determinantes
sociales y se ve influido por éstos. El género, la educación, el
trabajo, el nivel de ingresos, el grupo étnico al que se pertenece
y el lugar de residencia están íntimamente ligados al acceso de
la población a los servicios de salud, la eficacia de éstos y a la
experiencia que se tiene como paciente. Los responsables de los
servicios de atención de salud tienen una importante función
de rectoría que desempeñar en todos los ámbitos de la sociedad,
para que las políticas y las intervenciones de otros sectores
contribuyan a aumentar la equidad sanitaria.
Fundamentos científicos de las intervenciones
Sans soins de santé, bien des possibilités d’améliorer Sin atención
sanitaria, muchas de las oportunidades para mejorar radicalmente
el estado de salud desaparecerán. Los sistemas sanitarios donde
las prestaciones son parciales o no son equitativas no permiten
instaurar sistemas de salud universal en nombre de la justicia social.
Se trata de cuestiones esenciales para todos los países, si bien más
apremiantes en los países de ingresos bajos, pues un sistema de
atención sanitaria accesible, bien concebido y bien gestionado
contribuirá considerablemente a la consecución de los Objetivos
de Desarrollo del Milenio; de otro modo, las posibilidades de
alcanzarlos se verán muy disminuidas. Ahora bien, en muchos países
los sistemas de atención de salud son sumamente insuficientes
y hay grandes desigualdades en la prestación y el acceso a los
servicios, y el uso que de éstos hacen los ricos y los pobres.
La Comisión considera que la atención sanitaria es un bien
común, no un producto comercial. Prácticamente todos los
países de ingresos altos organizan sus sistemas sanitarios según
el principio de la cobertura universal (tanto en cuanto a la
financiación, como a la prestación de los servicios de salud).
Cobertura universal significa que todos los habitantes de un país
pueden acceder a la misma oferta de servicios (de buena calidad),
en función de sus necesidades y preferencias, con independencia
de su nivel de ingresos, posición social o residencia, y que todo
el mundo está capacitado para hacerlo. También significa que
toda la población puede beneficiarse de las mismas prestaciones.
No hay nada que justifique que otros países, incluidos los más
• Combatir la fuga de personal sanitario, invirtiendo en la
contratación de más recursos humanos para la salud y en su
formación, y mediante acuerdos bilaterales que regulen las
pérdidas y las ganancias.
pobres, no puedan aspirar a alcanzar la cobertura sanitaria
universal, si se les presta apoyo suficiente de forma prolongada.
La Comisión recomienda financiar el sistema sanitario
mediante impuestos o un seguro universal obligatorio. En
todos los países, se ha visto que el gasto de la salud pública está
basado en un sistema redistributivo. Los datos de que se dispone
parecen estar firmemente a favor de un sistema de salud
financiado con fondos públicos. En particular, es fundamental
reducir al mínimo el pago directo de los servicios de salud.
En los países de ingresos bajos y medianos, las políticas que
imponen al usuario el pago directo de los servicios de salud
han tenido por consecuencia una reducción generalizada de
su uso y el empeoramiento de los resultados sanitarios. Cada
año, más de 100 millones de personas se ven abocadas a la
pobreza debido a que han de hacer frente gastos sanitarios de
consecuencias catastróficas para sus familias. Eso es inaceptable.
Los resultados sanitarios de los sistemas de salud son mejores
cuando se basan en la atención primaria de salud. Se trata de
un modelo que prioriza la puesta en marcha de actuaciones
adecuadas a nivel local y engloba un amplio espectro de
determinantes sociales, manteniendo un equilibrio entre
la promoción de la salud y la prevención, por un lado, y la
inversión en intervenciones curativas, por otro, y haciendo
hincapié en la importancia del nivel primario de salud y en la
existencia de niveles superiores de atención.
En todos los países, y, en particular, en los más pobres y en
aquellos víctimas del éxodo intelectual, es fundamental contar
con una cantidad suficiente de personal sanitario cualificado
a nivel local, con el fin de extender la cobertura y mejorar
la calidad de la atención. Es vital invertir en formación y
en retener al personal sanitario para alcanzar el crecimiento
deseado del sistema de salud. Ello significa que hay que prestar
atención a los flujos de personal sanitario a nivel mundial y a
la inversión y el desarrollo de capacidades a nivel nacional y
local. Los profesionales médicos y sanitarios - desde la OMS a
los ambulatorios locales - ejercen una fuerte influencia en las
ideas y las decisiones sanitarias de la sociedad. Son testigos de
que es imperativo, tanto desde un punto de vista ético, como
en términos de eficacia, actuar sobre las causas sociales de las
enfermedad de un modo coherente y en todo el sistema de salud.
MEJORAR LAS CONDICIONES DE VIDA
13
Porcentaje del grupo de población con acceso a la prestación
Utilización de los servicios de salud maternoinfantil básicos por los quintiles económicos superior e inferior
en más de 50 países.
100
Quintil
económico
inferior
91,6
90
83,7
80
Quintil
económico
superior
71,2
70
60
60,3
63,5
58,9
57,0
48,2
47,6
50
39,8
40
34,5
37,2
34,1
27,6
30
26,8
18,7
20
10
0
Atención
prenatal
Terapia Inmunización Tratamiento
completa médico de
de
las ARI
rehidratación
oral
Parto
asistido
Tratamiento Tratamiento Utilización
médico de médico de de antila diarrea la fiebre conceptivos
modernos (mujeres)
Reimpreso con autorización de la editorial, extraído de Gwatkin, Wagstaff y Yazbeck (2005).
SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIÓN
RESUMEN ANALÍTICO
14
La desigualdad de las condiciones de vida está determinada por
estructuras y procesos sociales más profundos. Las desigualdades
son sistemáticas y son el resultado de normas, políticas y prácticas
sociales que toleran o incluso favorecen una distribución injusta del
poder, la riqueza y otros recursos sociales necesarios, y del acceso
a éstos.
TACKLE THE INEQUITABLE DISTRIBUTION OF POWER, MONEY, AND RESOURCES
15
SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIÓN
RESUMEN ANALÍTICO
16
La equidad sanitaria
en las políticas,
sistemas y programas
Medidas que deben adoptarse
Responsabilizar a las más altas instancias
gubernamentales de la acción en pro de la salud y de
la equidad sanitaria, y lograr que todas las políticas
contribuyan a ese fin de forma coherente.
• Hacer que la salud y la equidad sanitaria sean cuestiones
que preocupen al conjunto del gobierno y tengan el apoyo del
jefe de Estado, mediante la inclusión de la equidad sanitaria
entre los criterios de evaluación de la actuación del gobierno.
• Evaluar los efectos de todas las políticas y programas en
la salud y la equidad sanitaria, teniendo como objetivo la
coherencia de la acción del gobierno en su conjunto.
Todos los sectores de la administración pública y de la
economía pueden incidir en la salud y en la equidad sanitaria –
las finanzas, la educación, la vivienda, el empleo, el transporte y
los servicios de salud, por sólo mencionar algunos. Para mejorar
la equidad sanitaria, es esencial que todas las instancias públicas
actúen de forma concertada a todos los niveles.
