abordaje psicologico a pacientes y su entorno, en la patología

ABORDAJE PSICOLOGICO A PACIENTES Y SU ENTORNO, EN LA
PATOLOGÍA INSENSIBILIDAD A LOS ANDRÓGENOS.
Dra. Rosa Zarina Loureiro
Psiquiatra de Niños y Adolescentes
Psicoterapeuta Psicoanalítica.
Psicoterapeuta Habilitante de la Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica
(AUDEPP)
Integrante de AUPCV: Asociación Uruguaya de Psicoanálisis de las Configuraciones
Vinculares.
Dr. Javier Barrios Amorín 1595
Código Postal 11200
Montevideo. Uruguay
¿Qué entendemos por intersexual?
Creemos que una de nuestras responsabilidades como Médicas Psiquiatras y
como psicoterapeuta psicoanalítica, es ajustar conceptos, sobre aquellas enfermedades
que puedan determinar dificultades identificatorias.
Nos referimos a las enfermedades que desde el punto de vista médico están
determinadas por anomalías congénitas o sea anormalidades estructurales o funcionales
que se producen antes del nacimiento. Estas enfermedades están descriptas dentro de los
Tratados de Medicina como Enfermedades Intersexuales. Estas se producen cuando
existe una discordancia entre los factores que determinan el sexo biológico:
cromosomas, gónadas, hormonas, genitales internos y externos.
El tema es muy amplio; hoy lo acotaremos a una patología: “el síndrome de
insensibilidad a los andrógenos”.
Este síndrome
también es denominado
en la literatura médica como:
“Seudohermafroditismo masculino” o “Testículo feminizante”. Queremos precisar que
discrepamos con estas dos últimas nominaciones aportadas a pacientes y/o familiares
de pacientes que presentan: constitución genética XY, gónadas de tipo masculino, sin
órganos internos femeninos y con fenotipo externo femenino o ambigüedad genital.
Esta terminología de persistir la misma, debería reservarse estrictamente al
ambiente médico. Si las usamos en el informe médico, podemos generar trastornos
psíquicos severos de difícil tratamiento, tanto en las pacientes como en sus familias.
Señalamos que los conceptos psicológicos sobre la Teoría de Género vertidos
en este trabajo, pueden hacerse extensivos a todas las enfermedades denominadas
intersexuales.
La diferencia sexual es uno de los sistemas colectivos de discriminación y
ordenamiento de la experiencia, que resulta básico para toda sociedad humana conocida.
(Meler,1999)
Cuando nace un ser humano debe asignársele un sexo civil y cuando hay
dificultades para ello, se genera un estado de confusión.
En Hierro y Ballesta (1994) leemos: “ El estado intersexual queda definido por
la existencia de cualquier discordancia entre los diversos criterios que definen el sexo
biológico. En sentido estricto se habla de intersexo cuando existe ambigüedad genital;
es decir si el aspecto de los genitales externos no permite la asignación inequívoca del
sexo del paciente”.
Durante mucho años, la humanidad fue nominada en forma masculina: “los
hombres”; y para hablar de la infancia se hablaba y se habla de “los niños”, a pesar del
artículo femenino de “la” raza humana. No es de extrañar entonces la dificultad que
entraña analizar la nosografía como la que hoy nos ocupa y que desde el punto de vista
médico es nominada dentro del capítulo de “Trastornos de la diferenciación sexual”
como “Estados intersexuales” ( Audi, L. 1992)
En las Enciclopedias Salvat (1978) y Espasa (1996) encontramos definiciones
similares de las palabras “inter” e intersexual. Esta última es referida como adjetivo de
la biología; “se dice del individuo, estado o constitución biológica en que aparecen
mezclados caracteres sexuales masculinos y femeninos.”
En esta definición la
presentación de la enfermedad aparece como perteneciente solo al varón: individuo.
Una mujer entonces que presenta una enfermedad intersexual de esta forma
definida, queda ubicada en una Enciclopedia Universal como de sexo masculino.
