Elementos para el Manejo de la Conducta Suicida

Universidad de Santiago de Chile
Facultad de Ciencias Médicas
Escuela de Medicina
Internado Optativo de Psiquiatría
Servicio de Salud Metropolitano Sur
Complejo Asistencial Barros Luco
Servicio de Psiquiatría “Dr. Juan Marconi Tassara”
CUADERNOS DE
PSIQUIATRIA COMUNITARIA Y SALUD MENTAL
PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
Nº 2
Elementos para el manejo de la Conducta Suicida
en la Atención Primaria de Salud
Autor: Int. Alberto Vicuña
Tutor: Dr. Rafael Sepúlveda
2003
Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atención Primaria de Salud
1
Índice:
Introducción……………………………………….3
Conceptos……………………………………..…..5
Características epidemiológicas………..………7
Causas de suicidio……………………….………9
Causas de conducta autolíticas…………….…12
Valoración del riesgo suicida……………..…...14
Manejo del intento de suicidio…………………19
Prevención del paciente suicida…………….…21
Bibliografía……………………………………….22
Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atención Primaria de Salud
2
Elementos para el Manejo de la Conducta Suicida
en la Atención Primaria de Salud
Introducción:
La palabra "suicidio" es un latinismo, que proviene de las expresiones
latinas sui y occidere, que lo definen como el hecho de matarse a sí mismo. El
suicidio es un fenómeno humano universal que ha estado presente en todas las
épocas históricas. Sin embargo, las distintas sociedades han mantenido hacia él,
actitudes enormemente variables en función de los principios filosóficos, religiosos
e intelectuales de cada cultura.
A lo largo de los años, ha habido múltiples definiciones y descripciones de
este fenómeno. Edwin Shneidman definió el suicidio como "el acto consciente de
autoaniquilación, que se entiende como un malestar pluridimensional en un
individuo que percibe este acto como la mejor solución". Stengel en 1961,
diferenció entre el intento y la tentativa de suicidio.
El intento de suicidio y/o el suicidio consumado constituyen un importante
problema de salud pública. Los índices de suicidios varían permanentemente y
dependen de los lugares y de los datos y medios con que se dispongan. En
el mundo se evidencian aproximadamente 1000 suicidios por día. El índice de
medición se estipula es en la cantidad anual de suicidios cada 100.000 habitantes.
A modo de ejemplo Hungría muestra una de las mayores tasas, 45 por cada
100.000. Otros países europeos muestran tasas altas cercanas a los 20 por cada
100.000 habitantes tales como Dinamarca, Suecia, Austria, Alemania. Por otra
parte Estados Unidos tiene 12. Según datos de la OMS aproximadamente el 1%
de la población general muere a consecuencia de un suicidio.
Así, algunas estimaciones conservadoras sugieren que el intento de suicidio
tiene una frecuencia entre 8 y 15 veces mayor que el suicidio consumado. El
intento suicida es más frecuente en mujeres jóvenes, de bajo estatus
socioeconómico, utilización de métodos de baja letalidad, el afecto predominante
es de depresión con ira, su motivación es resolver un problema, lograr cambios o
pedir ayuda, la actitud hacia el intento es de alivio por sobrevivir con promesas de
no repetirlo. El suicidio completo, en cambio, es más frecuente en varones, el
riesgo aumenta con la edad aunque en los últimos años ha aumentado la
incidencia en niños y adolescentes, utilización de métodos más violentos, cerca de
la mitad de los casos ha tenido intentos de suicidio previos, la motivación es la
muerte y el afecto predominante es de depresión con desesperanza.
Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atención Primaria de Salud
3
El suicidio de adolescentes y adultos jóvenes ha pasado a constituir un
problema importante de salud pública. Su incidencia se ha triplicado en los países
occidentales en los últimos treinta años, y está entre la segunda y tercera (12%)
de las causas de muerte de jóvenes de 15 a 19 años de edad realidad a la que no
escapa nuestro país es por esto que es necesario tener presente este cuadro, su
aproximación y manejo en una primera instancia en la atención primaria.
En Chile, la causa de muerte más directamente relacionada con
enfermedades mentales es el suicidio debido a que en la inmensa mayoría de los
casos se asocia según han demostrado las autopsias psicológicas, con la
presencia de alguna patología psiquiátrica, y en especial los Trastornos
Depresivos, la Dependencia de Alcohol y Drogas, y la Esquizofrenia. La
información que se entrega al respecto el MINSAL proviene de los certificados de
defunción, los que en opinión de muchos expertos subregistrarían el diagnóstico
de suicidio en nuestro país, en razón de una serie de factores culturales, influídos,
en gran medida, por las implicancias legales y religiosas asociadas.
