Trastornos de la sexualidad

Dr. Ricardo Goti Valdés - Médico Psiquiatra.
Clases del 24/10/2006, 31/10/2006 y 7/11/2006.
Giselle Marie Ortiz
La Sexualidad Humana
y sus Trastornos
Definición de Sexo y Sexualidad
* Sexo: conjunto de características biológicas genéticamente heredadas, que permiten ubicar a
un individuo en algún punto de un continuo, cuyos extremos son individuos reproductivamente
complementarios. McCary.
Tipos de Sexo
 Cromosómico.
 Gamético.
 Gonadal.
 Hormonal.
 Genital.
* Sexualidad: conducta de relación en la que se conjugan factores biológicos, psicológicos,
sociales y culturales. Flores Colombino.
* Concepto que surge de la unión de conceptos vertidos sobre sexo (biológico), el sexo de
asignación (social) y la identidad de género (psicológico). Álvarez-Gayou.
* Constituye la expresión de lo que cada persona siente y se siente acerca de sí misma, de lo que
es, de lo que hace y lo que cree que le corresponde hacer por el hecho de ser hombre o mujer.
* Resultado de la integración de cuatro potencialidades humanas que dan origen a 4 holones 1
sexuales. Rubio.
Tipos de Holones
Estos holones interactúan constantemente para determinar la sexualidad de la persona:
 Afectivo  capacidad para involucrarse afectivamente con otra persona ≈ “enamoramiento”.
También involucra cualquier tipo de la relación en la cual haya afecto depositado.
 Genérico  roles desempeñados de los hombres y mujeres en cada sociedad.
 Erótico  respuesta de placer de cada ser humano.
 Reproductivo  mantener la especie, ser papá y mamá.
Sexualidad
Inicia al momento de la fecundación… Al nacimiento, se tienen otras experiencias para ir conformando
lo que es la sexualidad.
 Permanente  desde antes de nacer (elementos biológicos relativos a la sexualidad). Se mantiene
a lo largo de toda la vida.
 Única  es propia de cada ser humano y que no hay sexualidades iguales.
 Cambiante.
 Relativa.
Sexualidad Infantil
 0 a 2 años:
 Relación estrecha de afecto y confianza con figura parental.
 Exploración del cuerpo:
Registro de sensaciones placenteras  tocarse, montar caballito, ponerse peluches entre
las piernas, etc.
Reacción de cuidadores es importante.
 Estímulos genitales directos son reemplazados por estímulos socialmente aprobados.
 2 a 4 años:
 Asociación de genitales con pudor, vergüenza, limpieza y suciedad.
 Curiosidad por actividades de baño y diferencias anatómicas.
 Recordar que comienza entrenamiento de control de esfínteres.
 5 a 7 años:
 Juegos sexuales por imitación.
1
Holon = “mundo completo”.


8 a 10 años:
 Juegos con pares del mismo sexo  niños piensan que las niñas son aburridas; niñas piensan
que los niños son ordinarios y que no tienen nada que ofrecerles.
10 a 12 años:
 Interés por el sexo opuesto, generalmente.
 Inicio de pubertad.
 Comparaciones homogenéricas.
Sexualidad del Adolescente
 Pubertad.
 Madurez biológica, no psicológica.
 Emociones dependen de asuntos genéricos.
 Identificación con pares  parecerse más a la gente de su edad que a sus padres.
 Masturbación (estimulación en área genital) + fantasía erótica (componente que aparece en la
adolescencia).
 Enamoramiento  prácticas que preparan para la vida adulta en pareja.
 Relaciones sexuales coitales  puede tener mayores o menores consecuencias dependiendo del
nivel de información que maneje la persona.
Sexualidad de los Adultos
 Ejercicio maduro de la orientación sexual.
 Establecimiento de pareja.
Sexualidad de los Adultos Mayores
 Mitos tabúes y represiones.
 “Seres asexuados”.
 Mayor experiencia y tiempo disponible.
Respuesta Sexual Humana
1.
2.
3.
4.
Estimulo sexual efectivo = deseo.
Excitación: vasocongestión y miotonía.
Meseta.
Orgasmo = contracciones rítmicas de la musculatura pélvica. Comienza a disminuir la
vasocongestión y la miotonía.
5. Resolución  variables fisiológicas regresan a lo normal (frecuencia cardiaca y respiratoria,
distribución del flujo sanguíneo).
6. Período refractario  período del tiempo en el cual no se puede desencadenar una respuesta
sexual.
* La máxima capacidad de respuesta sexual es alrededor de los 18 años en el varón y entre los
30-40 años en la mujer. Master y Jonhson.
Disfunciones Sexuales
* Serie de síndromes en los que los procesos eróticos de la respuesta sexual resultan no
deseables para el individuo o para el grupo social y que se presenta en forma recurrente y
persistente. Eusebio Rubio.
* Alteración persistente de los patrones normales del interés y la respuesta sexual.
Clasificación de las Disfunciones Sexuales
 Según la temporalidad:
Primarias  desde el inicio de la actividad sexual.
Secundarias  aparecen después de un tiempo de funcionamiento adecuado.
 Según situación:
 Globales  en toda circunstancia.
 Parcial  individual o en pareja.
 Selectiva  con una pareja y con otras no.


Según fase de la RSH:
 Fase de deseo.
 Fase de excitación.
 Fase de meseta.
 Fase orgásmica.
Otras.
Etiología de las Disfunciones Sexuales
 Biológicas:
 Alteraciones  vasculares, endocrinas, neurológicas, anatómicas, metabólicas.
 Efecto de sustancias  fármacos y sustancias de abuso.
 Psicosociales:
 Inmediatas  aquí y ahora.
 Intrapsíquicas  educación recibida, información, vivencias, construcción de su sexualidad,
etc.
 Diádicas  interacción con la pareja.
 Estados fisiológicos: embarazo (puede tener relaciones sexuales durante todo el embarazo,
excepto cuando hay contraindicaciones), puerperio, menopausia (hay menos aporte hormonal y se
reseca la vagina).
 Enfermedades:
 Cardiovasculares  IAM.
 Endocrino-Metabólicas  DM, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, hipogonadismo.
 Reumatológicas  artritis.
 Neurológicas  EVC, Parkinson, lesión medular.
 Genitales  infecciones, lesiones estructurales.
 Procedimientos médicos: diálisis renal, cirugías.
 Fármacos: psicofármacos, antihipertensivos, corticoides.
 Drogas de abuso.
 Cirugías: cicatrices queloides, masectomías  incomodidad, vergüenza, etc.
Factores Predisponentes
 Educación moral y religiosa restrictiva.
 Relaciones entre padres deterioradas.
 Inadecuada información sexual.
 Experiencias sexuales traumáticas durante la infancia.
 Inseguridad en el papel psicosexual durante los primeros años.
 Trastorno de la personalidad.
Factores Precipitantes
 Disfunción sexual previa.
 Problemas generales en la relación de
pareja.
 Infidelidad.
 Expectativas poco razonables sobre el
sexo.
 Disfunción sexual en la pareja.
Factores de Mantenimiento
 Ansiedad ante la interacción sexual.
 Anticipación de fallo.
 Sentimientos de culpabilidad.
 Problemas generales en la relación de
pareja (falta de atracción, escasa
comunicación, rutina, entre otros).
 Miedo a la intimidad.





Depresión y ansiedad.
Estrés.
Aborto.
Experiencias sexuales traumáticas.
Respuesta psicológica a un problema
orgánico.




Deterioro de la autoimagen.
Información sexual inadecuada.
Escasez o excesivos estímulos eróticos.
Escaso tiempo dedicado al preludio del
coito (queja frecuente de las mujeres).
Trastornos mentales.

Trastornos de la Fase de Deseo
Deseo Sexual Inhibido o Hipoactivo
 Ausencia o pérdida del deseo sexual.
 Desinterés, ausencia o aparición muy esporádica de pensamientos, ensoñaciones o fantasías
sexuales y la escasa motivación por el material erótico. Falta de interés y pereza para responder a
un estímulo sexual.
Deseo Sexual Hiperactivo
 Impulso sexual excesivo = ninfomanía, satiriasis, “Don Juanismo”.
 Apetito sexual que permea todos los pensamientos y sentimientos sin dejar a la persona
ningún otro fin en la vida. Krafft Ebbing, 1965.
 Gran dificultad para controlar la conducta sexual en detrimento del funcionamiento general del
individuo. No pueden trabajar, no pueden estudiar, no puede hacer ninguna actividad porque
siempre están con la libido a flor de piel y necesitan buscar desahogo sexualmente.
Aversión al Sexo o Rechazo Sexual
 Miedo intenso e irracional hacia la actividad sexual y la consiguiente evitación de todo o casi todo
contacto sexual con la pareja.
Disritmia Sexual
 Diagnóstico de pareja  diferencia significativa en el nivel de deseo (frecuencia de aparición o
intensidad) de ambos miembros de la pareja.
Trastornos de la Fase de Excitación
Hipolubricación
 Dificultad para obtener o mantener la respuesta de lubricación vaginal hasta la terminación de la
actividad sexual.
Disfunción Eréctil
 Incompetencia eréctil, impotencia sexual.
 Dificultad para lograr o mantener una erección adecuada para una penetración satisfactoria y
llegar al final de la actividad sexual.
Trastornos de la Fase de Meseta
Prolongación de la Fase de Meseta
 Mujer: preorgasmia.
 Hombre: incompetencia eyaculatoria o eyaculación retardada.
Fase de Meseta Acortada
 Discontrol eyaculatorio: eyaculación precoz o prematura. Incapacidad para controlar la
eyaculación en respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante o poco tiempo después
de la penetración y antes de que la persona lo desee.
Trastornos de la Fase Orgásmica
Anorgasmia
 Ausencia o retraso excesivo del orgasmo después de una fase de excitación normal.
Trastornos Sexuales por Dolor
Dispareunia
 Dolor genital durante la actividad coital, antes o después.
 No debido a hipolubricación, ni a vaginismo.
Vaginismo
 Contracción involuntaria de la musculatura del 1/3 externo de la vagina frente al intento de
penetración, independientemente del objeto que penetre (dedo, pene, espéculo, tampón).
Principios Generales en Terapia Sexual
Fase
1. Condiciones previas
2. Cambio de actitudes
3. Indicaciones específicas
Técnicas Terapéuticas
Reetiquetado y reatribución del problema
Explicación adecuada en términos conductuales y cognitivos
Motivación y responsabilidad (individual y de pareja)
Modificación de “estilos de vida” (si es necesario)
Información sexual
Promoción de actitudes positivas
Mejoramiento de comunicación interpersonal y habilidades sociales
(si es necesario)
 Técnicas de manejo de ansiedad
 Terapias específicas (focalización sensorial)
 Tratamiento de patologías asociadas







Focalización Sensorial
 Master y Jonson, 1970.
 Aplica a todas las disfunciones sexuales.
 Favorece comunicación, placer mutuo y fantasías sin enfatizar el rendimiento.
 Etapas:
1. Focalización sensorial no genital  exploración, aumenta la sensualidad.
2. Focalización genital.
3. Coito.
Contraindicaciones para la Terapia Sexual
 Trastorno psicopatológico severo.
 Dependencia de sustancias en fase activa.
 Embarazo.
 Trastornos graves de la relación social.
 Escasas motivación.
 Problemas graves de pareja.
Es pecado derramar la semilla. Pregúntense si existe un hombre no pecador.
Eyaculación Precoz


