TOC INTRODUCCIÓN

TOC INTRODUCCIÓN
DATOS HISTORICOS
OBSESIÓN (latín = obsidere = sitiar, bloquear)
utilizada por primera vez por ´(Wartburg, 1799)
difundida más tarde por, (Luys, 1833) y por Falret,
(1889).
Folie de doute, (Falret).
Délire de toucher, (Legrand de Saulle).
Folie lucide, (Trélat).
Folie raisonnante de Pinel.
Délire émotif, (Morel, 1886).
Zwangsvorstellung, (Krafft - Ebing, 1867).
representaciones forzadas que el sujeto, no es capaz
de controlar.
Anancástico (Donath, 1896), fobias y obsesiones.
Ideas parásitas, extrañas al YO, (Westphal, 1877).
Dra. G. TABACHNIK
TOC - DEFINICIONES
Obsesiones (pensamientos) y compulsiones (conductas)
EGODISTÓNICAS.
Se RECONOCEN como absurdas e irracionales.
Gran deseo de RESISTIRSE a ellas.
El 50% CEDE a la compulsión.
SOBREVALORADAS a veces como conductas moralmente
correctas.
Dra. G. TABACHNIK
TOC
Patrones sintomáticos básicos
Contaminación (obsesión)
Lavados de manos (compulsión).
Duda patológica (obsesión)
Comprobación (compulsión).
Pensamientos intrusivos (actos sexuales o agresivos
reprobables) sin compulsión.
Simetría y precisión (obsesión)
Lentitud (compulsión).
Dra. G. TABACHNIK
COMPULSIÓN
IMPULSIÓN
COMPLEJIDAD IDEATIVA.
ACCION IMPERIOSA.
ACTO ELABORADO.
IRRESISTIBLE.
EXCESIVO CONTROL.
IRRACIONAL.
INHIBICION CONDUCTUAL.
DESHINIBIDA.
EVITACION DEL PELIGRO.
BRUTAL.
ANSIEDAD ANTICIPATORIA.
PELIGROSA.
SIN LUCHA CONTRA EL IMPULSO.
POCA ANSIEDAD ANTICIPATORIA.
A VECES CON OBNUBILACION DE LA
CONCIENCIA.
PIROMANIA, CLEPTOMANIA, TRICOTILOMANIA,
LUDOPATÍA, PERSONALIDADES ANTISOCIALES,
BORDERLINE, NARCISISTAS, HISTERICOS,
ESQUIZOFRENICOS, MANIACOS, EPILEPTICOS,
DEMENCIADOS.
Dra. G. TABACHNIK
PACIENTES CON TOC
50 % con síntomas depresivos.
Algunos pacientes: trastorno obsesivo compulsivo de la
personalidad.
Mayor frecuencia de celibato (en los pacientes varones).
Mayor frecuencia de discordia matrimonial en los casados.
Interferencia de la obsesiones en diferentes áreas de la vida.
20 / 30 % padecen obsesiones sin compulsiones.
50 % de los pacientes con rituales de limpieza.
Deterioro funcional que perturba las relaciones personales
laborales y sociales en general.
Dra. G. TABACHNIK
TOC
Diagnostico diferencial
Trastorno obsesivo – compulsivo de la personalidad (Cont.).
Sentimiento de incompletud.
Dificultades de decisión, ejecución y adaptación.
Juicios inestables y dudas.
Tendencia a la fatiga, depresión, laxitud, ansiedad e indiferencia.
Vivencias de despersonalización y extrañeza.
Distanciamiento del medio ambiente.
Inadaptación social.
Parsimonia, obstinación.
Pedantería, disciplina.
Desprecio hacia los otros.
Inseguridad personal.
Recuerdan la descripción de Psicastenia de Janet.
No presentan deterioro funcional.
Buenas personas.
Especulan en lugar de actuar privándose de los efectos adaptativos y
homeostáticos de la acción.
Racionalizan para tranquilizarse.
Si se canaliza bien, puede proporcionar buenos rendimientos profesionales.
Dra. G. TABACHNIK
TOC Y ESQUIZOFRENIA
Se conoce la vinculación desde 1800.
Síntomas TOC como parte de Esquizofrenia.
Síntomas TOC no protegen de Esquizofrenia.