En la tabla que se muestra a continuación enseña la evolución que ha
tenido, en los últimos 11 años, el número de personas que se suicidan anualmente
y la tasa respectiva por 100.000 habitantes.
Tabla 1 : SUICIDIOS EN POBLACION GENERAL Y ADOLESCENTE
(10 - 19 AÑOS) EN CHILE
1986 - 1996
POBLACION GENERAL
POBLACION ADOLESCENTE
Años
Nº Total
Tasa x
Nº Total
Tasa x 100.000
100.000
1986
655
5,35
67
2,70
1987
693
5,56
62
2,51
1988
697
5,50
63
2,56
1989
725
5,63
69
2,84
1990
743
5,67
66
2,70
1991
787
5,91
77
3,13
1992
658
4,86
57
2,31
1993
740
5,37
50
2,02
1994
801
5,72
52
2,09
1995
930
6,54
66
2,64
1996
915
6,35
73
2,87
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4
El suicidio es más frecuente en el sexo masculino, teniendo una relación de 6.6/1
entre hombres y mujeres en la población general y de 2.9/1 en los adolescentes .
Años
1994
1995
1996
TASA DE SUICIDIOS EN CHILE 1994 - 1996, SEGÚN GENERO
(Tasa x 100.000)
POBLACIÓN GENERAL
POBLACIÓN ADOLESCENTE
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
10,17
1,37
3,17
0,98
11,48
1,71
4,34
0,89
9,42
1,42
4,26
1,44
Las tasas más altas de suicidio en Chile se encuentran en personas de 60 años y
más, aunque la diferencia es solo de 1 a 2 puntos con el segmento etario de 20 a
59 años, dónde se concentran, debido a la mayor representación poblacional, el
mayor número de casos absolutos.
TASA DE SUICIDIOS EN CHILE 1994 - 1996,
SEGÚN EDAD (Tasa x 100.000)
Años 5 - 19 20 - 39 40 - 59 60 y más
1994
1,34
8,93
7,52
10,04
1995
1,68
9,06
10,16
11,69
1996
1,66
9,03
9,77
11,36
Conceptos:
Es necesario para comenzar tener claro algunas definiciones con las cuales
dividir grupos de poblaciones y tipos de suicidio:
1-El suicidio auténtico: Que se caracteriza por el empleo de un procedimiento
eficaz y cuyo perfil tipo corresponde en general a un varón, entre los 40 y los 60
años. Con una proporción varón/mujer para el suicidio consumado de 3/1. Dentro
de este grupo, también cabe distinguir el suicidio frustrado, como aquél suicidio
auténtico que, imprevisiblemente, falla.
La mayoría de los suicidios consumados están planeados y toman
precauciones para no ser descubiertos, 1 de cada 6 deja escrita una nota
pidiendo perdón, acusadoras o vengativas. En la mayoría de los casos los sujetos
los sujetos avisan a familiares, amigos o médicos. Existiendo antecedentes de
conductas autolíticas entre 1/3-1/2 de los casos.
Según datos de la OMS aproximadamente el 1% de la población general
muere a consecuencia de un suicidio. Sin embargo se podría afirmar que las
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estadísticas oficiales subestiman el número de suicidios al no incluir las causas
dudosas.
2- El parasuicidio Intento de suicidio o gesto suicida: Cuyos procedimientos y
motivaciones no están propiamente dirigidas a producir la muerte, sino que
pueden ser un llamado de atención, como un medio de demostrar su valentía o
ira. Donde lo más importante, es buscar un cambio en su situación vital. Incluye
una gran variedad de comportamientos autolesivos, desde actos potencialmente
peligrosos hasta actos sin ningún riesgo para la vida del paciente. Por banal o
ridículo que parezca la forma de llevar a cabo este intento nunca se debe
subvalorar y restarle importancia, cualquier intento de suicidio debe ser
considerado como una forma de enfermedad. En consecuencia, todo caso de
suicidio o intento de suicidio es, por definición, un caso psiquiátrico que nunca
debe ser dado de alta sin ser evaluado por un psiquiatra. Dentro de este grupo
cabe distinguir el suicidio involuntario, gesto suicida que falla y se convierte en
verdadero suicidio.
Los gestos autolíticos no suponen habitualmente suicidios fallidos. Ya que solo ¼
de estos pacientes querían morir, la mayoría califica el gesto de impulsivo más
que de premeditado. El resto tiene dificultad para expresar sus motivos o dicen
que:



Buscan la inconsciencia como huida temporal de sus problemas.