Fundamentos científicos
de las intervenciones
En función de su naturaleza, las distintas políticas públicas
pueden contribuir a mejorar o a empeorar la salud y la equidad
sanitaria. Así por ejemplo, un urbanismo que favorezca la
proliferación de barrios periféricos con un número insuficiente
de viviendas asequibles, escasos servicios públicos locales y
medios de transporte irregulares y caros no contribuirá mucho
a promover la salud para todos. Una buena política pública
puede tener efectos beneficiosos en la salud de forma inmediata
y a largo plazo.
Es esencial que haya coherencia política. Eso significa que las
políticas de los distintos departamentos de la administración
pública han de complementarse, en lugar de contradecirse,
con el fin de promover la salud y la equidad sanitaria. Así por
ejemplo, una política comercial que fomente la producción,
comercialización y consumo sin restricciones de alimentos
ricos en grasas y azúcares, en detrimento de la producción de
frutas y verduras, va en contra de una política sanitaria que
recomiende un consumo relativamente limitado de alimentos
ricos en grasas y azúcar, y un mayor consumo de frutas y
Establecer un marco basado en los determinantes
sociales para todas las funciones normativas y
programáticas del ministerio de la salud y reforzar su
función de rectoría para que el gobierno en su conjunto
pueda aplicar un enfoque basado en los
determinantes sociales.
• El sector de la salud es un buen punto de partida para
poner en marcha medidas de apoyo y crear estructuras que
inciten a actuar sobre los determinantes sociales de las salud
y la equidad sanitaria. Ello requiere un fuerte liderazgo del
ministro de la salud y el apoyo de la OMS.
verduras. Una acción intersectorial en favor de la salud, esto es,
la puesta en marcha de políticas y acciones coordinadas entre
el sector sanitario y los sectores no sanitarios, puede ser una
estrategia clave para alcanzar ese objetivo.
Salir del ámbito de la administración pública e involucrar
a la sociedad civil y al sector del voluntariado, así como
al sector privado es un paso fundamental para alcanzar la
equidad sanitaria. Una mayor participación de la comunidad
y de la sociedad en los procesos de elaboración de políticas
contribuirá a que las decisiones adoptadas en materia de
equidad sanitaria sean más justas. Además la salud es un punto
de confluencia de diferentes sectores y actores - ya se trate
de una comunidad local que esté elaborando su propio plan
sanitario (como el proyecto “ciudad sana” de Dar es Salaam
(Tanzanía), o de la participación de toda una ciudad, incluidas
las autoridades locales, en el diseño de espacios que promuevan
los desplazamientos a pie y en bicicleta (como el proyecto “
Healthy by Design” en Victoria (Australia)).
Lograr que la salud y la equidad sanitaria sean un valor
compartido por todos los sectores es una estrategia difícil desde
el punto de vista político, pero es indispensable a nivel mundial.
LUCHAR CONTRA LA DISTRIBUCIÓN DESIGUAL DEL PODER, EL DINERO Y LOS RECURSOS
17
Tasa de traumatismos por cada 100 000
Evolución de los traumatismos craneales y de otro tipo ocasionados por accidentes de bicicleta
en las provincias canadienses donde el uso del casco es obligatorio y en las provincias donde no lo es.
Tasa de traumatismos craneales.
Provincias donde el uso del casco
es obligatorio
40
35
Tasa de traumatismos craneales.
Provincias donde el uso del casco
no es obligatorio
30
25
Tasa de traumatismos de otro
tipo. Provincias donde el uso del
casco es obligatorio
20
Tasa de traumatismos de otro
tipo. Provincias donde el uso del
casco no es obligatorio
15
10
5
0
Año
94-95
95-96
96-97
El uso del casco se hizo obligatorio por ley en todas las provincias entre 1995 y 1997.
Reimpreso con autorización de la editorial, extraído de Macpherson et al. (2002).
97-98
SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIÓN
RESUMEN ANALÍTICO
18
Financiación equitativa
Medidas que deben adoptarse
Fortalecer la financiación pública para actuar sobre los
determinantes sociales de la salud.
• Fortalecer la capacidad nacional para aplicar un régimen
impositivo progresivo y evaluar la posibilidad de implantar
nuevos mecanismos nacionales e internacionales de
financiación pública.
Incrementar los fondos internacionales destinados a
promover la equidad sanitaria y coordinar los fondos
suplementarios con arreglo a un marco de acción
basado en los determinantes sociales de las salud.
• Cumplir los compromisos adquiridos aumentando la
Disponer de fondos públicos que permitan financiar las
intervenciones sobre los distintos determinantes sociales de la salud
es fundamental para la protección social y la equidad sanitaria.
Fundamentos científicos de las intervenciones
En todos los países, con independencia de su nivel de desarrollo
económico, para tener una buena protección social y alcanzar
la equidad sanitaria, es fundamental aumentar la financiación
pública de las intervenciones ligadas a los determinantes sociales
de la salud, ya se trate del desarrollo infantil y la educación, las
condiciones de vida y de trabajo, o la atención sanitaria. Los datos
de que se dispone muestran que el desarrollo socioeconómico
de los países ricos se ha visto muy favorecido por la existencia
de infraestructuras financiadas con fondos públicos y la creación
progresiva de servicios públicos universales. Dado que el mercado
es incapaz de suministrar bienes y servicios esenciales de un
modo equitativo, hay que hacer hincapié en una financiación
pública que exija el firme liderazgo del sector público y un gasto
público adecuado. Eso, a su vez, requiere un sistema impositivo
progresivo, pues se ha visto que una redistribución moderada
tiene efectos mucho mayores en la reducción de la pobreza, que
el crecimiento económico por sí solo. En el caso de los países más
pobres, ello significa que será necesario contar con una asistencia
financiera internacional mucho mayor.
En los países de ingresos bajos, las instituciones y los mecanismos
de imposición directa suelen ser relativamente deficientes y
la mayor parte de la población activa trabaja en el sector no
estructurado. A menudo, el Estado recauda a través de impuestos
indirectos, tales como los aranceles aduaneros. Los acuerdos
económicos entre los países ricos y los pobres que prevén una
reducción arancelaria pueden reducir la renta interior disponible
en los países de ingresos bajos antes de que se hayan puesto
en marcha otros canales de financiación. El robustecimiento
de los regímenes impositivos progresivos es una importante
fuente de financiación pública y una condición necesaria
previa a todo acuerdo que prevea un recorte arancelario.
Paralelamente, la puesta en marcha de medidas para combatir
el uso de centros financieros extraterritoriales y reducir la
ayuda mundial hasta el 0,7% del PIB prometido y ampliar la
Iniciativa para el Alivio de la Deuda Multilateral; intensificar
las medidas adoptadas en materia de equidad sanitaria,
incluyendo un conjunto coherente de determinantes sociales
de la salud en marcos de acción existentes, como los
documentos de la estrategia de lucha contra la pobreza.
Asignar de forma equitativa los recursos públicos para
actuar sobre los determinantes sociales de la salud.
• Instaurar mecanismos para financiar la intervención del
conjunto del gobierno sobre los determinantes sociales de la
salud y distribuir la financiación de forma equitativa entre las
regiones geográficas y los grupos sociales.
evasión de impuestos nacionales, podría generar recursos para el
desarrollo comparables, al menos, a los que se obtienen mediante
nuevos impuestos. A medida que aumenta la globalización y la
interdependencia entre los países, los argumentos en favor de una
estrategia mundial en materia de impuestos cobran mayor peso.