DIFERENCIAS
OBSESIONES
DELIRIOS
IDEAS FALSAS, ABSURDAS O EXCESIVAS
EGODISTONICAS
EGOSINTONICAS
RECONOCE LA ANORMALIDAD
NO RECONOCE LA
ANORMALIDAD
LUCHA CONTRA LA
IDEA MORBOSA
TOC antiguo y más tarde ESQ.
TOC y ESQ. inicial.
ACEPTACIÓN PASIVA
Peor pronóstico
ESQ. inicial y más tarde TOC (leves y cortos)
No tan mal pronóstico
pues TOC no prevalece
TOC EMPEORA EL PRONÓSTICO DE ESQUIZOFRENIA.
Dra. G. TABACHNIK
TOC
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia a lo largo de la vida = 2 / 3 %.
Prevalencia en pacientes psiquiátricos ambulatorios = 10%.
Prevalencia por sexos: equitativa.
En adolescencia: mayor afectación en varones.
Edad de comienzo: Hombres 19 años
Mujeres 22 años
2 / 3 antes de los 20 años
Puede iniciarse en la infancia.
Latencia entre síntomas iniciales y 1° consulta = 9 años.
Prevalencia de T. Depresivo Mayor en TOC = 67%.
Prevalencia de Fobia Social en TOC = 25%.
Otras comorbilidades
Alcoholismo
Fobia especifica
T. de angustia
T. de conducta alimentaria
En general clase social acomodada, buen nivel intelectual, formación
esmerada.
Predominancia en hijos mayores.
Carácter Psicasténico:
Adhesión inamovible a concepciones éticas
Duda, escrupulosidad.
Necesidad de control propio y del exterior.
Baja tolerancia a la incertidumbre y al riesgo.
No necesariamente debe haber una personalidad pre mórbida.
Dra. G. TABACHNIK
TOC
CURSO
INICIO
Agudo: 50 %
Insidioso: en período infanto juvenil
(media, 14,4 años)
Desencadenante estresante: 50 / 70 % pacientes
Embarazo
Problema sexual
Muerte de un familiar
Retraso del tratamiento: 5 / 10 años.
Fluctuaciones
Curso largo y variable
Constante
Mejoría notable: 20 / 30 %
Mejoría moderada: 40 / 50 %
Sin mejoría y / o con empeoramiento: 20 / 40 %
Dra. G. Tabachnik
TOC
PRONOSTICO
A- Índices de mal pronóstico
Satisfacen compulsiones (en vez de resistirse).
Inicio en la infancia
Hospitalización (sí es necesaria y / o grave).
Comorbilidad con T. Depresivo Mayor (Riesgo de Suicidio).
Creencias delirantes.
Ideas sobrevaloradas (cierta aceptación de obsesiones y compulsiones).
Trastorno de Personalidad premórbida.
Obsesiva
Esquizotípica
Soltería.
Antecedentes familiares.
Educación rígida.
Gravedad clínica.
Síntomas motores.
Tratamiento retrasado.
Compulsiones extravagantes.
El contenido de las obsesiones no parece estar relacionado con el
pronóstico.
Dra. G. Tabachnik
TOC
PRONOSTICO
B- Indices de buen pronóstico
Atipicidad
Ausencias de síntomas motores
Breve período entre el inicio y el tratamiento
Personalidad prémorbida sana
Presencia de factores desencadenantes
Duración corta de los síntomas
Curso fásico o episódico
Intensa carga afectiva acompañante
Buen ajuste social y laboral
Dra. G. Tabachnik
TOC
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Cont.)
Trastornos del control de impulsos
Cleptomanía
Ludopatía
Ideas fijas
Ideas sobrevaloradas (con gran carga afectiva subyacente)
Conducta sexual compulsiva
Agotamiento y estrés
Releer un texto
Repetir frases
No poder desprenderse de una frase o canción
Contar objetos
Son fenómenos obsesivoides, de reiteración incoercible,
desaparecen al ceder la situación que los origina.
Dra. G. Tabachnik
ESPECTRO OBSESIVO COMPULSIVO
ALTERACIONES ASOCIADAS
TOC
Preocupación
por el
Cuerpo y la
apariencia
Dismorfofobia
Despersonalización
Anorexia nerviosa
Hipocondriasis
Trastornos
Trastornos
por
impulsividad
Tricotilomanía
Juego patológico
Piromanía
Lesiones autoprovocadas
Compulsiones
sexuales
Compras compulsivas
Cleptomanía
neurológicos
Sindrome de
G, Tourette
Corea de S
Tortícolis
Autismo
Modificado de Hollander
TOC
Síntomas motores: el estudio neurológico y neuropsicológico de
estos pacientes ha demostrado la existencia de :
Signos más o menos leves de deterioro motor y cognitivo:
“Signos neurológicos blandos”, vinculados con alteraciones de
la corteza frontal y de los ganglios de la base.
