Iniciar la labor de psicoanalista. Nuestros primeros analizados y la formación en el instituto. Camila Gutiérrez Cardoso Candidata Sociedad Colombiana de Psicoanálisis El congreso de OCAL nos brinda la oportunidad de encontrarnos como candidatos de institutos de países de Latinoamérica para compartir reflexiones que nos son comunes y para buscar respuestas a preguntas con las que nuestro trabajo nos confronta día a día. La presente, pretende ser una reflexión inicial sobre algunos de los factores que los candidatos enfrentamos cuando intentamos realizar nuestro trabajo con los primeros pacientes de análisis y nuestra formación en el instituto. Más allá de una búsqueda de respuestas, es un intento por iniciar la discusión entre colegas, quienes en otras latitudes, y con otros maestros comparten seguramente problemáticas similares. Este trabajo podría ser presentado a nuestros maestros, en especial a los psicoanalistas didactas de nuestros institutos quienes seguramente tendrán múltiples opiniones frente a lo aquí planteado. Sin embargo, quiero aprovechar la oportunidad del congreso de OCAL, porque permite el encuentro entre analistas comprometidos con su formación y con el desarrollo del psicoanálisis, que tal vez no contamos todavía ni con la experiencia ni con los conocimientos de nuestros maestros, pero nos enfrentamos día a día con problemáticas comunes a las que estamos llamados, en lo cotidiano, a dar solución. Permítanme por tanto iniciar una reflexión y pedirles a ustedes, candidatos de institutos de América Latina, que la continúen y la enriquezcan, en la medida en que la discusión prospere. Freud y la técnica Al iniciar cualquier reflexión sobre el psicoanálisis es importante remontarnos a Freud, a su legado, a su manera de proceder con los pacientes. Freud inicia su trabajo integrando una serie de preguntas clínicas con preguntas técnicas y por supuesto teóricas. Al revisar los primeros trabajos de Freud sobre la histeria, encontramos que existe un deseo de curar a su pacientes, y un interés por generar respuestas teóricas y técnicas para las mismas. Freud siguió el camino que conocemos, partiendo de la hipnosis, y llegando poco a poco a consolidar el trabajo analítico. Como sabemos la técnica fue definiéndose poco a poco, y finalmente fue consolidada por el padre del psicoanálisis quien la explicita en artículos de técnica tales como “Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico”, (Freud, 1912) y “La iniciación del tratamiento” (Freud, 1913). En la medida en la que el tiempo ha pasado han aparecido nuevos escritos sobre técnica que intentan incluir aspectos no trabajados, o apenas esbozados en estos primeros trabajos. Pero volviendo a Freud, encontramos que gran parte de las reglas básicas que planteó en 1913 continúan siendo vigentes en la actualidad, y a veces no tanto como consejos (como Freud esperaba que fueran tomados), sino como verdaderas reglas que corren el riesgo de mecanizarse perdiendo sentido. En la actualidad algunos aspectos técnicos de Freud se conservan y otros se han modificado: Los avances teóricos han dejado de lado el análisis de prueba y han rechazado la idea de Freud de que el análisis no era indicado para las denominadas por él neurosis narcisistas. En cuanto al tiempo del análisis observamos que se ha mantenido la alta frecuencia semanal, si bien se ha reducido de 6 sesiones a la semana a 4, pero se ha aumentado el tiempo de tratamiento: ya no podemos decir que los análisis pueden durar entre 6 meses y 1 año. Sin embargo, se continua con la utilización del diván, con el pago de las sesiones al final del mes, y con la regla fundamental de asociación libre para el paciente, con su contrapartida de atención flotante en el analista. Así mismo se sigue reconociendo la importancia del trabajo sobre la transferencia, al que se le ha sumado el estudio y la comprensión de la contratransferencia. Han pasado casi cien años desde los planteamientos de Freud y los aportes de las diferentes escuelas psicoanalíticas han hecho sus correspondientes avances a la técnica. En lo que corresponde al Insituto de la Sociedad Colombiana de Psicoanálisis, es clara la influencia de la teoría de la técnica de la escuela argentina, inspirada en los aportes Kleinianos, y por tanto de la escuela inglesa. Especialmente aquellos trabajos que permitieron la comprensión de la contratransferencia en los años 50 por H. Racker (Racker, 1960)y H. Seagal.