La ayuda es importante. Si bien los datos disponibles indican
que la ayuda permite promover el crecimiento económico,
y, de hecho, así ocurre, y que puede contribuir de un modo
más directo a mejorar la salud, la Comisión estima que la
principal utilidad de la ayuda es que sirve como mecanismo de
distribución de los recursos, como parte del esfuerzo común
para aumentar el desarrollo social. Pero el volumen de la
ayuda es extremadamente bajo. Es bajo en términos absolutos
(globalmente y para la salud); con relación a la riqueza de los
países donantes; con relación al compromiso asumido por éstos
en 1969 de dedicar aproximadamente el 0,7% de su producto
interior bruto (PIB) a la ayuda para el desarrollo;
y con relación a las cantidades necesarias para avanzar de forma
sostenible en la consecución de los Objetivos de Desarrollo del
Milenio. Se impone, pues, un aumento rápido y sensible. Con
independencia del incremento de la ayuda, la Comisión también
recomienda un mayor y más profundo alivio de la deuda.
También hay que mejorar la calidad de la ayuda - con arreglo al
acuerdo de París - mediante una coordinación más eficaz entre los
donantes y una mayor armonización con los planes de desarrollo
de los beneficiarios. Los donantes han de considerar la posibilidad
de canalizar la mayor parte de la ayuda mediante un mecanismo
multilateral único; por otro lado, los planes de reducción de la
pobreza nacionales y locales de los países receptores se verían
beneficiados por la adopción de un marco basado en los
determinantes sociales de la salud que garantizara una financiación
intersectorial coherente. Dicho marco podría contribuir a mejorar
el grado de responsabilización de los países beneficiarios a la hora
de demostrar cómo ha sido asignada la ayuda y cuáles han sido sus
efectos. En particular, los gobiernos receptores han de aumentar
su capacidad para asignar los fondos públicos disponibles de forma
equitativa entre las regiones y los grupos de población, y reforzar
su sistema de rendición de cuentas.
LUCHAR CONTRA LA DISTRIBUCIÓN DESIGUAL DEL PODER, EL DINERO Y LOS RECURSOS
19
Aumento del desnivel: ayuda per cápita de los países donantes con relación a la riqueza per cápita,
1960–2000.
Porcentaje
1961=100
INB por hab.
270
INB por habitante
en 2002 : $28 500
260
APD por hab.
230
210
180
170
INB por habitante
en
1960 : $11 303
160
130
110
80
Ayuda por habitante
en 2002 : $67
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
70 Ayuda por habitante
en 1960 : $61
60
Años
Reimpreso con autorización de la editorial, extraído de Randel, German y Ewing (2004).
SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIÓN
RESUMEN ANALÍTICO
20
Responsabilidad del mercado
Medidas que deben adoptarse
Institucionalizar la toma en consideración de las
consecuencias para la salud y la equidad sanitaria de
las políticas y los acuerdos económicos nacionales en
el momento de su elaboración.
• Institucionalizar y fortalecer los medios técnicos
para evaluar las consecuencias de todos los acuerdos
económicos nacionales e internacionales en la equidad
sanitaria.
Los mercados contribuyen a mejorar la situación sanitaria
aportando nuevas tecnologías, nuevos bienes y servicios, y
mejorando el nivel de vida. Pero el mercado también puede
generar situaciones perjudiciales para la salud: desigualdades
económicas, agotamiento de los recursos, contaminación del
medio ambiente, condiciones laborales insalubres y circulación
de productos peligrosos y malos para la salud.
Fundamentos científicos
de las intervenciones
La salud no es un producto comercial. Se trata de un derecho
y de un deber del sector público. Por ese motivo, los recursos
destinados a la salud deben repartirse de forma equitativa y
ser universales. Hay tres cuestiones importantes que están
relacionadas entre sí. En primer lugar, la experiencia muestra
que la comercialización de bienes sociales esenciales, tales como
la educación y la atención médica genera inequidad sanitaria.
La prestación de tales bienes sociales esenciales ha de estar
regida por el sector público, y no por la ley del mercado. En
segundo lugar, el sector público ha de tomar las riendas para
poder garantizar una reglamentación nacional e internacional
eficaz de los productos, actividades y circunstancias que
perjudican la salud o generan desigualdades sanitarias. Esos
dos imperativos conllevan un tercero: la evaluación periódica
y competente de los efectos en la equidad sanitaria de todas
las políticas formuladas y de la regulación del mercado debe
institucionalizarse a nivel nacional e internacional.
La Comisión considera que determinados bienes y servicios,
tales como el acceso a agua potable o la asistencia sanitaria,
forman parte de las necesidades básicas del ser humano y la
sociedad. Dichos bienes y servicios deben estar a disposición de
todo el mundo, con independencia de su capacidad de pago. Por
• Aumentar y mejorar la representación de los actores
sanitarios en las negociaciones nacionales e internacionales
sobre políticas económicas.
Reforzar el papel fundamental del Estado en la
prestación de servicios básicos esenciales para
la salud (tales como el agua y el saneamiento) y
en la reglamentación de bienes y servicios con
consecuencias importantes para la salud (como el
tabaco, el alcohol y los alimentos).
tanto, en esos casos, ha de ser el sector público, y no el mercado,
quien garantice una oferta y un acceso adecuados.
Para garantizar el suministro de bienes y servicios esenciales
para la salud y el bienestar, como el agua, la atención de salud
y unas condiciones de trabajo dignas, y controlar la circulación
de los productos perjudiciales para la salud (como el tabaco y el
alcohol) el sector público ha de tener un firme liderazgo. Muy
a menudo las condiciones laborales y de trabajo - en muchos
países, ricos y pobres - son desiguales, insalubres, peligrosas
y generan explotación. Habida cuenta de la importancia de
disfrutar de buenas condiciones laborales y de trabajo para tener
una población y una economía saludables, el sector público ha
de tomar las riendas a la hora de garantizar el cumplimiento
progresivo de las normas laborales internacionales y apoyar
el crecimiento de las microempresas. A medida que aumenta
la integración de los mercados y la circulación de productos
perjudiciales para la salud y el acceso a éstos, mecanismos
mundiales de gobernanza, como el Convenio Marco para
el Control del Tabaco, son cada vez más necesarios. Dada su
importancia, los alimentos procesados y el alcohol deberían
ser objeto de mayores controles internacionales, regionales y
nacionales.
Con la globalización, en los últimos decenios, ha aumentado la
integración de los mercados, lo que se ha puesto de manifiesto
en la creación de nuevos regímenes de producción, que han
traído consigo cambios importantes en las condiciones de
trabajo y empleo, han expandido el ámbito de aplicación de
los acuerdos económicos internacionales y mundiales, y han
acelerado la comercialización de bienes y servicios, algunos de
los cuales tienen efectos beneficiosos para la salud, mientras
que otros tienen efectos desastrosos. La Comisión insta a los
LUCHAR CONTRA LA DISTRIBUCIÓN DESIGUAL DEL PODER, EL DINERO Y LOS RECURSOS
21
Tarifas actuales (Rands/kl)
Precio del agua en Johannesburgo. El sistema de subvenciones en vigor (línea fina) favorece
a los consumidores ricos (y permite un consumo excesivo), en tanto que la estructura ideal de tarificación
(línea gruesa) favorece un abastecimiento subvencionado adecuado para los consumidores pobres y desincentiva
un consumo más elevado.
