ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD GUÍA DE ATENCIÓN PARA LA INFECCIÓN URINARIA GUIA PARA LA IN FECCION URINARIA EN EL ADULTO GUIA PARA LA INFECCION URINARIA EN NIÑOS ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD GUÍA PARA LA INFECCIÓN URINARIA EN EL ADULTO 1. DEFINICIÓN Y CONCEPTOS GENERALES Infección urinaria (IU): Es la inflamación de las estructuras del aparato urinario, ocasionada por un agente infeccioso. Desde el punto de vista microbiológico, existe ITU cuando se detectan microorganismos patógenos en la orina, la uretra, la vejiga, el riñón o la próstata. En la mayor parte de los casos, el crecimiento de 10 5 ufc/ ml en una muestra de orina adecuadamente recogida, puede significar infección. En presencia de síntomas o piuria se considera ITU con valores mucho menores (hasta 10 a la 2 ó 100 ufc/ ml). Cuando el recuento de colonias es superior a 105 ufc/ ml y hay mas de dos especies de gérmenes indica contaminación de la muestra. Se considera bacteriuria asintomática cuando, en ausencia de síntomas, hay más de 10 5 ufc/ml de un microorganismo en cultivo puro en dos muestras diferentes. Ante un síndrome miccional en el que se excluyen otras causas del mismo (vaginitis, uretritis, prostatitis) y se confirma la presencia de leucocitos en orina podemos hacer el diagnóstico de infección urinaria sin necesidad de realizar urocultivo. IU complicada: Es la IU en el paciente que tiene anomalías funcionales o anatómicas del aparato urinario, alteraciones metabólicas o en su respuesta inmunológica, la relacionada con instrumentación o causada por gérmenes resistentes. Debido a la alta probabilidad de que el hombre con IU tenga una alteración subyacente, para su manejo se le incluye en el grupo de las IU complicadas. IU recurrente: es la reiteración del episodio con una frecuencia anual de 4 veces o más. Si ocurre menos de 4 veces al año se la llama episódica. La IU recurrente debe diferenciarse en recaída y reinfección. CODIFICACION DEL CIE 10 PARA INFECCION URINARIA Y DX RELACIONADOS N390 P393 O234 N110 N111 INFECCION DE VIAS URINARIAS SITIO NO ESPECIFICADO INFECCION NEONATAL DE LAS VIAS URINARIAS INFECCION NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO PIELONEFRITIS CRONICA NO OBSTRUCTIVA PIELONEFRITIS CRONICA OBSTRUCTIVA 2 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD 2. ETIOLOGÍA Muchos microorganismos distintos puede infectar las vías urinarias, pero los agentes habituales son: BACILOS GRAMNEGATIVOS o Escherichia coli origina el 80% de la infecciones agudas en personas sin riesgo. o Proteus y Klebsiella los aislados con mas frecuencia en personas con litiasis. o Enterobacter o Serratia y Pseudomona BACILOS GRAMPOSITIVOS: o Stphylococcus saprophyticus o Enterococos Indica infección mixta o patología urinaria orgánica. o Staphylococcus aureus Ante su presencia debe descartarse la vía hematógena si el paciente no es portador de sonda urinaria. o Cándida mas frecuentes en diabéticos, pacientes con sonda urinaria y pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previamente. Circunstancias que influyen facilitando su aparición o Actividad sexual o Embarazo o Obstrucción Uretral e hipertrofia prostática o Disfunción neurógena o Reflujo vesicouretral o Factores genético o Estreñimiento. Infecciones urinarias complicadas Consideramos que estamos ante una infección urinaria complicada en presencia de infección urinaria y: o Embarazo o Paciente varón o Trastornos estructurales o funcionales del tracto urinario o Diabetes o Inmunosupresión o Manipulación urológica reciente o Síntomas de mas de una semana de duración o Enfermedad