infecciones de transmision sexual en adolescentes

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN
ADOLESCENTES. SITUACIÓN ACTUAL EN NUESTRO MEDIO
Francisco Bru Gorráiz
Dermatólogo. Programa de prevención del SIDA y ETS. Ayuntamiento de Madrid
Las infecciones de transmisión sexual (ITS), son un grupo de enfermedades
infecciosas, provocadas por diferentes microorganismos que comparten un
mecanismo de contagio relacionado con la actividad sexual.
Incluyen enfermedades provocadas por virus como el Herpes simple o los Virus
del Papiloma Humano (VPH); enfermedades bacterianas como la infección
gonocócica o la sífilis y enfermedades parasitarias como la escabiosis o la
pediculosis púbica.
Este mecanismo de transmisión relacionado con la actividad sexual se
relaciona con el hecho de que los agentes etiológicos de las ITS son poco
resistentes a las condiciones ambientales, siendo corto su tiempo de
supervivencia en el exterior del organismo humano.
En algunas ITS el mecanismo de contagio es casi exclusivamente sexual pero
en otros casos las infecciones pueden transmitirse también por otras vías,
especialmente por la sanguínea como ocurre por ejemplo con la Hepatitis B o
la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Además en
varias ITS es importante la transmisión materno filial de forma que la mujeres
gestantes afectadas por una ITS pueden trasmitir la infección al recién nacido
durante el embarazo, el parto o el período puerperal, como ocurre con la sífilis
congénita o la infección por VIH.
La morbilidad relacionada con las ITS es variable ya que incluyen desde
enfermedades leves con manifestaciones localizadas como el Molusco
contagioso hasta enfermedades sistémicas como la sífilis o la hepatitis B.
Las complicaciones de las ITS, sobre todo cuando no son detectadas a tiempo
y tratadas de forma adecuada pueden ocasionar importantes repercusiones
sobre la salud del individuo que incluyen desde la transformación neoplásica
inducida por los VPH hasta la infertilidad por afectación tracto genital superior
de la mujer en las infecciones gonocócicas o por Chlamydia.
A nivel mundial las ITS son un importante problema de salud pública con
millones de afectados cada año. En las últimas décadas la infección por VIH y
su consecuencia tardía, el SIDA ha provocado una pandemia mundial con
importantísima mortalidad.
En este sentido conviene recordar que muchas de las ITS actúan como
cofactores que facilitan la transmisión de la infección por VIH. La inflamación y
la perdida de continuidad de los epitelios genitales provocada por diferentes
ITS proporcionan una vía de entrada eficaz para la infección por VIH.
Además las ITS incidentes en individuos infectados por VIH aumentan también
su contagiosidad. Se ha demostrado que la uretritis gonocócica produce un
aumento de hasta ocho veces en la cantidad de partículas VIH presentes en las
secreciones genitales.
Comportamientos condicionantes de las ITS
Además de la prevalencia de las ITS en una determinada población existen una
serie de variables, relacionadas con el comportamiento sexual individual que se
asocian con un riesgo aumentado de ITS.
Así el inicio precoz de las relaciones sexuales, el número elevado de parejas
sexuales diferentes o la falta de utilización de métodos preventivos como el
preservativo se asocian con una frecuencia elevada de ITS.
La edad indiscutiblemente también se asocia, a través de estos
comportamientos con la incidencia de ITS, de forma que estas recaen con más
frecuencia en los grupos de edad que corresponden a los periodos de la
adolescencia y la juventud.
Según la Encuesta de Salud y Hábitos sexuales, realizada en España en el año
2003 sobre una muestra probabilística de 10.838 personas de 18 a 49 años, la
edad media de inicio de las relaciones sexuales era de 18,1 años en los
hombres y de 19,1 años en las mujeres1. Parece que en los últimos años existe
una tendencia a un inicio más precoz de las relaciones sexuales. Así en los
grupos de edad mas jóvenes incluidos en este estudio, que incluyen a los
encuestados de 18 a 29 años el 18,4 % de los hombres y el 11,4 % de las
mujeres referían haber tenido su primera relación sexual antes de los 16 años.
También se detectó sin embargo en este grupo de jóvenes una frecuencia
elevada de uso de preservativo ya que el 79,6 % de los encuestados
declararon haber utilizado preservativo en su primera relación sexual.