Johannesburgo
10
Ideal para
familias de
10 miembros
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1
11
21
31
41
51
61
Consumo (kl/mes)
71
81
91
101
Reimpreso con autorización del autor, extraído de GKN (2007).
países participantes a que sean prudentes a la hora de adquirir
nuevos compromisos económicos internacionales, regionales
y bilaterales en materia de política comercial y de inversión.
Antes de contraer nuevos compromisos, es vital comprender los
efectos de los acuerdos en vigor en la salud, los determinantes
sociales de la salud y la equidad sanitaria. Es más, la evaluación
de los efectos en la salud a lo largo del tiempo indica de forma
concluyente que es importante que los acuerdos internacionales
prevean desde el principio un grado de flexibilidad suficiente
que permita a los países firmantes modificar su compromiso
con respecto a esos acuerdos, si tuvieran efectos perjudiciales
para la salud o la equidad sanitaria. Esas modificaciones deberán
surtir efecto con arreglo a criterios de transparencia.
La función directiva del sector público no elimina las
responsabilidades y la capacidad de otros actores: la sociedad
civil y el sector privado. Los actores del sector privado son
influyentes y pueden contribuir en gran medida a la equidad
sanitaria mundial. No obstante, hasta la fecha, iniciativas como
las emprendidas en el marco de la responsabilidad social
empresarial han tenido un efecto real limitado. Es posible que
la responsabilidad social empresarial sea una vía eficaz para
avanzar, pero hacen falta datos concluyentes que lo demuestren.
La obligación empresarial de rendir cuentas puede ser una
base sólida sobre la que fundar una relación responsable de
colaboración entre el sector privado y las instancias que
defienden los intereses públicos.
SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIÓN
RESUMEN ANALÍTICO
22
Equidad de género
Medidas que deben adoptarse
Las desigualdades entre los sexos son injustas; además
generan ineficacia e ineficiencia. Los gobiernos, los donantes,
las organizaciones internacionales y la sociedad civil pueden
mejorar la vida de millones de niñas, jóvenes y mujeres, y de
sus familias, promoviendo la equidad de género.
Combatir los prejuicios sexistas en las estructuras
sociales, las leyes y su aplicación, en la forma en
que se dirigen las organizaciones y se conciben
las intervenciones, y en el modo en que se mide el
desempeño económico de un país.
• Crear y aplicar leyes que promuevan la equidad de género
e ilegalicen la discriminación por razones de sexo.
• Intensificar la incorporación de una perspectiva de género
creando y financiando una unidad para la equidad de
género en la administración central de los gobiernos y las
instituciones internacionales.
Únicamente será posible reducir las desigualdades sanitarias en
una generación, si se mejora la vida de las mujeres, las jóvenes
y las niñas, que representan aproximadamente la mitad de la
población del mundo, y si se lucha contra las desigualdades
entre los sexos. Promover la emancipación de la mujer es clave
para lograr una distribución equitativa de la salud.
Fundamentos científicos
de las intervenciones
Las desigualdades entre los sexos son omnipresentes en todas
las sociedades. Los prejuicios sexistas en el reparto del poder,
los recursos y las prestaciones sociales, en las normas y los
valores, y en la forma en que se estructuran las organizaciones
y se administran los programas tienen efectos perjudiciales en
la salud de millones de mujeres, jóvenes y niñas. La posición
de las mujeres en la sociedad también está ligada a la salud y la
supervivencia infantil, de los niños y las niñas. Las desigualdades
entre los sexos influyen en la salud en distintas formas: pautas
de alimentación discriminatorias, violencia contra las mujeres,
falta de poder de decisión y reparto desigual del trabajo, el
tiempo libre y las posibilidades de mejorar en la vida, entre
otras cosas.
• Incluir la contribución económica del trabajo doméstico,
la asistencia a otras personas y el trabajo voluntario en las
cuentas nacionales.
Formular y financiar políticas y programas que eliminen
las disparidades en la educación y la adquisición de
competencias, y favorezcan la participación económica
de la mujer.
• Invertir en educación y formación reglada y profesional,
garantizar la equidad salarial por ley, velar por la igualdad
de oportunidades de empleo a todos los niveles y poner en
marcha políticas favorables a la familia.
Aumentar la inversión en servicios y programas de
salud sexual y reproductiva, teniendo como objetivo la
cobertura universal y el respeto de los derechos.
El origen de las desigualdades de género es social, y, por
consiguiente, éstas pueden modificarse. Si bien la posición de
la mujer ha mejorado enormemente a lo largo del último siglo
en muchos países, los progresos son desiguales y sigue habiendo
muchos obstáculos que superar. Las mujeres ganan menos que
los hombres, incluso con trabajos equivalentes; las jóvenes y las
mujeres tienen menos oportunidades de empleo y de acceder
a la educación. La mortalidad y la morbilidad maternas siguen
siendo elevadas en muchos países y los servicios de salud
reproductiva siguen estando muy mal distribuidos entre los
países y en el interior de éstos. Los efectos intergeneracionales
de las desigualdades entre los sexos hacen que sea realmente
imperioso actuar. Es esencial que actuemos ahora para mejorar
la equidad de género y potenciar la emancipación de las
mujeres, si queremos reducir las desigualdades sanitarias en
una generación.
LUCHAR CONTRA LA DISTRIBUCIÓN DESIGUAL DEL PODER, EL DINERO Y LOS RECURSOS
23
Los salarios nominales de las mujeres son mucho más bajos que los de los hombres.
4 países de Oriente Medio
y de África septentrional
81
6 países de Asia oriental
y el Pacífico
80
22 países industrializados
80
10 países en transición
76
8 países de América
Latina y el Caribe
73
4 países del África
subsahariana
70
0
20
40
60
80
Proporción de los salarios de las mujeres con relación a los salarios de los hombres fuera de la agricultura
Reimpreso con autorización del autor, extraído de UNICEF (2006).
100
SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIÓN
RESUMEN ANALÍTICO
24
Emancipación política –
integración y posibilidad
de expresarse
Medidas que deben adoptarse
Dar poder efectivo a todos los grupos de la sociedad
mediante un sistema de representación justo en
los procesos de toma de decisiones relativos al
funcionamiento de la sociedad, en particular, en lo
tocante a los efectos que éstas puedan tener en la
equidad sanitaria, y crear y mantener un marco de
participación social en la formulación de políticas.
• Robustecer los sistemas políticos y jurídicos con el
fin de proteger los derechos humanos, garantizar la
identidad jurídica y tener en cuenta las necesidades y las
Estar integrado en la sociedad en que se vive es esencial para la
emancipación material, psicológica y política sobre la que reposa
el bienestar y la equidad sanitaria.
Fundamentos científicos
de las intervenciones
El derecho a gozar de las condiciones necesarias que permitan
alcanzar el grado máximo de salud que se pueda lograr es
universal. El riesgo de que ese derecho sea conculcado se debe
a desigualdades estructurales profundamente arraigadas.