médica subyacente 3 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD 3. DIAGNÓSTICO 3.1. DIAGNOSTICO CLÍNICO Los síntomas que suelen acompañar a la infección de orina son: disuria, polaquiuria, tenesmo, dolor suprapúbico, síntomas que en su conjunto se denominan síndrome miccional; además puede haber hematuria o fiebre y dolor en flanco, si se trata de una infección alta. Las infecciones de orina también pueden ser asintomáticas. La IU no complicada se observa preferentemente en mujeres sanas con vida sexual activa. Este grupo requiere una mínima evaluación clínica. 3.2 PARACLINICOS Uroanalisis: vamos a encontrar ph alcalino, leucocitos mayores de 5 y disminución de la concentración urinaria. El Gram. de orina es positivo con bacteriuria >5 bacterias determinada por tinción. Urocultivo (Es del primer nivel) no se realiza en forma sistemática, se considera que es necesario en determinadas situaciones: IU recurrente o complicada, IU alta, embarazada, sexo masculino, sospecha de germen resistente Sirve para conocer el agente causal y su sensibilidad, así como para saber cual es la epidemiología en el área. - Test rápidos de diagnóstico con cinta reactiva: 1) Detección de nitritos en la orina. Es positivo cuando en la orina hay bacterias que reducen los nitratos. La prueba tiene alta especificidad pero poca sensibilidad. 2) Test de estearasa leucocitaria. Es menos sensible que el estudio leucocitos en microscópico, pero resulta una alternativa útil y práctica de detectar piuria. - Estudios imagenológicos en: (No disponibles en primer nivel) IU baja recurrente, si se sospecha anomalía urológica IU alta que recurre o si se sospecha litiasis u obstrucción, aunque es infrecuente encontrar anomalías si la respuesta al tratamiento es rápida Sexo masculino 4. TRATAMIENTO Tratamiento de la cistitis Existen varias pautas correctas de tratamiento. Podemos realizar tratamiento empírico con pauta monodosis: o Amoxicilina 3gr. Se puede recomendar a mujeres jóvenes en las que se pueda realizar un seguimiento posterior. Pauta de 3 días: o Trimetroprin sulfametoxazol (TMP/STM) 160/800 cada 12 horas o Amoxicilina + Ácido clavulánico (Amx/clv) 500/125 cada 8 horas * o Norfloxacino 400/12 o Ciprofloxacino 250-500/12 o Ofloxacino 200/12* Pauta de 7 días: o Nitrofurantoína 100 mg/6 horas Si desaparecen los síntomas y no hay factores de riesgo no es preciso realizar cultivo postratamiento. Si persisten los síntomas sospecharemos resistencia del germen al antibiótico empleado, debe realizarse urocultivo y tratar según antibiograma, si el urocultivo es negativo hay que pensar en otras causas como uretritis o vaginitis. 4 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD Infección recurrente Se considera infección recurrente cuando hay mas de 3 episodios por año. Ante la presencia de ITU recurrente en una mujer joven se debe solicitar urocultivo. Debemos diferenciar entre: o Recaída: suele estar causada por el mismo germen y se produce dentro de las dos semanas siguientes a la finalización del tratamiento o Reinfección: suele estar producida por un germen de una cepa distinta a la que causó el primer episodio. Ocurre dos semanas después de haber acabado el tratamiento antibiótico y en general varios meses después. En las recaídas se debe realizar tratamiento de dos a seis semanas, con los siguientes antimicrobianos: o Trimetropin sulfametoxazol 160/800 cada 12 horas o Amx/clv 500/125 cada 8 horas* o Norfloxacino 400/12 o Ciprofloxacino 250-500/12 o Cefalosporina de 2ª generación oral 250-500/12 o Ofloxacino 200/12* Al finalizar el tratamiento se debe realizar urocultivo de control y