Manipular a otra persona (Ej. hacer sentir culpable a la pareja por romper la
relación).
No tiene claro si quería morir o no, “lo ponía en manos del destino”
Los gestos autolíticos son frecuentes y su tasa se ha incrementado
progresivamente en los últimos años es así como en Gran Bretaña corresponden
alrededor del 10% de los ingresos por enfermedad medica aguda.
Estos son más frecuentes en: Adultos jóvenes, Mujeres (15-25 años), bajo
nivel socioeconómico, Divorciados, adolescentes casadas y solteros jóvenes.
Entre los métodos destacan la sobredosis de fármacos 90% (ansiolíticos,
analgésicos no opioídes. Alrededor de la mitad de los hombres y ¼ de las mujeres
presentan consumo de alcohol dentro de las 6 horas previas.
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Características epidemiológicas.
1-Edad:
La incidencia de suicidio aumenta con la edad, situándose habitualmente en
edades superiores a los 40 años. El 25% de los suicidios se dan en personas
mayores de 65 años, con un pico máximo para varones mayores de 75 años. En
el suicidio de este grupo etario inciden múltiples factores: jubilación, cambios de
domicilio frecuentes en algunos ancianos, que conviven a temporadas con sus
hijos, el escaso apoyo social, el fallecimiento del cónyuge, la desesperanza, el
abuso de alcohol, las enfermedades físicas, el aislamiento y la soledad.
El suicidio de adolescentes y adultos jóvenes ha pasado a constituir un
problema importante de salud pública. Su incidencia se ha triplicado en los países
occidentales en los últimos treinta años, y está entre la segunda y tercera (12%)
de las causas de muerte de jóvenes de 15 a 19 años de edad. Los niños y
adolescentes llevan a cabo actos suicidas con diferentes métodos. En 20 casos
de tentativas de suicidio en niños y adolescentes atendidos en el Hospital San
Juan de Dios, de Santiago, el método más utilizado fue la ingestión de
medicamentos, especialmente ansiolíticos y neurolépticos. Entre los factores
precipitantes en conductas suicidas en niños, se describen los problemas de
rendimiento y conductas escolares, las discusiones con familiares o amigos, los
desengaños amorosos, el abuso físico o sexual. En los adolescentes se
mencionan las crisis disciplinarias y legales, pérdidas y conflictos interpersonales.
2-Sexo:
La tasa de hombres que realizan un suicidio consumado es de dos a tres
veces mayor que la de las mujeres, quienes, sin embargo, realizan tres veces
más intentos de suicidio que los hombres, hecho confirmado por el estudio
WHO/EURO, que muestra una relación mujer/hombre para los intentos de suicidio
de 1,5:1.
Si bien, el hecho de haber estado hospitalizado incrementa más el riesgo de
suicidio en las mujeres que en los hombres. Por otra parte, los varones tienden a
emplear métodos más violentos para cometer el suicidio. Suelen emplear armas
de fuego, mientras que las mujeres suelen inclinarse por la autointoxicación
medicamentosa.
3- Religión:
Los católicos tienen una menor tasa de suicidios que los judíos, y estos a su
vez, menor que los protestantes. Con independencia de la religión que se profese,
parece ser que el grado de aprobación del suicidio es tanto mayor cuanto menor
es el grado de práctica religiosa.
Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atención Primaria de Salud
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4- Estado civil:
Los que presentan mayor tasa de suicidios son los divorciados, seguidos de
los viudos, quienes a su vez presentan una mayor tasa de suicidios que los
solteros, y por último, los que presentan una tasa de suicidio menor son los
casados.
En el WHO/EURO, se observó una mayor incidencia de suicidios en
hombres y mujeres solteras, divorciadas y viudos. Qin y col, encontraron que ser
soltero es un factor de riesgo para los hombres y que para las mujeres tener un
hijo menor de 2 años es un factor de protección.
5-Antecedentes familiares patológicos:
Hasta el 25% de las personas que realizan un intento de suicidio tienen
antecedentes familiares de suicidio en un familiar próximo. El riesgo de suicidio es
especialmente elevado en aquellos pacientes psiquiátricos que tienen un familiar
en primer grado que haya muerto por suicidio, aproximadamente 8 veces mayor
que en la población general. Parece que la experiencia durante la infancia de
familiares u otras personas cercanas que realizasen conductas suicidas tiene gran
impacto sobre el sujeto. También la presencia de intentos de suicidio en la familia
se considera como un factor predisponerte para realizar un acto suicida.