Stop-and-Go: cuando el hombre logra reconocer que llega al punto de no retorno, se detiene el
acto (no se hace nada), hasta que el umbral baje y luego se continua.
Squeezing: apretar el glande entre el pulgar y el dedo índice, colocando el pulgar donde está el
frenillo y luego hacer un leve apretamiento  se produce cierto nivel de dolor que se hace
incompatible con la progresión de la respuesta sexual y esto hace que el nivel de excitación
disminuya un poco.
* El área del frenillo es muy sensible y esta técnica hay que hacer con mucho cuidado.
Puede haber disminución en la consistencia de la erección que se debe recuperar con la estimulación.
Identidad Sexual
Incluye 3 componentes:
1. Identidad de género: sentirse hombre o mujer (autoconcepto). Es el conocimiento que tenga
una persona de que es hombre o mujer y cómo se siente frente a ello. Se logra entre 1-2 años.
2. Rol de género: lo que se hace o dice para indicar el grado en el que se es hombre o mujer. Lo
que las personas hacen en virtud de ser hombres o mujeres.
3. Orientación sexual: organización del erotismo y/o el vínculo emocional del individuo en
relación al género de la pareja involucrada en la actividad sexual (atracción por pareja
sexual).
Trastornos de la Identidad Sexual
* Identificación intensa y persistente con el otro sexo (deseo de ser… o insistencia en que es…)
* Malestar persistente por el sexo asignado o un sentido de inadecuación en el papel de su sexo.
Son patologías no tan frecuentes, pero que sí se llegan a ver en la clínica.
Clasificación de CIE-10
 Transexualismo  “atrapado en el cuerpo de persona del sexo opuesto”. Algunos hombres
transexuales llegan a hacerse automutilaciones o castraciones. El peligro que es que luego de la
mutilación, no se pueden hacer cirugías para cambio de sexo.
 Transvestismo no fetichista  se viste como el sexo opuesto, porque está convencida que
pertenece al género como el cual se está vistiendo.
 Trastornos de la ID sexual en la infancia  cambian el género de las palabras que hacen
referencia a sí mismos, se visten con ropas del género opuesto y les gustan las actividades del
género opuesto. Dicen que son del género opuesto al que la gente ve.
 Otros trastornos de la ID sexual.
Expresiones Comportamentales de la Sexualidad
Terminología
 Perversiones, aberraciones, desviaciones y parafilias.
 Trastornos de la Inclinación Sexual.
 Expresiones comportamentales de la Sexualidad:
 Homosexualidad/Heterosexualidad/Bisexualidad.
 Parafilias.
Niveles de las Expresiones Comportamentales de la Sexualidad
1. Expresión mínima  algo completamente indiferente.
2. Expresividad acentuada  no es erótica: “un criador de perros o de caballos de carreras tiene
una zoofilia que no está expresada en un nivel erótico, no para compartir actividad sexual”.
3. Expresión eróticosexual a nivel de fantasía.
4. Expresión eróticosexual mínima.
5. Expresión eróticosexual preferida.
6. Expresión eróticosexual predominante.
7. Expresión erótico sexual exclusiva.
Parafilias
* Patrón de conducta erótica (manifiesta o a nivel de fantasía) en la que de manera
indispensable debe aparecer alguna forma de estimulación que par ala mayoríad e las personas
resulta extraña, repulsiva o incomprensible. Esta estimulación es la única o principal alternativa
para expresar el erotismo en estas personas. Esta conducta suele tener un carácter compulsivo,
precedida por un deseo incontrolable de realizar o fantasear el acto.
Formulaciones Psicodinámicas
 Regresión a un nivel primitivo de conductas y deseos.
 Mecanismos de defensa contra una angustia primitiva.
 Expresión erótica de impulsos hostiles.
Formulaciones Biológicas
 Espectro obsesivo-compulsivo.
Características
 Son más comunes en hombres.
 Inician antes de los 18 años.
 Puede haber más de una parafilia en
un sujeto.
Tipos de Parafilias
 Fetichismo: objeto inerte (texturas  seda, cuero, algodón), zapatos de tacón y botas.
 Transvestismo fetichista: vestir ropas del sexo opuesto.
 Exhibicionismo: exponer los genitales inesperadamente a una persona extraña.
 Frotteurismo: tocar y rozar a otra persona contra su voluntad.
 Escoptofilia o voyeurismo: observar actividades íntimas de otras personas.
 Paidofilia: personas en edad prepuberal o pubertad temprana (> 16 años).
 Masoquismo: recibir sufrimiento (humillaciones, golpes, ataduras).
 Sadismo: producir sufrimiento físico o psicológico a otra persona.
 Gerontofilia: personas adultas mayores.
 Zoofilia o bestialismo: animales.
 Necrofilia: con cadáveres.