(Citada por Etchegoyen, 1988) Si bien en los institutos se conocen y trabajan autores con diferentes posiciones teóricas, como por ejemplo Winnicott1 (1971), la técnica sigue marcada por lo anteriormente señalado. Y por tanto se considera psicoanálisis lo planteado por los autores que siguen una técnica clásica, y variaciones de la técnica, aquellas que no corresponden con estos parámetros. Nos confrontamos entonces por un lado con los pacientes y por otro con el deseo de supervisarlos, y por supuesto con el deseo de realizar el tratamiento analítico de la mejor manera posible, tanto dentro de los parámetros del análisis como para nuestro paciente. Surge aquí la primera pregunta, ¿Cómo armonizar la técnica clásica con nuestros pacientes? La identidad profesional Quisiera apartarme por un momento del desarrollo del psicoanálisis como disciplina, para echar un vistazo a lo que sucede en aquellas personas, que deciden formarse como analistas. Es decir, en aquellas personas que como yo, decidimos en un momento dado elegir esta profesión. Voy a empezar por lo que sucede antes: las personas que llegamos al instituto lo hacemos por diferentes razones personales o profesionales, algunas manifiestas, otras ocultas; algunas pueden ser dichas abiertamente, como el deseo de profundizar en una disciplina científica, el trabajar mejor con los pacientes, y otras se confiesan más difícilmente tanto en público como en privado, o incluso permanecen inconscientes para nosotros mismos, como puede ser el alcanzar prestigio, el parecernos a algún analista que ha sido importante en nuestras vidas entre otros. Personalmente, me gusta pensar que una de las razones por las que decidí ser analista es por el deseo de realizar el trabajo clínico con los pacientes de la mejor manera posible. Pienso que el ser psicoanalista me permite trabajar mejor, me da mayores herramientas de comprensión, me posibilita el trabajo con pacientes más difíciles, y por supuesto se espera que todo esto se vea reflejando en el tratamiento específico de las personas que acuden a mi como profesional. Cuando entramos a la formación, nos damos cuenta que para ser psicoanalista hay que romper un poco con las identidades pasadas, con la manera de trabajar que hemos llevado hasta entonces. Esa es nuestra meta pero también puede convertirse en un cambio difícil de realizar. En ocasiones, se puede sentir el inicio de la formación como una ruptura con la vida profesional pasada, especialmente cuanto se nos señala que debemos dejar de ser psicólogos, psiquiatras o médicos para ser psicoanalistas 1 Para citar sólo un ejemplo, se puede recordar los planteamientos técnicos a los que Winnicott hace referencia en Realidad y Juego, en el que aparecen importantes variaciones del encuadre y la neutralidad. (en el caso mio soy psicóloga). Pero la identidad, y eso lo sabemos bien, no aparece de manera repentina. Identidad implica saber quienes somos, a quien nos parecemos y en que nos diferenciamos de los demás. Por supuesto en esta nueva manera de trabajar intervienen diferentes figuras que serán modelos de identificación. Están nuestros analistas, nuestros profesores y nuestros supervisores. Pero es importante recordar que la historia no se inicia en el momento en decidimos iniciar análisis. Detrás de estas figuras se encuentran las demás personas importantes de nuestra vida, que de alguna manera determinan lo que somos, y que corresponden en últimas a nuestros objetos internos. Es interesante observar cómo se plantea en ocasiones la identidad de analistas como una disyuntiva: desde el momento en que iniciamos la formación se nos dice: “Ustedes SON analistas, piensen como tales, actúen como tales, olvídense de lo que son y han sido, y compórtense como analistas”. Es frecuente que esto lo observemos en las supervisiones: cómo hablamos, como saludamos, cuales son los objetos que tenemos en nuestro consultorio. Con frecuencia se puede tener la sensación que existe solo un modelo, o unos modelos de ser analista, y que estos únicamente corresponden a los de nuestros maestros. Creo que muchos de nosotros encontramos que debemos volvernos más silenciosos o reservados, que debemos modificar nuestra manera de saludar, o de tratar a los pacientes. Y puede ser que en ocasiones sintamos que lo que hacemos de manera espontánea esta mal protegiéndonos a través de una técnica rígida para no cometer errores con nuestros pacientes. Es en ese momento en el que siento que se pierde la posibilidad de ser auténtico, de ser analista, candidato, aprendiz de analista, con su propia historia y sus propios errores. Rápidamente nos encontramos trabajando como caricaturas de instrucciones precisas dadas por nuestros maestros. Las palabras las reducimos al mínimo, nos cuidamos de hablar más de la cuenta. Saludamos con un buenos días, no sabemos si prestar el baño o no, no