Situaciones Crítica en Medicina de Urgencias Capitulo 7. Exacerbaciones de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por síntomas respiratorios crónicos, declinación progresiva en la función pulmonar asociada a una obstrucción fija de la vía aérea, y exacerbaciones agudas recurrentes. Definición En la literatura medica consultada, no existe consenso referente a una definición estandarizada de exacerbación de la EPOC, sin embargo, la mayoría de autores concuerdan en que usualmente una exacerbación se caracteriza por un incremento agudo en los síntomas respiratorios del paciente, asociado a un deterioro en la función pulmonar y el recambio de gases, que con frecuencia conducen a una falla respiratoria. Podría definirse entonces como un empeoramiento sostenido de la condición del paciente, desde su estado estable, y más allá de las variaciones normales del día a día, que es agudo en presentación y requiere un cambio en la medicación de base. Etiología Aunque existe controversia sobre qué tan importante es el papel de las infecciones respiratorias en el desarrollo de las exacerbaciones de la EPOC, ciertos estudios afirman que hasta un 80% probablemente sean de origen infeccioso. La mayoría de ellas corresponden a infecciones virales, sin embargo, no es despreciable el porcentaje atribuido a los patógenos bacterianos. En la tabla 1 se listan las causas más comunes de exacerbación de la EPOC Tabla 1. Causas exacerbación de la EPOC Primarias Secundarias de Infección traqueobronquia l Contaminación ambiental Neumonía Embolismo pulmonar Neumotórax Trauma torácico Arritmias Insuficiencia cardíaca Clasificación Estadio 0: En riesgo caracterizado por tos crónica y aumento de la producción de esputo. Los parámetros espirométricos de función pulmonar son todavía normales. Estadio I: EPOC Leve caracterizado por limitación leve del flujo aéreo (FEV1/FVC <70% si bien con un FEV1 >80% del valor de referencia), con o sin síntomas (tos, producción de esputo). En este estado el individuo puede no ser conciente de la alteración de la función pulmonar. Estadio II: EPOC moderada caracterizado por un mayor deterioro de la limitación del flujo aéreo, FEV1/FVC <70%, 50% ≤FEV1 <80% del valor de referencia. Usualmente con progresión de los síntomas con disnea con el ejercicio. En este estado casi todos los pacientes buscan atención médica. Estadio III: EPOC severo FEV1/FVC <70%, 30% ≤ FEV1 <50% del valor de referencia. Aumento de la disnea, repetidas exacerbaciones que impactan sobre la calidad de vida del paciente. Estadio IV: EPOC muy severo FEV1/FVC <70%, FEV1 <30% del valor de referencia o FEV1 <50% del valor de referencia o la presencia de falla respiratoria crónica. La falla respiratoria es definida por una PaO2 menor de 60 mmHg con o sin PaCO2 mayor de 50 mmHg al aire ambiente. Los pacientes pueden tener EPOC muy severo aun si el FEV1 es >30% del valor de referencia si estas complicaciones están presentes. Diagnóstico La historia clínica será la base para el diagnóstico de una exacerbación de EPOC. El incremento en la disnea es el síntoma principal, y frecuentemente se acompaña de empeoramiento de la tos y la expectoración, y de cambio en las características del esputo (purulencia y tenacidad). Estos síntomas pueden ir o no asociados a fiebre, sibilancias, opresión torácica, malestar general, insomnio o somnolencia, adinamia, depresión y confusión. Además no se puede desconocer el valor incalculable que aporta el examen físico y algunos paraclínicos tales como los gases arteriales. Una vez se establece el diagnóstico de exacerbación, es importante indagar referente a aspectos relevantes que orientarán a la severidad del cuadro clínico e influirán en la terapéutica a seguir, tales como: Tiempo de evolución de la exacerbación actual, que nos indica la tasa a la cual está evolucionando el episodio. Frecuencia y gravedad de exacerbaciones