6-Raza:
Dos de cada tres suicidas son varones blancos en Estados Unidos. La tasa
de suicidio para varones blancos es 1,6 veces mayor que la de los varones
negros, 4 veces mayor que la de las mujeres blancas y 8,2 veces mayor que la de
las mujeres negras.
7-Lugar de residencia:
Los suicidios son más frecuentes en zonas urbanas que rurales aunque con
una letalidad menor por la cercanía a los servicios de urgencia.
También la tasa de suicidio es mayor entre los inmigrantes que los
habitantes nativos de un determinado lugar. La emigración, unida al desarraigo y
al aislamiento, inciden en un aumento del riesgo de suicidio. Este riesgo es menor
si se emigra con toda la familia.
8-Nivel socioeconómico:
Según algunos autores, a mayor clase social mayor es su incidencia.
Aunque la perdida del estatus social también aumenta su incidencia. Otros
Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atención Primaria de Salud
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estudios muestran que los intentos de suicidio como los suicidios consumados
son más frecuentes en la población desempleada y con menor nivel cultural, no
está claro la real importancia de este dato.
9-Situación ocupacional:
El trabajo protege.
Causas de suicidio:
1. Médicas:
A.1 Trastornos Médicos generales:
En una encuesta realizada por Druss y Pincus en Estados Unidos a 7.589
individuos entre 19 y 39 años, obtuvieron que un 16% de la muestra
encuestada había tenido en algún momento de su vida ideas autolíticas, frente
a un 25,2% de individuos con una enfermedad médica y un 35% con dos o
más enfermedades. Así mismo, un 5,5% de los encuestados realizaron un
intento autolítico, frente a un 8,9% de aquellos con una enfermedad médica y
un 16,2% con dos o más enfermedades. Hay que tener en cuenta que existen
enfermedades que por sí mismas se asocian a trastornos del ánimo (Cáncer de
Mama o Páncreas, Epilepsia, Esclerosis Múltiple, Traumatismos
Craneoencefálicos, Enfermedad Cardiovascular, VIH, Enfermedad de Cushing,
Porfiria, Úlcera Péptica, Cirrosis o Enfermedad Renal tratada con hemodiálisis).
También factores asociados a la enfermedad contribuyen tanto al suicidio
como al intento de suicidio, como por ejemplo: pérdida de movilidad,
desfiguración, dolor crónico intratable, pérdida del estatus laboral e interrupción
de las relaciones personales. Ciertos fármacos pueden también alterar el
estado de ánimo: Corticoides, Antihipertensivos y Antineoplásicos
A.2 Psiquiátricos:
Entre el 50 y el 80% que consuman un suicidio habían realizado un
intento previo. Distintos estudios muestran alrededor del 90% de las personas
que cometían un suicidio en la población general, sufrían algún tipo de
trastorno psiquiátrico en el momento de su muerte; Basándose en este tipo de
estudios, Evenson y cols. estimaron que el riesgo de suicidio entre los
pacientes psiquiátricos es entre 3 y 12 veces mayor que entre las personas no
afectadas por la enfermedad menta.
Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atención Primaria de Salud
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Los Trastornos psiquiátricos que con más frecuencia se asocian al
suicidio son el alcoholismo y los trastornos afectivos:
1. Trastornos afectivos: En un estudio de seguimiento de pacientes con un
Trastorno Bipolar a lo largo de cuatro décadas el 9.3% se suicidó y de
hecho, se estima que la incidencia de suicidio en este tipo de enfermos es
unas sesenta veces mayor que en la población general. El factor de riesgo
seria la fase depresiva, no las maniacas. Parece existir un riesgo elevado
en las fases mixtas, por la peligrosa combinación de una acentuada disforia
y un alto grado de energía y perturbación.
En otros Trastornos Depresivos se ha descrito una incidencia de suicidio de
aproximadamente el 15%. Se estima que el trastorno mental que más
incrementa el riesgo de suicidio en ambos sexos es el Trastorno Depresivo
mayor. Los enfermos depresivos, que tienen un mayor riesgo de suicidio
son los que además presentan insomnio y un elevado nivel de ansiedad
(ambos síntomas con tratamiento). El riesgo es especialmente mayor al
comienzo o al final del episodio depresivo, ya que en la fase de estado, el
retardo psicomotor y la inhibición bloquean el paso a la acción. El riesgo
seria mayor en la depresión psicotica.
2. Trastorno de ansiedad: Casi el 20% de los pacientes con un trastorno de
crisis de ansiedad y fobia social, hacen intentos de suicidio infructuosos. Si
se asocia además a depresión, entonces aumenta el riesgo de que el
intento sea un suicidio consumado.