Las desigualdades sociales se manifiestan en distintos rasgos
de la sociedad que convergen, tales como la clase social, la
educación, el género, el origen étnico, la discapacidad y la
situación geográfica. No se trata únicamente de diferencias,
sino de una jerarquía, pues reflejan profundas desigualdades en
la distribución de la riqueza, el poder y el prestigio entre los
individuos y las comunidades. Las personas marginadas están
en una situación de mayor desventaja en cuanto a su salud. La
posibilidad de participar en las relaciones económicas, sociales,
políticas y culturales tiene un valor intrínseco. La integración,
la representación y el control son importantes para el desarrollo
social, la salud y el bienestar. Una participación restringida
priva al ser humano de su capacidad, creando las condiciones
propicias para las desigualdades en ámbitos como el de la
educación y el empleo, y en las posibilidades de acceso a los
avances biomédicos y técnicos.
Toda tentativa seria para reducir las desigualdades sanitarias
supone repartir de otro modo el poder entre los miembros de
la sociedad y las distintas regiones del mundo, permitiendo que
los individuos y los diferentes colectivos defiendan con eficacia
reivindicaciones de los grupos marginados, en particular de
los pueblos indígenas.
• Garantizar la representación y participación justas de
todos los individuos y comunidades en la toma de decisiones
sanitarias, y hacer que ello se convierta en una característica
del derecho a la salud.
Permitir que la sociedad civil pueda organizarse y actuar
de forma que se promuevan y respeten los derechos
políticos y sociales que afecten a la equidad sanitaria.
y vigor sus intereses y necesidades, de forma que al hacerlo
pongan en tela de juicio y modifiquen la distribución injusta y
jerarquizada de los recursos sociales (las condiciones necesarias
para gozar de buena salud), a los que todo individuo, como
ciudadano, tiene derecho y puede aspirar.
Las relaciones de poder pueden modificarse a distintos niveles,
desde el nivel “micro”, integrado por los individuos, las
familias y las comunidades, hasta el nivel “macro”, conformado
por las relaciones estructurales entre las instituciones y los
actores económicos, sociales y políticos. Si bien es esencial
dar más poder a los grupos sociales, permitiendo que estén
representados en los procesos de elaboración de las grandes
orientaciones y decisiones políticas para que puedan ejercer
un amplio conjunto de derechos y garantizar una distribución
equitativa de bienes materiales y sociales esenciales entre
los distintos grupos de población, también es importante
dotarles de los medios necesarios que les permitan actuar en
el ámbito local a través enfoques ascendentes. La lucha contra
las injusticias a que han de hacer frente las personas más
desfavorecidas de la sociedad y el proceso de organización de
esos grupos genera espíritu de iniciativa en la población local.
Ello puede aportar autonomía y da al individuo la sensación de
que tiene un mayor control sobre su vida y su futuro.
La actuación de la comunidad o la sociedad civil con relación
a las desigualdades sanitarias no puede desligarse de la
responsabilidad del Estado de garantizar un amplio conjunto
de derechos y velar por una distribución justa de los bienes
materiales y sociales esenciales entre los distintos grupos de
población. Los enfoques descendentes y los ascendentes son
igualmente fundamentales.
LUCHAR CONTRA LA DISTRIBUCIÓN DESIGUAL DEL PODER, EL DINERO Y LOS RECURSOS
25
Razón entre coeficientes
Mortalidad ajustada a la edad entre los hombres y las mujeres de la República de Corea en función del nivel
de formación, 1993-1997.
6
Universitario
5
Superior
Medio
4
Elemental
3
2
1
0
Hombres
Fuente: Son et al., 2002
Mujeres
SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIÓN
RESUMEN ANALÍTICO
26
Una gobernanza mundial eficaz
Medidas que deben adoptarse
Convertir la equidad sanitaria en un objetivo de
desarrollo mundial y adoptar un marco basado en
los determinantes sociales de la salud que permita
potenciar las acciones multilaterales en favor
del desarrollo.
• Las Naciones Unidas, a través de la OMS y del Consejo
Económico y Social, deben convertir la equidad social en
un objetivo fundamental de los programas de desarrollo
mundial y utilizar un marco basado en indicadores de los
determinantes sociales de la salud para medir los progresos
realizados.
Las enormes diferencias en el estado de salud y en las
oportunidades en la vida entre los distintos pueblos del planeta
reflejan el desequilibrio de poder y prosperidad entre las
naciones. Los indudables beneficios de la globalización siguen
estando repartidos de forma muy desigual.
Fundamentos científicos
de las intervenciones
El periodo posterior a la Segunda Guerra Mundial se ha
caracterizado por un enorme crecimiento. Ahora bien, el
crecimiento mundial de la riqueza y el conocimiento no se
ha traducido en un aumento de la equidad sanitaria mundial.
En lugar de convergencia y de permitir que los países pobres
alcanzaran el nivel de la Organización de Cooperación y
Desarrollo Económicos, la fase más reciente de la globalización
(después de 1980) ha dividido a los países entre ganadores
y perdedores; de hecho, el África subsahariana y algunos
países de la antigua Unión Soviética han experimentado
un estancamiento y un retroceso en la esperanza de vida al
nacer particularmente alarmantes. El crecimiento económico
y el avance de la equidad sanitaria registrados entre 1960
y 1980 sufrieron una desaceleración considerable durante
• Las Naciones Unidas han de crear grupos de trabajo
multilaterales encargados de estudiar los determinantes
sociales de la salud por temas, empezando por el desarrollo
de la primera infancia, la equidad de género, las condiciones
de empleo y de trabajo, los sistemas de salud y la
gobernanza participativa.
Fortalecer el liderazgo de la OMS en la acción
mundial sobre los determinantes sociales de la salud,
convirtiéndolos en un principio rector para todos los
departamentos y programas de los países de la OMS.
el periodo posterior (1980-2005), pues la influencia de la
política económica mundial afectó muy negativamente al
gasto social y al desarrollo social. Además en la segunda fase
de la globalización (después de 1980), las crisis financieras han
sido mucho más numerosas y frecuentes, los conflictos han
proliferado y la migración forzosa y voluntaria ha adquirido
grandes dimensiones.
Es fundamental que, en el proceso actual de globalización,
la comunidad internacional, consciente de la existencia de
intereses comunes y de la interdependencia de las perspectivas
de futuro, reanude su compromiso con un sistema multilateral
en que todos los países, ricos y pobres, participen de forma
equitativa. Únicamente mediante un sistema de gobernanza
mundial de esas características, que convierta la equidad sanitaria
en uno de los principales componentes de los programas de
desarrollo y permita a todos ejercer su influencia en los procesos
de decisión en pie de igualdad, se podrá actuar de forma
concertada con relación a la equidad sanitaria mundial.
LUCHAR CONTRA LA DISTRIBUCIÓN DESIGUAL DEL PODER, EL DINERO Y LOS RECURSOS
27
MDM (años)
Evolución de la medida de dispersión de la mortalidad (MDM) referida a la esperanza de vida
al nacer, 1950–2000.