realizar estudio urológico. En el caso de las reinfecciones si son menos de tres episodios al año se tratará como episodio aislado de cistitis. Si son más de tres episodios año: Se investigará relación con el coito, con el uso de diafragma o de cremas espermicidas o la menopausia como factor predisponente. En el caso de que se detecte relación con el coito se recomendará la micción tras el mismo y, si es necesario, la toma de una dosis de antibiótico postcoital: o TMP/SMT 80/400 o Nitrofurantoína 50-100 o Norfloxacino 200 o Cefalexina 250 En el caso de mujeres menopausicas, tras esterilizar la orina se recomendará el uso de estradiol tópico. Si no hay relación con el coito se realiza tratamiento antibiótico durante 15 días hasta esterilizar la orina. Si persisten urocultivos positivos nos planteamos la posibilidad de recomendar profilaxis con una dosis nocturna de antibióticos durante un período entre tres y seis meses: o TMP/SMT 80/400 o Nitrofurantoína 50-100 o Norfloxacino 200 o Cefalexina 250 o Ácido Pipemídico 400 En el caso de recurrencias tras suspender el tratamiento se puede mantener durante uno o dos años. Pielonefritis aguda no complicada Las infecciones de las vías urinarias superiores en mujeres sanas, jóvenes, no embarazadas y sin náuseas ni vómitos pueden ser tratadas en Atención Primaria. Se recomienda el tratamiento durante 15 días con: o Amx/clv 500/125 cada 8h * o TMP/SMT 160/800 cada12 h* o Cefalosporina de 2ª. Cefuroxima axetil 250-500/12 ó Cefonicida 1gr/24 IM o Ciprofloxacino 500/12 o Ofloxacino 200/12 *Si disponemos de antibiograma 5 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD Recomendaremos adecuada hidratación y antitérmicos. La ausencia de mejoría pasadas 48-72 horas nos hará sospechar problemas no identificados que requieren atención hospitalaria. A la semana de finalizado el tratamiento solicitaremos urocultivo de control. Si persiste positivo indicaremos estudio urológico, si es con el mismo germen recomendamos tratamiento durante 4-6 semanas. Si es con otro germen trataremos como una reinfección. Infección urinaria durante el embarazo La presencia de bacteriuria asintomática está claramente asociada con el riesgo de sufrir pielonefritis al final del embarazo y de otras complicaciones para la madre y para el feto. Se debe solicitar urocultivo de rutina al menos en una ocasión (1º trimestre) a toda mujer embarazada y siempre que existan síntomas. El tratamiento se pautará en función del antibiograma. Vías bajas tratamiento durante 7 días: o Amoxicilina 500/8 o Ampicilina 1 gr c/6 o Amx/clav 500/125/8 o Cefuroxima axetil 250-500/12 o Nitrofurantoína 100/6 [2º y 3º trimestre evitar las últimas semanas] o Cefalexina250-500/6 h Si hay recurrencia realizar urocultivo si es positivo: tratar y valorar profilaxis hasta el parto una vez esterilizada la orina. Nitrofurantoína 50 Cefalexina 125-250 Si la Infección es de vías altas: recomendar ingreso hospitalario. Infección urinaria en el varón Las cistitis en el varón están producidas por los mismos gérmenes que en la mujer, se presentan con una frecuencia mucho menor y se consideran ITU complicadas. Se sospecha por los síntomas clásicos de disuria, polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo vesical y dolor suprapúbico. Recomendaciones de tratamiento: Vías bajas, tratar durante 7 días: o Norfloxacino 400/12 o Amx/clv 500/125/8 o TMP/SMT 160/800/12 o Ciprofloxacino 250-500/12 o Ofloxacino 200/12 Infección urinaria complicada por otras causas Hay infecciones urinarias complicadas diferentes a las descritas: o Si hay trastornos estructurales o funcionales del tracto urinario. o