8.4 Pruebas Inmunológicas Dérmicas en Enfermedades

Viridiana García
Patología Clínica
8.4 PRUEBAS CUTÁNEAS DE HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA
Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada son pruebas utilizadas para
evaluar la respuesta inmunocelular in vivo. Estas consisten en la administración de un
Antígeno o grupos de Antígenos en la piel de un individuo.
La reacción clásica se manifiesta generalmente en una zona de eritema e induración
central en un periodo entre 24 - 72 horas después de la inyección intradérmica del
antígeno.
Los primeros cambios histológicos en estas reacciones se manifiestan a las 48 hrs
después de la inyección del Antígeno. Hay vasodilatación, edema y un filtrado celular.
La vasodilatación es la responsable del eritema observado en la reacción y el infiltrado
está caracterizado por un predominio de células mononucleares principalmente de tipo
linfohistiocítico, pero también están presentes Neutrófilos y Basófilos.
La reacción de Hipersensibilidad retardada es una medida protectora común contra
infecciones micobacterianas, virales y por hongos. Para evaluar la respuesta celular in
vivo es utilizado un panel de cinco Antígenos: Tuberculina (PPD), Coccidiodina y/o
Esferulina, Histoplasmina, Candidita y SK SD (Estreptocinasas) estos, son inyectados
por vía intradérmica en diferentes sitios en el embarazo. Estos Antígenos están
reparados en concentraciones bajas y por lo regular no provocan reacciones inmediatas
de importancia, a veces se presenta inflamación local extensa con necrosis, edema,
Linfadenopatía regional y fiebre.
PRUEBA DE LA TUBERCULINA
Es la prueba cutánea más común, el método más utilizado es el descrito por Mantoux,
el cual consiste en la inyección de 0.1 ml del Antígeno por vía intradérmica.
Las dos preparaciones de Tuberculina utilizadas en la reacción de Mantoux son:
1. Tuberculina vieja
2. PPD (Proteína Purificada Derivada)
La Tuberculina vieja o introducida por Roberto Koch, consiste de un filtrado de un
cultivo crudo de bacilo tuberculoso. El material es puesto en ebullición y es concentrado
por evaporación. La Tuberculina vieja contiene muchas impurezas, da muchas
reacciones inespecíficas y por lo tanto es difícil estandarizar por lo que ya no es
utilizada en la actualidad.
El PPD es obtenido por precipitación con Sulfato de Amonio de un filtrado de un cultivo
de Mycobacterium tuberculosis. El material obtenido es puro, fácil de estandarizar y da
ocas reacciones inespecíficas en comparación con la Tuberculina viejas.
Tanto la Tuberculina vieja como el PPD son estandarizadas en base a su actividad
biológica en comparación con una preparación estándar conocida. La reactividad
biológica es medida en medidas de Tuberculina (UT).
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Las tres dosis de PPD comúnmente usadas son:
Primaria
1
0.00002 mg
Intermedia
5
0.0005 mg
Secundaria
250 0.005 mg
La dosis primaria (1 UT) es aplicada a aquellas personas en quienes se sospecha
tengan Tuberculosis y también es usada en pacientes que son altamente sensibles a
las Tuberculinas y cuya inoculación puede resultar en reacciones severas en la piel.
La dosis Intermedia (5 UT) es utilizada ara reconocer en personas sanas la presencia
de alguna infección Tuberculosa, clínica, subclínica o una vacunación previa con BCG.
La dosis secundaria (250 UT) es utilizada para reconocer en personas no reactivas a la
dosis Intermedia, esta dosis nunca debe ser usada bajo ninguna circunstancia como
dosis inicial; es de valor solo para detectar bajos niveles de Hipersensibilidad de
Tuberculina.
Después de inocular por vía Intradérmica 0.1 ml de Tuberculina, se espera un lapso de
tiempo de 24 - 72 hrs. Para considerar como positiva una reacción de Mantoux, se debe
presentar una área de induración igual o mayor a 10 mm de diámetro. Una prueba
positiva, indica un estado de sensibilización por contacto previo con el bacilo
tuberculoso ya sea por vacunación, infección clínica, subclínica, por lo tanto, una
prueba positiva no nos da un diagnostico de la enfermedad. En base a estudios
epidemiológicos, se ha determinado que al menos el 95% de los pacientes quienes han
sido infectados con Mycobacterium tuberculosis, han manifestado en el sitio de la
inyección una induración igual o mayor a 10 mm utilizando la dosis intermedia
equivalente a 5 UT.