7
6
5
4
3
2
1
0
1950
–55
1955
–60
1960
–65
1965
–70
1970
–75
1975
–80
1980
–85
1985
–90
Periodo
Reimpreso con autorización de la editorial, extraído de Moser, Shkolnikov y León (2005).
1990
–95
1995
–2000
SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIÓN
RESUMEN ANALÍTICO
28
El mundo está cambiando a toda velocidad y a menudo no está claro
cómo afectarán los cambios sociales, económicos y políticos a la
salud en general y a las desigualdades sanitarias en los países y en
el mundo en su conjunto. La acción sobre los determinantes sociales
de la salud será más eficaz, si hay sistemas de datos básicos - tales
como los registros civiles y programas de observación sistemática de
las desigualdades sanitarias y de los determinantes sociales de la salud
- y mecanismos que aseguren que los datos pueden ser interpretados
y utilizados en la elaboración de políticas, sistemas y programas más
eficaces. La sensibilización y la formación en materia de determinantes
sociales de la salud es esencial.
MEASURE AND UNDERSTAND THE PROBLEM AND ASSESS THE IMPACT OF ACTION
29
SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIÓN
RESUMEN ANALÍTICO
30
Los determinantes sociales
de la salud: seguimiento,
investigación y formación
Medidas que deben adoptarse
Hay suficientes datos concluyentes sobre los determinantes
sociales de la salud como para actuar de forma inmediata.
Con el apoyo de las organizaciones internacionales, los
gobiernos pueden hacer que las intervenciones sobre los
determinantes sociales de la salud sean aún más eficaces,
mejorando las infraestructuras de seguimiento, investigación
y formación locales, nacionales e internacionales.
Realizar las inversiones necesarias para generar e
intercambiar nuevos datos sobre el modo en que
los determinantes sociales influyen en la salud de la
población y la equidad sanitaria, y sobre la eficacia de
las medidas adoptadas para reducir las desigualdades
sanitarias mediante medidas que incidan en los
determinantes sociales.
Poner en marcha sistemas que permitan hacer un
seguimiento sistemático de la equidad sanitaria y
los determinantes sociales de la salud a nivel local,
nacional e internacional.
• Prever un presupuesto específico para generar y e
intercambiar datos sobre los determinantes sociales de la
salud y la equidad sanitaria a nivel mundial.
• Velar por que todos los niños sean registrados al nacer sin
que ello suponga un gasto para la familia.
• Poner en marcha sistemas nacionales e internacionales
de vigilancia que permitan recabar datos de forma
sistemática sobre los determinantes sociales de la salud y las
desigualdades sanitarias.
Formar a los rectores de la política, las partes
interesadas y los profesionales de la salud en materia
de determinantes sociales de la salud, e invertir en
sensibilizar a la ciudadanía.
• Integrar los determinantes sociales de la salud en la
formación médica y sanitaria, y proporcionar información
básica sobre dichos determinantes a mayor escala. Formar a
los responsables y los planificadores de la política en el uso
de los estudios de impacto sobre la equidad sanitaria.
• Dotar a la OMS de más medios para dar apoyo a las
intervenciones sobre los determinantes sociales de la salud.
A menudo la falta de datos significa que no se reconoce el
problema. Para entender la magnitud del problema, evaluar los
efectos de las intervenciones y hacer un seguimiento de los
progresos realizados, hacen falta datos fidedignos sobre el estado
de salud de la población, la distribución de los problemas de
salud y los determinantes sociales de la salud.
Fundamentos científicos
de las intervenciones
La experiencia muestra que los países donde no hay datos básicos
sobre la mortalidad y la morbilidad en función de una serie de
indicadores socioeconómicos tienen dificultades a la hora de
mejorar la equidad sanitaria. En los países donde se registran los
problemas de salud más graves, en particular los países en conflicto,
es donde hay menos datos. Muchos países ni siquiera tienen
sistemas básicos para registrar los nacimientos y las defunciones.
La insuficiencia de sistemas de registro de nacimientos tiene
consecuencias importantes para la salud y el desarrollo infantiles.
Hay que desarrollar la base de conocimientos científicos sobre
la inequidad sanitaria, los determinantes sociales de la salud y
los medios más eficaces para mejorarlos. Desafortunadamente,
la mayor parte de los fondos dedicados a la investigación
sanitaria sigue privilegiando fundamentalmente la investigación
biomédica. Es más, los prejuicios sexistas siguen siendo frecuentes
en gran parte de la investigación. La jerarquización clásica de
los datos (que sitúa en primer lugar los ensayos aleatorizados
controlados y los experimentos de laboratorio) no suele aplicarse
en la investigación de los determinantes sociales de la salud. Más
bien, la utilidad de los datos debe establecerse en función de su
idoneidad para los fines que se persiguen, es decir, determinando
si responden de forma convincente a la pregunta formulada.
Los datos científicos no son más que uno de los elementos
que influyen en las decisiones políticas: la voluntad política
y la capacidad institucional también son importantes. Los
responsables políticos deben saber cuáles son los factores
que influyen en la salud de la población y cómo funciona el
gradiente. Para actuar sobre los determinantes sociales de la
salud también hay que mejorar la capacidad de los profesionales,
en particular integrando formación sobre esa materia en los
programas de estudios de los profesionales sanitarios y médicos.
MEDIR LA MAGNITUD DEL PROBLEMA, ANALIZARLO Y EVALUAR LOS EFECTOS DE LAS INTERVENCIONES
31
Nacimientos no registrados (en miles) en 2003 por regiones y nivel de desarrollo.
Región
Nacimientos
Niños no registrados, n (%)
El mundo entero
133 028
48 276 (36%)
África subsahariana
26 879
14 751 (55%)
Oriente Medio y África septentrional
9790
1543 (16%)
Asia meridional
37 099
23 395 (63%)
Asia oriental y el Pacífico
31 616
5901 (19%)
América Latina y el Caribe
11 567
1787 (15%)
ECO/CEI y Estados Bálticos
5250
1218 (23%)
Países industrializados
10 827
218 (2%)
Países en desarrollo
119 973
48 147 (40%)
Países menos adelantados
27 819
19 682 (71%)
ECO = Europa central y oriental; CEI = Comunidad de Estados Independientes.
Fuente: UNICEF , 2005
COMMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH | FINAL REPORT – EXECUTIVE SUMMARY
SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIÓN
RESUMEN ANALÍTICO
32
Actores
OMS
La OMS es la institución encargada de las cuestiones sanitarias en
el mundo. Es hora de potenciar su función directriz a través del
programa de acción sobre los determinantes sociales de la salud y
la equidad sanitaria mundial. Ello requiere una serie de acciones,
entre las que figuran las siguientes:
Acabamos de ver cuáles son las
intervenciones clave contenidas en las
recomendaciones. En esta sección,
nos centraremos en explicar de quién
depende que esas intervenciones
sean eficaces. La función de los
gobiernos a través de la actuación del
sector público es fundamental para la
equidad sanitaria. Pero no solamente
son los poderes públicos quienes
tienen un papel que desempeñar. Una
intervención real en favor de la equidad
sanitaria únicamente es posible a
través de procesos democráticos de
participación de la sociedad civil y de
elaboración de políticas públicas, que
gocen de apoyo local e internacional
y estén respaldados por estudios
científicos sobre medidas eficaces que
promuevan la equidad sanitaria, con la
colaboración del sector privado.