sabemos cómo responder a las preguntas, o cuando lo hacemos lo hacemos de manera seca, cortante. Y muchas veces quedamos con la sensación que no somos nosotros, los que estamos trabajando, sino que somos una especie de robot teledirigido. Y, lo más grave, cuando esto sucede no sólo nosotros tenemos esa sensación sino que la transmitimos a nuestros pacientes. Es entonces cuando aparece la pregunta: ¿Cómo hacer para asumir la identidad de analista, proceso que por definición requiere un tiempo, sin correr cualquiera de los dos peligros que aparecen en los extremos? A saber: alejarnos del psicoanálisis, de sus principios o su técnica, o comportarnos como seres mecanizados, controlados, que no pueden contactarse por la experiencia analítica. A esto se suma una pregunta adicional: ¿Hasta dónde puede llegar la creatividad de un candidato? Es decir, ¿hasta donde podemos hacer aportes, innovar, llevar nuestra historia, nuestro estilo propio al tratamiento para enriquecer el trabajo, sin caer en desvirtuar nuestro trabajo como analistas? Cuando fracasamos con nuestros pacientes: Cuando unimos la dificultad para ser auténticos con las dificultades de nuestros pacientes, la situación parece complicarse porque los pacientes se van. Al iniciar la formación este fenómeno suele ser más la regla que la excepción. A nosotros llegan personas que buscan ayuda, que intentan comprender de la mejor manera que pueden su vida psíquica. La mayoría de estas personas desconocen que es el análisis. Vienen porque sufren, y es nuestra labor acompañarlos, entenderlos. ¿Y qué encuentran? En ocasiones un analista que está más asustado que ellos, rígido, temeroso. Que parece interesado por cosas más importantes que el paciente mismo (la teoría, la técnica).En ocasiones, mirando retrospectivamente el trabajo que he realizado con unos pacientes, y al supervisarlos, me pregunto no tanto por qué se van los pacientes, sino porqué se quedaron. El análisis busca descubrir la verdad en cada paciente, una verdad auténtica, que puede ser confusa, o difícil de descubrir. Si hay algo que debería ir en contra de la impostura o de los disfraces es el análisis. El espacio analítico debe constituirse en el lugar donde lo que no puede ser llevado a otro lugar encuentra espacio para ser pensado. Debemos ser los analistas quienes permitimos al paciente, a través de nuestra función analítica encontrar ese espacio en el que se puede encontrar sentido a lo inconsciente, a lo impensable. Y entonces me pregunto ¿Cuántas veces por pensar en el “deber ser” del análisis nos hemos constituido en un modelo rígido que no nos permite “ser” con nuestros pacientes? Recuerdo mis primeros pacientes de análisis, para ser más específica, las primeras veces que entrevisté pacientes, con el propósito de iniciar un tratamiento psicoanalítico. Al iniciar la formación decidí plantear las 4 sesiones semanales, sin importar lo que pasara, proponer análisis a todo aquel que llegara a mi consulta. Fuera lo que fuera, dijera lo que dijera, mi última palabra estaba sentenciada: si señor, lo puedo atender 4 veces por semana, las condiciones de pago son estas, etc, etc. Esta fórmula se convertía en algo así como: sin importar el paciente todos son iguales todos necesitan lo mismo. Recuerdo mis primeros pacientes, cuando les proponía el encuadre a muchos les pareció excesivo el número de horas, les pareció extraño el diván, luego cuando iniciaron, no podían entender el silencio de la analista. Pienso que el fracaso que presentamos con estos primeros pacientes de análisis se debe a la dificultad de nosotros como candidatos para ser auténticos, y por tanto a que no nos presentamos como adecuados continentes capaces de recibir lo que el paciente nos trae. Sin darnos cuenta evacuamos lo que el paciente nos dice, le robamos el sentido a su angustia. Y el paciente queda más angustiado de lo que llegó. Sale con una formula, 4 sesiones por semana, pagar a fin de mes, pero no se ha sentido entendido. Y por eso no se queda. Nuestros pacientes ¿Los pacientes de los candidatos son distintos de los demás pacientes? No lo puedo saber, en un sentido estricto porque no puedo comparar, no soy analista experimentada. Las personas que consultan a nosotros han encontrado que existe algo en su vida que los hace sufrir, que genera dolor psíquico. Algo que sienten que deberían cambiar, y que solo es posible en el encuentro de otro - psicoanalista. Es en ese momento en que nos llaman, consultan. Los pacientes que a mi han llegado no están motivados por el deseo de ser futuros analistas, llegan porque sufren, y por lo general tienen con un motivo de consulta preciso. Así