Déficit programación conductual y motora
Perseveraciones
Signos de estirpe parkinsoniana
Otra característica frecuente es la lentitud en la perfomance de
las actividades cotidianas.
Dra. G. Tabachnik
TOC
TRATAMIENTO
1FARMACOTERAPIA
Antidepresivos:
IRS Fluoxetina:
– 10 / 80
Paroxetina:
- 10 / 60
Sertralina
- 100 / 200
Fluvoxamina: - 100 / 300
Citalopram:
- 20 / 60
mg. / día.
mg. /
mg. /
mg. /
mg. /
día.
día.
día.
día.
Efectos adversos: Alteración del sueño, náuseas, diarreas,
cefaleas, ansiedad e inquietud.
CLOMIPRAMINA: Más selectivo para
recaptación de serotonina que adrenalina:
Dosis:
75 / 300 mg. / día.
Efectos adversos: Gastrointestinales,
hipotensión ortostática, arritmias,
efectos sedantes y anticolinérgicos (sequedad de boca y
constipación).
Potenciación: 1) Ansiedad: Benzodiacepinas: Alprazolam
clonacepam
2) Depresión: Litio.
Otros fármacos: Imao Venlafaxina.
L-Triptofano. Etc.
Dra. G. Tabachnik
TOC
TRATAMIENTO (Cont.)
2TERAPIA CONDUCTUAL
Pacientes ambulatorios y hospitalizados:
Exposición
Prevención de respuesta
Desensibilización
Parada de pensamiento
Inundación
Terapia de implosión
Condicionamiento aversivo
3 TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL: beneficios a largo plazo.
4 PSICOTERAPIAS:
Psicoanalítica
Dinámica
De apoyo
Racional emotiva
5 HOSPITALIZACIÓN: Ocasionalmente.
6 ASISTENCIA AL GRUPO FAMILIAR
7 OTRAS TERAPIAS= A) TEC (Terapia electroconvulsiva)
Pacientes obsesivoides que preludian esquizofrenia.
Pacientes depresivos con ideación suicidas
B) PSICOCIRUGÍA= NEUROCIRUGÍA ESTEREOATAXICA
En casos graves y dramáticos
Cingulotomía
Capsulotomía bilateral
Leucotomía límbica
Mejoría paliativa NO curativa
MEJORES RESULTADOS: FARMACOTERAPIA +-T. CONDUCTUAL
Dra. G. Tabachnik
TOC
ETIOPATOGENIA POLIFACTORIAL
A) BASES NEURO ANATOMICAS
Asociación entre TOC y cambios neuro y físicos patológicos de los ganglios de
las bases.
NEUROIMAGENES: Núcleos caudados de menor tamaño.
PET.: Hipermetabolismo corteza orbito frontal, (Disfunciones circuito de
Alexander).
B) MODELO ETOLÓGICO: (J. Rapoport y otros)
COMPULSIONES: Liberación de programas primitivos de conductas
instintivas (subrutinas), residuales relacionadas con la supervivencia (aseo y
territorialidad), controlados por los ganglios basales, pero activados por
disfunciones del lóbulo frontal.




Chequeo cierre de puertas: Control territorial.
Lavados de manos: Higiene.
Verificación llaves de gas: Seguridad.
Se activan en situaciones de estrés, irritación o daño cerebral.
C) BASES NEURO QUIMICAS: Papel de la serotonina.
Acción antiobsesiva de fármacos serotoninérgicos
(Clomipramina, IRS)
parece efectivizarse por descenso adaptativo (down regulation) de receptores
post sinápticos de serotonina y otros cambios en las neuronas pre y post
sinápticas resultantes del incremento del neuro transmisor en la hendidura
sináptica. Rol de la dopamina.
D) FACTORES GENETICOS:
Alto número de familiares de obsesivos presentan TOC o rasgos obsesivos
Modo de transmisión desconocido
Se sugiere forma genética dominante
Dra. G. Tabachnik
TOC
ETIOPATOGENIA POLIFACTORIAL (Cont.)