• Reforzar la capacidad de la OMS: robustecer la capacidad del
conjunto de la Organización con relación a los determinantes
sociales de la salud, desde la Sede, hasta las oficinas regionales y
los programas de los países.
Organismos multilaterales
Autoridades nacionales y locales
Una de las recomendaciones generales de la Comisión es que es
necesario que haya coherencia intersectorial en la elaboración
de las políticas y la ejecución de las intervenciones para actuar
con más eficacia sobre los determinantes sociales de la salud y
aumentar la equidad sanitaria. Colectivamente, los organismos
especializados y los organismos de financiación multilaterales
pueden actuar con mucha más contundencia sobre los
determinantes sociales de la salud y la equidad sanitaria,
a través de:
• La coherencia de las medidas de vigilancia y las intervenciones
internacionales: convertir la equidad sanitaria en un objetivo
común fundamental y utilizar un conjunto común de
indicadores válidos a nivel mundial para hacer un seguimiento
de los progresos realizados en materia de desarrollo; y colaborar
con los grupos de trabajo temáticos interinstitucionales, con el
fin de llevar a cabo una acción concertada en el ámbito de los
determinantes sociales de la salud.
• Una financiación coherente y responsable: velar por que el aumento
de la ayuda y un mayor alivio en la carga de la deuda sirvan
para financiar políticas y acciones coherentes en materia
de determinantes sociales de la salud entre los gobiernos
beneficiarios, que deberán dar cuenta de sus acciones, utilizando
indicadores de desempeño con relación a la equidad sanitaria y
a los determinantes sociales de la salud.
• Una mayor participación de los Estados Miembros de las Naciones
Unidas en la gobernanza mundial: favorecer la participación
equitativa de los Estados Miembros y otras partes interesadas
en los foros mundiales encargados de la formulación de
políticas.
• Asegurar la coherencia política internacional y nacional: desempeñar
una función de rectoría que, en el ámbito de los determinantes
sociales de la salud, facilite el desarrollo de medios de acción
y promueva la coherencia entre las políticas de los organismos
asociados del sistema multilateral; reforzar la capacidad técnica
a nivel mundial y en los Estados Miembros para que la salud
pública esté representada en los principales foros multilaterales;
y prestar apoyo a los Estados Miembros para que pongan
en marcha mecanismos que garanticen la coherencia de las
políticas y las acciones intersectoriales en la esfera de los
determinantes sociales de la salud.
• Medir y evaluar: contribuir a que los países conviertan la
equidad sanitaria en uno de sus principales objetivos de
desarrollo, y a que se fijen objetivos en ese ámbito y hagan un
seguimiento de los progresos realizados en cada país y entre los
países; apoyar la creación de sistemas nacionales de vigilancia
de la equidad sanitaria y dotar a los países de los medios
técnicos necesarios; ayudar a los Estados Miembros a crear y
a utilizar instrumentos para medir el impacto en la equidad
sanitaria, así como otros instrumentos afines, tales como un
barómetro de la equidad nacional; y organizar con regularidad
una reunión mundial para hacer balance de las situación en el
mundo a ese respecto de forma periódica.
Las intervenciones sobre los determinantes sociales de la salud y
la equidad sanitaria han de estar respaldadas por un sector público
con capacidad de acción y decisión, que se apoye en los principios
de justicia, participación y colaboración intersectorial. Para ello
es necesario fortalecer las funciones esenciales de las instancias y
las instituciones públicas nacionales y subnacionales, en particular
con respecto a la coordinación de las políticas, la gobernanza
participativa, la planificación, la elaboración de normativas y su
aplicación, y el establecimiento de normas. Por su parte, el ministerio
de la salud debe asumir un papel rector y director con el apoyo de la
OMS. La acción del gobierno debe englobar los siguiente:
• Coherencia de todas las políticas gubernamentales: confiar a las más
altas instancias del gobierno la responsabilidad de actuar en favor
de la salud y de la equidad sanitaria, y velar por que las políticas
de todos los ministerios y departamentos de la administración
pública hagan una aportación coherente a ese fin. Los ministros
de la salud pueden contribuir a que las cosas cambien en el
mundo, pues desempeñan un papel crucial a la hora de obtener
el apoyo del jefe de estado y de los demás ministros.
• Intensificación de medidas que promuevan la equidad:
comprometerse a poner en marcha de forma progresiva
servicios de salud universales; crear una unidad central
encargada de las cuestiones de género para que todas las
políticas del gobierno promuevan la equidad de género;
mejorar los medios de subsistencia, la inversión en
infraestructuras y los servicios de las zonas rurales; rehabilitar
los barrios de tugurios y favorecer la participación local en
un urbanismos salubre; invertir en políticas y programas que
promuevan el pleno empleo y el trabajo digno; invertir en el
desarrollo de la primera infancia; tender a una oferta universal
ACTORES
33
de servicios y programas básicos que tengan en cuenta los
determinantes sociales de la salud y estén respaldados por un
programa de protección social universal, con independencia
de la capacidad de pago; y crear un marco regulatorio que
permita controlar los productos perjudiciales para la salud.
• Financiación: dinamizar la financiación internacional recibida
(ayuda, alivio de la deuda), definiendo un marco de acción
sobre los determinantes sociales de la salud que esté dotado de
mecanismos trasparentes de rendición de cuentas; aumentar la
recaudación fiscal mejorando el sistema nacional de imposición
progresiva; y colaborar con otros Estados Miembros en la
formulación de propuestas regionales e internacionales para
establecer nuevas fuentes de financiación pública internacional.
• Medición, evaluación y formación: aumentar paulatinamente el
registro de los nacimientos hasta que sea universal; definir
indicadores de desempeño para evaluar la actuación de todo
el gobierno en materia de equidad sanitaria, mediante el
establecimiento de un sistema de vigilancia de la equidad
sanitaria nacional; dotarse de medios que permitan utilizar los
estudios de impacto en la equidad sanitaria, como parte de
un protocolo estándar para la elaboración de las principales
políticas; formar en materia de determinantes sociales de la
salud a los profesionales y los responsables de la formulación
de políticas; y sensibilizar a la ciudadanía acerca de los
determinantes sociales de la salud.
Sociedad civil
Estar integrado en la sociedad en la que se vive es esencial para
la autonomía material, psicológica y política sobre la que reposa
el bienestar social y la equidad sanitaria. Como miembros de la
comunidad, los promotores de los intereses locales, los prestadores
de servicios y los responsables de programas y las entidades
encargadas de medir el desempeño, actores de la sociedad civil
de todos los niveles, desde el local al mundial, constituyen un
vínculo fundamental entre las políticas y los planes, por un
lado, y los cambios y las mejoras concretas en la vida de toda la
población, por otro. Ayudando a los diferentes protagonistas de
las distintas comunidades a organizarse y a hacer que su voz sea
escuchada, la sociedad civil puede defender con fuerza la causa
de la equidad sanitaria. Muchas de las acciones enumeradas
anteriormente serán, al menos en parte, el resultado de la presión
y el empuje de la sociedad civil. A lo largo del camino que
lleva hacia la equidad sanitaria en el lapso de una generación, se
cubrirán muchas etapas, con o sin éxito, bajo la mirada atenta
de los actores de la sociedad civil. La sociedad civil puede
desempeñar un importante papel en las intervenciones sobre los
determinantes sociales de la salud, a través de lo siguiente:
• Participación en las políticas, la planificación, los programas y las
evaluaciones: participar en la elaboración y planificación de
políticas relacionadas con los determinantes sociales de la
salud, así como en la ejecución de programas y la realización
de evaluaciones a nivel mundial, en los foros intersectoriales
nacionales y a nivel local (evaluación de las necesidades, y
prestación de servicios y de apoyo); y evaluar la calidad, la
equidad y el impacto de los servicios.