mismo llegan con una idea vaga de lo que es el análisis. Algunos conocen de antemano algunas ideas preconcebidas del psicoanálisis, otros es la primera vez que oyen del tema. Lo interesante de estos pacientes es que nos llegan con infinidad de preguntas es que nos cuestionan. Para ellos, es novedoso cada uno de los aspectos que para nosotros y para nuestros maestros son evidentes. Si nosotros les proponemos vernos 4 veces por semana, ellos querrán menos, si proponemos el diván ellos querrán que trabajemos cara a cara, si proponemos interpretaciones transferenciales no las entenderán, y si les decimos que pagan todas las sesiones querrán no pagar cuando no vienen. Podemos proponer de manera estereotipada el encuadre que nos han enseñado, y empezar a repetir, como grabadoras, el número de sesiones, la hora, el pago. Y estos pacientes nos preguntarán una y otra vez el por qué e intentarán modificar el encuadre. Y podremos no modificar en nada, y tal vez muchos de estos pacientes se queden, y otros no vuelvan nunca. Es un riesgo que corremos. A mi modo de ver, la relación psicoanalítica es una relación humana, intensa y profunda. Y como tal, implica el encuentro de dos personas, cada una con funciones diferentes y con roles específicos en la relación. Solo si estas dos personas están dispuestas a encontrarse el análisis será posible, y en ocasiones para que esto suceda se necesita flexibilidad tanto por parte del analista como por parte del paciente. El encuadre Sabemos que el encuadre es aquella base fija que permite que el proceso se lleve a cabo. Es por tanto el encuadre el marco que nos permite realizar nuestra tarea. El encuadre implica una serie de factores que son propios del analista y otros que pertenecen al marco general del psicoanálisis. A estos últimos pertenecen aspectos como la frecuencia semanal, el uso del diván la posición del analista, entre otros. El encuadre es uno de los puntos críticos donde la flexibilidad del analista es cuestionada, y que es abordada por paciente y analista de manera predominante en el momento en el que se inicia el tratamiento, aunque su importancia continua durante todo el análisis como contención del proceso. A este respecto quisiera referirme de una situación que se ha repetido en mi consulta muchas veces: luego de decidir iniciar un trabajo con un paciente, le proponemos las horas que tenemos disponibles para atenderlo y la frecuencia semanal: 4 sesiones por semana. ¿Por qué 4 sesiones? porque consideramos que es importante tener una alta frecuencia semanal, porque queremos realizar nuestro trabajo de la mejor manera posible, y last but not least, porque queremos supervisar el paciente. La propuesta se le hace al paciente, y éste nos dice que no puede venir tantas veces, a la semana. Las razones son múltiples, voy a exponer tres situaciones que ejemplifican algunas de ellas. La primera es cuando se trata de un adolescente que tiene que ir al colegio, y por las tardes tiene que hacer tareas y estudiar, nos señala que no puede venir tantas veces, propone dos citas a la semana. Nosotros insistimos, el paciente también. Tenemos dos opciones: o decidir que ese paciente no es para nosotros, que no lo podemos atender, o decidimos verlo menos veces a la semana, nos cuestionamos si usamos o no el diván, y no tenemos posibilidad de supervisarlo. Una segunda razón del paciente, y que produce una encrucijada similar, aparece con pacientes que por cuestiones de dinero no pueden pagar un elevado número de sesiones a la semana, entonces si queremos ver al paciente, pensamos si debemos hacer concesiones: ¿Disminuir el número de sesiones o disminuir nuestros honorarios? Un tercer caso es el de los pacientes cuyos horarios son variables en la semana. Recuerdo una paciente que tuve que trabajaba como productora de programas de televisión, su horario cambiaba de semana en semana, en ocasiones tenía tiempo disponible por las mañanas, en otras semanas por las tardes. Era una persona inteligente, creativa, e interesada por el trabajo analítico, pero no podía acordar con ella unas horas fijas para asistir a terapia. ¿Que hacer en ese caso? Frente a estos pacientes, siempre me he quedado con la pregunta: si el paciente se va, y no podemos trabajar con él, hubiera habido otra posibilidad de tratamiento para este paciente?. ¿Nos estamos aliando a las resistencias, y dejando que un gran número de personas, sencillamente digan que el análisis es muy: complicado, costoso, difícil, para que sencillamente no accedan al tratamiento? ¿Será que entonces la gran mayoría de las personas requieren otro tipo de terapias? O, por otro lado, ¿tenemos que renunciar a