Infecciones de transmición sexual

LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN LA ADOLESCENCIA
DEFINICIÓN
Son
un
grupo
de
enfermedades
transmisibles
que
se
adquieren
fundamentalmente por el contacto coital. En la actualidad conforman el grupo
más frecuente de enfermedades infecciosas de declaración obligatoria en la
mayor parte de los países. A pesar de ciertas fluctuaciones su incidencia
continúa siendo inaceptablemente elevada. (1, 2, 5)
Las infecciones de transmisión sexual (ITS)
constituyen un grupo de
síndromes ocasionados por microorganismos transmisibles por contacto
directo. Por lo general, los microorganismos causales de las ITS tienen
principalmente al aparato genital como reservorio y vía de entrada. Como
resultado de ello la transmisión ocurre durante el contacto coital, la gestación o
el nacimiento. (1,5)
Su importancia y la necesidad de su control está no sólo en las infecciones
agudas que causan, sino también, en las complicaciones y secuelas que las
caracterizan, como la enfermedad pélvica inflamatoria, el embarazo ectópico o
la infertilidad, y asimismo, el papel que juegan aumentando la transmisión del
VIH. (4)
EPIDEMIOLOGÍA
ITS una pandemia silenciosa
Los datos más completos sobre la incidencia y prevalencia de la ITS proceden
de países industrializados. En la mayoría de los países en desarrollo, no se
cuenta con información precisa.
Se reconoce que las ITS son una seria amenaza para la salud a escala
mundial. Según cálculos realizados por la Organización Mundial de la Salud en
1
1995, se registraban cada año unos 333 millones de casos nuevos de ITS
curables, y por lo menos un tercio de ellas ocurren en adolescentes menores
de 25 años de edad. Las ITS facilitan la transmisión del VIH, y más de la mitad
de todos los casos nuevos de infección por VIH- alrededor de 7,000 al díaocurren en adolescentes de 10 a 24 años de edad, y hay estudios que
confirman que uno de cada 20 adolescentes contrae alguna infección de
transmisión sexual (5-7).
En Estados se estima que más de 3 millones de adolescentes adquieren una
ITS cada año. En ese país los rangos de muchas ITS incluyendo a la infección
por el virus del papiloma humano, chlamydia y gonorrea son más elevados
entre los adolescentes que en adultos .
Los datos disponibles sobre la epidemiología de las infecciones de transmisión
sexual en México son variables, puesto que no todas las ITS son de
notificación obligatoria, la notificación está sujeta al subregistro y a la
subnotificación. Ocupan uno de los cinco primeros lugares de demanda en el
primer nivel de atención y se ubican entre las primeras diez de morbilidad
general entre los grupos de edad entre 14 a 44 años. En otros casos, se cuenta
con información de estudios transversales de prevalencia realizadas en grupos
específicos. (4)
Otra variable es la solicitud de atención de los servicios de salud, que propicia
un efecto multiplicador, que puede conducir a otros padecimientos como la
aparición de cepas resistentes. (2,4,21)
Las ITS en adolescentes a veces son señales que alertan y facilitan la
detección de problemas generales de la salud física y mental, por ende,
2
pueden considerarse una “infección centinela”, ya que pueden encubrir otros
problemas subyacentes. (4,11)
El comportamiento sexual de la mayoría de los jóvenes incluye riesgo por su
tipo de relaciones y exposición a una variedad de patógenos . Estas
infecciones están característicamente restringidas a las personas sexualmente
activas, neonatos o niños(as) que nacieron de madres infectadas. Las mujeres
son más susceptibles a la infección y desarrollan mayor cantidad de
complicaciones que los hombres. (1-7,12,21,23)
Las ITS se han reconocido como causales de síndromes agudos, tales como la
ulceración o secreción genital. Más recientemente se han reconocido como las
principales causas de morbilidad a largo plazo debido al impacto que han
tenido en la salud reproductiva, en la salud infantil, en los padecimientos
anogenitales, bucales y el cáncer.( 2,3,5-7,21,23)
Las ITS clásicas (sífilis, gonorrea, chancro blando y linfogranuloma venéreo),
se caracterizan por tendencia descendente y ser susceptibles de tratamiento.
Las denominadas segunda generación de ETS (infecciones por C.trachomatis y
virales) son más difíciles de identificar, tratar y controlar y pueden causar
graves
complicaciones
que
desembocan
en
enfermedades
crónicas,
discapacidad e inclusive la muerte.(1-7)
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA SEXUALIDAD EN LOS ADOLESCENTES
Definir la sexualidad adolescente normal representa un dilema debido a la
variedad de estilos de vida culturalmente aceptable .Llegar a tomar decisiones
sexuales responsables es una tarea de por vida que suele comenzar durante la
adolescencia.