3. Abuso de alcohol y drogas: Es el segundo diagnóstico psiquiátrico más
frecuente entre las victimas de suicidio especialmente en aquellos de
edades más jóvenes; la razón hombre/mujer alcohólicos que cometen un
suicidio es de 4 a 1. Aproximadamente el 20% de los suicidas son
alcohólicos; generalmente tras varios años de abuso. Especialmente en
aquellos de edades más jóvenes. El abuso de alcohol es un factor presente
en el 25-50% de todos los suicidios. Según Harris y Barraclough, tienen 6
veces más de riesgo de suicidio que en la población general. Suelen ser
hombres de mediana edad, solteros o con antecedentes de ruptura
sentimental, con problemas económicos y/o laborales y aislados
socialmente. El consumo de alcohol, además, puede ir asociado a
enfermedades médicas, trastornos del ánimo, trastornos de personalidad,
intentos autolíticos previos o trastornos del control de impulsos.
4. Esquizofrenia: En esquizofrénicos crónicos el suicidio es más frecuente
que en la población general. Se ha estimado que la incidencia del suicidio
en estos pacientes es unas diez veces mayor que en la población general,
el 10% de estos pacientes se suicida. En algunos estudios se ha
encontrado que la proporción de suicidios es mayor en las primeras fases
Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atención Primaria de Salud
10
de la enfermedad, estando el paciente en remisión, sin síntomas psicóticos,
pero con síntomas depresivos.
Los pacientes con esquizofrenia comparten algunos de los factores de
riesgo de la población general: ser hombre, blanco, estar deprimido, soltero,
desempleado, vivir solo o estar aislado socialmente. También existen
factores específicos para la esquizofrenia como: ser joven, haber tenido
numerosas recaídas con alto número de ingresos psiquiátricos y deterioro
social, laboral y sexual por la enfermedad.
Otro aspecto a tener en cuenta es el uso de los neurolépticos. Tras su
introducción, los estudios orientaban a que podía aumentar el riesgo de
suicidio, sobre todo por sus efectos secundarios: acatisia o rigidez. Sin
embargo, otros estudios como el de Jonhson and col o los realizados con
los antipsicóticos atípicos, con menos efectos secundarios, demuestran que
pueden reducir el riesgo de suicidio.
5. Trastornos de la personalidad: Están presentes hasta en el 70% de los
suicidas, hecho que además significativamente se asocia a la existencia de
intentos previos de suicidio, un mayor grado de desesperanza y una mayor
gravedad del intento. Además, es sabido que en algunos casos como en el
trastorno de personalidad bordeline, los intentos de suicidio son empleados
con cierta frecuencia como medio para obtener otros objetivos o fines. No
obstante, también en estos casos deben valorarse los intentos de suicidio
con precaución ya que en ocasiones son aparatosos y pueden llegar a
originar la muerte, incluso aunque ésta no fuese inicialmente el objetivo del
paciente.
Factores predisponentes que se dan en este tipo de pacientes:





Coexistencia con trastornos del eje I, como alcoholismo o depresión.
Problemas en las relaciones interpersonales y en el ajuste social.
Precipitación de acontecimientos vitales no deseables.
Dificultad para afrontar las situaciones estresantes.
Impulsividad.
B- Causas sociales:
1. Aislamiento social: Entre los muertos por suicidio se encuentran mayor
proporción de divorciados y personas que viven solas.
2. Acontecimientos estresantes: El suicidio se precipita a menudo por
acontecimientos estresantes, incluyendo el duelo y otras perdidas.
3. Desadaptación Psicosexual.
Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atención Primaria de Salud
11
4.
El encarcelamiento: En la población carcelaria el suicidio es tres veces
más frecuente que en la población general, especialmente entre los
hombres jóvenes, solteros, en los primeros meses de condena.
Factores de riesgo de suicidio
INTENCIÓN
PSIQUIÁTRICOS
SOCIALES Y DEMOGRÁFICOS
MÉDICOS
Evidencia de su intención de morir
Depresión
EQZ
Trastorno de personalidad
Adicción a drogas y alcohol
Edad avanzada
Estresantes sociales e interpersonales
Soledad
Enfermedad dolorosa y crónica
Aunque el riesgo de suicidio está en relación con el número de factores de riesgo
presentes, Mann y cols. formula un modelo de conducta suicida que consta de dos
dimensiones interrelacionadas. La dimensión de los rasgos de la persona
(genética, abuso de sustancias, personalidad borderline o impulsividad) y la de los
desencadenantes o precipitantes (enfermedad psiquiátrica aguda o
acontecimientos vitales adversos). Este autor sugiere que deben coincidir, al
menos un factor de cada dimensión, para que aumente el riesgo de suicidio. Esto
explicaría por qué unos pacientes se suicidan y otros no, con la misma
enfermedad psiquiátrica.
