Casos clínicos Fase On-Line 1. A continuación se facilita una descripción de un paciente determinado para llevar a cabo la redacción de un caso clínico sobre dicho paciente 2. Posteriormente, se detalla un esquema de desarrollo de un caso clínico que puede servir de guía para la elaboración del caso. 3. No es necesario rellenar todos los puntos de dicho esquema, sólo los que el alumno considere interesantes para la resolución del caso clínico, enfocado fundamentalmente en lo relativo al dolor del paciente 1 CASO CLINICO 2 Construcción de un caso clínico en dolor musculoesquelético moderado-intenso Descripción del paciente sobre el que se debe elaborar el caso clínico: Mujer de 76 años, vive sola, que acude a consulta con dolor lumbar intenso (EVA: 7) de 2 meses de evolución. Diagnóstico: Dolor lumbar intenso secundario a fracturas con aplastamientos vertebrales en L3 y L5 por osteoporosis. Exploración: o Cifosis dorsal. o Marcha independiente dificultosa y dolorosa. o Dolor a la presión de apófisis espinosas en zona lumbar. o Dolor en transversas y sacroilíacas pero de menor intensidad. o Contractura de cuadrados lumbares Tratamiento actual: o Sintrom 4mg: ¾ /día o Seroxat 20mg: 1/día. o Orfidal: 1/día o Nolotil: hasta 6/día o Paracetamol EFG 1gr: 3/día o Tramadol EFG: hasta 4/día o Movicol: 1 sobre/día 2 Esquema de desarrollo del caso clínico: Motivo de consulta Datos personales o Sexo o Edad o Situación familiar o Situación laboral Antecedentes personales relevantes o Enfermedades previas o Tratamientos farmacológicos o Intervenciones quirúrgicas Antecedentes familiares Enfermedad actual Sintomatología actual Evaluación del dolor o Localización del dolor e irradiación o Intensidad en los distintos momentos del día o Tiempo de evolución o Factores desencadenantes o Factores modificadores o Síntomas y signos asociados o Historia del tratamiento analgésico y tto. actual Exploración o Física o Neurológica o Psiquiátrica Pruebas complementarias Diagnóstico de la enfermedad o Tipo de Dolor crónico 3 Tratamiento no farmacológico Tratamiento farmacológico o El propio de la patología o Analgésico o Técnicas antiálgicas Evolución: o Enfermedad o Dolor o Presencia de efectos adversos o Modificaciones en el tratamiento pautado Discusión, conclusiones y puntos clave del caso clínico 4