Tratamiento Médico del Glaucoma Dra. Maria Fernanda Delgado Morales Curso de la Sociedad de Ayudantes del Oftalmólogo Barcelona, Noviembre 2002 Consideraciones Importantes: 1. Cuando tratar 2. Cómo tratar 3. Riesgos vs Beneficios del tto Conceptos Generales • Objetivo: Mantener la calidad de vida visual y general del paciente • Minimizando la pérdida de función visual • Los menores efectos secundarios • Tratar también es no dar un “tratamiento” • Ofrecer sensación de control (confort psicológico) Normas: 1. Asegurarse que el paciente necesita tratamiento - Una vez instaurado es de por vida - Infrecuente que se retire a menos que haya alergia, intolerancia o se haga cirugía - Tener claras las indicaciones para su inicio 2. Establecer un objetivo - PIO objetivo individual (reducción ≥ 30%) - Según tipo de glaucoma, edad, NO, CV - El objetivo puede ir cambiando según evolución 3. Estilo de vida y salud del paciente - Simplificar el tratamiento - Tener en cuenta ocupación del paciente - Expectativa de vida del paciente - Enfermedades y medicamentos sistémicos asociados 4. Costo del tratamiento -Ancianos, jubilados 5. Probar en un ojo para evaluar efecto 6. Usar la dosis efectiva mas baja 7. No interrumpir un tratamiento estable 8. Enseñar oclusión de conducto naso-lagrimal 9. Enseñar a espaciar los colirios 10.Dar instrucciones escritas del uso de colirios 11. Advertir efectos secundarios 12. Informar a los familiares 13. No se puede predecir ni forzar el cumplimiento del tratamiento - Diferentes niveles de educación - Explicar la enfermedad y el motivo del tratamiento - Usualmente son asintomáticos y los fármacos pueden provocar síntomas - Relación Médico - Paciente Principios de Farmacología 1 gota de colirio = 20-50 øl Volumen de la lágrima = 7-10 øl Ojo solo puede contener 20% de la gota No se necesita mas de UNA gota Los colirios deben pasar las barreras naturales del ojo Deben ser liposolubles e hidrosolubles Conservantes como cloruro de benzalconio ayudan a penetración corneal Generalidades: Glaucoma infantil y glaucoma agudo de ángulo estrecho se tratan en el momento del diagnóstico Glaucoma de ángulo abierto se trata - cuando hay daño del NO y/o defectos CV - PIO muy elevada → riesgo de daño NO FAMILIAS DE MEDICAMENTOS ANTIGLAUCOMA Agonistas colinérgicos - Parasimpatomiméticos Agonistas Adrenérgicos Antagonistas ß-Adrenérgicos Inhibidores de Anhidrasa Carbónica Análogos de Prostaglandinas Prostamidas Agentes Hiperosmóticos Combinación de principios activos Colores del Tapón del Colirio AZUL: Antagonistas ß-adrenérgicos (menor potencia) - Timolol, Levobunolol, Betaxolol AMARILLO: Antagonistas ß-adrenérgicos (mayor potencia) VERDE: Agonistas colinérgicos -Pilocarpina, Carbacol, Ecotiofato NARANJA: Inhibidores de Anhidrasa Carbónica - Dorzolamida, Brinzolamida MORADO: Agonistas adrenérgicos no selectivos - Dipivefrina Agonistas alfa2-adrenérgicos - Brimonidina BLANCO: varios. No aplica a una familia específica. Latanoprost, apraclonidina... I.Agonistas Colinérgicos Parasimpaticomiméticos Receptores: muscarìnicos (músculo liso) nicotínicos (músculo estriado) Ojo - Muscarínicos: contracción esfincter pupilar Acomodación (fibras circulares) ↑flujo trabecular (fibras longitudinales) - Pilocarpina: agonista directo estímulo muscarínico exclusivamente - Ecotiofato: agonista indirecto nicotínico y muscarínico 1870: Agentes mas antiguos para el glaucoma Desplazados