Causas de conducta autolíticas
1. Trastornos Psiquiátricos:
Muchos de los pacientes que se autolesionan están ansiosos o deprimidos,
son muy pocos los que presentan trastornos distintos a reacción de estrés
agudo, trastorno adaptativo o trastorno de personalidad, con una lata
incidencia de dependencia de alcohol.
2. Factores sociales y familiares:

Factores predisponentes: Es frecuente encontrar evidencias de
deprivación emocional en la infancia. Muchos de estos pacientes
refieren dificultades conyugales,
relaciones extramaritales,
problemas económicos y sociales.
Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atención Primaria de Salud
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
Factores precipitantes: Acontecimientos vitales estresantes son
frecuentes antes del gesto autolítlicos Ej. Peleas conyugales o con
parejas sexuales.
Causas de gestos autolíticos
Trastorno psiquiátrico
Trastorno de personalidad
Dependencia alcohólico
Factores sociales predisponentes
Pérdida parenteral precoz
Negligencia o maltrato parenteral
Problemas sociales crónicos: Familiares, laborales, económicos
Mala salud física
Factores sociales precipitantes
Problemas vitales estresantes
Tabla comparativa
gestos autolíticos.
entre los que mueren por suicidio y los que realizan
Suicidio
Gesto autolítico
Edad
Más Mayores
Más jóvenes
Sexo
Más frecuente en
hombres
Más frecuente en
Mujeres
Trastorno Psiquiátrico.
Frecuente, grave
Menos frecuente, menos
grave.
Enfermedad Física
Frecuente.
Rara
Planificación
Cuidadosa
Impulsivo.
Método
Letal
Menos peligroso.
Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atención Primaria de Salud
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Valoración del riesgo suicida
Todos los médicos en algún momento del ejercicio de su profesión en la
atención primaria se verán enfrentados más de alguna vez a este tipo de
situaciones. Es por esto que es necesario que el medico general este capacitado
para evaluar el riesgo potencial.
La evaluación del riesgo suicida requiere de una anamnesis completa y un
examen del estado mental. Es por esto que la entrevista, se debe realizarse a
solas, es adecuado abordar el tema del suicidio con lentitud y de forma empática,
de tal manera que se evite que el paciente perciba hostilidad o culpa, para
conseguir aumentar su confianza y mejorar el contacto, como norma general,
nunca hay que banalizar ningún intento de suicidio, por manipulador que parezca.
Tampoco se deben realizar preguntas directas hasta que no se haya
entablado ya una buena relación con el paciente. Es importante no tener miedo a
realizar preguntas en forma directa ya que estas no incitan al suicidio, es más la
entrevista en si constituye la primera intervención terapéutica.
El diagnóstico precoz a través de la entrevista clínica, depende de una
adecuada valoración de todos los factores de riesgo y es una de las mejores
medidas para intentar prevenir el acto suicida. En primer lugar, hay que intentar
disponer del tiempo suficiente para garantizar una comunicación adecuada y así
poder obtener la mayor y mejor información posible.
Se recomienda intentar mostrar una actitud receptiva, evitando ser agresivo
o moralizador y permitir al paciente que en los primeros minutos de la entrevista,
nos hable de su situación actual de forma general y sin interrupciones. Después,
proceder a interrogarle de forma ordenada desde lo más general a lo más
específico. Se han de fijar 3 objetivos: conocer la existencia de patología
psiquiátrica mediante la exploración psicopatológica (depresión, psicosis o hábitos
tóxicos) o médica susceptibles de tratamiento; conocer las circunstancias y
motivaciones de la conducta suicida (factores estresantes o acontecimientos
vitales) y evaluar los factores de riesgo/protección para suicidio a corto y largo
plazo
Es importante determinar si existen:
Ideas suicidas: Determinar
intensidad y frecuencia (esporádicas o
persistentes), elaboración y las consecuencias que tienen en el psiquismo del
paciente. Es importante señalar, que este tipo de ideas son relativamente
frecuentes en la población general.
Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atención Primaria de Salud
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Intención suicida. Se entiende como tal el grado en que el paciente
pretende llevar a cabo sus ideas. A modo de ejemplo a favor de ello estaría que
hubiese puesto en orden sus asuntos (Ej.: hacer un testamento).
Planes suicidas. Como pretendía realizarlo que también incluyen las
posibles previsiones del paciente para ser salvado. Se debe preguntar abierta y
explícitamente sobre el modo como el paciente ha pensado llevar a cabo sus
ideas.
Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atención Primaria de Salud
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Ante la dificultad de realizar una correcta evaluación se postulan en la literatura
distintas escalas.
1- La escala SAD PERSONS es una herramienta útil para detectar el riesgo de
suicidio y tomar una determinación con respecto a la conducta a seguir ya que
contiene la mayoría de los factores importantes de tener en cuenta para evaluar la
posibilidad de que un intento se repita.
S exo: los hombres se suicidan y las mujeres hacen más intentos
A edad: el riesgo aumenta con la edad
D epresión especialmente con desesperanza
P intentos previos especialmente si han sido potencialmente letales
E abuso de etanol
R pérdida del pensamiento racional alucinaciones u obsesiones
S soporte social deficiente
O plan organizado
N ausencia de compañero o compañera
S enfermedad
Cada respuesta positiva se puntúa con uno
0 a 2: poco riesgo
3 a 4: debe hacerse seguimiento
5 a 6: considerar hospitalización psiquiátrica.
Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atención Primaria de Salud
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2- la Escala de Beck es un instrumento estandarizado muy útil que realiza una
combinación de las preguntas más importantes. Según estos autores
puntuaciones inferiores a 6, indicarían una tentativa de suicidio de bajo riesgo,
puntuaciones de 10 indicarían riesgo moderado, mientras que puntuaciones por
encima de 16 serían sugestivas de riesgo alto.
Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atención Primaria de Salud
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3- En el caso de los adolescentes se está produciendo un incremento en las tasas
de suicidio desde 1970 hasta el momento actual, Rotheram-Borus y Bradley,
consideran que se puede valorar el riesgo suicida realizando un somero
cuestionario que valora 8 factores de riesgo suicida y que son los siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Grupo étnico: Los de raza blanca son los que presentan un mayor riesgo.
Sexo: Los varones tienen un mayor riesgo.
Presencia de ideas suicidas y realización de planes concretos con tal fin.
Antecedentes de intentos previos de suicidio o de haber presentado
ideas suicidas de frecuencia diaria y duración superior a un mes.
Antecedentes familiares de conducta suicida.
Trastorno depresivo, según criterios DSM-III-R o CIE-10.
Trastornos de conducta.
Consumo de alcohol u otras sustancias de abuso, al menos tres veces
por semana.
Cada uno de estos ítems se valorará con un punto cuando esté presente, de tal
manera que:
Los adolescentes que obtengan una puntuación inferior a 3, se pueden
considerar como población sin riesgo suicida.
Los que obtengan una puntuación de 3 ó 4, tienen un riesgo moderado,
pero no precisan una intervención urgente, de tal manera que pueden ser
atendidos en los Servicios de atención psiquiátrica ambulatoria.
Los que obtienen una puntuación superior a 5, deben ser sometidos a una
entrevista más exhaustiva encaminada a detectar el riesgo de suicidio inmediato y
deben ser ingresados para recibir tratamiento psiquiátrico.
Además, la valoración del paciente suicida en general, como en casi todos
los pacientes psiquiátricos, debe incluir también un examen físico completo,
máxime si se tiene en cuenta el hecho que el 92,5% de los intentos de suicidio se
produce por ingestión de fármacos, especialmente ansiolíticos y analgésicos. El
estudio físico que se efectúe dependerá del equipamiento con que se cuente en la
unidad de urgencias en la que se realiza la práctica clínica. En todo caso, siempre
que se sospeche un alto riesgo de suicidio, no debe descartarse totalmente que
éste no se haya cometido por auto ingestión medicamentosa, por lo que conviene
controlar constantes.
Ante un paciente que ha llegado a realizar un intento suicida hay que evaluar
los siguientes aspectos:


¿El método empleado era peligroso?
¿Creía el paciente que iba a funcionar?
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


¿Había posibilidades de que fuera descubierto?
¿Se sintió aliviado al ser salvado?
¿Intentaba transmitir un mensaje o solo quería morir?
¿Fue un intento impulsivo o planeado?
¿Han cambiado las circunstancias que motivaron el intento?
Manejo del intento de suicidio.
Dependiendo del riesgo suicida que el médico detecte y teniendo en cuenta
los controles externos de los que dispone el paciente, se decidirá el tratamiento
más adecuado para cada paciente, lo que oscila entre:
A-Enviar al paciente a su domicilio y recomendar tratamiento
psiquiátrico ambulatorio, que ha de realizarse antes de 72 horas. Así, la
intervención tiene como propósito ayudar al individuo a afrontar la situación que le
llevó a realizar el intento de suicidio, desde los servicios ambulatorios, que, a su
vez, cuentan con la ayuda que proporcionan los familiares del paciente, o incluso,
los grupos de autoayuda. Los requisitos para tratar al paciente en forma
ambulatoria:
 Supervisión familiar.
