Consentimiento adultos

Consentimiento para participar en un estudio de investigación
- ADULTOS _______________________________________________________________________________
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Instituciones
:
Universidad Cayetano Heredia - UPCH, Otras Instituciones, si fuera
necesario
Investigadores :
Juan Tenorio, Fabian Mejía etc…
Título:
Evaluación de la sensibilidad y especificidad de la prueba combo 5
utilizando un ingrediente especial, en pacientes hospitalizados con
diagnóstico
de
desnutrición.
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Propósito del Estudio:
Lo estamos invitando a participar en un estudio llamado: “Evaluación de la sensibilidad y
especificidad de la prueba combo 5 utilizando un ingrediente especial, en pacientes hospitalizados
con diagnóstico de desnutrición”. Este es un estudio desarrollado por investigadores de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia, etc. y otras instituciones locales. Estamos realizando este
estudio para evaluar la utilidad de la prueba Combo 5 utilizando un ingrediente especial, con la
finalidad de conocer los resultados en pacientes que tienen el diagnóstico de desnutrición.
La desnutrición es una enfermedad que afecta principalmente el cerebro, las causas de esta
enfermedad son diversas. Si una persona no come los alimentos adecuados, puede tener muchos
problemas etc…
Procedimientos:
Si usted acepta participar en este estudio se le harán los sgtes exámenes:
1.
Se le tomará una muestra de 5 ml de sangre del antebrazo (aproximadamente una
cucharada de sopa), para ver si tiene fierro y vitaminas suficientes.
2.
Se le realizará una radiografía.
Riesgos:
No se prevén riesgos por participar en esta fase del estudio.
La toma de muestra de sangre es ligeramente dolorosa y existe un riesgo muy pequeño de que se
pueda infectar si no se mantiene la higiene adecuada, además la toma de muestra del antebrazo le
puede ocasionar un pequeño hematoma (moretón) el cual desaparecerá en un tiempo aproximado
de cinco días.
La radiografía lo expone a una dosis pequeña de radiación que no significa mayor riesgo para su
salud. Sin embargo no se le realizará este examen en caso que esté embarazada. Y si cree que
existe la posibilidad de estar embarazada se le realizará gratuitamente una prueba de orina para
descartar el embarazo.
Beneficios:
Usted se beneficiará de una evaluación clínica y de imágenes para el despistaje de esta
enfermedad. Se le informará de manera personal y confidencial los resultados que se obtengan de
los exámenes realizados. Los costos de todos los exámenes serán cubiertos por el estudio y no le
ocasionarán gasto alguno.
Costos e incentivos
Usted no deberá pagar nada por participar en el estudio .Igualmente, no recibirá ningún incentivo
económico ni de otra índole, únicamente la satisfacción de colaborar a un mejor entendimiento de
la efectividad del suplemento prueba combo 5
Confidencialidad:
Nosotros guardaremos su información con códigos y no con nombres. Si los resultados de este
seguimiento son publicados, no se mostrará ninguna información que permita la identificación de
las personas que participan en este estudio. Sus archivos no serán mostrados a ninguna persona
ajena al estudio sin su consentimiento.
Uso fututo de la información obtenida:
Deseamos conservar sus muestras almacenadas por 10 años. Estas muestras serán usadas para
evaluar algunas pruebas diagnósticas adicionales. También usaremos esto para diagnosticar otras
enfermedades. Estas muestras solo serán identificadas con códigos.
Si usted no desea que sus muestras permanezcan almacenadas ni utilizadas posteriormente,
usted aun puede seguir participando del estudio.
Autorizo a tener mis muestras de sangre almacenadas
SI
NO
Además la información de sus resultados será guardada y usada posteriormente para estudios de
investigación beneficiando al mejor conocimiento de la enfermedad y permitiendo la evaluación de
medidas de control de desnutrición, se contara con el permiso del Comité Institucional de Ética de
la Universidad Peruana Cayetano Heredia, cada vez que se requiera el uso de sus muestras y
estas no serán usadas en estudios genéticos.,
Derechos del paciente:
Si usted decide participar en el estudio, puede retirarse de éste en cualquier momento, o no
participar en una parte del estudio sin perjuicio alguno. Si tiene alguna duda adicional, por favor
pregunte al personal del estudio, o llamar al Dr. Juan Tenorio al tel.555555555.
Si usted tiene preguntas sobre los aspectos éticos del estudio, o cree que ha sido tratado
injustamente puede contactar al Comité Institucional de Ética de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia, teléfono 01- 319000 anexo 2271
Consentimiento
CONSENTIMIENTO
Acepto voluntariamente participar en este estudio, comprendo que cosas me van a pasar si
participo en el proyecto, también entiendo que puedo decidir no participar y que puedo retirarme
del estudio en cualquier momento.
Participante
Nombre:
DNI:
Fecha
Testigo
Fecha
Nombre:
DNI:
Fecha
Investigador
Nombre:
DNI: