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FORMATO ÚNICO DE "SOLICITUD DE PAGO DEL
SEGURO DE DEPÓSITOS Y SUBROGACIÓN"
DD / MM / AA
FECHA DE RECIBO
NUMERO DE RADICACIÓN
I. PERSONA NATURAL
Apellidos(s)
Nombre(s)
Documento Identificación:
C.C.
C.E.
T.I.
R.C.
No.
Exp. en:
Dirección
Ciudad
Corrreo Electrónico:
Teléfono fijo:
Dpto.
Teléfono fijo:
Celular:
II. PERSONA JURÍDICA
NIT.
Razón Social
Apellidos(s)
Representante Legal:
Nombre(s)
Documento Identificación:
C.C.
No.
C.E.
Exp. en:
Ciudad
Dirección
Corrreo Electrónico:
Teléfono fijo:
Dpto.
Teléfono fijo:
Celular:
III. DATOS DEL SOLICITANTE EN CALIDAD DE:
REPRESENTANTE DE INCAPAZ
APODERADO
PERSONA CON MEJOR DERECHO (Indicar la condición o parentesco)
Persona con mejor derecho: indicar la condición de parentesco u otro (Cuál):
Nombre(s)
Apellidos(s)
Documento Identificación:
C.C.
C.E.
No.
Exp. en:
Ciudad
Dirección
Corrreo Electrónico:
Teléfono fijo:
Dpto.
Teléfono fijo:
Celular:
IV. FORMA DE PAGO
Para efectos de recibir el valor del Seguro de Depósito, solicito que el pago sea realizado mediante abono en la cuenta indicada a continuación, de la cual declaro ser el único
titular y de la cual adjunto la certificación expedida por la entidad bancaria, así:
Cuenta de Ahorros
No.
Cuenta Corriente
Banco
Sucursal
Certifico que no poseo cuenta de ahorros ni corriente en el sistema financiero colombiano, por tal motivo solicito que de acuerdo a las políticas establecidas para el
pago del seguro de depósito, éste se realice por ventanilla ya sea mediante cheque de gerencia o en efectivo y me acojo a las condiciones que para tal efecto determine
la Entidad Pagadora que haya sido encargada para realizar este trámite.
V. SUBROGACIÓN A FAVOR DE FOGACOOP POR LA SUMA PAGADA POR CONCEPTO DE SEGURO DE DEPÓSITOS
Manifiesto bajo la gravedad de juramento:
A.
Que soy ahorrador y/o depositante de (Cooperativa)
,
debidamente
reconocido
en
la
No
Masa
de
la
Liquidación de la citada cooperativa, o;
B.
C.
Que actúo como
apoderado, o como
representante de incapaz, o como
persona con mejor derecho, del titular señalado en el numeral I ó II;
Que en razón de lo anterior, solicito al Fondo de Garantías de Entidades Cooperativas - FOGACOOP el pago del seguro de depósitos sobre la sumatoria del valor
proporcional que corresponden a todas y cada una de las acreencias a nombre del titular indicado en el numeral I ó II. Así mismo, acepto y declaro conocer que de acuerdo
con los artículos 13, parágrafo 2, del Decreto Ley 2206 de 1998 y 15 del Decreto 756 de 2000, el pago del seguro de depósitos genera a favor de FOGACOOP una
subrogación parcial por el respectivo monto pagado.
D.
Que subrogo a favor de FOGACOOP y en tal virtud transfiero los derechos, acciones y privilegios derivados de la(s) acreencia(s) en la cooperativa
en la parte proporcional que cancele FOGACOOP.
E.
Que acepto la aplicación de la normatividad expedida por FOGACOOP, sobre el seguro de depósitos y el procedimiento de pago del mismo.
F.
Que anexo los documentos donde consta mi identidad y calidad en la que actúo, de conformidad con lo establecido en las Resoluciónes 031 de 2010 y 037 de 2012 y el
instructivo de pagos expedidos por FOGACOOP.