previas, relacionadas con la condición de base del paciente. Volumen y color del esputo, que nos sugieran la posibilidad de infección bacteriana. Limitación de las actividades diarias. Régimen de tratamiento previo. Al mismo tiempo la evaluación física del paciente aportará información importante sobre la gravedad del episodio, y en este sentido algunos hallazgos serán especialmente importantes. Signos de gravedad: Uso de músculos accesorios de la respiración, movimiento paradójico de la pared torácica, aparición o empeoramiento de cianosis central, desarrollo de edema periférico, inestabilidad hemodinámica, signos de falla cardiaca derecha, y alteración del estado mental. Ante la presencia de alguno de estos signos el paciente debe ser hospitalizado. Si la historia sugiere una exacerbación grave la evaluación hospitalaria deberá incluir la medición de gases arteriales, esencial para establecer el grado de gravedad, así: PaO2 < 60 mmHg y/o SaO2 < 90%, al respirar aire ambiente, indican falla respiratoria. PaO2 < 50 mmHg, PaCO2 > 60 mmHg y pH < 7.25 indican episodio que compromete la vida (necesidad de manejo en cuidado crítico). Existen paraclínicos básicos que ayudan a complementar la gravedad del episodio o a descartar otras entidades. 1. Radiografía de tórax PA y lateral: Permitirá identificar diagnósticos alternativos que puedan imitar los síntomas de la exacerbación. Figura 1. Neumonía. Factor de exacerbación de la EPOC. 2. Hemograma: Puede orientar hacia una exacerbación de origen infeccioso e identificar anemia o policitemia. 3. Electrocardiograma en busca d signos de hipertrofia ventricular derecha, arritmias o isquemia. 4. Pruebas de función pulmonar: La espirometría o medición del flujo pico espiratorio puede dar una idea de la magnitud de la obstrucción de la vía aérea; cabe anotar que durante una exacerbación puede ser difícil para el paciente realizar apropiadamente estos procedimientos, y la utilidad de los datos obtenidos es limitada. 5. Tests bioquímicos: Pueden identificar desequilibrios electrolíticos o metabólicos asociados. 6. Gram de esputo: en neumonía o infección respiratoria. 7. La medición de los gases en sangre arterial debe ser considerada en todos los pacientes con un FEV1 <40% del valor de referencia o signos sugestivos de insuficiencia respiratoria o cardiaca derecha. 8. Alfa-1-antitripsina: En pacientes que desarrollen EPOC a temprana edad (<45 años), o en quienes tengan una historia familiar muy sugestiva. Tratamiento El manejo terapéutico utilizado usualmente en pacientes con exacerbación aguda de la EPOC va dirigido a corregir la hipoxemia, tratar la enfermedad de base y los factores desencadenantes e incluye: • Corrección de la hipoxemia La finalidad es mantener la PaO2 en 50-60 mmHg (Saturación O2 alrededor del 90 %). Se administrará en cánulas nasales a un flujo de 1-3 l/min o bien con mascarilla tipo ventury al 2428 %. Es preferible en los momentos iniciales la mascarilla de ventury frente a las canulas nasales ya que aporta un flujo de O2 más fiable. La eficacia del suplemento de O2 se valorará entre 20-30 minutos con Gasometría arterial o pulsoximetría después de cada aumento de la FiO2. • Broncodilatadores Son los de primera elección, inicialmente por vía inhalatoria si el estado del paciente permite una correcta administración del fármaco. Tanto los broncodilatadores 2-agonistas (salbutamol, fenoterol, terbutalina) como los anticolinérgicos (bromuro de ipratropium) pueden mejorar el flujo aéreo durante exacerbaciones de EPOC. Cuando los dos tipos de agentes se utilizan en combinación parece existir un efecto aditivo. Al utilizar broncodilatadores inhalados durante una exacerbación se debe considerar siempre un incremento en las dosis y frecuencia de administración (en relación con el tratamiento de base), la combinación de –agonistas y anticolinérgicos y el uso de espaciadores o