Fobofilia: logran una excitación en tener relaciones sexuales en lugares donde puedan ser
descubiertos por otra persona (ascensor, baños públicos, en el auto mientras conduce).
Urolagnia: excitación con la orina.
Coprofilia: heces, excremento.
Tratamiento de las Parafilias
 Terapia conductual.
 Psicoterapia.
 Terapia sexual: facilitar relaciones sexuales ante nuevos estímulos sexuales no parafílicos.
 Fármacos: ISRS.
Homosexualidad
* Fuerte atracción hacia personas de su mismo sexo.
* Gusto o preferencia para relacionarse afectiva o eróticamente con personas de su mismo sexo.
Escala de Kinsey  para ubicar el espectro de la categoría heterosexual/homosexual en la población.
Las personas se pueden ubicar en algún punto o rango entre 0 y 6:
 0  heterosexualidad absoluta.
 6  homosexualidad absoluta.
Consideraciones
 No es patología o enfermedad = homosexualidad egosintónica.
 Homosexualidad egodistónica  la persona se siente muy mal por ser así. Es patológica.
 Factores genéticos ¿? Pareciera haber alguna asociación por línea materna. Si por lado de la madre
existen familiares homosexuales, un hijo de ella pudiera tener una condición homosexual  es
sólo una POSIBILIDAD.
 Fenómenos neurohormonales pre y perinatales  prenatal, al 1° año y en la adolescencia.
 No es causa obligada de pedofilia.
 No es transvestismo.
 Pasivo-activo.
 Se pueden reconocer físicamente  ¡NO! (no todo el tiempo).
 Comportamiento VS. Orientación sexual.
 Lesbianismo  no se ha estudiado mucho. No hay penetración ¿?
Adaptación a la Identidad Homosexual
1. Sensibilización: sensación de ser diferente.
2. Confusión: autorreconocimiento con esfuerzos por rechazar los impulsos. Sentimientos de culpa.
3. Identidad asumida: aceptación parcial, esconde su actividad sexual. Depresión.
4. Compromiso: revelación. Aceptación de las limitaciones e inconvenientes sociales.
Evaluación Clínica de la Sexualidad
Obstáculos para la Evaluación
 Problemas del ambiente (privacidad).
 Dificultad del paciente para hablar de sexo (tabú).
 Dificultad del profesional para tratar el tema:
 Temor de interferir con la intimidad del cliente.
 Falta de conocimiento sobre el tema.
 Actitudes ante la propia sexualidad.
 Mitos y prejuicios.
 Juzgar o etiquetar como patológicas las expresiones del comportamiento sexual.
Exploración Mínima de la Sexualidad
* Evaluación inicial de aspectos básicos de la sexualidad.
Objetivos
 Entender la causa y el significado de los problemas sexuales, entre otros.
 Se efectúa:




Como parte de una historia clínica general.
Cuando un problema sexual es el motivo de consulta.
Cuando la causa de la consulta es incierta.
Cuando en una consulta general se expresa un asunto de índole sexual.
Elementos
 Masturbación: actitud familiar, sentimientos, circunstancias en las que ocurre.
 Historia coital: frecuencia, satisfacción.
 Dispareunia: propia o de la pareja.
 Orgasmo: logro, tiempo necesario.
 Otros intereses de expresión sexual.
 Preguntas.
Recomendaciones Generales
 “Pedir permiso” al paciente.
 Familiarizarse con la evaluación de la sexualidad.
 Decidir tipo de lenguaje a utilizar.
 Asumir al preguntar.
 Asegurar confidencialidad.
 No juzgar, no poner caras extrañas.
 Explicar la importancia del tema.
 Añadir aspectos emocionales a los hechos.
Salud Sexual y Reproductiva
* Estado general de bienestar físico, mental y social y no de ausencia de enfermedad o dolencia,
en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, sus funciones y procesos;
además, la capacidad disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear y la
libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia. La sexualidad se
desarrolla en la comunicación, la convivencia y en el amor entre las personas y no incluye…
Derechos Sexuales



Decidir de manera libre y responsable sobre todos los aspectos de la sexualidad, incluyendo el
promover y proteger su salud sexual y reproductiva.
Ser libres de discriminación, coacción o violencia en su vida sexual y en todas sus decisiones
sexuales.
Esperar y exigir igualdad, consentimiento completo, respeto mutuo y responsabilidad compartida
en las relaciones sexuales.
Derechos Reproductivos



Decidir libre y responsablemente el número de hijos que desean tener, cuándo y con qué
frecuencia y el tener la información, educación y medios para lograrlo.
Alcanzar el estándar más alto de salud sexual y reproductiva y tomar decisiones sobre la
reproducción libre de discriminación, coacción y violencia.
Son todo ser humano individual y de toda pareja.
Atención en Salud Sexual y Reproductiva





Planificación familiar.
Atención prenatal, del parto y postnatal.
Prevención y tratamiento de ETS e infecciones del tracto reproductivo.
Prevención y tratamiento de la infertilidad.
Información, educación y orientación en materias de sexualidad humana, salud reproductiva,
paternidad y maternidad.