3
La existencia de un impulso sexual biológico solitario, que es responsable del
comienzo de la actividad sexual , continúa siendo un concepto teórico. Más
bien el deseo de gratificación sexual es en gran medida aprendido y está
determinado culturalmente. Los valores culturales (esos valores que inciden en
cómo un grupo se considera a sí mismo y cómo es juzgado por la sociedad)
están determinados por una combinación de factores: nivel socioeconómico,
grupo étnico y religión. Estos valores forman las actitudes del grupo hacia las
conductas sexuales, la identificación de sexo y la paternidad. (4-15)
Los adolescentes están iniciando la actividad sexual a una edad más temprana
que las generaciones pasadas y varía dependiendo del país que se trate, así
por ejemplo, en El Salvador y Brasil el 40 porciento lo inicia a los 15 años de
edad, el 45 porciento de la misma edad en España, en Estados Unidos de
Norteamérica
(EUA) y el Norte de Europa del 40 al 60 porciento de los
adolescentes inician su vida sexual a los 16 años de edad, en Nigeria el 50
porciento lo inician a los 15 años de edad .El momento en que se inicia la
actividad sexual es en parte una función de la oportunidad y de la disponibilidad
de pareja. Los adolescentes en general, sobre todo las niñas, son monógamos
dentro de sus relaciones. Sin embargo, el que sean monógamos no significa
que tengan una sola pareja toda la vida elegida durante la adolescencia
(monogamia secuencial), sino que el número real de parejas varía. Un estudio
realizado en EUA en estudiantes universitarios a fines de la década de 1980
reportó que el número promedio de compañeros sexuales era de cuatro hacia
los 21 años. (2-9)
La actividad sexual durante la adolescencia, sobre todo durante la
adolescencia media y tardía, se puede considerar una pauta madurativa
4
normal, una respuesta a impulsos biológicos, una conducta de adoptar riesgos
o una combinación de uno más de estos factores. (4, 5,13-15)
Una relación sexual madura en la que la pareja puede distinguir entre la
verdadera intimidad y la sexualidad genital, y puede practicar la anticoncepción
efectiva se suele alcanzar hacia la adolescencia tardía (18 a 21 años de edad)
y para algunos jóvenes puede ocurrir en etapas ulteriores de la vida. Se han
postulado numerosas razones para la iniciación de las conductas sexuales
adolescentes: 1) definir un nivel “adulto”, 2) establecer independencia, 3)
experimentar impulsos sensuales, 4) reforzar la autoestima,5) satisfacer la
necesidad de amor e intimidad o, una combinación de uno o más de estos
factores. (4, 8,9,15)
En un estudio realizado en estudiantes de secundaria y universidad en EUA
seguidos a lo largo de 4 años se determinaron las siguientes características
personales y sociales de aquellos que iniciaron relaciones sexuales respecto
de los que no lo hicieron: 1) estaban menos orientados a objetivos, 2) eran
más tolerantes de opiniones diferentes, 3) eran menos religiosos, 4) los
conceptos de sus amigos no se adaptaban a los conceptos de sus padres, 5)
sucumbían a la presión de los pares , 6) era más probable que no tuvieran un
buen desempeño escolar y que experimentaran con drogas y alcohol. (4,13).
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA CONTRAER ALGUNA ITS
(1-9, 11,13-15,17-23)
1.- Tener múltiples compañeros (as) sexuales sin protección
2.- Tener el antecedente de alguna ITS
5
3.- Antecedente del uso de drogas por vía endovenosa
4.- Trabajar en la atención médica
5.- Inicio temprano de la vida sexual activa, lo cual incrementa las posibilidades
de tener más compañeros (as) sexuales
6.- Presión o coersión por los medios masivos de comunicación.
7.- Presión o coersión por parte de sus compañeros (as).
8.- Contacto doméstico con algún portador del virus de la Hepatitis B
9.- Trabajar o recibir tratamiento en una unidad de hemodiálisis
11.- Ser receptor de factores de coagulación o trastornos hemorrágicos
12.- Transmisión materno-fetal vertical al nacimiento
13.- Los jóvenes que buscan encuentros sexuales mediante Internet tienen
más factores de riesgo concomitantes para las infecciones de transmisión
sexual que quienes no lo hacen
ADOLESCENTES…. Grupo poblacional con mayor riesgo (2, 4-7,11, 1315,18)
1.- Con frecuencia tienen relaciones coitales no protegidas.
2.- Son biológicamente más susceptibles a la infección, sobre todo en la
adolescencia temprana y media.
3.- Se involucran en relaciones sexuales de corta duración
4.- Se enfrentan a múltiples obstáculos para la utilización de servicios de salud.
Cabe hacer la observación que con el advenimiento de la anticoncepción
alternativa también conocida como de emergencia, si bien con esta estrategia
6
se prevee, tanto la posibilidad de un embarazo no deseado como un aborto en
escasas condiciones de salud e inclusive clandestinas en países con leyes que
no lo aprueban, también hay que preveer la posibilidad de una
probable
disminución del miedo ante un embarazo no planeado ni deseado, en el que se
disminuyera o no se utilizara el condón, y con ello pudieran incrementarse las
infecciones de transmisión sexual, particularmente en adolescentes y adultos
jóvenes.
De ahí que sugerimos que al aplicar o promover esta estrategia de
anticoncepción alternativa o anticoncepción de emergencia, se enfatice
la
importancia de prevenir una infección de transmisión sexual. (Observaciones
de las autoras)
Asimismo, ante la sospecha de una infección de transmisión sexual, pensar en
la posibilidad de que exista otra agregada. (Observaciones de las autoras)
ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE LO QUE AMENZAN LAS ITS ( 18-20,30 )
- La vida (por ejemplo, VPH, VIH).
- La calidad de vida (por ejemplo, infecciones recurrentes por VHS).
- La capacidad reproductiva (por ejemplo, EIP, Epididimitis).
- Al producto de la gestación (por ejemplo, todas aquéllas de transmisión
vertical y al paso por el canal del parto).
- La relación entre pares ( impacto entre compañeros/as).
- La relación de pareja (impacto sobre la fidelidad y manejo de emociones).
- La familia (sobre todo aquéllas con recurrencias, crónicas y fatales).
7
- La economía (algunas de ellas tienen un alto costo económico para el
individuo, su familia y el país).
- El costo social (por comentar un ejemplo, algunas de ellas están más
estigmatizadas que otras).
-
El rendimiento escolar (al referirnos a adolescentes y adultos jóvenes
escolarizados y sobre todo de aquéllas crónicas, recurrentes con alto costo
social y económico).