¿Que queremos decir con intersexual?
Inter es en medio de…¿En medio de qué? ¿Entre medio de ambos sexos?
¿Qué quisieron expresar los médicos que en su momento denominaron estas
enfermedades de esta manera?
¿Podemos seguir hablando hoy de enfermedades intersexuales?
¿No corremos el riesgo de generar vacíos identificatorios (Losso, Morici, 1988)
utilizando esta nominación?
Existen los géneros masculino y femenino. ¿En qué género se ubica lo
intersexual?
¿Qué aportes puede hacer la Psiquiatría de Niños y Adolescentes, el
Psicoanálisis y la Teoría de Género sobre estas nosografías?
Objetivos del trabajo
1) Poder reflexionar acerca de la terminología en la literatura. Realizar una
revisión de términos, con una lectura crítica en el entendido que las revisiones
son importantes para fundamentar las propuestas que vamos a realizar en este
trabajo.
2) Poder reflexionar y compartir nuestra postura clínica en la práctica médica de
las anomalías congénitas.
3) Compartir con ustedes los conceptos que proponemos utilizar en este tipo de
pacientes desde la Teoría de Género, a efectos de poder lograr cambios en la
nosografía.
4) Acceder a una comprensión psicológica de los efectos que estas patologías
producen en el ambiente médico, al enfrentarse a las personas afectadas por
insensibilidad a los andrógenos.
5) Abordar psicológicamente los aspectos descriptos, en el intento de favorecer el
abordaje interdisciplinario y el informe médico.
Método de trabajo
En este trabajo integramos la experiencia clínica individual, realizando al mismo
tiempo una revisión crítica de la literatura científica sobre el tema. Ambos aspectos clínicos y teóricos - nos han dado la evidencia de la necesidad de un cambio de
concepto que beneficie tanto al paciente, familiares y personal médico que se
encuentren en relación con estas patologías.
Las anomalías congénitas ocupan nuestro interés desde hace varios años.
(Loureiro 1997,1999). El abordaje psicológico de estas patologías incluye: las o los
pacientes y su entorno, comprendiendo éste, la familia y los profesionales que están en
contacto con la misma.
El conocer los aspectos emocionales presentes en los médicos, en el personal
auxiliar y en las personas afectadas por insensibilidad a los andrógenos, reviste
fundamental importancia para el informe médico y el tratamiento correspondiente. Es
por esa razón que analizamos los aspectos psicológicos que presenta el entorno
profesional frente a estas patologías, aportando conceptos que puedan ayudar a un mejor
desarrollo de los mismos.
Realizamos estos aportes basados en: a) los conceptos psicoanalíticos sobre el
sistema sexo – género desarrollados por el Dr. Money (1982) y la Dra. Dio (19979,
entre otros autores; y b) en los conceptos psicoanalíticos de la Teoría de Género.
Ejemplificaremos nuestra forma de trabajar a través de una comunicación vía
e–mail, transcribiendo solo aquella parte de la misma que revista interés para el tema
que nos ocupa.
Por razones de secreto profesional se omite el nombre del país y se han
cambiado los nombres de pila correspondientes. (Código de Ética Médica – SMU)
Revisión de la literatura médica
Si hacemos una lectura psicoanalítica
de los textos, encontramos un
androcentrismo lingüístico (Meler,1999).
El libro de Farreras Rozmán, (1992)
está dedicado al “Hombre enfermo,
primum movens de nuestra profesión”. Un primer problema a analizar surge a partir del
reconocimiento de la falta: reconocimiento de la ausencia de dedicatoria a la mujer; se
omite a la mujer.
En el mismo texto, Audi (1992) frente a un Recién Nacido habla de “elegir” el
sexo en lugar de utilizar el verbo “decidir”. Elegir es preferir, nombrar por elección;
decidir es formular juicio frente a algo dudoso, es resolver.