Coexiste enfermedad debilitante como diabetes e Inmunosupresión. o Coexiste problema medico subyacente. o Manipulación urológica reciente. o Síntomas de más de una semana de duración. Tras la toma de muestra para urocultivo recomienda tratamiento durantes 7 días, 15 días en el caso de infección urinaria alta. o Cefalosporinas de 2ª ó 3ª generación o Norfloxacino 400/12 o Ciprofloxacino 250-500/12 6 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD o Ofloxacino 200/12* o Amx Clv * Si no hay buena evolución valorar ingreso hospitalario. Si la evolución es adecuada se repite urocultivo a los 15 días de finalizado el tratamiento. Bacteriuria asintomática Se considera bacteriuria asintomático la presencia de leucocitos en orina y crecimiento de bacterias en una cantidad mayor a 105 ufc/ml de un microorganismo en cultivo puro en dos muestras de diferentes y en ausencia de síntomas. Se debe realizar tratamiento sólo en las siguientes situaciones: o Antes de una intervención urológica o Embarazo. Se debe realizar urocultivo de rutina como mínimo entre la 12 y 16 semana de gestación. o Persistencia de bacteriuria tras dos semanas de retirada la sonda uretral. o Diabetes, se intentará solo en una ocasión. o Prótesis mecánicas valvulares, vasculares o traumatológicas. o Inmunodeprimidos o Disfunción renal preexistente. Bacterias ureolíticas con riesgo de cálculos o calcificaciones, como Proteus, Corynebacterium urealyticum, Ureaplasma urealyticum MEDICAMENTOS INCLUIDOS EN EL ACUERDO 228 PARA MANEJO DE INFECCIÓN URINARIA. Código Administrativo Código Anatomof Principio CONCENTRACION Concent PRINCIPIO ACTIVO Forma armaFORMA FARMACEUTICA Activo ración cológico J01C A027 14 1 Ampicilina anhidra o trihidrato 250 mg tableta o cápsula J01C A027 14 2 Ampicilina anhidra o trihidrato 500 mg tableta o cápsula J01C A027 23 1 Ampicilina anhidra o trihidrato 125 mg/5 mL (2,5%) suspensión oral J01C A027 23 2 Ampicilina anhidra o trihidrato 250 mg/5 mL (5%) suspensión oral J01C A026 72 1 Ampicilina (sal sódica) 500 mg de base polvo para inyección J01C A026 72 2 Ampicilina (sal sódica) 1 g de base polvo para inyección J01C A025 14 1 Amoxicilina 250 mg de base tableta o cápsula J01C A025 14 2 Amoxicilina 500 mg de base tableta o cápsula J01C A025 23 1 Amoxicilina 125 mg/5 mL de base (2,5%) suspensión oral J01C A025 23 2 Amoxicilina 250 mg/5 mL de base (5%) suspensión oral G04A N010 14 1 Nitrofurantoína 50 mg tableta o cápsula G04A N010 14 2 Nitrofurantoína 100 mg tableta o cápsula J01D C008 14 1 Cefalexina 250 mg tableta o cápsula J01D C008 14 2 Cefalexina 500 mg tableta o cápsula J01D C008 23 1 Cefalexina 125 mg/5 mL (2,5%) suspensión oral 7 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD Código Administrativo Código Anatomof Principio Concent PRINCIPIO ACTIVO Forma armaActivo ración cológico J01D C008 23 2 Cefalexina J01D J01D J01D J01D J01M J01M J01G C009 C009 C043 C044 C015 C015 G003 14 72 72 72 01 01 70 1 2 1 1 1 2 1 J01G G003 70 2 J01G G003 70 3 J01G G003 70 4 J01E J01E J01G J01G J01D J01D J01M T025 T025 A020 A020 C011 C011 C015 01 01 70 70 72 72 70 1 2 01 2 2 2 1 CONCENTRACION FORMA FARMACEUTICA 250 mg/5 mL (5%) suspensión oral Cefradina 500 mg tableta o cápsula Cefradina 1 g polvo para reconstituir Cefalotina 1 g polvo para reconstituir Cefazolina 1 g polvo para reconstituir Ciprofloxacina (clorhidrato) 250 mg de base tableta Ciprofloxacina (clorhidrato) 500 mg de base tableta Gentamicina (sulfato) 20 mg/2 mL de base solución inyectable Gentamicina (sulfato) 40 mg/ml de base solución inyectable Gentamicina (sulfato) 80 mg/2 mL de base solución inyectable Gentamicina (sulfato) 160 mg/2 mL de base solución inyectable Trimetoprim + Sulfametoxazol (80 + 400) mg tableta Trimetoprim + Sulfametoxazol (160 + 800) mg tableta Amikacina Sulfato 100 mg/2ml solución inyectable Amikacina Sulfato 500 mg/2ml solución inyectable Ceftriaxona sal sódica 500 mg polvo para inyección Ceftriaxona sal sódica 1 gr polvo para inyección Ciprofloxacina clorhidrato 100 mg/ml de base solución inyectable. 5. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Y DE REFERENCIA. INDICACIÓN DE REMISIÓN E INGRESO HOSPITALARIO: o El estado general está afectado o Litiasis o alteración de la vía urinaria o No se tolera la vía oral o Ancianos o Ausencia de control en 48-72 horas o Embarazadas o Riesgo de insuficiencia renal o Inmunodeprimidos INTERCONSULTA IU baja recurrente, si se sospecha anomalía urológica IU alta que recurre o si se sospecha litiasis u obstrucción, aunque es infrecuente encontrar anomalías si la respuesta al tratamiento es rápida. 8 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD 6. PLAN EDUCATIVO 1. Realizar Adecuada higiene perineal y genital 2. Corrección del estreñimiento 3. Vaciamiento vesical post coito. 4. Realizar Circuncisión, Prostatectomía o Corrección de Celes si se amerita ALGORITMOS DE MANEJO PARA LA ITU EN ADULTOS. Tratamiento de cistitis en mujeres SINDROME MICCIONAL FLUJO VAGINAL DESCARTAR VAGINITIS UROANALISIS RIESGO DE PIELONEFRITIS SI Tratamiento 15 días NO Tratamiento 7 días 9 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD INFECCIÓN RECURRENTE ITU RECURRENTE UROCULTIVO Y SEDIMENTO RECAIDA Tratamiento 10 – 15 días Remisión Urocultivo Control Postratamiento Estudio urológico REINFECCIÓN Menos de 3 infecciones por año Tratar como episodio aislado Más de 3 infecciones por año Tratar 15 días y valorar profilaxis y estudio 10 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD MANEJO IVU DURANTE EMBARAZO ITU EMBARAZO Vías Altas Ingreso Hospitalario Asintomático o Vías Bajas Tratar por 7 días Control Mensual Uroanalisis Tratar y Valorar Profilaxis 11 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD TRATAMIENTO PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA SINDROME MICCIONAL Compromiso Estado General Uroanalisis (+) infección INGRESO HOSPITALARIO TRATAMIENTO 72 H Mejoría Continuar tratamiento ambulatorio No Mejoría Urocultivo + Antibiograma Continuar Tratamiento Intra hospitalario 12 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD Bibliografía: Bacheller CD, Bernstein JM. Urinary tract infections. Med Clin North Am. 1997; 81(3):719-30 Barrasa J, Guerrero JL, Aspiroz C. Las infecciones urinarias los pacientes con sonda vesical no permanente (II). Factores de riesgo; patogenia , etiología y curso clínico: Me Clin (Barc) 1996; 106:548554 Barrasa JI, Vidal C, Aspiroz C. Las infecciones urinarias en los pacientes con sonda vesical no permanente (I). Factores de riesgo; patogenia, etiología y curso clínico: Med Clin (Barc) 1996;106-704710 Capdevilla JA, García A, Martínez JM. Actitud diagnóstica y terapéutica frente a un paciente con sospecha de infección urinaria. An Med Inter (Mad)1992; 9:251-255 Comisión de infecciones y política antimicrobiana: Infección urinaria. En: Manual de profilaxis y terapéutica antimicrobiana. La Coruña: Complejo Hospitalario Juan Canalejo; 1999 13 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD GUIA DE ATENCION PARA LA INFECCIÓN URINARIA EN NIÑOS 1. DEFINICION Y ASPECTOS GENERALES La infección del tracto urinario (ITU) es la presencia de un número significativo de gérmenes en las vías urinarias, parénquima renal o vejiga, demostrado por manifestaciones clínicas