GUÍA PARA EL DIÁLOGO CON ADOLESCENTES SOBRE INFECCIONES
DE TRANSMISIÓN SEXUAL (11,16)
La detección de los factores de riesgo, de los estilos de vida, de los factores
protectores y de las interrelaciones con sus pares, maestros o maestras,
familia, así como su desempeño escolar, son aspectos que el equipo de salud
que atiende a los/las adolescentes no deben pasar por alto en la atención
integral; por lo tanto resulta esencial contar con una historia sexual dentro de la
historia clínica para adolescentes jóvenes.
El perfil del equipo de salud que atiende a los/las adolescentes debe estar
debidamente capacitado no solamente en el aspecto biomédico, sino de
comunicación e interrelación personal, dónde no se pongan en evidencia
prejuicios o juicios personales, ya sea de manera directa o por medio de
lenguaje no verbal. Para ello se ha elaborado una Guía que facilita la entrevista
médica en este tema:
8
1.- Motive a que el/la adolescente se relaje antes de iniciar el diálogo acerca de
su conducta sexual.
2.- Confirme al adolescente que la información que otorgue es confidencial.
3.-Informe al adolescente acerca de cómo sus conductas sexuales específicas
se relacionan con el riesgo de contraer alguna ETS o embarazo sin hacerlo o
hacerla sentir culpable.
4.- No lea ni escriba mientras dialoga.
5.- Sea directo y positivo.
6.- Asuma que el/la adolescente es inteligente, reflexivo (a) y responsable.
7.- Interrogue si el/la adolescente tienen dudas. Pudiera suceder que le
respondieran que comprendieron todo, de tal forma que, sin que lo consideren
como un examen, realice usted algunas preguntas claves, sobre todo
orientadas a la prevención.
8.- No considere la posibilidad de que entendieron si no le hacen preguntas.
9.-Evite la actitud de desafío o confrontación.
10.- No utilice lenguaje médico o el lenguaje que ellos/ellas utilizan
11.- Explique las ITS, su cuadro clínico, sobre todo su manera de trasmitirse,
pero sobre todo su prevención.
12.- Enfatice la importancia que tiene la prevención, incluyendo la vacunación
de la Hepatitis B, que es la única ITS que puede prevenirse con ésta estrategia.
13.- Proporcione información por escrito para que el/la adolescente lo puedan
leer ya sea posteriormente o en el momento de la consulta u orientación.
CLASIFICACION ETIOLÓGICA
9
Existen más de 30 diferentes microorganismo causales de ITS entre los que se
encuentran
bacterias,
virus,
protozoos,
hongos
y
ectoparásitos
.(1,2,5,17,18,21,23)
CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA (2-7, 17-21)
Infecciones caracterizadas por úlceras genitales
Chancroide
Infección por virus del herpes simple genital
Granuloma inguinal
Linfogranuloma venéreo
Sífilis
Infecciones caracterizadas por uretritis y cervicitis
Infección por Chlamydia
Infección Gonocócica
Infecciones caracterizadas por secreción vaginal
Vaginosis bacteriana
Tricomoniasis
Candidiasis Vulvovaginal
PRINCIPALES INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
OCASIONADAS POR BACTERIAS (2-7, 17-21,24)
SIFILIS
Cínica: Es una infección sistémica ocasionada por T. Pallidum. Los pacientes
con sífilis buscan tratamiento por signos o síntomas de infección primaria (por
ejemplo., úlcera o chancro en el sitio de infección), infección secundaria (por
ejemplo, manifestaciones que incluyen exantema, lesiones mucocutáneas o
adenopatía) o infección terciaria (por ejemplo, cardíacas, neurológicas,
oftálmica, auditiva o lesiones gomatosas).
Diagnóstico: El campo obscuro y los anticuerpos fluorescentes del exudado
de la lesión o del tejido son los métodos definitivos para el diagnóstico de sífilis
temprana. El diagnóstico presuntivo se hace por medio de dos tipos de pruebas
10
serológicas para sífilis :a) no treponémica (por ejemplo VDRL (Venereal
Disease Research Laboratory) y RPR) y b) treponémicas (por ejemplo,
anticuerpos treponémicos fluorescentes absorbidos (FTA-ABS) y el método de
microhemaglutinación para el anticuerpo de T.pallidum.
Tratamiento para Sífilis Primaria y Secundaria
Penicilina Benzatínica G 2.4 millones de unidades IM en una sola dosis.
Observaciones: A todos los pacientes con sífilis debe realizárseles una prueba
para virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
En los países en dónde es elevada la prevalencia de VIH, debe sometérseles
nuevamente a los pacientes con sífilis primaria a una prueba de VIH después
de 3 meses de haberse realizado la primera prueba de VIH con resultado
negativo.
URETRITIS Y CERVICITIS
URETRITIS EN HOMBRES
Clínica : o inflamación de la uretra esta ocasionada por una infección
caracterizada por secreción transuretral mucopurulenta o purulenta y por
disuria . Son frecuentes las infecciones asintomáticas. Las únicas bacterias
patógenas de importancia clínica comprobada en los hombres que tienen
uretritis son N. gonorrhoeae y C. trachomatis.
Si
no se dispone de las herramientas diagnósticas ( tinción de Gram y
microscopía ) los pacientes deben ser tratados para ambas infecciones.
Diagnóstico:
La uretritis no gonocócica (UNG) se diagnostica si no se
identifican los organismos intracelulares gram-negativos (N.gonorrhoeae) en
11
las tinciones de Gram.Nuevos métodos de pruebas a base de amplificación de
ácidos nucléicos permiten la detección de N. gonorrhoeae y C. trachomatis en
el primer chorro de orina, en ocasiones estas pruebas son más sensibles que
las tradicionales técnicas de cultivo.
Puede documentarse uretritis por la presencia de cualquiera de los siguientes
signos:
-
secreción transuretral mucopurulenta o purulenta.