El Pediatra debe decidir el sexo civil a asignar aun en casos de ambigüedad
sexual.
De ahí la necesidad de llegar a un consenso sobre el sexo civil a asignar a un ser
humano el que siempre se determina en función de la anatomía de los genitales
externos al nacer.
Destacamos el nivel de omnipotencia médica en el verbo “elegir”. Es como si el
médico para hacer el diagnóstico del sexo de un recién nacido, “eligiera” el sexo que el
ser humano fuese a tener.
Más aún, el sexo se determinaría histológicamente por la anatomía patológica de
la gónada existente. Es de esta manera que se han llegado a nominar las patologías por
la histología de las gónadas: seudohermafroditismo masculino por ejemplo.
En el Tratado de Medicina Interna de Kelley (1993), Swerdloff, Ronald;
Jojenhovel,F; y Wang, C., escriben un capítulo titulado “Endocrinología masculina” y
allí describen la patología que hoy nos ocupa y que como vimos se presenta con
fenotipo femenino con o sin ambigüedad genital.
En el Tratado de Medicina de Branco Mautner. (1998) en el capítulo de
Citogenética Humana escrito por Aranda, E.I.; Alba,L., estos autores mencionan el
Seudohermafroditismo masculino, describiéndolo
también de sexo masculino.
Menciona que está permitido desde el punto de vista legal el cambio de sexo
masculino al sexo femenino. Pero no menciona que también puede suceder lo inverso:
que una persona que presente esta patología con sexo civil femenino, puede haber sido
criada como varón y que podría eventualmente, solicitar el cambio legal de sexo
femenino a sexo masculino.
Dificultades en los profesionales de la Salud Mental
La primera dificultad que encontramos es: ¿ Cómo nominar a esas personas que
tienen esta enfermedad?
Desde la Facultad hemos aprendido que son intersexuales, que son de sexo
masculino como hemos vistos en los Textos de Medicina citados, pero se presentan con
fenotipo femenino. ¿ Entonces como hablamos? ¿ De Él? ¿ De Ella? ¿Ante quién
estamos?
En estas enfermedades observamos dificultades en el encuentro de los
profesionales con sus pacientes; existiendo mayores dificultades en los profesionales de
sexo masculino.
Pensamos que esto ocurre en virtud de las mismas motivaciones inconscientes
que determinaron a los médicos en su momento, la nominación de intersexualidad.
Los estudiantes de medicina frente a estos temas se confunden y sienten rechazo
a estudiarlos ocurriendo algo similar en psiquiatras y psicólogos.
Fantasías de bisexualidad que todos poseemos en algún momento de nuestra
vida, se harían realidad frente a esta patología: se lograría la completud.
Entran todos en un estado de confusión con fantasías en los profesionales y en
los pacientes. Éstos, se transforman en especies de monstruos siniestros, que todos
quieren ver: ¿ es hombre y mujer al mismo tiempo? ; esto produce rechazo pero
también fascinación.
En los casos en que existe ambigüedad sexual, o aún no existiendo la misma, se
generan conflictos emocionales en los médicos, que pueden entorpecer su actividad
como tales con dificultades en la devolución a los padres. Vinculamos este fenómeno a
los conflictos que se despiertan inconscientemente (Treszezamnsky, J., 1999): fantasías
relacionadas con su propia identidad, fantasías de elección de sexo y fantasías de
bisexualidad de sí mismo.
Todo lo descrito se transformaría en mensajes confusos desde los médicos a los
padres y éstos los transmitirían a sus hijos, con el riesgo de producción en los mismos,
de un vacío identificatorio, (Losso, Morici,1988), perdiéndose la noción de la identidad
propia.
Propuesta
Por las razones antedichas, proponemos cambiar la noción de intersexualidad
por Discordancia Biológica en los factores determinantes del sexo anatómico.