 Alianza terapéutica con el paciente.
 Cuidado en la prescripción de psicofármacos, deben ser controlados por
alguna persona responsable.
 Seguimiento por parte del psiquiatra que le corresponda antes de 72 horas.
Medicamentos:
 Antidepresivos. Para procesos depresivos o presencia de trastornos de
ansiedad. Hay evidencias para recomendar antidepresivos más sedantes y
con mayor poder serotoninérgico, en el caso de depresiones con riesgo
autolítico en las fases agudas.
 Ansiolíticos: Para reducir los niveles de ansiedad, de cualquier patología
psiquiátrica.
También puede ser necesario prestar ayuda psicoterapéutica a los
familiares del paciente que realizó el intento de suicidio. No hay que olvidar que,
en todos los casos en los que el paciente es enviado a su domicilio, debe hacerse
bajo estrecha supervisión familiar, de tal manera que, en los casos en los que el
paciente no cuente con un adecuado soporte familiar hay que realizar siempre su
ingreso hospitalario. Igualmente no conviene prescribir psicofármacos si estos no
son controlados por los acompañantes.
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En la atención primaria hay que derivar a un hospital que garantice la asistencia
de un psiquiatra en forma temprana cuando:
 El paciente expresa claramente intencionalidad suicida.
 Utilización de métodos violentos.
 La enfermedad psiquiátrica asociada es grave (depresión mayor,
psicosis, etc.).
La persona carece de apoyo social adecuado.
El tratamiento psicofarmacológico va dirigido al trastorno psiquiátrico
subyacente. En líneas generales los antidepresivos de elección serían, al menos
en el régimen ambulatorio los ISRS, ya que estos vienen un bajo índice de
letalidad y actúan sobre el control de los impulsos.
En los casos de los pacientes EQZ pueden ser útiles los neurolépticos de
deposito, ya que no pueden utilizarse con fines autolíticos si se asocia con un
síndrome depresivo, que se asocia con riesgo suicida, habrá que añadir
antidepresivos. En cuanto al trastorno limite de personalidad, se ha descrito la
utilidad de los neurolépticos a bajas dosis para controlar los impulsos suicidas.
B- Ingreso en un hospital general, en el Servicio que sea necesario para
remontar la situación física del paciente que ha cometido un acto suicida,
garantizando la asistencia psiquiátrica simultánea. Siempre que se sospeche que
ha habido un intento de suicidio el paciente deberá estar al menos 24 horas en
una Unidad de Observación Médica, incluso aunque el paciente no refiera ingesta
farmacológica alguna. Este tiempo deberá ampliarse a tres días cuando se
sospeche la ingesta de raticidas o similares, ya que su acción tiene lugar incluso a
las 72 horas.
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Prevención del paciente suicida
El suicidio es una causa de muerte que se puede prevenir, pues la mayoría
de las victimas tienen un trastorno psiquiátrico y, por tanto, existe una causa
potencialmente tratable. En este sentido, una de las medidas más eficaces
consiste en mejorar la formación de los médicos de atención primaria en el
diagnostico y tratamiento de los trastornos afectivo, que son los más frecuentes en
los pacientes con conductas suicidas.
Hay puntos que son esenciales en la prevención, y en todos ellos tienen
injerencia los médicos de atención primaria:
1. Identificación de los pacientes de alto riesgo: Muchos de los que se
suicidan han contactado con su medico antes, y muchos de estos padecen
de un trastorno psiquiátrico o dependencia alcohólica. Los médicos en la
atención primaria deben identificar a estos pacientes de alto riesgo y
ofrecerles ayuda ingresándolo a los distintos programas existentes.
2. Ayudar a individuos en riesgo: Esto se logra ingresando a los individuos
a las distintas redes disponibles, donde pueden ser escuchados y expresar
sus necesidades y conflictos.
3. Reducir las posibilidades de método: Se puede contribuir a un menor
número de suicidios con el uso cuidadoso de medicamentos, recomendarle
a la familia medidas de seguridad, etc.
4. Educación a los jóvenes: Acerca del peligro de las sobredosis de
fármacos y debate de los métodos de afrontamiento de problemas
emocionales frecuentes, aunque no hay mucha evidencia de que este tipo
de educación sea eficaz.
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Bibliografía:
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Carrasco Perea, Eduardo Garcia-Camba de la Muela; “Intento de suicidio”
Manual de Psiquiatria (2003).
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