E) DESENCADENANTES FÍSICOS: Toxinas, Infecciones
 Encefalopatías
Parkinsonismo
Tuberculosis
F) DESENCADENANTES PSIQUICOS:
Problemas sexuales
Problemas laborales
Problemas matrimoniales
Parto
Embarazo
Fallecimiento
G) PAPEL DE LA EDUCACION: Imbricación de factores biológicos y
psicosociales.
Educación rígida, inflexible
Valores predominantes: Limpieza, religión,
moral, orden, culpa
H) HIPOTESIS PSICOFISIODINAMICAS:
Janet, 1903: Obsesivos = descenso de tensión psicológica o de actividad
psíquica en general.
Monserrat – Esteve, 1962: Enfoque timodinámico: Núcleo infantil que puede
diluirse o persistir y dar lugar al TOC del adulto.
I) TEORIAS CONDUCTISTAS:
Paradigma del refuerzo negativo: Lleva a conductas de evitación para
disminuir la ansiedad (solo explica mantenimiento y generalización de la
clínica obsesiva).
Cualquier conducta repetida con frecuencia tiende a tomar una forma
estereotipada. Responden más intensa y frecuentemente que los sujetos
normales a los mismos estímulos ambientales.
Dra. G. Tabachnik
TOC
ETIOPATOGENIA POLIFACTORIAL (Cont.)
J) TEORIAS COGNITIVAS:
Conductas evitativas de la ambigüedad e
incertidumbre
Dificultad para tomar decisiones
Atribuciones supersticiosas
Pensamiento catastrofista
K) TEORIAS PSICODINAMICAS:
Freud, 1917: Neurosis obsesiva: Fallo en la etapa edípica con regresión al
estadío sádico anal y predominio en las relaciones de actividad – pasividad y
agresividad.
Aislamiento, anulación o formación reactiva
Ambivalencia afectiva
Erotismo anal: Bisexualidad
Superyo arcaico, automático y sádico
Pensamiento primitivo tipo mágico – omnipotente
Aporte importante: énfasis en la agresividad que subyace en
estos pacientes.
Von Gebsattel, 1938: Incapacidad de conmutación: Perturbación del inicio y
finalización de la acción.
Saldrup, 1977: Incidencia superior de partos distócicos que lleva a la
separación madre – hijo y la consiguiente génesis de ansiedad de separación,
germen de la conducta obsesiva.
Dra. G. Tabachnik
TOC
ETIOPATOGENIA POLIFACTORIAL (Cont.)
L) INTERPRETACIÓN CIBERNÉTICA DE LA PATOLOGIA OBSESIVA:
1) Receptor: Su patología no ocasiona auténtica patología obsesiva.
2) Operator: Bajo nivel funcional = Disminución de tensión fisiológica de
Janet = dificultad para captar el mensaje. Responsable de dudas,
creencias y dificultades de conmutación, escrúpulos , rumiaciones,
verificaciones, ceremoniales.
3) Motivator: Aquí anidan los impulsos, apetencias, instintos.
Hiperactividad: Manía
Impulsiones
Hipoactividad: Depresión
Cínica negativa
Obsesiones
4)Efector: Actos reiterativos y estereotipados.
Pitman, 1987: Núcleo del problema: persistencia de señales erróneas o
desajustes en la comparación de señales externas (inputs) e internas, con
incapacidad de regular el sistema. Falla en los mecanismos de excitación –
inhibición (arrancado – frenado).
Dra. G. Tabachnik
BIBLIOGRAFIA
H. Kaplam, B. Sadock: SINOPSIS DE PSIQUIATRIA. Ed. Panamericana,
España, 2000.
J. Vallejo Ruiloba: INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGÍA Y LA
PSIQUIATRIA 4° edición Ed. Masson, España, 2000.
M. Suárez Richards y col.: INTRODUCCIÓN A LA PSIQUIATRIA
Ed. Salerno Argentina 2000.
J. Moizeszowicz y col.:PSICOFARMACOLOGIA PSICODINAMICA IV
Ed. Paidos Argentina 1998.
DSM
IV MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADÍSTICO
TRASTORNOS MENTALES. Criterios Diagnósticos. Ed. Masson.
DE
LOS
DSM IV ESTUDIO DE CASOS Ed. Masson.
DSM IV MANUAL DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Ed. Masson.
H. Abram PSIQUIATRIA BASICA PARA EL MEDICO DE CABECERA
Ed. “El Ateneo” España 1976.
Dra. G. Tabachnik