Este concepto se basa en la discordancia que existe entre los factores que
determinan el sexo biológico y que se encuentran descriptos en el Tratado de Pediatría
de Hierro y Balesta (1994) (Loureiro,1999)
Planteos psicológicos dirigidos al ambiente médico, en esta patología
1) Si la insensibilidad a los andrógenos, es nominada como Discordancia Biológica y
no por el nombre de la gonada disgenética ni como enfermedades intersexuales,
los médicos tendrían menos dificultades
psíquicas con el estudio de las
mismas.
2) Habría de esta manera una mayor aceptación en los profesionales para estas
enfermedades de índole genética.
3) Los médicos podrían acercarse a los pacientes con otra postura interna que no
determinara fantasías tenebrosas que atentan con el buen vínculo médico paciente.
4) En el Informe Médico la explicación de esta patología al paciente y su familia, no
provocaría trastornos en su identidad. Si a una joven se le informa que es
portadora de “testículo feminizante”, la misma tendrá un trastorno en su
identidad, pensando que es un varón, lo que se describe como un “vacío”; dudará
de quién es ella misma; de sí misma como mujer y como persona (vacío
identificatorio) pudiendo evolucionar hacia la depresión y el suicidio.
Fundamentamos nuestra postura en los conceptos de la sexualidad desde el punto de
vista psicológico.
Fundamentación teórica
Sabemos que el desarrollo psicológico sexual no está basado exclusivamente en
lo anatómico corporal y que la identidad sexual de una persona está fuertemente
condicionada por el ambiente y tipo de educación. Fue el Dr. Money (1982) quien
estudiando pacientes portadores de enfermedades intersexuales observó y comprobó
reiteradamente el hecho que, lo que se denomina identidad sexual de una persona no se
hallaba sólo determinado por la biología y anatomía sino sobretodo, por la creencia que
los padres tenían sobre el sexo que correspondía a ese cuerpo que criaban. Para una
pareja de padres que está esperando un hijo, éste ya es sexuado; y si tienen resultado de
una ecografía, podemos observar lo que Money define como género: “el dimorfismo de
respuestas ante los caracteres sexuales externos como uno de los aspectos más
universales de vínculo social” Esto corrobora que la diferenciación sexual es un
complejo proceso que lleva a la individuación femenina o masculina y que tiene
vertientes biológicas, psicológicas y sociales que son dependientes entre sí. El sexo
entonces es un sistema multifactorial en el cual el género es uno de los factores, a veces
de tanta importancia que conduce al sujeto a torcer su dotación anatómica de nacimiento.
El ejemplo extremo lo observamos en la patología transexual.
Money expone la complejidad y multiplicidad de factores previos y posteriores
al nacimiento y propone que pasemos a pensar no en términos de sexo o de género, sino
de sistema sexo – género. De esta manera seguimos los conceptos de Dio Bleichmar
(1992) utilizando los términos de:
-
sexo para los componentes biológicos, anatómicos y el intercambio sexual.
-
género para los aspectos psicológicos sociales y culturales de la femineidad o
masculinidad.
“Los autores que trabajan con el concepto de género entienden que la sexualidad
biológica se halla sometida a las poderosas fuerzas de las fantasías inconscientes, de
las creencias familiares, de los valores culturales que conforman en forma dicotómica
tanto los comportamientos sexuales en sus manifestaciones, como la estructuración de
la subjetividad en su conjunto. Sostienen que la diferencia entre el hombre y la mujer
no es exclusivamente el sexo anatómico, sino también el género, constituyendo en sus
complejas, múltiples y variables articulaciones un intrincado entramado de relaciones
que se denomina sexo – género”. (Dio, 1997)
Los aspectos determinantes del género son esencialmente impuestos por la
cultura. Este proceso comienza con el nacimiento y forma parte de la estructuración del
psiquismo; constituyen lo que en sentido amplio podríamos llamar sexualidad psíquica
en la cual distinguimos tres factores:
1) Sexo civil asignado.