-
secreciones uretrales con tinción de Gram con más de 5 leucocitos por
campo.
-
la prueba positiva de leucocito esterasa en el primer chorro de orina, o el
examen microscópico del primer chorro de orina que demuestre más de 10
leucocitos por campo en microscopio de alto poder.
Tratamiento
Se recomienda el tratamiento empírico de los síntomas sin la existencia
documentada de uretritis.
Uretritis Nogonocócica:
En todos debe valorarse la presencia de
infección gonocócica y por
chlamydia.
Esquema Recomendado
Azitromicina 1 g por vía bucal una sola dosis, o
Doxiciclina 100 mg por vía bucal dos veces al día por 7 días
Esquema Alternativo
Eritromicina base 500 mg por vía bucal cuatro veces al día por 7 días, o
Etilsuccinato de eritromicina 800 mg por vía bucal cuatro veces al día por 7
días, u Ofloxacina 300 m g dos veces al día por 7 días.
Tratamiento de Uretritis recurrente/persistente
12
Metronidazol 2 g por vía bucal una sóla dosis, más
Eritromicina base 500 mg por vía bucal cuatro veces al día por 7 días, o
Etilsuccinato de eritromicina 800 mg por vía bucal cuatro veces al día por 7
días.
INFECCION POR CHLAMYDIA
IMPORTANICA EN ADOLESCENTES Y ADULTOS JOVENES
La mayoría de los casos de infecciones genitales por Chlamydia suceden en
adolescentes y adultos jóvenes sexualmente activos. La infección asintomática
es muy frecuente entre hombres y mujeres. La detección de infección por
Chlamydia debería ser rutinaria dentro del examen anual de este grupo etáreo
con vida sexual activa, inclusive ante la ausencia de síntomas. ( (2-7 , 17-24)
En investigaciones realizadas en grupos de población mexicana, se ha
encontrado prevalencia de C.trachomatis en púberes (23%) y prepúberes
(17%). (25)
Son diversas e importantes las secuelas de la infección por C.trachomatis en
las mujeres, la más grave de todas incluye enfermedad inflamatoria pélvica
(EIP), embarazo ectópico e infertilidad. Ciertas mujeres que aparentemente
tienen infección cervical no complicada presentan una infección subclínica del
aparato reproductor superior.(2-7, 17-23)
Los métodos diagnósticos de laboratorio como la reacción en cadena de
polimerasa (PCR) detectan cantidades muy pequeñas de agentes infeccioso
presentes gracias a la amplificación in vitro de segmentos de DNA. Lo que es
particularmente útil en personas asintomáticas . (26)
Tratamiento (2-7,17-23)
Azitromicina 1 g por vía bucal dosis única, o
Doxiciclina 100 mg por vía bucal dos veces al día por 7 días
13
Esquemas Alternativos
Eritromicina base 500 mg por vía bucal cuatro veces al día por y días, o
Etilsuccinato de eritromicina 800 mg por vía bucal cuatro veces al día por 7
días , u
Ofloxacina 300 mg por vía bucal dos veces al día por 7 días, o
Levofloxacina 500 mg por vía bucal por 7 días.
Tratamiento de Infección Gonocócica no complicada en el Cuello, Uretra y
Recto
Cefixime 400 mg por vía bucal en una sola dosis, o
Ceftriaxona 125 mg IM en una sola dosis, o
Ciprofloxacina 500 mg por vía bucal en una sola dosis, u
Ofloxacina 400 mg por vía bucal en una sola dosis, o
Levofloxacina 250 mg por vía bucal en una sola dosis,
MÁS
Si no se descarta infección por Chlamydia
Azitromicina 1 g por vía bucal en una sola dosis, o
Doxiciclina 100 mg por vía bucal dos veces al día por 7 días
Las quinolonas no deben utilizarse si las infecciones se adquirieron en Asia o el
Pacífico incluyendo Hawai y California.
PRINCIPALES INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
CARACTERIZADAS POR SECRECIÓN VAGINAL (2-7, 17-24)
La vaginitis esta generalmente caracterizada por secreción vaginal o prurito
vulvar e irritación, puede estar presente un olor vaginal . Las tres enfermedades
más frecuentemente asociadas con secreción vaginal son tricomoniasis
(causada por T.vaginalis). Vaginosis Bacteriana (ocasionada por el reemplazo
de la flora vaginal normal debido a un sobrecrecimiento de microorganismos
anaerobios y Gardnerella vaginalis) y Candidiasis ( causada por Candida
14
albicans), que aunque la candidiasis vulvovaginal usualmente no se transmite
por contacto sexual, se incluye en esta sección debido a que con frecuencia se
diagnostica en mujeres que acuden a clínicas de ITS.
La mayoría de los compañeros sexuales de mujeres con vaginitis son
asintomáticos
.La
cervicitis
mucopurulenta
(CMP)
ocasionada
por
C.trachomatis y N.gonorrhoeae puede ocasionalmente causar secreción
vaginal.
VAGINOSIS BACTERIANA (VB) (2-7, 17-24)
Tratamiento para mujeres no embarazadas
Metronidazol 500 mg por vía bucal dos veces al día por 7 días, o
Metronidazol gel 0.75%, un aplicador completo (5 g) por vía intravaginal dos
veces al día por 5 días.
Crema de Clindamicina 2%, un aplicador completo (5 g) por vía intravaginal a la
hora de dormir durante 7 días, o
Esquema Alternativo
Metronidazol 2 g por vía bucal en dosis única, o
Clindamicina 300 mg por vía bucal dos veces al día por 7 días, o
Clindamicina óvulos 100 mg por vía intravaginal al acostarse por 3 días.
TRICOMONIASIS
Tratamiento
Metronidazol 2 g por vía bucal en dosis única.
