20.21. Infecciones entéricas

Infecciones entéricas
Diarreas agudas
Dr Ossa
Fisiopatología y patogenia.-La diarrea aguda puede deberse a la ingestión de ciertos
preparados farmacéuticos, como lactulosa, laxantes, antiácidos que contienen magnesio,
drogas como colchicina, o al consumo de bebidas ricas en edulcorantes no absorbibles
(esp. sorbitol), por nombrar sólo algunas posibilidades, la mayoría de las cuales son más
menos obvias. Sin embargo, la causa más importante es la infección por
enteropatógenos, incluyendo bacterias, virus y protozoos. Estos últimos no son agentes
frecuentes de diarrea aguda, y producen más bien diarreas prolongadas. La diarrea
puede producirse por toxinas bacterianas, o por invasión y daño de la mucosa intestinal
por ciertos microorganismos. Las toxinas pueden ingresar preformadas en el alimento
(ciertas cepas de estafilococos áureos, Bacilus cereus, Clostridium perfringens), lo que
se llama intoxicación alimentaria, o pueden ser elaboradas por bacterias que han
alcanzado la mucosa intestinal.
Algunos de estos gérmenes producen estas toxinas luego de adherirse a la superficie
intestinal, sin lesión estructural o mínima inflamación, como es el caso de los gérmenes
toxigénicos. En cambio, otros gérmenes, los enteroinvasores, penetran en la mucosa y
además pueden producir toxinas que actúan in situ (citotoxinas), todo lo cual produce
daño tisular marcado.
A su vez el organismo posee mecanismos de defensa contra los enteropatógenos, de los
cuales los más importantes son la acidez gástrica, la motilidad intestinal, la flora
intestinal normal, la inmunidad inespecífica (fagocitaria) y la inmunidad específica
(celular y humoral). Acidez gástrica.- La mayoría de los gérmenes que se ingieren no
llegan al intestino por la barrera que constituye la acidez gástrica normal. Al pH gástrico
habitual se destruye más del 99% de las enterobacterias ingeridas. Como prueba de la
importancia de la acidez gástrica está el hecho que se requieren 10.000 menos gérmenes
para la infección con Vibrio cólera si éstos se ingieren con bicarbonato.
El efecto neutralizante de las comidas hace esta barrera menos eficiente. Motilidad
intestinal..- La motilidad intestinal es un mecanismo importante del huésped para
liberarse de enteropatógenos y regular la distribución de la microflora intestinal. La
diarrea en sí misma constituye una forma de defensa. Se ha visto que la administración
de difenoxilato (un agente antimotilidad) a adultos con shigellosis aumenta la gravedad
y prolonga el curso de la infección. Por ello no debe en general usarse este tipo de
medicación (por ej. Loperamida) en infecciones entéricas severas o graves. Flora
intestinal normal.- En el tubo digestivo hay una flora residente estable, especialmente
numerosa en el intestino grueso, constituida mayoritariamente por anaerobios. Es un
factor de protección contra enteropatógenos por mecanismos como competencia por el
sustrato, elaboración de bacteriocidinas y ocupación de receptores. La administración
previa de antibióticos puede debilitarla. Inmunidad.- En los países en desarrollo las
diarreas infantiles son un factor importante de morbimortalidad, pero a su vez los
adultos tienen un alto grado de inmunidad. Lo inverso ocurre en los países
desarrollados, y sus habitantes frecuentemente enferman de diarrea infecciosa cuando
visitan países del tercer mundo (diarrea de los viajeros)..
Intoxicación alimentaria.- Como se ha dicho, la diarrea aguda puede producirse por la
acción de toxinas preformadas por gérmenes antes de ingresar éstos al tubo digestivo.