2) Sexo de crianza que se puede definir como la transmisión por parte de los padres de
un código particular; código que tiene un aspecto positivo y uno negativo: qué es
ser o no ser, niña o varón
3) El factor propiamente psíquico que por supuesto incorpora al anterior (qué es ser
niña o varón) y que tiene que ver con los requerimientos de las instancias
internas:
a) Los impulsos, deseos y fantasías inconscientes y conscientes.
b) Los requerimientos normativos, normas de la cultura internalizadas como
superyó
c) Y los mecanismos de adaptación a la realidad.
Stoller (1992) introduce entre la naturaleza y la cultura un tercer término, que le
denomina período crucial, en el que el deseo de los padres y la asignación de un sexo
imprimen un sello a la identidad de género, que difícilmente pueda revertirse después de
los tres años de edad.
Nuestra práctica clínica está basada en estos conceptos, los que nos permite
afirmar que:
El concepto de género nos habilita básicamente para comprender la dimensión
simbólica de la femineidad o masculinidad, fuera de la dimensión biológica. Ya cuando
un ser humano se forma en el vientre materno, desde antes de nacer, podemos analizar
en los padres deseos y fantasías que van a actuar en las identificaciones sexuales de sus
hijos, en el género de sus hijos.
Frente a un recién nacido el pediatra debe asignar un sexo. En la patología que
hoy nos ocupa, puede suceder que no existan dudas en el diagnóstico de determinación
sexual y se inscriba en el registro civil a una niña. Ésta – con desconocimiento de los
médicos – puede tener una afección congénita de insensibilidad total a los andrógenos.
Dicha patología puede llegar a diagnosticarse frente a una hernia inguinal, en
donde se extrae una gónada
- anatomía patológica de tipo masculino -
o en la
adolescencia cuando la joven no menstrúa y consulta en ginecología donde ya el
examen clínico hace sospechar este diagnóstico. Con lo anteriormente expuesto diremos
que esta niña o joven presenta Insensibilidad a los andrógenos o como nosotros
proponemos: una Discordancia Biológica en los determinantes de su sexo anatómico.
Desde el punto de vista ético planteamos los riesgos que implica el informe
médico. Sin ocultar la verdad sobre la discordancia biológica existente podemos
informar de la existencia de gonadas o glándulas sexuales inoperantes para la
fecundación. Es un privilegio terapéutico actuar de esta manera, para no producir mayor
daño psicológico. (Código de Ética Médica, SMU,1995).
Esta información dicha de esta manera:
1)
no pone en duda la identidad de la niña o joven como mujer, porque no
mencionamos que su sexo cromosómico es masculino, a lo sumo si fuese
imprescindible mencionaremos que es “XY”. Que la mayoría de las personas
que lo poseen son varones, pero que el tener XY no alcanza para ser varón; que
existe una discordancia, pero que ese dato paraclínico no alcanza para la
determinación sexual, sino que explicaremos que la identidad psicosexual es un
complejo proceso como lo hemos desarrollado anteriormente en este trabajo.
2) Nos posibilita la información de la esterilidad por una discordancia anatómica.
3) Nos permite el acceso al planteo clínico de la necesidad de conservar glándulas
sexuales, que si bien no son útiles para la fecundación, son necesarias hasta la
adolescencia para un correcto desarrollo físico. Si la niña o adolescente tienen la
información de ser portadoras de “testículos” pueden generarse conflictos psíquicos
de difícil tratamiento porque se generan dudas identificatorias en la paciente y en la
familia.
4) Podremos plantear la necesidad de una posterior cirugía en virtud de la posibilidad
de malignización de esas gonadas a partir de determinada edad.
5) Y el aporte de hormonas a partir de la extirpación gonadal ya mencionada.
A partir del momento en que el cirujano, pediatra o ginecólogo se encuentran
con estos resultados, comienza para ellos la responsabilidad del informe médico. Por
tratarse de una afección de tratamiento interdisciplinario deberá trabajarse en Equipo
(Ceretti,1996) constituido por: Pediatra, Ginecólogo, Urólogo, Endocrinólogo,
Genetista y Psiquiatra Infantil denominado actualmente Psiquiatra Pediátrico y Médico
Legista cuando sea necesario.