Esquema Alternativo
Metronidazol 500 mg dos veces al día por 7 días.
CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
Vía vaginal
Butaconazol crema al 2%, 5 g por vía intravaginal por 3 días, * o
Butaconazol crema al 2%, 5 g por vía intravaginal, una aplicación
Clotrimazol crema al 1%, 5 g por vía intravaginal por 7-14 días, * o
Clotrimazol tableta vaginal 100 mg por 7 días, * o
15
Clotrimazol 100 mg tableta vagina, dos tabletas por 3 días, * o
Clotrimazol 500 mg tableta vaginal, una tableta dosis única, * o
Miconazol crema 2% 5 g por vía intravaginal por 7 días, * o
Miconazol 100 mg supositorio vaginal uno por 7 días,
Miconazol 200 mg supositorio vaginal, un supositorio por 3 días, * o
Nistatina tableta vaginal de 100,000 unidades, una tableta por 14 días, o
Terconazol 6.5% por vía intravaginal en una dosis, * o
Terconazol 0.4% crema, 5 g intravaginal por 7 días, o
Terconazol 0.8% intravaginal por 3 días, o
Terconazol 80 mg supositorio vaginal uno por 3 días.
Vía Bucal
Fluconazol tableta 150 mg, una tableta en una sola dosis
* Estas cremas y supositorios pueden debilitar a los condones de látex y los
diafragmas.
PRINCIPALES INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
OCASIONADAS POR VIRUS
16
VIRUS DEL HERPES SIMPLE TIPO 2 (HSV-2 Genital ) (1-7,17-24)
Clínica; es una enfermedad viral recurrente incurable. Se han identificado dos
serotipos: el HSV-1 y HSV-2 (siglas en inglés). La mayoría de los casos de
herpes genital recurrente están ocasionados por el HSV-2. Sobre la base de
estudios serológicos la infección por el HSV_2 genital es el más frecuente en
varios países; y la gran mayoría de ellos ignoran el diagnóstico.
Diagnóstico: vesículas levemente dolorosas o pruriginosas
que se
transforman en úlceras dolorosas eritematosas en sacabocado. El diagnóstico
generalmente es clínico. Ante la duda solicitar cultivo viral o tinción de Tzank .
Tratamiento del primer episodio clínico de Herpes Genital
Acyclovir 400 mg vía bucal tres veces al día por 7-10 días, o
Acyclovir 200 mg vía bucal cinco veces al día por 7-10 días, o
Famciclovir 250 mg por vía bucal tres veces al día por 7-10 días, o
Valacyclovir 1 g por vía bucal dos veces al día por 7-10 días
Observación: Se puede extender el tratamiento si no se ha completado la
curación a los 10 días de tratamiento. El tratamiento tópico con acyclovir es
substancialmente menos efectivo que el tratamiento sistémico.
Esquemas Terapéuticos para los episodios de infección recurrente
Acyclovir 400 mg vía bucal tres veces al día por 5 días, o
Acyclovir 200 mg por vía bucal cinco veces al día por 5 días, o
Acyclovir 800 mg por vía bucal dos veces al día por 5 días, o
Famciclovir 125 mg por vía bucal dos veces al día por 5 días, o
Valacyclovir 500 mg por vía bucal dos veces al día por 5 días
Valacyclovir 1 gr oral una vez al día por 5 días
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) (2-7,17-24, 27,28)
La infección por el VIH es una infección crónica que produce un espectro de
enfermedad que progresa de un estado asintomático hacia SIDA como una
17
manifestación tardía. El tiempo entre la infección por el VIH y el desarrollo de
SIDA varía de unos cuantos meses hasta 17 años (media 10 años). La mayoría
de los adolescentes y adultos infectados con VIH permanecen sin síntomas
durante largos períodos, sin embargo la replicación viral está activa durante
todos los estadios de la infección. El SIDA se desarrolla eventualmente en
todas las personas infectadas por VIH. Se supone que la edad de mayor riesgo
para contraer la infección por transmisión sexual pudiera ser durante la
adolescencia y se calcula que los jóvenes de 10 a 24 años de edad
representan el 60 porciento de las nuevas infecciones por VIH en el mundo.
El diagnóstico temprano de VIH es importante por varias razones. Las
personas infectadas por VIH que tienen una función inmunológica alterada se
encuentran en riesgo de infecciones para las cuales se dispone de medidas
preventivas (por ejemplo, neumonía por Pneumocystis carinii, encefalitis por
toxoplasma, tuberculosis, neumonía diseminada por Mycobacterium avium y
neumonía bacteriana). Los niños infectados por VIH difieren de aquéllos
adultos y adolescentes también infectados con respecto al diagnóstico,
presentación clínica y tratamiento.El tratamiento adecuado de la infección por
VIH abarca una compleja intervención conductual, psicosocial y de servicios
médicos que rebasa los propósitos de esta revisión y se tratará en otro
momento.
El principal objetivo en la prevención de la infección por VIH, según el Dr.
Thomas Coates, Director
del Centro de Investigaciones en SIDA de la
Universidad de California en San Francisco es “proteger a la siguiente
generación”. Asimismo la principal prioridad en la investigación de la infección
18
por el VIH es la prevención entre los jóvenes (principalmente entre los 10 y 15
años de edad).
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) (2-7, 17-24,28-30)
Clínica: son más de 20 los serotipos de VPH que pueden infectar el aparato
genital. La mayoría de las infecciones por VPH son asintomáticas, subclínicas o
no se reconocen.
