COMITÉ DE BIOÉTICA PARA LA INVESTIGACIÓN CON ORGANISMOS MODIFICADOS GENÉTICAMENTE Y AGENTES BIOLÓGICOS UNIVERSIDAD DE ALMERIA SOLICITUD DE INFORME Datos del investigador/a principal o responsable: Nombre y Apellidos: Dpto.: Centro/Facultad: Laboratorio/dependencias afectadas: Teléfono: Fax: DNI e-mail: Personal adscrito al proyecto Nombre y Apellidos: Titulación: Nombre y Apellidos: Titulación: Nombre y Apellidos: Titulación: DNI DNI DNI Cumplimentar el nº total de personas autorizadas en el proyecto o estudio Identificación del proyecto/estudio Título: Convocatoria1: Año: NºR: 1 Plan Propio, Junta Andalucía, Ministerio de Educación y Ciencia, FIS, contrato con empresa,otros INFORMACIÓN SOBRE EL PROCEDIMIENTO EXPERIMENTAL Factores de riesgo (sangre/fluidos/tejidos, especificar): Medidas de control (extracción localizada / cabinas), según la Ley 9/2003, de 25 de abril y el Reglamento 178/2004, de 30 de enero: CLASIFICACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE UTILIZACIÓN CONFINADA, EN FUNCIÓN DE LA PREVIA EVALUACIÓN DE LOS RIESGOS PARA LA SALUD HUMANA Y EL MEDIO AMBIENTE: Nulo e insignificante Bajo riesgo Riesgo moderado Alto riesgo CABINAS DE SEGURIDAD BIOLÓGICA DISPONIBLES Seguridad biológica, Clase I. Nº de cabinas: _____ Seguridad biológica, Clase II. Nº de cabinas:_____ Seguridad biológica, Clase III. Nº de cabinas:_____ Cabinas Flujo laminar. Nº de cabinas:____ Medidas de prevención y gestión de residuos: Cumplimiento de las normas específicas de seguridad e higiene profesional, y aplicación de los principios de las buenas prácticas de microbiología Existe un programa de limpieza y desinfección de áreas de trabajo Tiene formación específica en prevención de riesgos biológicos Se ha contemplado en el proyecto una partida económica para la gestión de los residuos peligrosos que genera Enviar a la secretaría del CIOMAB por e-mail a: bioetica@ual.es página 1 de 2 Especificar los métodos de descontaminación: Inmunización/ Vigilancia médica de la salud requerida (a rellenar por el CIOMAB): Se ha realizado una evaluación previa de los riesgos para la salud humana y el medio ambiente (siguiendo los elementos de la evaluación y el procedimiento del Anexo I del Reglamento 178/2004, de 30 de enero) ORGANISMOS MODIFICADOS GENETICAMENTE (especificar): Vector:___________________________________________________ Inserto:___________________________________________________ Proteina que codifica:____________________________________ Huésped:_________________________________________________ AGENTES BIOLÓGICOS: Agente: Cepa: Procedencia: Nivel de riesgo: Bacterias y afines: Virus: Parásitos: Hongos: El abajo firmante informa que: Las investigaciones a desarrollar en este proyecto/estudio serán realizadas de acuerdo con los requisitos establecidos en la Ley 9/2003, de 25 de abril y RD 178/2004, de 30 de enero, por lo que a través del presente documento, asume las exigencias impuestas en la Ley y se atiene a los criterios de actuación contenidos en el Reglamento. Se ha comunicado previamente la utilización de las instalaciones al órgano competente de la Junta de Andalucía. Firma (en su caso, firma digital) Fecha: Nombre y apellidos (Investigador Responsable): Enviar a la secretaría del CIOMAB por e-mail a: bioetica@ual.es página 2 de 2