sugestivas, leucocituria y Bacteriuria Los niños por debajo de los 2o 3 años de edad tienen un mayor riesgo de daño renal y, existen más dificultades para hacer un diagnóstico que los síntomas son menos específicos y la recolección de orina suele ser más complicada. Si no se utilizan métodos invasivos como sondaje vesical o punción suprapúbica, el diagnóstico puede ser falso. Afecta en mayor proporción a niñas en un 3% y en un 1% a niños antes de la pubertad. Y general mente se encuentran Malformaciones Obstructivas en un 2% de las niñas y en un 10% de los niños investigados para IVU. CLASIFICACIÓN CIE 10 CODIGO N390 P393 O234 N110 N111 DIAGNOSTICO INFECCION DE VIAS URINARIAS SITIO NO ESPECIFICADO INFECCION NEONATAL DE LAS VIAS URINARIAS INFECCION NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO PIELONEFRITIS CRONICA NO OBSTRUCTIVA PIELONEFRITIS CRONICA OBSTRUCTIVA 14 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD 2. ETIOLOGÍA BACILOS GRAM (-) : •E. Coli……………………… 80-90% •Proteus Mirabilis •Klebsiela ……….. 10% •Enterobacter •Serratia Pseudomona……………….1-2 % COCOS GRAM (+) •Enterococo (RN)……………………..1 % •Estreptococo grupo B ( RN) •Estafilococo aureus, saprofitico, epidermidis 3. DIAGNOSTICO 3.1. DIAGNOSTICO CLÍNICO. Ante un niño estableceremos el diagnóstico de presunción o sospecha al recoger signos y síntomas que pueden ser más específicos o importantes, teniendo en cuenta que en niños menores de 2 años la fiebre elevada sin foco es uno de los síntomas que obliga a pensar en la sospecha de ITU. 15 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS A RECOGER Importantes Inespecíficos 1.Menores de 2 años Antecedentes familiares Ecografías prenatales Fiebre elevada sin foco Detención curva ponderal Afectación del estado general Irritabilidad /apatía Anomalía del hábito o chorro miccional Llanto durante la micción Orina maloliente y turbia 1. Vómitos Diarrea Irritabilidad/apatía Mayores de 2 años Fiebre elevada Anomalías de hábitos miccionales Molestia urinarias Urgencia miccional Orina maloliente y turbia Dolor lumbar Dolor abdominal difuso Vómitos Criterios de localización de ITU En la práctica se pueden utilizar parámetros clínicos y biológicos para determinar el nivel de infección CRITEROS DE JODAL Leucocituria mayor a 25/ campo en varones y más de 50/ campo en niñas. Disminución de la capacidad para concentrar la orina. Leucocitosis > 20.000 VSG > 25 mm / hora. PCR > 20 mm / dl (Segundo nivel) Retención de nitrogenados y creatinina Confirmación de pielonefritis con gamagrafía renal con DMSA.(Tercer nivel) En nuestro medio Fiebre elevada o sin foco < 38.5 y 2 o más criterios de JODAL modificados se asocian con pielonefritis. La presencia de signos clínicos de irritación vesical (polaquiuria, disuria, hematuria terminal, etc.) sin fiebre acompañante orientará más hacia una ITU baja o cistitis. 3.2. PARACLÍNICOS En la tabla III viene referida la interpretación de las pruebas más importantes a realizar ante una supuesta ITU. Hoy día la mayoría de los laboratorios asistenciales disponen de las siguientes determinaciones: • Sedimento de orina. • Tinción Gram. • Tiras reactivas. (Test de nitritos y esterasa leucocitaria, (EL). 16 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD • Urocultivo.