Que sobre la(s) acreencia(s) relacionada(s) a continuación y que son de naturaleza colectiva no cobraré el seguro de depósito y en consecuencia no subrogaré a
FOGACOOP:
Tipo de acreencia (Cuenta de Ahorros, CDAT, CDT, otro)
No.
Que a partir de la fecha del pago pertenecen al subrogatario todas las acciones legales a que hubiera lugar para hacer valer el crédito subrogado y hasta por la cuantía
G.
H.
I.
cancelada, frente a cualquier autoridad administrativa o judicial y en partícular dentro del trámite de liquidación de la cooperativa
Que garantizo la existencia de la(s) acreencia(s) y la circunstancia de no haberla(s) transferido con anterioridad bajo ningún título traslaticio de dominio; y, de igual manera,
que se encuentra libre de cualquier gravamen y/o embargo.
Persona Natural
Rep. Legal de Persona Jurídica
Apoderado
Persona con mejor Derecho
Firma de Subrogante:
(Depositante y/o Ahorrador, Representante Legal, Apoderado, Representante de Incapaz,
Persona con mejor derecho
Representante de Incapaz
VI. VERIFICACIÓN DE LA INTERVENIDA
Los suscritos Agente Especial y Contralor de la Cooperativa ______________________________________________________ certificamos que:
1. Que la(s) acreencia(s) sobre la(s) cual(es) se solicita el pago del seguro de depósitos a Fogacoop, corresponde(n) efectivamente a la(s) que existe(n) en la Contabilidad de
____________________________________________________ de conformidad con lo establecido en la resolución de reconocimiento de acreencias No. __________________
del (fecha) __________________________.
2. Que la firma del ahorrador beneficiario del seguro de depositos que figura en el presente documento y/o en el poder que ha allegado corresponde a la que reposa en los
registros físicos (Tarjetas de Firmas de cuentas de ahorro y/o copias de CDAT) de (cooperativa) ______________________________________________.
3. Que la(s) acreencia(s) sobre la(s) cual(es) se solicita el pago del seguro de depósitos a Fogacoop, fue(ron) reconocida(s) en la resolución de reconocimiento de acreencias No.
__________________ del (fecha) ___________________ y sus resoluciones modificatorias, por lo que dicho reconocimiento se encuentra en firme.
4. Que se ha verificado el cumplimiento de lo previsto en el Parágrafo Segundo del Artículo Segundo, los Artículos Tercero, Cuarto y Quinto y el Parágrafo del Artículo Sexto de la
Resolución 031 de 2010 de la Junta Directiva de FOGACOOP, razón por la cual es procedente tramitar el pago del seguro de depósito a los Beneficiarios indicados en este
solicitud.
_______________________________________
Agente Especial
___________________________________________
Contralor
VII. AUTORIZACION PARA EL PAGO
En merito de lo expuesto en el numeral VI anterior, otorgo la autorización para que se proceda al pago del seguro de depósitos de Fogacoop al Beneficiario indicado en esta
solicitud y se adelante el trámite dentro del plazo respectivo, reponsabilizándome de haber verificado los aspectos indicados anteriomente.
_______________________________________________________________________________
Agente Especial
VIII. VERIFICACIÓN DE LA ADMINISTRADORA Y HABILITACIÓN DEL PAGO
El suscrito (Representante Legal o persona designada por éste )__________________________________________________________ de (la ADMINISTRADORA)
______________________________________________________ certifico que se han realizado las verificaciones de que tratan los numerales 2 y 5 del Artículo Décimo de la
Resolución 031 de 2010 de la Junta Directiva de Fogacoop, encontrando esta solicitud y sus documentos soporte en debida forma para habilitar el pago.
_________________________________________________________
Representante Legal o funcionario designado por éste
Versión junio de 2013 - Circular Externa 02 de 2013.
________________________________________
Cargo