Trabajando de esta manera podremos tener un mejor desarrollo profesional que
sea beneficioso para el paciente y para nosotros mismos.
No debemos olvidar que este tipo de patología y el vínculo con las familias
afectadas, conlleva un gran monto de angustia que puede ser parcialmente elaborada
entre los colegas.
Deberemos intentar llegar a tener un lenguaje común que abarque el informe
médico. Esto implica llegar a un acuerdo entre los profesionales sobre el “qué” y el
“cómo” decir. Actuar de esta manera logrará calmar nuestras angustias y por ende
calmar a nuestros pacientes.
Abordaje psicológico a las pacientes afectadas.
Sabemos que la enfermedad que nos ocupa es de transmisión genética, o sea, que
a pesar de estar en presencia de una persona enferma, no sólo ella debe recibir asistencia.
Su familia también debe recibir atención psicológica. Puede darse el caso que previa a
la consulta psiquiátrica, ya se halla realizado la consulta genética. Si no fuese así, es de
rigor realizar la derivación correspondiente. El médico genetista realiza el
asesoramiento genético generalmente a los padres y a la paciente. En caso de existir
hermanas probables portadoras o afectadas o hermanos, la discordancia biológica
determina, que deban efectuarse los exámenes correspondientes y proponer el
asesoramiento respectivo.
La paciente puede no tener patología psiquiátrica coadyuvante, sobretodo en
aquellos casos en los cuales la constitución familiar no tiene conflictos y no ha existido
ambigüedad genital pero eso no quita la necesidad de apoyo psicológico a la misma.
1) El abordaje familiar se efectúa mediante consultas individuales con la paciente,
entrevistas con ambos padres y con entrevistas familiares.
2) Se trabajan las fantasías que se desarrollan a partir del diagnóstico médico y que
están referidas en general a la identidad. Hemos observado que el monto de
angustia tiene relación con la enfermedad y con la forma en que han recibido el
informe de la patología. Hemos visto que el trabajar en equipo interdisciplinario
y llegar a tener un lenguaje común entre los colegas, facilita la elaboración
psíquica de la conflictiva generada por la propia enfermedad.
3) Se les explica el concepto de identidad psicosexual.
4) El segundo factor de angustia en estas familias tiene relación con el no ser aceptadas.
En primer lugar los padres desean mantener ocultos los hechos porque su hija –
persona afectada, carece de menstruación y es una persona estéril. Las jóvenes
por su parte se sienten diferentes a sus pares y de hecho lo son anatómicamente,
por lo cual deben reforzase los sentimientos sobre la identidad de género.
En caso de que tratarse de paciente con ambigüedad sexual, según la edad, debe
respetarse la identidad de género. Recordemos como ya lo hemos desarrollado,
que pasados los tres años de edad, el núcleo de la identidad de género ya está
constituido.
4) Presentan sentimientos de culpa y de vergüenza,
desarrollando sentimientos
depresivos que atañen a la certeza de no tener hijos ni nietos biológicos. Son
sentimientos normales que aparecen frente a la falta de descendencia.
Se explican conceptos sobre la función materna, en forma similar a como se
trabaja en casos de adopción, en donde la función maternal es independiente de
la maternidad biológica. Se intentan trabajar los afectos y fantasías con la
palabra, debiendo recurrir a la administración de antidepresivos únicamente
cuando sea imprescindible.
En suma este trabajo muestra las dificultades de manejo de diagnóstico y de
manejo clínico de los médicos, en una de las patologías denominadas hasta el momento
por los médicos “intersexual” y a las cuales proponemos denominarlas Discordancias
Biológicas.
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Treszezamsky,J. Diálogos en Internet Lista de Psiquiatría
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