(Segundo nivel) • Analítica sanguínea. La existencia de leucocituria > 10 leucocitos /mm La presencia de bacteriuria > 5 bacterias en sedimento determinada por la tinción Gram. Cuando hay leucocituria y bacterias en el sedimento la sensibilidad es del 99% y la especificidad del 70%. Un test positivo para nitritos y el test de estearasa leucocitaria (EL) tienen una sensibilidad del 93% y una especificidad del 72%. TABLA III. INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO Prueba Resultado e interpretación Sedimento urinario Tinción Gram Nitritos La alteración de cualquiera de ellos indica sospecha de ITU UROCULTIVO Hemograma VSG** Proteína C* Osmolaridad orina Creatinina en sangre Electrolitos en suero** Confirmación de ITU pielonefritis aguda o ITU de vías bajas Alteración de la función renal. **Examen del tercer nivel *Examen del segundo nivel MÉTODOS DE RECOGIDA DE ORINA Es fundamental para un diagnóstico correcto. Micción limpia. Método válido para todo tipo de pacientes. Un recuento de colonias igual o superior a 100000 Unidades formadoras de colonias (UFC), es significativo si va asociado a sintomatología clínica específica. Cuando haya polaquiuria, recuentos inferiores deberán considerarse significativos si el resto de sintomatología clínica es concordante. Punción suprapúbica aspirativa (PSA). Constituye el patrón de oro para el diagnóstico de ITU. La mayoría de los autores dan como positivo cualquier recuento bacteriano que se obtenga. Sondaje vesical. Método alternativo al anterior para una correcta interpretación del resultado. Se considera positivo cuando el recuento bacteriano es mayor a 10.000 UFC. Otros autores establecen >5 x 104 col/U/ml. Bolsa adhesiva. El porcentaje de contaminación de las muestras de orina recogidas por bolsa perineal es muy elevado y en la actualidad se acepta de forma generalizada que en lactantes con fiebre la muestra de orina para urocultivo debe recogerse siempre mediante un método fiable. AYUDAS DIANOSTICAS: Están indicadas en niñas menores de 3 anos después de la primera infección urinaria o en niñas mayores de 3 años con patrón de vaciamiento anormal, ganancia inadecuada de peso, infecciones previas o respuesta inadecuada al tratamiento. (con estas no se cuentan dentro del nivel I por lo cual debe realizarse previa remisión a especialista). Ecografía renal: descarta factores de riesgo como doble sistema colector, uretero-hidronefrosis, Pielonefritis. Gamagrafía DMSA: detecta cicatrices renales para Diagnóstico de Pielonefritis aguda. 17 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD Cistografia miccional: se practica después del tratamiento y descarta reflujo vesicoureteral. Gammagrafia o renograma DPTA: valora función glomerular total y de cada riñón; en caso de infección renal unilateral el otro riñón se hipertrofia para compensar la filtración glomerular 4. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO: INFECCIÓN URINARIA AGUDA SIN COMPROMISO SISTÉMICO Nitrofurantoina Ácido Nalidixico * Cefalexina Amoxacilina Trimetropim Sulfa * Tratamiento por 7 a 10 días 5-7 55 50 50-100 5-7 mg/kl/día mg/kl/día mg/kl/día mg/kl/día mg/kl/día INFECCIÓN URINARIA AGUDA CON COMPROMISO SISTEMICO Ampicilina 75-100 mg/kl/día. + Gentamicina 7 mg/kl/día. ó Amikacina 15 mg/kl/día. Ceftriaxona 75 mg/kl/día. Cefotaxime * 100 – 150 mg/kl/día. * Tratamiento por 14 días, mínimo 72 h a 5 días IV y luego se continua VO. En RN y menores de 4 meses por riesgo de bacteriemia. En la pielonefritis confirmada se continuará tratamiento profiláctico por 3 meses con medicamento oral a la mitad de la dosis terapéutica en una sola toma diaria. *No POS. MEDICAMENTOS INCLUIDOS EN EL ACUERDO 228 PARA MANEJO DE INFECCION URINARIA. PRINCIPIO ACTIVO Ampicilina anhidra o trihidrato Ampicilina anhidra o trihidrato Ampicilina anhidra o trihidrato Ampicilina anhidra o trihidrato Ampicilina (sal sódica) Ampicilina (sal sódica) Amoxicilina Amoxicilina Amoxicilina Amoxicilina Nitrofurantoína Nitrofurantoína CONCENTRACION