por los nuevos Pocos efectos adversos sistémicos-muchos oculares Acción: -Estimulan la acción de la Acetilcolina (Ach) en la unión neuromuscular -Ach libre es rápidamente hidrolizada -Inactivada por la acetil-colinesterasa -Metabolismo rápido en la córnea -Pilocarpina estimula mismos receptores Ach -Efecto máximo a 2 horas -Duración del efecto: 8 horas Disminuyen flujo uveo-escleral (paradójico ↑PIO) Usos: - glaucoma ángulo abierto - profilaxis de cierre angular agudo - glaucoma agudo de ángulo cerrado Rompen barrera hemato-acuosa: evitar en inflamación No útil en ángulos sinequiados que ocultan MT No en glaucoma infantil (paradójico ↑PIO) Agentes: - Pilocarpina: 0.25%, 0.5%, 1%, 2%, 4% colirio, pomada, ocuserts - Ecotiofato: 0.03%, 0.06%.0.125%, 0.25% fosfolina iodada - Fisostigmina: 0.25% pomada - Carbacol: 0.75%, 1.5%, 2.25%, 3% Colirio Iris muy oscuros: Mayor concentración No combinar agonistas directos e indirectos Aditivos: antagonistas ß-adrenèrgicos, IAC, agonistas alfa-adrenérgicos Agonistas Colinèrgicos Efectos Adversos: Sistèmicos: -raros, por sobredosis -agentes indirectos -dolor abdominal, diarrea -inhiben pseudocolinesterasa -demora metabolismo de relajantes musculares (succinilcolina) -Avisar al anestesiólogo -Atropina revierte su toxicidad II. Agonistas Adrenérgicos Simpaticomiméticos Acción compleja sobre entrada y salida del acuoso ↑ facilidad de salida del acuoso Adrenalina-dipivefrina: muchos efectos adversos Agonistas á 2-adrenérgicos: Aparaclonidina: picos de PIO post-laser Brimonidina: menos alergia y taquifilaxia Aumento drenaje uveoescleral Disminuye producción de acuoso Alphagan® 0.2% Agonistas Adrenérgicos Poca capacidad para añadirse a otros agentes Efectos Secundarios: Sistémicos: Hipertensión, taquicardia, arritmia cefalea, antidepresivos tricíclicos Oculares: vasoconstricción + hiperemia rebote alergia local, depósitos adenocromo edema macular quístico 20%, reversible Brimonidina:menos oculares, atraviesa barrera H-E hipotensión, letargia, astenia Cuidado en niños pequeños III. Antagonistas ß-Adrenérgicos 1978: Maleato de Timolol Continua siendo ampliamente formulado Reducen producción de Humor Acuoso 20-50% Efecto máximo a las 2 horas Duración: más de 24 horas Eficacia puede ⇓ con el tiempo (taquifilaxia) No reducen la PIO durante el sueño Antagonistas ß-Adrenérgicos Absorción sistémica 10-20% de pacientes no responden Se usa en todos los tipos de glaucoma Actividad ß1: corazón principalmente Actividad ß2: pulmonar principalmente No Selectivos: ß1 y ß2 (timolol, levobunolol) Selectivos: ß1 (betaxolol) Aditivos: mióticos, ß-adrenérgicos, IAC, análogos prostaglandinas Efectos Adversos: - broncoespasmo (asma, EPOC) - bradicardia (miastenia gravis) - aumento de bloqueo cardiaco - disminución presión arterial - menor tolerancia al ejercicio - depresión sistema nervioso central - menor tolerancia a glucosa (diabéticos) - retiro súbito exacerba hipertiroidismo Otros efectos adversos: - letargia - ↓ libido - cambios de humor - Impotencia - depresiòn - alergia - mareo, síncope - perfil lipídico - anestesia corneal - alucinaciones - keratitis punteada IV. Inhibidores de la Anhidrasa carbónica 1954: hipotensores sistémicos Disminución producción humor acuoso Inhibición enzima anhidrasa carbónica en c. ciliar CO2 + H2O ⇆ H2CO3 Necesario inhibir el 99% de la enzima Acidosis sistémica Orales y tópicos Funcionan durante el sueño Uso en