En este contexto sobresale el papel de ciertas cepas de estafilococos aureus, que se
multiplican en alimentos contaminados por algún portador, especialmente en postres de
crema, cecinas, carnes fiambres y ensaladas con salsa o mayonesa. La toxina es
termoestable. El alimento no presenta cambios en su aspecto, olor o sabor, y su
ingestión puede producir intoxicación colectiva. Otro agente es el Clostridiun
perfringens, un bacilo gram positivo anaerobio esporulado, generalmente presente en el
intestino de los animales, que puede contaminar la carne de éstos al faenarlos en el
matadero. Se forman esporas, que son bastante resistentes al calor y que pueden
activarse después de la cocción, dando origen a la forma vegetativa, que a su vez puede
multiplicarse en el alimento. Al parecer, la toxina es liberada en su mayor parte en el
intestino delgado, después de la ingestión del germen. También es un agente el Bacilus
cereus, un bacilo gram positivo formador de esporas, pero que a diferencia del
Clostridium perfringens es aerobio. Está ampliamente distribuido en la naturaleza,
incluyendo alimentos vegetales, como por ejemplo, el arroz. Las esporas pueden
sobrevivir a la cocción y pueden germinar al quedar el arroz a temperatura ambiente,
especialmente si hay calor. La gastroenteritis producida por estas toxinas preformadas
es precoz: en las primeras 6 horas en el caso de la estafilocócica y la del B. cereus
emetizante (algo mas tardía en la diarreogénica), y entre las 6 y las 12 hrs. en el caso del
Cl. perfringens (la toxina es producida en realidad in vivo). Tienen duración sólo de
algunas horas, pero puede ser severas. No hay fiebre, ni mayor dolor abdominal,
excepto algunos casos de toxina de Cl. perfringens, pero hay un riesgo importante de
deshidratación y contracción de volumen
Infección y diarrea por enteropatógenos.- En estos casos la enfermedad es producida por
la presencia y acción de los gérmenes dentro del tubo digestivo. En la epidemiología de
los enteropatógenos tiene gran importancia la cifra mínima de gérmenes capaz de
producir enfermedad, la que se muestra a continuación:
Shigella 10 a 100 – Campylobacter 105 - Salmonella 105 a 106 – V. cholerae 106 - E.
coli 108 – G. lamblia 10 quistes – Cryptosporidium 100 quistes – Ameba histolítica 100
a 200 quistes. El número de gérmenes puede ser menor si hay cierta neutralización de la
acidez del jugo gástrico por comidas o antiácidos. También en portadores de gastritis
atrófica o gastrectomizados.
A los gérmenes citados tenemos que agregar los calicivirus, los virus mas
frecuentemente responsable de gastroenteritis o diarrea aguda en adultos, a veces en
forma epidémica. También llamados virus Norwalk. Además los Rotavirus y
Adenovirus.
Como puede verse, la virulencia de la Shigella es mucho mayor que la de la Salmonella,
V. Cólera y E. Coli, por ejemplo. Así, se puede transmitir fácilmente por mínima
contaminación fecal y pasar por contacto directo (por ej. por las manos), de persona a
persona. También por moscas y otros insectos. De esta manera puede propagarse
rápidamente dentro de una familia o de grupos cerrados, y en cualquier caso que se
produzca promiscuidad (catástrofes, guerras, campos de concentración, etc.). Por esta
misma razón, protozoos como la Giardia lamblia, el Cryptosporidium y la Ameba
histolítica pueden transmitirse por contacto interpersonal, además de la forma fecal-oral.
En los demás, lo habitual es la transmisión por agua o alimentos. La infección
epidémica es rara, salvo en V. cólera y Shigella. Sin embargo, los Calicivirus (o virus
Norwalk), característicamente tienden a producir mini- epidemias en adultos y niños en
edad escolar. También los Rotavirus en niños y en menor grado los Adenovirus.
Se distinguen entre los enteropatógenos que producen diarrea a los toxigénicos y los
enteroinvasores. Llamamos gérmenes enterotoxigénicos aquellos que producen
enfermedad por toxinas que elaboran en el tubo digestivo. Incluyen cepas de E. coli
diarreogénico, Vibrio cólera, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isospora, Ciclospora,
Microsporidios, Rotavirus, Virus Norwalk y Adenovirus entéricos. Se adhieren a la
parte alta del intestino delgado y producen enterotoxinas, y en algunos casos
inflamación discreta. Hay diarrea acuosa de alto volumen y frecuencia variable,
generalmente moderada, sin fiebre o sólo febrículas. En general hay comparativamente
poco dolor, generalmente abdominal alto. Las deposiciones no contienen leucocitos
fecales ni sangre. Llamamos enteropatógenos invasores aquellos que penetran y
lesionan la mucosa produciendo en algunos casos citotoxinas bajo la superficie de la
mucosa, lo que contribuye a su poder patógeno. Están representados por Shigellas,
Salmonellas, Campilobacter, E. coli enteroinvasor, Yersinia enterocolítica, vibrio
parahemolítico y Entameba histolítica. Comprometen básicamente el íleon y el intestino
grueso
Hay paso de deposiciones muy seguidas, de pequeño volumen, con leucocitos fecales y
a veces pus y sangre. Comúnmente hay pujo y tenesmo. Generalmente hay dolor
abdominal importante, difuso o predominantemente hipogástrico. La fiebre es frecuente.