Los condilomas genitales generalmente están causados por los tipos 6 u 11 de
VPH. Otros tipos de VPH en la región genital (ejemplo, los tipos 16, 18,31, 33 y
35) se han asociado fuertemente con neoplasia intraepitelial escamosa de
genitales externos (vulva, pene y ano). También se han asociado con
carcinoma de células escamosas y displasia intraepitelial cervical, vaginal y
anal. El cáncer cervical ocupa el segundo lugar en frecuencia en las mujeres de
todo el mundo. Los pacientes que tienen condilomas genitales pueden
infectarse de manera simultánea con múltiples tipos de VPH.
La infección por el VPH es la ITS más frecuente en los EUA, con un grado
importante de desconocimiento entre los adolescentes de todas partes del
mundo.
Diagnóstico: clínico, con la clásica formación verrucosa exofítica no dolorosa
en genitales, región perineal , anal y recto.
Tratamiento:
Médico: Podofilina 20% a 25%
Acido tricloroacético
5 Fluouracilo
Interferón (sistémico o local)
Quirúrgico: Crioterapia
Electrocauterización
Escisión
Laser
19
LINEAMIENTOS PARA LA PREVENCIÓN CLÍNICA: ( ,2,21)
La prevención y el control de las ITS se base en los siguientes conceptos
mayores:
1.- La educación y consejería de las personas en riesgos acerca de las formas
de asumir una conducta sexual más segura
2.- La identificación de las personas asintomáticas que estén infectadas y de
las personas sintomáticas con pocas posibilidades de que busquen servicios de
diagnóstico y tratamiento.
3.- Diagnóstico y tratamiento efectivo de las personas infectadas
4.- Evaluación, tratamiento y consejería de los compañeros sexuales de las
personas infectadas con alguna ITS.
5.- Vacunación previa a la exposición de personas en riesgo de ITS prevenibles
por vacunación
A pesar de que estos lineamientos se enfocan principalmente en los aspectos
clínicos del control de las ITS, la prevención primaria de las ITS inicia con la
modificación de las conductas sexuales que coloca a las personas en el riesgo
de infectarse. Debido a que las actividades para el control de las ITS
disminuyen las posibilidades de la infección a los compañeros sexuales, es que
el tratamiento de las personas infectadas constituye la prevención primaria de
la diseminación de la infección en la comunidad. Por lo tanto, para la
prevención de la diseminación de las ITS se requiere que las personas en
riesgo de transmitirlas o de adquirirlas modifiquen sus conductas.
20
Mensajes Preventivos
Deben ajustarse a los factores de riesgo específicos del paciente e incluir la
descripción de las acciones que el paciente puede tomar para evitar adquirir
una ITS (por ejemplo: abstinencia de actividad sexual si se desarrollan
síntomas de ITS). Si se identifican factores de riesgo, el médico debe motivar a
que adopten conductas sexuales más seguras. Es esencial desarrollar
habilidades de consejería (respeto, compasión, no actitud de juicio) para
realizar la detección y mensajes preventivos efectivos .
Transmisión Sexual
La manera más confiable para evitar la transmisión de una ITS es abstenerse
de relaciones sexuales (orales, vaginales o anales) o de permanecer en una
relación prolongada mutualmente monógama con un compañero no infectado.
La consejería que motiva la abstinencia de relaciones sexuales es crucial para
las personas que están siendo tratadas por alguna ITS o cuyas parejas están
siendo tratadas y para personas que desean evitar las posibles consecuencias
de una relación sexual (por ejemplo, ITS/VIH, embarazo no planeado)
Vacunación previa a la exposición
Es uno de los métodos más efectivos para la prevención de ITS. La vacunación
de Hepatitis B se recomienda a todas las personas no vacunadas que están
siendo valoradas por una ITS. Además, se tiene actualmente autorizado y se
recomienda la vacunación de Hepatitis A para los hombres que tienen sexo con
hombres (HSH) y a los usuarios de drogas ilegales (ya sean inyectadas o no
inyectadas).. Están en investigación otras vacunas.
Métodos de Prevención
21
Condones Masculinos
Cuando se utiliza consistente y correctamente, los condones de látex
masculinos son efectivos en la prevención de la transmisión sexual de la
infección por
VIH y puede disminuir el riesgo de otras ITS (por ejemplo,
gonorrea, chlamydia y tricomona). Sin embargo, debido a que los condones no
cubren todas las áreas expuestas, es factible que sean más efectivos en
prevenir las infecciones transmitidas por fluidos provenientes de las superficies
mucosas (por ejemplo, gonorrea, chlamydia, tricomoniasis y VIH) que la
prevención de aquéllas que se transmiten por contacto de piel con piel (por
ejemplo, virus del herpes simple, (VHS), virus del papiloma humano (VPH),
sífilis y chancroide).
Hay que sugerirles a los pacientes que los condones deben utilizarse de
manera consistente y correcta.
Condones Femeninos
Si se utiliza consistente y correctamente los condones femeninos pueden
substancialmente disminuir el riesgo de una ITS incluyendo VIH. Cuando no se
puede utilizar un condón masculino de manera adecuada, los compañeros
sexuales deben considerar utilizar un condón femenino.
Espermicidas vaginales, esponjas y diafragmas
Los espermicidas que contienen nonoxynol-9 (N-9) no son efectivos en la
prevención de gonorrea cervical, chlamydia o infección por VIH. Por lo tanto,
los espermicidas solos no se recomiendan para la prevención de ITS/VIH. El
uso frecuente de espermicidas que contengan N -9 se han asociado con
lesiones genitales, que pueden a su vez asociarse con un incremento en el
riesgo de la transmisión de VIH. La esponja (anticonceptivo vaginal) parece
22
proteger contra gonorrea cervical y chlamydia, pero su uso incrementa el riesgo
de candidiasis.. No hay datos seguros sobre el diafragma. No ha sido valorada
la prevención que otorgan los espermicidas, esponjas y diafragma para la
transmisión de VIH en hombres. El diafragama y los espermicidas se han
asociado con un incremento en el riesgo de infecciones bacterianas de las vías
urinarias en las mujeres.