los principios psicoanalíticos transformando nuestro tratamiento en otra cosa para poder ver a estos pacientes? He puesto varias opciones de pacientes que no pueden seguir el encuadre que nosotros proponemos, conozco la respuesta que darían mis maestros, especialmente los que siguen de manera más estricta la técnica: me dirían que si no se puede acordar un encuadre, no se puede trabajar analíticamente. Como analistas principiantes optamos, o por lo menos opté yo por un encuadre rígido: o viene como yo le digo o mejor no venga. Pero entonces, nos convertimos, como he señalado anteriormente, en falsos analistas, a los que nos importa más la técnica que el encuentro con ese otro ser humano que tenemos al frente. Trasmitimos el mensaje de: o usted se adapta a mí o no hay nada que hacer, o usted cambia, se somete, o no nos podemos encontrar y usted no tiene espacio en la situación analítica. Es entonces cuando me pregunto si nosotros estamos siendo auténticos al encontrarnos con un paciente, dejándonos tocar por su situación única y particular, o nos convertimos en figuras que no pueden adaptarse al otro. Entorno social en Colombia Para terminar quisiera hacer referencia a la situación social específica de mi país Colombia, y que estoy segura comparten en mayor o menor medida los demás compañeros latinoamericanos, situación que afecta el desarrollo del análisis porque se instaura como telón de fondo para los procesos analíticos. En cuanto a la situación económica del país, Colombia es un país que presenta serias dificultades económicas, dónde existe un sistema de salud precario pero aún más insuficiente en el área de la salud mental. El tratamiento psicoanalítico es un tratamiento muy costoso para la mayoría de la población, y cada vez más se vuelve un tratamiento al que solo tienen acceso personas pertenecientes a las clases sociales más privilegiadas. Las personas que pertenecen a la clase media si desean iniciar un análisis deben destinar casi la totalidad de sus ingresos al mismo, y por tanto solo recurren a este tratamiento en caso de necesidad extrema, o se convierte en una terapia casi inaccesible. Adicionalmente, el ingreso de dineros del narcotráfico ha generado un desequilibrio mayor en las clases sociales, y ha generado un nuevo grupo social con un alto poder adquisitivo, pero con un funcionamiento que corresponde a valores sociales propios de una actividad ilegal. Paralelamente Colombia ha enfrentado una situación de violencia interna durante más de 40 años, lo que ha generado problemáticas importantes a nivel social que se ven reflejadas continuamente en nuestro qué hacer como psicoanalistas porque somos nosotros quienes debemos enfrentar gran parte de las consecuencias de fenómenos como el secuestro y el asesinato. Entonces, yo me pregunto cual es la responsabilidad social que tenemos como psicoanalistas frente a la salud mental de nuestro país. Me pregunto si debemos dejar que sean otros profesionales los que diseñen estrategias y decidan cómo actuar, porque nuestras condiciones como psiconalistas no nos permiten acercarnos a los pacientes. Por supuesto, también me pregunto por la responsabilidad de las políticas estatales a este respecto. Pero es claro que Colombia, es un entorno social muy diferente a Viena, Londres o Nueva York, con condiciones económicas, sociales y políticas distintas, que afectan nuestra práctica de una manera partícular y específica. Reflexión final: ¿Cual es entonces el camino que debemos tomar los analistas latinoamericanos, y en especial los candidatos para responder a las preguntas que nos platea nuestro trabajo cotidiano, de manera tal que podamos ayudar a nuestros pacientes, respetando la disciplina a la cual representamos, pero lejos de la imitación y la impostura? Referencias Etchegoyen, R.H. (1988) Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Buenos Aires, Amorrortu Editores. Freud, S. (1912) Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico Obras Completas. Volumen II. Madrid: Biblioteca Nueva. 1948 Freud, S. (1913) La iniciación del tratamiento Obras Completas. Volumen II. Madrid: Biblioteca Nueva. 1948 Racker H. (1960) Estudios sobre técnica psicoanalítica Buenos Aires, Editorial Paidos Winnicott, D.W. (1971) Realidad y Juego Barcelona. Editorial Gedisa. Camila Gutiérrez Cardoso Nota biográfica: Nací en Bogotá en 1972, estudié psicología en la Universidad Javeriana donde conocí el psicoanálisis de manera teórica. Después haber iniciado un análisis personal y de ejercer como psicóloga en el área clínica, especialmente con niños y adolescentes durante 8 años, inicio la formación en la SOCOPLSI. Curso VII semestre.