Entre el conjunto de los encuestados el 21,6 % de los hombres y el 4,1 % de
las mujeres refirieron haber tenido más de 10 parejas sexuales a lo largo de su
vida.
Entre los encuestados de 18 a 29 años el 36,3 % de los hombres y el 13,9 %
de las mujeres declararon parejas ocasionales en el último año. Tanto hombres
como mujeres declararon haber utilizado preservativo en estas relaciones
ocasionales en un porcentaje similar cercano al 60 %.
Otro estudio en adolescentes con media de edad de 16,4 años informó de que
a esa edad habían tenido anteriormente relaciones coitales el 30,1 % de los
chicos y el 22,5 % de las chicas. El uso de preservativo fue del 70 %, similar en
los dos sexos. 2
En general podemos decir que la utilización del preservativo, a la vista de los
resultados previos es bastante frecuente entre los adolescentes, según la
información obtenida de diferentes encuestas.
La tendencia citada al inicio precoz de las relaciones sexuales parece ser
generalizada en los países europeos. En una encuesta realizada a
adolescentes de 15 años de 24 países europeos, en España se encontró que el
17,2 % de los chicos y el 13,9 % de las chicas habían iniciado las relaciones
sexuales antes de esta edad. La utilización de preservativo en el último
encuentro sexual fue del 81,4 % entre los encuestados en España.3
El desconocimiento de la ITS puede ser considerado un factor de riesgo para
las mismas. En los últimos años se han dedicado múltiples esfuerzos para
informar sobre la infección por VIH pero no tanto sobre las ITS. Los
adolescentes conocen bien las vías de transmisión del VIH
pero su
conocimiento sobre las demás ITS es escaso. En un estudio la media de
aciertos sobre 16 preguntas respecto a la transmisión del VIH, fue de 13 sobre
16 preguntas pero solo de 2,4 sobre las doce preguntas respecto a ITS. 4
Epidemiología de las ITS.
La información epidemiológica en nuestro país sobre las ITS se obtiene del
sistema de enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) en el que se
registran semanalmente los casos de sífilis y de infección gonocócica de todo
el territorio nacional.
Como fuente adicional se utiliza el Sistema de
Información
Microbiológica que recoge los datos procedentes de 46
laboratorios de doce comunidades autónomas.
Aunque se sospecha un grado de sub-registro el funcionamiento del sistema no
ha sufrido variaciones en los últimos años por lo que sus datos a nivel
comparativo tienen muchas probabilidades de corresponder a la realidad.
Durante el periodo 1995-20075, el último analizado, encontramos en cuanto a la
infección gonococia un descenso desde 1995 hasta el 2004 pasando la tasa
por 100.000 habitantes de 11,69 a 2,04. Sin embargo a partir de este momento
se ha registrado un aumento hasta el 2007 en el que se alcanza una tasa de
3,84 casos de infección gonocócica por 100.000 habitantes.
Si nos referimos a la sífilis encontramos un ascenso a lo largo de este periodo
pasando la tasa por 100.000 habitantes de 2,07 en 1995 a 4,38 en el año
2007.
Se dispone de poca información con relación a otras ITS pero según los datos
del Sistema de Información Microbiológica antes mencionado se encuentra un
aumento en la identificación de patógenos causantes de ITS desde el año
2003. En resumen los datos disponibles sugieren un repunte de las ITS en
nuestro país en los últimos años.
Sífilis e infección gonocócica.
El sistema EDO es un registro numérico que no aporta datos de variables
epidemiológicas sobre los casos declarados. Desde mayo del año 2005 se
constituyó el Grupo de Trabajo de ITS que aporta datos epidemiológicos sobre
los nuevos diagnósticos de ITS. En este grupo participan catorce centros de
ITS de siete comunidades autónomas.
La mayor parte de los casos de ITS acaecen en hombres adultos. Sobre 842
casos de sífilis el 3,8 % de los mismos se dan en menores de 20 años. La
infección gonocócica es algo mas frecuente en jóvenes de forma que sobre un
total de 1076 diagnósticos el 7,1 % se producen en menores de 20 años.
Además, tanto para la sífilis como para la infección gonocócica en el grupo de
menores de 25 años predominaron los casos en mujeres, mientras que en
todos los demás grupos los hombres estaban más representados entre los
casos detectados.