A veces el comienzo es con diarrea acuosa, como puede suceder con Shigella y
Campilobacter, cuyas citotoxinas son también enterotóxigénicas. El Clostridium
difficile y el E. coli enterohemorrágico (ECEH) se comportan como otros de este grupo,
pero actúan sólo por citotoxinas, con mínima invasión de la mucosa. Las de éste último
y de ciertas cepas de Shigella pueden actuar a distancia y lesionar el endotelio vascular
renal, produciendo el síndrome hemolítico urémico, o el púrpura trombocitopénico
trombótico. Las de Shigella pueden también producir daño neurológico en niños.
Algunos de estos gérmenes pueden producir síndromes post infecciosos, como S. de
Reiter o S. de Guillain Barré. Las salmonellas, especialmente la S. tifi, y también la
Yersinia, pueden penetrar la mucosa, invadir los linfáticos regionales y eventualmente
producir bacteremia. A ellos se ha agregado la Listeria monocitogenes, bacilo gram
positivo que ingresa por el tubo digestivo, y que puede producir diarrea, sepsis y
meningitis.
Diarrea por antibióticos.- No es rara y en más de un 80% de los casos parece deberse a
supresión de la flora colónica que normalmente convierte polisacáridos no digeridos en
ácidos grasos absorbibles, lo que produce diarrea osmótica. En una minoría se debe al
sobrecrecimiento de Clostridium difficile, un germen que forma parte de la flora
intestinal en  el 3 a 5% de la población normal, y en una proporción mucho mayor en
los hospitalizados. Debe considerarse esta posibilidad si la diarrea se produce durante o
hasta después de 6 semanas de un tratamiento con antibióticos orales o parenterales, y
en cualquier caso de diarrea intrahospitalaria. Aunque la clindamicina es de mayor
riesgo, esta diarrea en la práctica está más comúnmente asociada con otros antibióticos
de mayor uso, como cefalosporinas, amoxicilina o ampicilina. La mayoría de los casos
de diarrea por antibióticos son relativamente leves o moderados, no se detecta Cl.
difficile, y mejoran rápidamente al dejar la medicación. En los casos asociados a este
germen la evolución es variable, desde una parecida a la anterior a una grave o fatal sin
tratamiento. En los casos severos hay sintomatología persistente o progresiva, con
intenso dolor abdominal, fiebre alta, leucocitosis y profusa diarrea, habitualmente sin
sangre ni mucus. Esta infección puede también ocurrir en el postoperatorio de
intervenciones abdominales y en pacientes sometidos a quimioterapia en ausencia de
antibióticos. El diagnóstico se hace por detección en las deposiciones de toxinas por
ELISA, o aglutinación por látex (menos específica). La recto o colonoscopía puede es
muy valiosa si muestra una colitis pseudomembranosa, que es prácticamente
patognomónica. El tratamiento preferido es metronidazol oral 500 mgr x 3 al día x 7 a
10 días. En casos de falla del tratamiento se usa vancomicina por vía oral. La lenta
recuperación de la flora intestinal y la persistencia o readquisición de esporas facilitan
las recaídas, que pueden ser numerosas. En ese caso el tratamiento es el mismo, pero
puede ser ventajoso adicionar Saccharomyces boulardii (Perenteryl®).
Diarreas Virales
Una buena parte de las diarreas agudas parecen ser virales, ya que en varios trabajos
hechos en países desarrollados la positividad de los coprocultivos en pacientes con
diarrea no ha sido mucho más que el 5%. La etiología viral es especialmente probable
en las diarreas y gastroenteritis del invierno, en que se produce compromiso de varios
miembros de una familia, o mini-epidemias en personas que comparten un
establecimiento. Aunque molestas, generalmente no son severas ni prolongadas, y
frecuentemente afebriles o subfebriles. En la mayoría de los casos la fase aguda no dura
más de 3 o 4 días, y sólo necesitan terapia de soporte con fluidos por boca.
La existencia de fiebre alta, de sangre en las deposiciones, o intenso dolor abdominal
con peritonismo inclina hacia la posibilidad de una diarrea bacteriana.