• Seguimiento del desempeño: seguir la evolución de algunos
determinantes sociales de la salud específicos, tales como
la mejora de las condiciones de vida y la prestación de
servicios en los poblados de chabolas, las condiciones de
empleo estructurado y no estructurado, el trabajo infantil,
los derechos de los pueblos indígenas, la equidad de
género, la prestación de servicios de salud y la educación,
las actividades empresariales, los acuerdos comerciales y la
protección del medio ambiente, informar al respecto y poner
en marcha campañas en favor de una mayor equidad.
Sector privado
El sector privado tiene una gran influencia en la salud y
el bienestar. Si bien la Comisión subraya la importancia
fundamental de la función rectora del sector público a la
hora de favorecer la equidad sanitaria, eso no significa que
las actividades del sector privado sean menos importantes.
No obstante, es preciso reconocer que éstas pueden tener un
impacto negativo con el fin de actuar con responsabilidad y
regular ese impacto. Si bien es necesario controlar esos efectos
no deseados en la salud y la equidad sanitaria, la vitalidad del
sector privado tiene mucho que ofrecer para mejorar la salud y
el bienestar. En particular, hay que hacer lo siguiente:
• Aumentar la responsabilización: reconocer y aplicar de forma
responsable los acuerdos, las normas y los códigos de buenas
prácticas en materia de empleo en vigor a nivel internacional;
garantizar condiciones de empleo y de trabajo equitativas para
los hombres y las mujeres; reducir y suprimir el trabajo infantil
y velar por que se respeten las normas de salud y seguridad
en el trabajo; apoyar los programas de enseñanza y formación
profesional, en particular los que están dirigidos a la mujer, como
parte de las condiciones de empleo; y velar por que las actividades
del sector privado y los servicios que presta (como la producción
y patentabilidad de medicamentos indispensables para salvar vidas
humanas o la puesta en marcha de planes de seguro médico)
contribuyan a mejorar la equidad sanitaria en lugar de a minarla.
• Invertir e investigar: invertir de forma decidida en la
investigación y el desarrollo de tratamientos para las
enfermedades desatendidas y las enfermedades de la pobreza,
e intercambiar conocimientos en áreas esenciales para la vida
humana (tales como las patentes de medicamentos).
Instituciones de investigación
El conocimiento - de la situación sanitaria mundial, regional,
nacional y local, de lo que puede hacerse para mejorar esa
situación y de cuáles son las medidas más eficaces para subsanar
las desigualdades sanitarias, influyendo en los determinantes
sociales de la salud - es la base en la que se asienta la labor
de la Comisión y se sostienen todas sus recomendaciones.
Es necesario investigar. Pero en lugar de sencillos ejercicios
académicos, hay que emprender trabajos de investigación que
aporten nuevos conocimientos, y difundir ese conocimiento
de un modo práctico y accesible entre todos los asociados
enumerados anteriormente. La investigación y el conocimiento
de los determinantes sociales de la salud y las distintas formas
de favorecer la equidad sanitaria, necesitarán la colaboración
permanente de las universidades y los profesionales sanitarios,
así como la puesta en marcha de nuevos métodos (aceptar y
utilizar distintos tipos de datos científicos, ser consciente de la
existencia de prejuicios sexistas en los procesos de investigación
y reconocer la utilidad de las redes de conocimiento de alcance
mundial). Los centros de investigación deben hacer lo siguiente:
• Generar conocimiento sobre los determinantes sociales de la salud
y difundirlo: velar por que se dediquen fondos a estudios de
investigación sobre los determinantes sociales de las salud; apoyar
el observatorio mundial de la salud y los trabajos intersectoriales
emprendidos a nivel multilateral, nacional y local, elaborando y
poniendo a prueba indicadores sobre los determinantes sociales de
la salud, y evaluando los efectos de las intervenciones; crear redes
y centros de intercambio de información virtuales - o reforzar
los que existen-, organizados según el principio del acceso libre
y gestionados de forma que sean fácilmente accesibles en todos
los países, ya sean de ingresos altos, medianos o bajos; contribuir
a invertir el éxodo de profesionales de los países de ingresos bajos
y medianos; y combatir y eliminar los prejuicios sexistas de los
equipos de investigadores, así como de los proyectos, los modelos,
las prácticas y los informes de investigación.
¿Se pueden realmente
subsanar las desigualdades
sanitarias en el lapso de
una generación?
¿Se pueden realmente subsanar las desigualdades sanitarias en el lapso
de una generación? Hay dos respuestas a esa pregunta. Si continuamos
como hasta ahora, no tenemos ninguna posibilidad de lograrlo. Ahora bien,
si realmente queremos que cambien las cosas, si nos proponemos crear
un mundo mejor y más justo, donde las oportunidades en la vida y la salud
de la población no se malogren por la fatalidad de haber nacido en un lugar
determinado, el color de la piel o la falta de posibilidades de nuestros padres,
la respuesta es que podemos contribuir en gran medida a lograrlo.
Como mostramos a lo largo del informe, se puede actuar. Pero para llevar
a cabo una acción coherente, hay que intervenir sobre el conjunto de los
determinantes sociales y sobre todos los ámbitos expuestos anteriormente,
tanto para eliminar las desigualdades estructurales, como para alcanzar un
bienestar más inmediato. Para ello, serán necesario introducir cambios que
afecten a todo el ciclo vital, desde las primeras fases de la vida y a lo largo de
ésta. Al hacer un llamamiento para subsanar las desigualdades sanitarias en
una generación, no suponemos que el gradiente social de salud de los países
o que las grandes diferencias que existen entre éstos vayan a desaparecer
en el lapso de treinta años. No obstante, los datos que figuran en el informe
final acerca de la rapidez con la que puede mejorar la situación sanitaria y los
medios para llevar a cabo los cambios necesarios, nos hacen pensar que esas
diferencias pueden subsanarse en gran medida.
Se trata de un trabajo a largo plazo que requiere inversiones desde ya, y que
entraña grandes cambios en las políticas sociales, los programas económicos
y la acción política. Las intervenciones han de centrarse en dotar de autonomía
al individuo, a las comunidades y a los países que en la actualidad no gozan de
la situación que les corresponde. Los conocimientos y los medios necesarios
para que se produzca el cambio existen y están expuestos en el presente
informe. Ahora lo que hace falta es que haya voluntad política para proceder a
esos cambios, extraordinariamente difíciles, sin duda, pero viables. La inacción
será juzgada en las décadas venideras como una negativa de consecuencias
imprevisibles a asumir una responsabilidad que nos incumbe a todos.
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