Condones y Espermicidas vaginales con N-9
Los condones lubricados con espermicidas no son más efectivos que otros
condones lubricados para la protección en contra de la transmisión de de la
infección por VIH y otras ITS
Uso rectal de espermicidas con N-9
Métodos anticonceptivos que no sean de barrera, esterilización quirúrgica
e histerectomía.
Las mujeres que no tienen riesgo de embarazo pueden incorrectamente
percibirse como no estar en riesgo de alguna ITS incluyendo la infección por
VIH. Los métodos anticonceptivos que no son mecánicos o de barrera química
no ofrecen protección contra la infección por VIH o alguna otra ITS. Las
mujeres que utilizan anticonceptivos hormonales, tienen DIU o han sido
esterilizadas por vía quirúrgica deben recibir consejería con respecto al uso de
los condones y el riesgo de las ITS, incluyendo la infección por VIH.
Consejería Preventiva en ITS/VIH
La consejería interactiva dirigida a los riesgos personales del paciente, las
situaciones en las cuales ocurre el riesgo y la utilización de estrategias dirigidas
al objetivo de detección son efectivas para la prevención de ITS. Su duración
promedio es de 15 a 20 minutos y se sugiere que sean un número de dos.
23
Además de la consejería preventiva, las presentaciones en grupos grandes que
aporten una información explícita acerca de la forma correcta de utilizar los
condones ha sido efectiva al reducir la ocurrencia de una ITS entre las
personas con alto riesgo incluyendo a los que asisten a las clínicas de ITS y a
los adolescentes. La consejería preventiva puede disminuir la ocurrencia de
una nueva ITS en 25% a 40% de los pacientes que asisten a clínicas de ITS.
Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) N-9 puede incrementar el
riesgo de transmisión de VIH durante las relaciones sexuales vaginales y no
debe utilizarse como microbicida o lubricante durante las relaciones sexuales
anales.
Los clínicos deben valorar los riesgos sexuales de todos los pacientes
masculinos que incluye de manera rutinaria
preguntarles el sexo de sus
compañeros/as sexuales. La consejería en los HSH, incluyendo a los
infectados por VIH deben tener una valoración rutinaria, sin juicios, directa. El
seguimiento preventivo de los HSH sexualmente activos debe realizarse cada
año .
LA IMPORTANCIA DEL EQUIPO DE SALUD PARA ADOLESCENTES EN LA
PREVENCIÓN DE ITS (2,18-23)
El primer paso para la prevención de las ITS es que el equipo de salud incluya
de manera proactiva un interrogatorio con respecto a las conductas sexuales
de los adolescentes como parte de su historia clínica. Cuando se hayan
identificado los factores de riesgo tiene la oportunidad de aportar mensajes de
24
prevención que van más lejos del diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado
necesario en la ITS.
ESTRATEGIAS DE VANGUARDIA EN LA PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
PARA ADOLESCENTES Y ADULTOS JOVENES (18-20,31,32)
La Organización Mundial de la Salud ha propuesto lo que se ha denominado
Habilidades para vivir para el desarrollo de la competencia psicosocial como
estrategia de promoción de la salud para una gran variedad de programas
educativos y su efectividad puede ser demostrada en los programas de
prevención en el consumo de substancias adictivas, prevención de embarazo
en adolescentes, el de promoción de la inteligencia, de prevención de SIDA,
para la educación para la paz y para la promoción de la autoconfianza y la
autoestima.
Las habilidades para la vida son aquellas aptitudes necesarias para tener un
comportamiento adecuado y positivo que nos permita enfrentar eficazmente las
exigencias y los retos de la vida diaria.
Descritas de esta forma, los diferentes tipos de habilidades que pueden
llamarse habilidades para vivir son innumerables, y es probable que su
naturaleza y definición difieran en distintos medios y culturas. Sin embargo, un
análisis del campo de las habilidades para vivir sugiere que existe un grupo
esencial de habilidades que son el centro de las iniciativas basadas en
habilidades para vivir para la promoción de la salud y el bienestar de niños y
adolescentes , y son las siguientes:
-
capacidad de tomar decisiones
habilidad para resolver problemas
25
-
capacidad para pensar en forma creativa
capacidad de pensar en forma crítica
habilidad para comunicarse en forma efectiva
habilidad para establecer/mantener relaciones interpersonales
conocimiento de sí mismo
capacidad para establecer empatía
habilidad para manejar las propias emociones
habilidad para manejar las tensiones o estrés
AUTORA:
Alicia Gorab Ramírez
Médica cirujana con especialidad en Infectología y Subespecialidad en
Medicina de la adolescencia
Jefa del Departamento de Programas y Servicios Preventivos . Dirección
General de Servicios Médicos, UNAM
Ex Presidenta de la Asociación Mexicana para la salud de la adolescencia
BIBLIOGRAFÍA
1.- Bernal-Alcántara B, Hernández-Tepichín G. Las enfermedades de
transmisión sexual (ETS): otro reto para la prevención y control de la epidemia
del VIH/SIDA. SIDA.ETS. 1997, 3 (3):63-67.
2.- CDC. Morbidity and Mortality Weekly Report. Recommendations and
Reports. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002.. U.S.
Department of Health and Human Services. Center for Disease Control and
Prevention (CDC), Atlanta Georgia, May10, 2002 51/No. RR-6:1-80
3.- Palella Frank J.Jr. Murphy R. Capítulo XVI. Enfermedades de transmisión
sexual. En. Enfermedades Infecciosas. Bases Clínicas y Biológicas, Shulman,
Phair, Peterson, Warren. Mc Graw Hill Interamericana. 1999, p:228-257
4.- Secretaría de Salud. Subsecretaría de Prevención y control de
enfermedades. Dirección General de Salud Reproductiva. En buen plan.
