INDICACION E INDICADORES EN LA TERAPIA FAMILIAR PSICOANALITICA1 MYRIAM ALARCON DE SOLER2 NELIDA SAKALIK3 LIDIA RINGACH4 PLANTEO DEL PROBLEMA En ciertos momentos en la práctica clínica nos enfrentamos con la necesidad de tomar decisiones respecto a la indicación del tratamiento más apropiado en un determinado caso. Generalmente, la opción está dada entre tratamiento individual, de grupo o tratamientos vinculares, pareja o familia. DEFINICIÓN DEL PACIENTE FAMILIA La terapia familiar es un nuevo paradigma que ordena datos de una manera significante y que utiliza para este ordenamiento un modelo diferente al de la terapia individual psicoanalítica. Constituye un cambio epistemológico tal, que determina observables distintos y por lo tanto, una manera diferente de enfocar las relaciones vinculares. Si nos referimos al modelo individual, podríamos decir que el mundo mental, el aparato psíquico, se puede definir como un conjunto de representaciones de relaciones de objeto. Hacia esta está orientada la terapia psicoanalítica individual, desplegada en la transferencia con la figura particular del analista. El modelo psicoanalítico estructural de las relaciones familiares, desarrollado por Isidoro Berenstein (l982) postula que las relaciones familiares tienen un carácter simbólico cuyo significado yace en la estructura familiar inconsciente (EFI). Relaciones familiares y EFI corresponden a dos niveles lógicos diferentes. En el orden de las primeras estarían ciertos observables tales como maneras de interactuar, modo de comunicarse, distribución de la vivienda, los nombres propios, la organización espacial en la consulta. etc. Son efectos de un segundo orden, el orden inconsciente, determinado por la EFI. Berenstein define a la EFI como un conjunto ligado de relaciones entre cuatro términos: la relación de alianza, o sea, la relación entre marido y mujer, la relación de 1 Trabajo elaborado a partir de la discusión del tama “Indicaciones y Contraindicaciones en Terapia de Familia” en el Departamento de Familia, dirigido por el Dr. Isidoro Berenstein, en la Asociación Argentina de Psicología y Psicoterapia de Grupo. (AAPPG). Noviembre, l985. 2 Psicóloga, Master en Psicología Clínica. Miembro del Departamento de Pareja y del Departamento de Familia, AAPPG. 3 4 Psicoanalista, APA. Miembro de los Departamentos de Pareja y Familia de la AAPPG. Licenciada en Psicología, Miembro del Departamento de Familia, AAPPG. 1 filiación, es decir, la relación entre el hijo y sus progenitores, la relación de consanguineidad, o relación entre hermanos, y la relación avuncular (palabra derivada de avúnculo: tío materno) es decir la relación con la familiar materna o su representante. Un terapeuta de las relaciones familiares pretende una comprensión más abarcativa de la dinámica familiar, a partir de las interacciones familiares, como expresión de la EFI. La dinámica familir tiene una historia comprensible y vigente si se toma como eje de análisis la EFI como organizador de las relaciones actuales y de las relaciones recordadas como históricas. Además, la terapia familiar psicoanalítica incluye como fundamentales conceptos tales como la transferencia y la contratransferencia. LA FUNCION DE INDICACION El diccionario Larouse define “indicar” como señalar o designar. Sinónimo de denotar, marcar, mostrar. La “indicación” es la acción de indicar, señar: dato, informe, guía. La indicación terapéutica en terapia familiar implica denotar o marcar una estrategia terapéutica, fruto del análisis de signos o indicadores, y de la discriminación entre los mismos, que se despliegan en el ámbito particular de la interrelación entre el terapeuta y el paciente-familia. Pensamos que el paciente es la familia y su interrelación con el marco referencial y la persona del terapeuta determinan un campo epistemológico propio, diferente del campo del análisis individual. La función de indicación es un proceso complejo que supone los siguientes órdenes de datos: 1. Recabar indicadores clínicos, en la cantidad de entrevistas diagnósticas necesarias, que permitan al terapeuta una visión lo más amplia posible de la dinámica de la familia 2. Evaluar la interacción del grupo familiar con este terapeuta en particular, lo cual apunta al análisis de la transferencia, la contratransferencia y la analizabilidad específica, para lo cual es indispensable que el terapeuta pueda pensar su propia familia y su incidencia en transferencia con el paciente- familia. 3. Evaluar las posibilidades de esta familia para acceder a un determinado tipo de tratamiento, lo cual supone por un lado un verdadero deseo de cambio, y por otro, un contraste entre lo óptimo y lo posible. Aquí el terapeuta deberá evaluar sus propias limitaciones y las de la terapia familiar, y las características del vínculo terapéutico que irá construyendo con la familia en cuestión. 4. El análisis de los indicadores le permitirá al terapeuta formular un “saber consciente” que le permita construir la indicación terapéutica. 5. Finalmente, la comunicación de esta indicación al paciente-familia, es un acto ejercido a través de la palabra como instrumento terapéutico. La convergencia entre el saber del terapeuta y el de la familia deberá llevara a una ampliación de la gama de representaciones conscientes que permitan comprender de otra manera los motivos por los cuales la familia accede a la consulta. La indicación es pues una conclusión del proceso diagnóstico interaccional. Incluye la significación, la semantización y la anticipación como funciones terapéuticas y constituye un momento clave en el proceso terapéutico, por la función de síntesis esclarecedora acerca de lo que ocurre. 2 INDICADORES EN LA TERAPIA FAMILIAR Los observables en la entrevista, el relato conjunto, da cuenta de una trama vincular que remite a funcionamientos inconscientes. A continuación he incluido una categorización o clasificación esquemática de los distintos órdenes de índices susceptibles de observación. 1. INDICES A PARTIR DEL MOTIVO DE CONSULTA: motivo de consulta en sus distintas modalidades de síntoma de uno o varios miembros de la familia, crisis vitales, sufrimiento familiar, duelo, etc. 1.1. Motivo manifiesto de consulta: nos referimos al motivo tal como es descrito por la familia y las circunstancias específicas que motivaron este pedido. Incluye las explicaciones racionales y conscientes por las cuales la familia considera que está en problemas. Por ejemplo: desde que nos cambiamos de casa, desde que murió tal persona, desde el nacimiento de este. 1.2. El síntoma de uno o varios miembros de la familia. Desde la clínica observamos que muchas veces las familias concurren con uno o varios miembros con síntomas claramente definidos. Para ellos son los que necesitan ayuda, es decir son los “pacientes designados”. Por ejemplo, un niño enurético, un niño con problemas de conducta o aprendizaje, tendencia a accidentarse, etc. Las familias consultan generalmente por el síntoma de uno de los hijos y no por el de los padres. 1.3. El sufrimiento familiar: Este aparece como angustia o dolor psíquico en el grupo familiar, o en forma de de manifestaciones sintomáticas, como somatizaciones, adicciones, etc. 1.4. Crisis vitales: son crisis desencadenadas por acontecimientos como muertes, matrimonios, nacimientos, alejamiento de un miembro de la familia, migraciones, etc. 1.5 .Urgencia del motivo de consulta o del síntoma: tentativas de suicidio, psicosis, anorexias, etc. A partir de este motivo de consulta el T se pregunta que relación tiene esto con la dinámica familiar, por qué ahora, desde cuando, a partir de qué. 2. INDICES A PARTIR DE LA INTERACCION ENTRE LOS MIEMBROS Nos referimos aquí a observables tales como la comunicación, el lenguaje, el manejo de la agresión, de la distancia, del silencio, como también otros índices más complejos que el terapeuta va construyendo a partir de los datos aportados por la familia. 2.1. Características del vínculo de alianza: se observa el fortalecimiento o debilitamiento del vínculo matrimonial, con el consiguiente fortalecimiento o debilitamiento de otros vínculos familiares. 2.2. Características del vínculo de filiación: lugar del hijo en la familia y relación de los padres con sus hijos. 2.3. Características de la función paterna: nos preguntamos si el padre es capaz de introducir un orden simbólico en la familia, a través del corte en la relación de la madre y los hijos. 3 2.4. Características de la relación avúncular o con las familias de origen: indagar acerca de la función de las familias de origen en la organización actual. Por ejemplo, la relación avuncular puede estar representada por uno de los hijos vinculado de manera simbiótica con la madre, con el consiguiente alejamiento del padre. 2.5. Observación de lo intergeneracional, en forma de genograma o en la exploración de las relaciones entre las generaciones. 2.6 Los datos observados se van ligando en cadenas significantes, tomando ejes de análisis como tiempo, espacio, nombres propios, repetición de sucesos significativos. Por ejemplo: en qué momento de la historia familiar acaeció tal suceso, o cómo modificó tal suceso el curso de la historia familiar, quien tiene tal nombre y cómo este lo determina o qué significa, etc. 2.7. La presencia de lo mítico, los mandatos familiares y los secretos familiares son puerta de entrada para la comprensión de la estructura familiar inconsciente. Los secretos familiares en general remiten a situaciones universales tales como nacimiento, copulación y muerte, pueden ser privativos a un miembro de la familia o ser tácitamente compartidos con los demás o inconscientemente suscritos por todos los miembros de la familia, muchas veces de generación en generación. 3. INDICES A PARTIR DE LA INTERACCIÓN CON EL TERAPEUTA 3.1. Quien o quienes vienen a la terapia familiar y quién y cómo se demanda el tratamiento familiar. Así mismo, es interesante observar aquí el tipo de expectativa conque la familia viene a la consulta, tal vez esperando soluciones mágicas, tal vez ser absueltos, tener la razón, avalar a alguno como chivo expiatorio, etc. 3.2. La presión de la familia para que el terapeuta llene un lugar vacío, que no es precisamente el del pensamiento. La capacidad de pensar del analista es con frecuencia obstaculizada, de tal manera que puede estar presionado para actuar en vez de pensar o interpretar. 3.3. El registro contratransferencial del terapeuta. La transferencia y la contratransferencia son índices muy importantes en la terapia familiar psicoanalítica. En terapias de pareja o en entrevistas con padres, es frecuente que el terapeuta se sienta tratado como tratan a sus hijos estas parejas. 4. INDICES PARA BUSCAR EL ADECUADO CONTEXTO PARA LA TAREA Nos referimos aquí a cómo registra y elabora la familia las interacciones con el terapeuta y si puede o no aceptar la propuesta terapéutica. A veces puede ser necesario comenzar con una terapia familiar exploratoria, para ir encontrando la capacidad de pensar de la familia. CONCLUSION La pregunta acerca de la conveniencia de incluir como estrategia terapéutica la terapia familiar puede ser respondida desde diversos ángulos. Los diversos métodos terapéuticos apuntan a espacios distintos, y por lo tanto no hay respuestas únicas. Tanto la terapia familiar como la terapia de pareja incluyen una realidad vincular que generalmente desborda al análisis individual. 4 5