Una prueba negativa puede indicar varios aspectos:
1. Que el individuo no esta sensibilizado, ésto es, no ha tenido contacto previo con
el Antígeno.
2. Que el paciente puede no ser reactivo a la dosis que se le administre
(generalmente la dosis intermedia).
3. La vía de administración equivocada y errores técnicos.
4. Y ciertas condiciones que pueden negativizar las pruebas cutáneas las cuales se
mencionan en el siguiente cuadro:
CONDICIONES QUE PUEDEN NEGATIVIZAR LAS PRUEBAS CUTÁNEAS DE HIPERSENSIBILIDAD
RETARDADA.
GRUPO DE RIESGO
a) Respuesta inmunológica sistémica, Cirugía mayor, infecciones severas
b) Deficiencia congénita de células T.
c) Inmunosupresión
d) Enfermedades Autoinmune
e) Desórdenes nutricionales
f) Otros
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La reacción negativa es de gran ayuda ara descartar la presencia de Tuberculosis ante
un cuadro clínico sugestivo, excepto, en la fase inicial de la Infección cuando todavía
no se han desarrollado la sensibilización esta se desarrolla entre la 2ª - 10ª semanas
después de la infección en una fase muy avanzada.
Una persona que reacciona fuertemente a la dosis primaria o a la dosis intermedia en
presencia de un cuadro pulmonar, generalmente se sospecha de una enfermedad
tuberculosa.
Una persona que da reacción negativa a la dosis primaria o a la dosis intermedia y
muestra una reacción positiva severa a la dosis secundaria con PD, probablemente
nunca ha sido infectadas por Mycobacterium tuberculosis, pero muy probablemente
representa en la mayoría de los casos una infección por Mycobacterias atípicas.
PRUEBA DE LA COCCIDIODINA O ESFERULINA
Las dos preparaciones antigénicas para la detección de infección previa por
Coccidiodes immitis son Coccidiodina y Esferulina. La Coccidiodina es rearada de un
filtrado del cultivo en la fase micelial de C. immitis y la Esferulina representa la fracción
soluble de las esférulas lisadas de dicho hongo.
La Coccidiodina suele usarse en una dilución de 1:100. La induración debe ser medida
entre las 24 - 48 horas después de la inoculación del Antígeno por vía intradérmica.
Una induración igual o mayor a 5 mm es considerada como una prueba positiva.
Una prueba cutánea positiva puede detectarse desde 10 - 12 días después de la
infección.
La capacidad para reacciona a la Coccidiodina y/o Esferulina en pacientes con
Coccidiodomicosis, está fuertemente relacionada con el pronostico de la enfermedad.
Se considera que los pacientes con diagnostico de Coccidiodomicosis y con una prueba
negativa a la Coccidiodina es reportado como de mal pronóstico.
Esta prueba es altamente sensible, el 80% de los enfermos la tienen positiva después
de la 2ª semana de la enfermedad. Sin embargo, la especificidad es baja y pueden
presentarse reacciones cruzadas con otros hongos, particularmente Histplasma
capsulatum por lo cual, se acostumbra a practicarla al mismo tiempo que la prueba de
la Histoplasmina.
Ni la Coccidiodina ni la Esferulina interfieren con las pruebas serológicas ara
Coccidiodomicosis. Sin embargo, la infección intradérmica de la Coccidiodina puede
interferir con las pruebas serológicas para la Histoplasmosis.
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PRUEBA DE LA HISTOPLASMINA
El Antígeno de Histoplasma se prepara a partir de la fase micelial de Histoplasma
capsulatum. Una prueba positiva indica que la persona ha estado en contacto con dicho
hongo. En áreas endémicas, más del 80% de la población son positivos a la
Histoplasmina. Resultados falsos positivos pueden presentarse debido a reacciones
cruzadas por Blastomicosis, Coccidiodomicosis o Antígenos de una amplia variedad de
microorganismos patógenos.