Diagnóstico y tratamiento de las infecciones entéricas.-En presencia de un caso de
diarrea, es útil averiguar si se trata de una infección enterotoxigénica o invasora.. Para
este efecto, un examen muy práctico y al alcance de cualquier laboratorio es el de
leucocitos fecales. Se tiñe una gota de deposiciones y se mira al microscopio. La
abundancia de leucocitos es propia de cuadros enteroinvasores. El examen tiene un
margen de error de un 20%. La actitud terapéutica frente a una diarrea aguda en la
mayoría de los casos es expectante y de apoyo general, especialmente en relación a la
pérdida de volumen y el dolor abdominal. El paciente debe quedar en reposo, con
abundante cantidad de líquidos y electrolitos (por ej. caldos de carne desgrasados y bien
sazonados), más agua mineral u otras bebidas que no sean hiperosmóticas. Existen
soluciones par rehidratación oral, cuya composición consiste en: 3..5 gr de cloruro de
sodio + 2. 5 gr de bicarbonato de sodio + 1,5gr de cloruro de potasio + 20gr de glucosa
o 40 gr de sacarosa en un litro de agua. Una solución similar se puede hacer en casa con
½ cucharadita de sal, ½ cucharada sopera de bicarbonato y 4 cuharadas de azúcar en un
litro de agua. Se ha comprobado que aunque el intestino delgado esté comprometido por
la infección tiene capacidad para absorber agua y electrolitos con azúcar.
En algunos casos puede ser necesario usar antieméticos parenterales, ya la diarrea puede
acompañarse de vómitos que impiden la hidratación
Los anticolinérgicos son inefectivos y pueden ser peligrosos (pueden facilitar un
megacolon tóxico). Existen las fórmulas de las soluciones hidratantes citadas, que
pueden ser útiles; los líquidos deben tomarse en forma frecuente y en volúmenes
relativamente pequeños por vez. Es recomendable suspender la ingestión de leche,
frutas y verduras crudas, y seguir una dieta liviana. En casos graves puede ser necesario
hospitalizar al paciente para infusión de volumen y electrolitos por vía endovenosa. En
la gran mayoría de los casos no es práctico hacer coprocultivos, que tienen poco
rendimiento y cuyo informe no es generalmente oportuno. Sin embargo deben pedirse
en los casos severos o persistentes y en todo enfermo que se hospitaliza. En estas
circunstancias es muy importante pedir al laboratorio ampliar la investigación habitual
(salmonellas y shigellas) a otros agentes (Campilobacter, Yersinia, Vibrios o E. coli
enterohemorrágico entre otros).
El examen directo (gram modificado) para Campilobacter en manos de personal
experimentado es bastante eficiente en casos que no se pueda cultivar (se cultiva sólo a
una muy baja concentración de oxígeno). En cuadros prolongados de etiología incierta
deben hacerse exámenes parasitológicos, y en este caso también hay que solicitar
explícitamente una búsqueda amplia que incluya coccidios, como criptosporidios,
isospora y ciclospora, que necesitan tinciones especiales. Esto porque habitualmente en
el examen parasitológico sólo se investiga Giardia lamblia y Entameba histolítica. La
recto o colonoscopía, no tienen mayor indicación en los procesos agudos, pero pueden
ser muy ser útil para el diagnóstico de amebiasis, colitis pseudomembranosa,
enfermedad intestinal inflamatoria, TBC o cáncer, por ejemplo. El uso de antibióticos se
justifica en pacientes con fiebre por más de 36 hr, en el síndrome disentérico, o en todo
caso de evolución prolongada.
El umbral es más bajo en pacientes debilitados , ancianos o inmunosuprimidos.
Generalmente se inicia en forma empírica, y el antibiótico de elección es la
ciprofloxacina 500 mg c/12 hr x 5 días o 750 mg c/12 hr por 3 días. En caso de fracaso
o sospecha de campilobacter resistente se puede usar Azitromicina 500 mgr al día por 3
días o Eritromicina 500 mg orales por 5 días.
La prevención incluye el lavado minucioso de frutas y verduras crudas, aseo cuidadoso
de las manos después de evacuar el intestino y antes de comer, abstenerse de ingerir
mariscos vivalvos crudos (filtran virus y bacterias enteropatógenas), comer las carnes
procesadas bien cocinadas (riesgo de E. coli enterohemorrágico), y guardar en el
refigerador la comida preparada que se va a comer algún tiempo después.