FORMA FARMACEUTICA 250 mg tableta o cápsula 500 mg tableta o cápsula 125 mg/5 ml Susp. oral 250 mg/5 mL (5%) suspensión oral 500 mg de base polvo para inyección 1 g de base polvo para inyección 250 mg de base tableta o cápsula 500 mg de base tableta o cápsula 125 mg/5 mL de base (2,5%) suspensión oral 250 mg/5 mL de base (5%) suspensión oral 50 mg tableta o cápsula 100 mg tableta o cápsula 18 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD PRINCIPIO ACTIVO Cefalexina Cefalexina Cefalexina Cefalexina Cefradina Cefradina Cefalotina Cefazolina Ciprofloxacina (clorhidrato) Ciprofloxacina (clorhidrato) Gentamicina (sulfato) Gentamicina (sulfato) Gentamicina (sulfato) Gentamicina (sulfato) Trimetoprim + Sulfametoxazol Trimetoprim + Sulfametoxazol Amikacina Sulfato Amikacina Sulfato Ceftriaxona sal sindica Ceftriaxona sal sódica Ciprofloxacina clorhidrato CONCENTRACION FORMA FARMACEUTICA 250 mg tableta o cápsula 500 mg tableta o cápsula 125 mg/5 mL (2,5%) susp. oral 250 mg/5 mL (5%) suspensión oral 500 mg tableta o cápsula 1 g polvo para reconstituir 1 g polvo para reconstituir 1 g polvo para reconstituir 250 mg de base tableta 500 mg de base tableta 20 mg/2 mL de base solución inyectable 40 mg/ml de base solución inyectable 80 mg/2 mL de base solución inyectable 160 mg/2 mL de base solución inyectable (80 + 400) mg tableta (160 + 800) mg tableta 100 mg/2ml solución inyectable 500 mg/2ml solución inyectable 500 mg polvo para inyección 1 gr polvo para inyección 100 mg/ml de solución inyectable. 6. CRITERIOS DE REFERENCIA. CRITERIOS DE REMISIÓN Y DE INGRESO HOSPITALARIO — Lactante de menos de 3 meses. — Sospecha de anomalías genitourinarias. — Síndrome febril y aspecto tóxico. — Trastornos hidroelectrolíticos. — Cuidados deficientes. INTERCONSULTA - Infección de vías urinarias altas. Infecciones recurrentes. Paciente a quien se requiera realizar estudio. MEDIDAS GENERALES: o Aporte adecuado de líquidos, o higiene perineal y genital adecuada, o corregir estreñimiento. o Tratamiento PPI o Realizar circuncisión en niños que lo ameriten 19 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD ALGORITMO INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO Sospecha ITU Datos clínicos Afectación estado general urge terapia Estado general bueno Parcial de orina Micción espontánea EL o sedimento (+) Nitritos o urocultivo (-) Buscar otro proceso EL o sedimento (+) Nitritos o urocultivo (-) Repetir Antibioterapi a previa? Parcial de orina por Sonda o PSP EL o sedimento (+) Nitritos o urocultivo (-) o Nitritos o urocultivo (+) Si es posible confirma con sonda o PSA Ingreso Antibioterapia Urocultivo (+) continuar terapia Urocultivo (-) buscar otro proceso 20 ESE CARMEN EMILIA OSPINA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD BIBLIOGRAFIA: Bacheller CD, Bernstein JM. Urinary tract infections. Med Clin North Am. 1997; 81(3):719-30 Barrasa J, Guerrero JL, Aspiroz C. Las infecciones urinarias los pacientes con sonda vesical no permanente (II). Factores de riesgo; patogenia , etiología y curso clínico: Me Clin (Barc) 1996; 106:548554 Barrasa JI, Vidal C, Aspiroz C. Las infecciones urinarias en los pacientes con sonda vesical no permanente (I). Factores de riesgo; patogenia, etiología y curso clínico: Med Clin (Barc) 1996;106-704710 Capdevilla JA, García A, Martínez JM. Actitud diagnóstica y terapéutica frente a un paciente con sospecha de infección urinaria. An Med Inter (Mad)1992; 9:251-255 Comisión de infecciones y política antimicrobiana: Infección urinaria. En: Manual de profilaxis y terapéutica antimicrobiana. La Coruña: Complejo Hospitalario Juan Canalejo; 1999 21