Sin embargo, hay una nueva preparación derivada de la fase levaduriforme del H.
capsulatum que tiene menos reacciones cruzadas con Coccidiodomicosis y al parecer
no influye en los análisis serológicos. La administración de Histoplasmina aumenta el
titulo de anticuerpos en el paciente, alterando las pruebas serológicas (los títulos en el
suero a menudo son reforzados artificialmente por pruebas cutáneas positivas previas,
es por esta razón que es necesario obtener primero el suero del paciente antes de que
se le aplique la prueba cutánea a la Histoplasmina).
Los recursos inmunológicos son de poca ayuda para establecer un diagnostico por
varias razones: la prueba cutánea con Histoplasmina es positiva con tanta frecuencia
en regiones endémicas que este resultado carece de todo significado en un enfermo y
simplemente refleja una infección anterior con el hongo.
Las pruebas cutáneas con Histoplasmina son más útiles en:
1. Encuestas epidemiológicas.
2. Para valorar la inmunidad mediada por células en un enfermo con
Histoplasmosis diagnosticada mediante estudios micológicos.
Esto rara vez es necesario y debe de hacerse con fines pronósticos y no para
diagnóstico.
En la evaluación de la condición de un paciente con nódulos pulmonares, una prueba
cutánea positiva de Histoplasmina en un área de baja endemnicidad es sugestiva de
Histoplasmosis.
Áreas de alta endemnicidad, una prueba de Histoplasmina negativa resulta en buena
evidencia en contra de Histoplasmosis.
En el diagnostico de infección pulmonar aguda, una prueba cutánea clínica es de valor
limitado. Sin embargo, un cambio de reactividad de la prueba de negativa a positiva es
importante.
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PRUEBA CUTÁNEA A CANDIDINA
Cándida albicans es un componente de la flora normal de un individuo, el antígeno
utilizado es conocido como Candidina, de un 50 - 60% aproximadamente de la
población tendrán una prueba cutánea positiva a dicho antígeno.
La mayoría de los sujetos arriba de los cuatro años de edad reaccionaran una dilución
1:1,000, sujetos más jóvenes o no reactivos a esta dilución deben ser vueltos a probar
con una dilución 1:1,000 e incluso hasta 1:10.
Esto hace que la Candidina forme parte de las pruebas cutáneas para detectar un
estado de energía. Esta prueba no es muy usada en el diagnostico de Candidiasis
Mucocutánea crónica.
Reacciones de Hipersensibilidad inmediata a la Candidita son comunes y no deben ser
confundidas con las reacciones de Hipersensibilidad tardía.
PRUEBA CUTÁNEA AL SK-SD:
SK-SD que significa Estreptocinasa estreptodomada (conocida comercialmente como
Varidase) es empleado a una dilución 1:100 inyectando 0.1 ml por vía Intradérmica.
Este antígeno es de utilidad para valorar la inmunocompetencia. Deben tomarse en
cuenta las siguientes observaciones generales en relación con las pruebas dérmicas
practicadas con antígenos infecciosos:
1. Son relativamente de escaso valor para establecer el diagnostico de la
inmunidad celular defectuosa durante el primer año de vida. Los lactantes
pueden no reaccionar debido a la falta de contacto previo con el antígeno.
2. Una sola prueba positiva significa solo que en alguna época el individuo estuvo
expuesto al microorganismo, ya que la mayoría de os enfermos mantienen una
reactividad dérmica por muchos años por toda la ida.
Por lo tanto, a menos que contemos con datos clínicos y estudios serológicos
y de cultivo mas preciso sobre la presencia de infección activa, no se justifica al
considerar como seguro un diagnostico de la enfermedad.
3. Es indicio bastante seguro de infección reciente la presencia de una reacción
positiva en un individuo que poco antes la tenía negativa. En ocasiones es
necesario repetir varias veces las pruebas a fin de sorprender una positividad
que pudiera ser diagnostica en casos de cuadro clínico difícil. No hay evidencia
de que una prueba cutánea repetida pueda dar como resultado la conversión a la
positividad.
4. Una reacción negativa no descarta la posibilidad de una infección pasada o
presente.
5. Son de gran valor en la evaluación de la Inmunocompetencia y en encuestas
epidemiológicas.
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