Infecciones por VPH
Las infecciones por virus del papiloma humano son probablemente la ITS mas
frecuente. En el mundo se estima una prevalencia de infección por VPH en
mujeres que varía del 2 % al 44 %. En las edades de mayor actividad sexual la
prevalencia de infecciones subclínicas por VPH se aproxima al 40 % de la
población con tasas de infección del 10-15 % anual.
Las mujeres jóvenes son las más frecuentemente afectadas, de forma que la
frecuencia de infección por VPH aumenta rápidamente en las adolescentes a
partir del momento en que comienzan las relaciones sexuales. Los tipos mas
frecuentemente implicados son el 16 y 18 los cuales son también la causa de la
mayor parte de los casos de carcinoma de cérvix. En jóvenes son también
frecuentes las infecciones por múltiples subtipos. 6
En un momento dado aproximadamente el 10 % de las mujeres con citología
normal son portadoras de VPH en el cérvix. La incidencia estimada de verrugas
genitales en España es de 0,16 % anual con una prevalencia de 0,18 % 7.
Infecciones por Chlamydia trachomatis
La infección del tracto genital por Chlamydia trachomatis se considera la ITS
más común en países industrializados. Este microorganismo causa en la mujer
infección endocervical que con frecuencia progresa a través del tracto genital
provocando la mayor parte de los casos de enfermedad inflamatoria pélvica.
Las consecuencias tardías de esta infección son infertilidad y embarazo
ectópico. En los hombres es la causa mas frecuente de uretritis no gonocócica
y también causa infecciones ascendentes capaces de provocar orquitis y
epididimitis.
Sin embargo la infección asintomático es muy frecuente de forma que no se
encuentra ningún síntoma en el 70-80 % de las mujeres y en el 50 % de los
hombres.
La infección por Chlamydia es muy prevalente entre jóvenes y adolescentes en
los países occidentales. En Estados Unidos del 3 al 11 % de las jóvenes de 15
a 24 años se demuestran infectadas y se detectan 4 millones de casos
anuales. Mundialmente se estiman 50 millones de casos anuales.
En los países del área mediterránea se han detectado prevalencias del 4,6 %
en Portugal, 6,4 % en Italia, 7,1 % en Francia y 7,5 % en Grecia.
En España los datos son escasos pero en general los diferentes estudios
realizados revelan prevalencias que varían del 0,1 % al 1,6 %, menores que en
otros países
En un estudio sobre 400 mujeres8 se encontró una prevalencia global del 0,75
% , alcanzando una cifra de 1,31 % en mujeres consideradas de alto riesgo.
(menores de 20 años, afectadas de otra ITS, con mas de una pareja en el
último año, o con una nueva pareja). En un estudio de base poblacional
realizado en mujeres de 15 a 44 años, se encontró en España una prevalencia
del 0,2 %, siendo esta la mas baja de las encontradas en las diferentes
regiones analizadas. 9 Un estudio en prostitutas en Barcelona detectó una
frecuencia de infección por Chlamydia del 4,7 %, siendo más elevada en
mujeres de Europa del Este10.
No se dispone de datos específicos sobre el grupo de adolescentes, pero dada
la alta prevalencia encontrada en otros países sería muy necesario emprender
estudios que valoraran la frecuencia de esta infección en jóvenes y
adolescentes. Esto es especialmente necesario en mujeres en las que se ha
detectado una tasa de infección por Chlamydia doble de la encontrada en
varones11.
Infecciones de transmisión sexual en Madrid.
El Programa de Prevención de ITS y SIDA, del Ayuntamiento de Madrid,
cuenta con una trayectoria de más de 20 años desde que inició su
funcionamiento. Sus consultan funcionan todos los días laborables sin
necesidad de citación previa. Para acceder a las consultas no es necesario
aportar documentación por lo que pueden ser atendidas personas que no
tienen cobertura sanitaria o extranjeros que se encuentran en situación
irregular.
Se atienden los pacientes sintomáticos y también se realiza cribado de
infecciones de transmisión sexual en personas con riesgo aumentado.
Siempre que es posible se realizan las exploraciones complementarias y
pruebas microbiológicas en el momento de la consulta. En las personas sin
recursos o con sospecha de dificultad para la realización del tratamiento se
realiza este de forma supervisada en la misma consulta, dando preferencia a
las pautas monodosis.