todos los glaucomas Inhibidores de la Anhidrasa carbónica Orales: Acetazolamida:comprimido 125,250, 500 mg administración 4 veces al día niños: 5-10 mg/kg c/ 6 horas metabolismo renal Metazolamida: Vida mas larga, menor unión a proteínas, 25-50mg metabolismo hepático Tópicos: Dorzolamida 2% (Trusopt®) Brinzolamida (Azopt®) mayor pH Aditivos a antagonistas ß-adrenérgicos y otros Efectos Adversos: - parestesias en manos y pies - sabor metálico, raro sabor de bebidas con gas - malestar, debilidad, pérdida apetito y peso - litiasis renal, hipokalemia - efectos hematológicos (anemia aplásica) - Oculares: miopía transitoria queratitis punteada, alergia local V. Análogos de Prostaglandinas Concentraciones bajas de Pg F2á Disminuyen PIO, no inflamación Unoprostona: Réscula® Latanoprost 0.005% - Xalatan® Travaprost - Travatan® Acción: Aumenta flujo uveo-escleral Relaja músculo ciliar Remodela matriz extracelular en músculo Administración una vez en la noche Contraindicaciones: glaucoma inflamatorio controversia: Afaquia Efectos Adversos: Oculares: hiperemia conjuntival, ardor Pigmentación y crecimiento de pestañas Pigmentación del iris (claros,mixtos) edema macular cistoide reactivación keratitis herpética Sistémicos: poco frecuentes cefalea, astenia elevación de pruebas hepáticas Pulmonares VI. Prostamidas Bimatoprost 0.3%: Lumigan® Aumenta drenaje trabecular y uveo-escleral No identificado el receptor prostamida Relacionada con PG F2á estructuralmente Una gota en la noche Efectos adversos igual a análogos Pg No necesita conservación en nevera VII. Agentes Hiperosmóticos Fármacos sistémicos Disminución rápida y transitoria de PIO Crean gradiente osmótico entre sangre y ojo Hace que líquido ocular entre a sangre Disminuye volumen del humor vítreo Efecto inicia entre 10 minutos -1 hora Duración 4 – 8 horas Uso: ataque agudo de glaucoma previo a cirugía intraocular Glicerol solución al 50% - oral Isosorbide solución al 45% - oral Manitol solución al 5-25% - intravenoso Se pueden añadir a todos los otros agentes Efectos Adversos: Aumento volumen vascular sobrecarga función renal cefalea, escalofrio, fiebre sequedad de boca hemorragia intracraneal convulsiones, confusión edema pulmonar, hipertensión Insuficiencia renal, vómito, diarrea trastorno electrolitos, acidemia VIII. Combinación de Fármacos Combinaciones de principios activos Simplifican administración Aumentan cumplimiento Efectividad comparable Dorzolamida+Timolol: Cosopt® Xalatan+Timolol: Xalacom® Embarazo y Lactancia PIO disminuye fisiológicamente en fases tardías Primer trimestre mas crucial Ningún medicamento es totalmente seguro Cualquier fármaco entra a circulación fetal Prudente: dejar sin tratamiento control estricto de PIO y CV CONCLUSIONES META: Preservar función visual Disminuir PIO y daño NO Menos riesgo y efectos adversos Tener en cuenta: entre mas avanzado el daño glaucomatoso al inicio, mas baja la PIO objetivo Reducción inicial 20-30% •Prescribir lo mas sencillo • Empezar SIEMPRE con monoterapia (posología simple) • Con el fármaco probablemente mejor tolerado • En lo posible, un solo ojo (ensayo terapéutico) para identificar descenso real CONCLUSIONES Beneficios del tratamiento deben justificar riegos Tratamiento con muchos efectos adversos reservar para casos severos Reevaluar la PIO objetivo según evolución de PIO, CV y examen del NO Reducción de PIO frena progresión del glaucoma (AGIS,CNGTS,OHTS)