AMPA Enrique Ginestal IES Gabriel Alonso de Herrera Rellenar un único ejemplar por familia Nombre y 2 apellidos del alumno:_______________________________________________ Curso en el que se matricula:_______ Hermano/a:_______________________________________________ Curso en el que se matricula:_______ Hermano/a:_______________________________________________ Curso en el que se matricula:_______ Nombre del padre y madre/tutor o tutora:________________________________________ Domicilio:_________________________________________________________________ Teléfonos de contacto:________________________________________________________ Correo electrónico:___________________________________________________________ En Talavera de la Reina, a ________ de ________________ de _________ Firmado: __________________________________________________________________________ AMPA Enrique Ginestal IES Gabriel Alonso de Herrera Correo electrónico: ampaenriqueginestal@gmail.com La familia _________________________________________________________________ ha abonado la cuota de socio del AMPA (15 euros) correspondiente al curso 2014/2015.