Resulta evidente que los datos obtenidos sobre la población que acude a una
clínica de ITS no son representativos de los encontrados en la población
general.
Sin embargo, no existen, según nuestro conocimiento estudios de base
poblacional realizados recientemente en España que estudien la frecuencia de
ITS en la población adolescente. Por este motivo presentamos aquí los datos
procedentes de nuestras consultas, que aun con sus limitaciones permiten
hacernos una idea de la situación de las diferentes ITS en adolescentes en
Madrid.
En concreto sería interesante conocer la frecuencia relativa de presentación de
la diferentes ITS en adolescentes y si esta frecuencia difiere de forma
importante de la encontrada en otros grupos de edad.
Durante los últimos cinco años del total de 8.190 nuevos usuarios atendidos en
nuestro centro, 420 (5,1%) corresponden a la población adolescente.
Tabla 1. Adolescentes atendidos en consulta de ITS. 2004-2008.
Programa de Prevención de ITS y SIDA. Ayuntamiento de Madrid.
Usuarios Nuevos 2004-2008
13 a 19 años
>19 años
Total
N
%
N
%
N
%
420
5,1
7770
94,9
8190
100
La mayor parte de los adolescentes atendidos en esta consulta son mayores de
17 años. La distribución por edades se muestra en la siguiente grafica.
Gráfico 1. Distribución por edad. Adolescentes atendidos en consulta de
ITS. 2004-2008. Programa de Prevención de ITS y SIDA. Ayuntamiento de
Madrid
Distribucion Edad N=420
250
207
200
150
112
Número
100
58
50
0
Número
32
10
1
13 años
15 años
16 años
17 años
18 años
19 años
1
10
32
58
112
207
Las características de estos adolescentes se recogen en la Tabla 2.
En general entre los adolescentes es mayor el porcentaje de mujeres y las
personas de origen fuera de España.
Las categorías de riesgo son bastante similares aunque entre los adolescentes
hay mayor porcentaje de heterosexuales. El contacto con prostitución es
menos frecuente en el grupo de adolescentes que en adultos.
Tabla 2. Características de los adolescentes atendidos en consulta de
ITS. 2004-2008. Programa de Prevención de ITS y SIDA. Ayuntamiento de
Madrid
Adolescentes
(13-19 años) N=420
No adolescentes (>19
años) N=7.770
272
148
64,8
35,2
3934
3836
50,6
49,4
202
218
48,1
51,9
4380
3390
56,4
43,6
2
376
31
15
8
0,5
89,5
7,4
3,6
1,9
59
6520
996
254
529
0,8
83,9
12,8
3,3
6,8
76
18,1
1189
15,3
Sexo
Mujer
Hombre
Origen geográfico
España
Otros países
Categorías de riesgo (no
excluyentes)
UDI o ex UDI
Heterosexual
Homosexual
Bisexual
Contacto con
Prostitución
Prostitución
La Tabla 3 muestra las infecciones de transmisión sexual detectadas en
adolescentes comparadas con el grupo de usuarios no adolescentes, es decir
de 20 años y mayores.
En primer lugar observamos que las ITS mas frecuentemente detectadas en
adolescentes son los condilomas acuminados, el Herpes simple genital y las
infecciones por Chlamydia trachomatis.
La frecuencia de infección por VIH en mayores de 20 años, del 1,3 % es similar
a la que se ha encontrado en otros estudios de ámbito nacional realizados en
clínicas de ITS12. En adolescentes encontramos una frecuencia aún menor
aunque la diferencia no alcanza la significación estadística.
La sífilis contagiosa, es decir la que abarca los periodos primario y secundario,
es algo menos frecuente en adolescentes que en adultos. Como es de esperar,
la sífilis latente y los casos de sífilis tratada, es decir personas con serología de
sífilis positiva y con antecedente de tratamiento previo, son mas frecuentes en
la población adulta que en adolescentes.
En conjunto podemos decir que la sífilis es menos frecuente en adolescentes
que en adultos. Actualmente y según los datos del estudio EPI-ITS que hemos
comentado la mayor parte de los casos de sífilis se producen en hombres
adultos, especialmente entre los 25 y 45 años de edad.
