Vigilancia Epidemiológica y Virológica de la Gripe Castilla-La Mancha, 2010-2011 Anexo I Cuestionario de Declaración de Caso Grave Hospitalizado Fecha de Actualización: 07-12-2010 ANEXO I ENCUESTA DE VIGILANCIA DE CASOS GRAVES HOSPITALIZADOS CONFIRMADOS DE GRIPE DATOS DE IDENTIFICACIÓN NID (07_xxxx): _(Se asignará por el Servicio de Epidemiología) Apellidos: ___________________ _ Nombre: ________________ Fecha de Nacimiento: ____ /_____ /______ Edad (años):_____________ Mujer Sexo: Hombre Desconocido Provincia: ________________ _ Municipio:_______________ Domicilio: ________________ _ Teléfono: _______________ DATOS CLÍNICOS Fecha de inicio de los primeros síntomas (dd/mm/aaaa): ____ /_____ /______ DATOS DEL INGRESO Fecha de ingreso en hospital (dd/mm/aaaa): ____ /_____ /______ Hospital: ___________________________ Servicio: _________________________ Ingreso en UCI: Sí No Desconocido Fecha de ingreso en UCI (dd/mm/aaaa): ____ /_____ /______ GRUPOS DE RIESGO Enfermedad pulmonar crónica: Sí No Desconocido Diabetes (Otras enfermedades metabólicas): Sí No Desconocido Enfermedad renal crónica: Sí No Desconocido Enfermedad cardiovascular crónica: Sí No Desconocido Inmunodeficiencias: Sí No Desconocido Obesidad (IMC ≥40): Sí No Desconocido Enfermedad hepática crónica: Sí No Desconocido Embarazo: Sí No Desconocido Semanas de embarazo: ____ Desconocido Fecha de Actualización: 07-12-2010 COMPLICACIONES Neumonía: Sí No Desconocido Co-infección secundaria bacteriana: Sí No Desconocido Síndrome distrés respiratorio agudo: Sí No Desconocido Fallo multiorgánico: Sí No Desconocido Sí No Desconocido TRATAMIENTO ANTIVIRAL Tratamiento con antivirales: Tipo de antiviral: Oseltamivir Zanamivir Otros NC Fecha de inicio de tratamiento (dd/mm/aaaa): ____/_____/_____ Fecha de finalización de tratamiento (dd/mm/aaaa): _____/______/___ VACUNA ¿Ha recibido la vacuna antigripal de esta temporada al menos quince días antes No Desconocido del inicio de los síntomas? Sí Fecha de vacunación (dd/mm/aaaa): ____/______/____ ¿Recibió la vacuna antigripal pandémica en la temporada 2009-2010? Sí No Desconocido INFORMACIÓN VIROLÓGICA Detección y/o aislamiento viral: Sí No Tipo viral identificado: A B Subtipo: _____________ Desconocido C Cepa de referencia: ___________________________ Número de Muestra: ______________________ EVOLUCIÓN Recuperación: Sí No Fecha de alta hospitalaria (dd/mm/aaaa): ____/______/____ Fecha de alta en UCI (dd/mm/aaaa): ____/______/____ Defunción: Sí Fecha de defunción (dd/mm/aaaa): No Desconocido Desconocido ____/______/____ DATOS DEL DECLARANTE Fecha de declaración (dd/mm/aaaa): ____/______/____ Nombre del declarante: _________________________________________ Centro de Trabajo: ___________________________________ Teléfono:___________ Municipio: _________________________ Provincia:_______________________ Fecha de Actualización: 07-12-2010