nebulizadores. Salbutamol solución: 1,0ml (5mg) a 1,5 ml (7 mg) + 3 ml de solución salina normal en nebulizador a un flujo de O2 6-8 l/min. En la 1 hora se puede repetir cada 20 min. Posteriormente cada 4 h, pudiéndose disminuir las dosis iniciales a 0,5 ml. Terbutalina: Solución para inhalar 12 gotas en 3 cc de cloruro de sodio. Nebulizar cada 20 minutos en 3 ocasiones y luego se definirán los intervalos de acuerdo a criterio medico. En caso de que el estado del paciente no permita una correcta administración del tratamiento vía inhalatoria usaremos la vía parenteral: salbutamol subcutáneo (amp 1 ml = 0,5 mg), pautándose cada 4 h. La vía endovenosa se reservará en los casos graves y en unidades con control estrecho del paciente. La inhaloterapia genera mayores efectos benéficos que cualquiera de los broncodilatadores administrados parenteralmente. Los anticolinérgicos, siempre asociados a -adrenérgicos. Las dosis con inhaladores son de 4-8 inhalaciones (80-160 mg) en cámara expansora 5 minutos, después de los adrenérgicos. Por su parte las metilxantinas son mucho menos efectivas como broncodilatadores y su utilidad en exacerbaciones continúa generando controversia debido a su propensión a generar efectos adversos. De utilizarse, se recomienda teofilinas, si el paciente no las tomaba previamente se ha de realizar una carga con una dosis inicial de 6 mg/kg diluido en 200 ml de DAD5% a asar en 30 minutos, la dosis de mantenimiento es de 0,6 mg/kg/hora diluido en DAD5%, generalmente se administra a intervalos de 12 horas. Si el paciente ya tomaba teofilinas pasar directamente a la dosis de mantenimiento. Tener en cuenta la interacción farmacológica y efectos colaterales que pueden verse incrementados en caso de insuficiencia cardíaca o hepática (Requieren mitad de dosis). Realizar controles de teofilinemia cada semana inicialmente. • Corticosteroides Está demostrado que el uso de corticosteroides sistémicos acelera la mejoría en el flujo aéreo, el recambio de gases y los síntomas, acortando el tiempo de recuperación. Además, disminuye significativamente la tasa de recaídas. Siempre deberán tomarse en consideración sus efectos adversos y en este sentido es claro que un tratamiento prolongado no genera mayor eficacia que un ciclo corto, y sí incrementa los riesgos. Pueden utilizarse por vía oral (prednisolona, 0.7 mg/kg-día) o por vía intravenosa (metilprednisolona, 0.5 mg/kg cada 6-8 horas). La duración del tratamiento puede estar entre 5 y 14 días, y puede ser suspendido abruptamente. • Antibióticos Su utilización ha sido cuestionada pues un porcentaje significativo de las exacerbaciones depende de infecciones virales, varios meta-análisis soportan su uso porque acelera la tasa de recuperación. Al elegir un antibiótico debemos tener en cuenta que los patógenos bacterianos asociados con mayor frecuencia son el Streptococcus pneumoniae, el Haemophilus influenza y la Moraxella catarrhalis, y considerar sus patrones de sensibilidad a los antibióticos. Entre las opciones a elegir se cuentan amoxicilina, doxiciclina, cefalosporinas de 2ª generación, -lactámicos con inhibidor de -lactamasa y las nuevas quinolonas. • Movilización de las secreciones Consiste básicamente en la hidratación ya sea oral o parenteral. Maniobras de estimulación con percusión manual sobre la pared torácica ("clapping") pueden estar indicadas en caso de grandes hipersecretores (bronquiectasias), estando contraindicadas en presencia de broncoespasmo o hiperreactividad bronquial. No están indicados los expectorantes. Se debe realizar terapia respiratoria 2-3 veces al día. • Oxigenoterapia controlada Es necesario tener precaución cuando se administra oxígeno suplementario a pacientes con exacerbaciones de EPOC, puesto que puede contribuir a incrementar peligrosamente la PaCO2. Debido a que la hipoxemia en la EPOC es resultado de desequilibrio en la relación V/Q, pequeños incrementos en la presión alveolar de O2 serán suficientes para elevar la PaO2 a un nivel aceptable sin empeorar la acidosis respiratoria. Beneficios adicionales de la oxigenoterapia son la reducción de la poscarga del ventrículo derecho, la disminución de la isquemia miocárdica y la mejoría en el gasto cardíaco y en el aporte de oxígeno al sistema nervioso central y otros órganos. Lo recomendable en el manejo de pacientes con exacerbaciones de EPOC sería: • Oxígeno por cánula nasal a 1 – 2 l/min. • Oxígeno por ventury con FiO2 entre 24%-28%. • Repetir gases arteriales 30 minutos después de iniciada la terapia. • Tener como objetivo una PaO2 > 55 mmHg y SaO2 entre 90 – 92%. • Recordar que si la PaCO2 incrementa y el pH disminuye al administrar oxígeno suplementario, serán necesarias otras medidas terapéuticas. • Soporte ventilatorio El soporte ventilatorio en exacerbaciones de EPOC estará indicado en pacientes con estado IV de la enfermedad (muy grave). Los objetivos fundamentales de este tipo de intervención son disminuir la morbimortalidad y aliviar los síntomas rápidamente. Las dos modalidades utilizadas son la ventilación con presión positiva intermitente no invasiva (VMNI) y la ventilación mecánica invasiva (VMI). • Otras medidas En todo paciente será importante asegurar un aporte de líquidos apropiado, de acuerdo con un monitoreo estrecho del balance de líquidos, nutrición suficiente, si es necesario con suplementos, profilaxis de trombosis venosa profunda con heparinas de bajo peso molecular, principalmente en pacientes inmovilizados, policitémicos o deshidratados, y movilización de secreciones, con estímulo de la tos y espiraciones forzadas de bajo volumen por fisioterapia respiratoria. Con estas herramientas en mente y una vez definido el ámbito en el cual será manejado el paciente, las medidas a seguir se exponen a continuación. 1. Manejo en casa El manejo de una exacerbación en casa puede convertirse en una alternativa efectiva y práctica a la hospitalización en pacientes seleccionados sin falla respiratoria acidótica. 2. Manejo hospitalario Proveer inmediatamente oxigenoterapia controlada y determinar si la exacerbación está comprometiendo la vida del paciente, caso en el cual deberá ser admitido en una unidad de cuidados intensivos lo más pronto posible. De no ser así, se iniciará el tratamiento en el servicio de urgencias y se determinará con la evaluación si hay necesidad para manejo intrahospitalario. En resumen, en pacientes con estadios I y II de EPOC, una exacerbación se asocia usualmente con incremento de la disnea, la tos y la producción de esputo, y por lo general es de manejo ambulatorio. La necesidad de intervención médica será mayor en pacientes con estadios más avanzados de la enfermedad; es el caso de exacerbaciones en el estado IV de la enfermedad que con frecuencia requieren hospitalización y generan falla respiratoria aguda. Se calcula que la mortalidad hospitalaria de las exacerbaciones de la EPOC es cercana al 10%, y en el resto de pacientes el pronóstico empeora, con una mortalidad de 33% a seis meses. Bibliografía 1. McCrory DC, Brown C, Gelfand SE, Bach PB. “Management of acute exacerbations of COPD”. Chest 2001; 119: 1190 – 1209. 2. Rodriguez-Roisin R. “Toward a consensus definition for COPD exacerbations”. Chest 2000; 117:398S – 401S. 3. Wedzicha JA. “Exacerbation: Etiología y mecanismos fisiopatológicos”. Chest 2002; 121: 136S-141S. 4. Seit S. “Infectious etiology of acute exacerbations of chronic bronchitis”. Chest 2000; 117: 380S-385S. 5. Stoller JK. “Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease”. N Engl J Med 2002;346: 988-994. 6. Voelkel NF, Tuder R. “COPD exacerbation”. Chest 2000; 117: 376S-379S. 7. Pawels RA, Buist AS, Calverley PMA, Jenkins CR, Hurd SS. “Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD)”. 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