Carpeta didáctica para servicios especializados de salud sexual y reproductiva
para población adolescente. Secretaría de salud. México. Enero 1999, 234-255.
5.- Rosenthal S.L, Von Rason. K.M, Cotton S, Biro F.M, Mills L, Succop P.
Sexual Initiation. Predictors and Developmental Trends. Sexually Transmitted
Diseases,2001,28(9):527-532.
6.- The second decade: improving adolescent health and development,
WHO/FRH/ADH/98.18, Adolescent Health and Development Programme (OMS,
Ginebra, 1998)p6
7.- Silber T.J. Capítulo X1. Enfermedades de transmisión sexual en la
adolescencia. En: MadallenoM, Munist MM, Serrano CV, Silber TJ. Manual de
26
Medicina de la adolescencia. Organización Panamericana de la salud.
Washington D.C. 1992, p:279-302
8.- Castells P, Silber T J. Guía práctica de la salud y psicología del
adolescente. Capítulo VIII. Vivir con el sexo . Capítulo X. Embarazos no
deseados y enfermedades venéreas. Editorial Planeta, México, 1998 p:140164.
9.- Angus Nicoll et al., Sexual Health of teenagers in England and Wales:
analysis of National data .British Medical Journal .1998
10.- Cardona Pérez JA. Garantizando el futuro: Salud sexual y reproductiva de
los adolescentes. En Secretaría de salud. Dirección General de Salud
Reproductiva . El cambio de paradigma. De la Planificación Familiar a la Salud
Reproductiva. Secretaría de Salud. México, 2000, p83-88.
11- Donas BS. Protección, riesgo y vulnerabilidad, sus posibles aplicaciones en
la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación de la salud integral de los
y las adolescentes. Organización Panamericana de la Salud. OMS, Caracas,
junio 1998.
12.- Secretaría de Salud. Programa Nacional de Salud 2002-2006. Programa
de Acción de Salud Reproductiva. México
13.Grace E, Strasburger V. Sexualidad Normal. En.
Medicina del
Adolescente. McAnarney, Orr, D, Kreipe R, Comerci G. Capítulo 68:686-689.
Editorial Médica Panamericana 1994.
14.- Monroy A, Velasco L, Velasco M. El perfil de salud reproductiva de los
adolescentes mexicanos. Gac. Méd Méx , 2000, 136(3):S35-S41.
15.- Micher Camarena JM, Silva Bustillos J. Nivel de conocimiento y prácticas
de riesgo para enfermedades de transmisión sexual (ETS) en alumnos de
primer ingreso a la Universidad Nacional Autónoma de México, UNAM.
SIDA.ETS. 1997, 3(3):68-73.
16.- Guía para Diálogo con Adolescentes. Female Patient 1994, 19 (7):37-42.
17.- http://www.siicsalud.com/dato/dat021/00d27064.htm
18.- Gorab Ramírez Alicia y cols. I Enfermedades de transmisión sexual en la
adolescencia. Práctica Pediátrica. 2000, 9 (4):
19.- Gorab Ramírez Alicia y cols. II Enfermedades de transmisión sexual en la
adolescencia. Práctica Pediátrica. 2000, 9 (5):39-44
20.- Gorab Ramírez Alicia y cols. III Enfermedades de transmisión sexual en la
adolescencia. Práctica Pediátrica .2000, 9 (6):
21.-. Warkowski K.A, Levine WC, Wasserheit JM. US Centers of Disease and
Control and Prevention Guidelines of the Treatment of Sexually Transmitted
Diseases: An opportunity to unify Clinical and Public Health Practice. Annals of
Internal Medicine 2002, 137(4):255-262.
22- Hoffman N, Hein K. Sexually transmitted diseases. Clinical Pediatrics.
International Practice and Research . Current Issuess in the Adolescent Patient
Tonkin R.S. 1994 , 2 (2):301-330.
23.- Braverman P. Sexually transmitted diseases. En. The Medical Clinics of
North America. Adolescent Medicine. Strasburger V.C. 2000,84(4):869-889
24.- http://www.inper.edu.mx/gineco/paco/go114/c.2html
25.- Fernández PF, Sumano AE, Escamilla AE, Hernández MJT. Infecciones
genitales por Chlamydia trachomatis en niñas y adolescentes. Bol Méd Hosp Inf
Méx 1986;43(10):595-98
26.- De León RI, Hernández MJT. Chlamydia trachomatis: Un problema de
Salud Pública en México. IPN. Escuela Nacional de Ciencias Biológicas. 1999.
27
27. - Del Río-Chiriboga C. La prevención de la infección por VIH: ¿ dónde
estamos y hacia dónde debemos ir?. SIDA.ETS. 1998, 4 (3):89-82.
28.- http://www.popcouncil.org/rhfp/hojas_informativas/itsysida.html
29.http://www.issste.gob.mx/website/comunicados/boletines/2000/boletin190.html
30.- MMI, Inc. Papilomavirus humano y su conocimiento por parte de
adolescentes. CRECER. Medicina desde Infancia hasta adolescencia. 2000, 9
(9):6-7
31.- Gorab-Ramírez A. (Comunicación personal) VI Congreso Lationamericano
de Obstretricia y Ginecología de la Infancia y la Adolescencia. Simposium
sobre Las Enfermedades de Transmisión Sexual ante el nuevo milenio. La
Habana, Cuba, Mayo 1999.
32- Weissen Birrel R, Orley J, Evans V, Lee J, Sprunger B, Pellaux D. Division
of Mental Health. World Health Organization. 1998
28