Tabla 3. Infecciones de transmisión sexual detectadas en usuarios
adolescentes y no adolescentes. 2004-2008.
N
%
N
%
OR
Infección por VIH
3
0,7
104
1,3
0,53
S. primaria /
secundaria
Sífilis latente /tratada*
Hepatitis B
aguda/crónica*
Herpes simple genital*
2
0,5
84
1,1
0,44
5
6
1,2
1,4
282
31
3,6
0,4
0,32
3,62
25
6,0
819
10,5
0,54
7
27
1,7
6,4
122
156
1,6
2,0
1,06
3,35
3
49
0,7
11,7
33
593
0,4
7,6
1,69
1,60
Infección gonocócica
Infección por
Chlamydia**
I. Trichomonas
Condilomas
acuminados*
* p<0,05 ** p<0,001
Paradójicamente los casos de Hepatitis B aguda y crónica, es decir los casos
en los que se ha detectado antígeno de superficie de Hepatitis B, son mas
frecuentes entre adolescentes que en los adultos, a pesar de que en principio
deberíamos contar con una mayor cobertura vacunal en el grupo mas joven.
Sin embargo al estudiar los casos detectados, cinco de los seis corresponden a
personas de origen extranjero, que no han sido sometidas a vacunación.
El herpes simple genital es numéricamente importante entre adolescentes, sin
embargo al tratarse de una infección crónica y recurrente parece normal
encontrar mayor frecuencia en edades mas avanzadas.
No encontramos diferencia en la frecuencia de presentación de los casos de
infección gonocócica.
Destaca de forma importante en mayor número de infecciones por Chlamydia
en adolescentes. Teniendo en cuenta los datos de prevalencia de esta
infección encontrados en otros países y antes comentados, esta parece ser
una de las ITS que esta cobrando mayor importancia en este grupo de
población joven.
Por fin los condilomas son también mas frecuentes en adolescentes que en
adultos. Como hemos comentado la frecuencia de infecciones por VPH
aumenta rápidamente a partir de la época de inicio de las relaciones sexuales.
Los condilomas clásicos causados preferentemente por los VPH 6 y 11
aparecen más frecuentemente en este grupo de población joven y
probablemente inducen un cierto grado de inmunidad que hacen que su
presencia sea más rara en edades mas avanzadas.
En conclusión podemos decir que existe una importante escasez de datos
sobre la incidencia y prevalencia de ITS en población adolescente tanto en la
población general como en grupos específicos.
Los sistemas de vigilancia epidemiológica de las ITS actualmente
implementados resultan poco sensibles para monitorizar la prevalencia de ITS
en los adolescentes.
En términos generales la distribución de las ITS encontradas en adolescentes
es similar a la detectada en adultos. En adolescentes tienen especial
incidencia los condilomas y las infecciones por virus del Herpes simple.
Las infecciones por Chlamydia son mas frecuentes en adolescentes que en
adultos y según los datos disponibles pudieran estar aumentando por lo que
sería conveniente emprender estudios para valorar la incidencia de esta ITS
entre los mas jóvenes. En cualquier caso, debería realizarse cribado
sistemático de esta infección en cualquier adolescente diagnosticado de otra
ITS. También es muy necesario asegurar el tratamiento de la pareja sexual, ya
que se ha demostrado unas elevadas tasas de recurrencia si no se consigue el
tratamiento de la pareja.
Resumen
Las infecciones de transmisión sexual (ITS), son un grupo de enfermedades
infecciosas, provocadas por diferentes microorganismos que comparten un
mecanismo de contagio. Las complicaciones de las ITS, sobre todo cuando no
son detectadas a tiempo y tratadas de forma adecuada pueden ocasionar
importantes repercusiones sobre la salud del individuo. Los datos disponibles
sugieren un repunte de las ITS en nuestro país en los últimos años.
En términos generales la distribución de las ITS encontradas en adolescentes
es similar a la detectada en adultos. En adolescentes tienen especial
incidencia los condilomas y las infecciones por virus del Herpes simple.
Las infecciones por Chlamydia son mas frecuentes en adolescentes que en
adultos y según los datos disponibles pudieran estar aumentando por lo que
sería conveniente emprender estudios para valorar la incidencia de esta ITS
entre los mas jóvenes.
Citas Bibliográficas.
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