LA CIRUGIA VIDEOTORACOSCOPICA ORIGEN Siempre que se habla de toracoscopia, parece obligado hacer una referencia al origen de la técnica. Se ha repetido insistentemente que la cirugía torácica vídeoasistida nació de los procedimientos que se realizaban a principios del siglo XX para liberación de adherencias pleurales en la toracoscopia. En mi opinión, la cirugía vídeoasistida actual no tiene relación alguna con aquellos procedimientos aunque se desarrolle en la misma zona anatómica. Aquella cirugía nació por la imposibilidad de realizar procedimientos abiertos, que tenían una elevadísima mortalidad; la actual, para disminuir la agresividad de la cirugía convencional sin perder la efectividad. Es decir, ha surgido al desarrollar el concepto de mínima invasión que no habría podido crecer si no se hubiera desarrollado a la vez un instrumental específico creado por el progreso espectacular de la biotecnología que ha conseguido la generalización de unos procedimientos mucho más complejos que la simple inspección pleural o sección de adherencias que se realizaban al principio. Pues bien, sirva esta breve referencia para introducirles en un mundo relativamente nuevo que, por otra parte, no ha hecho nada mas que empezar. Hoy día, lo más avanzado se acerca a lo que parecía ciencia ficción hace pocos años. Me refiero al desarrollo de la robótica, que permite realizar operaciones complejas a distancia o sin necesidad de ayudantes(1,2,3). CONCEPTO En primer lugar, vamos a definir qué se entiende por cirugía vídeotoracoscópica. En un sentido estricto, se trata de aquélla que se realiza por pequeñas incisiones que permiten sólo introducir el instrumental. Pero además, se puede hablar de cirugía vídeoasistida cuando se realiza una minitoracotomía sin sección muscular con una o más pequeñas incisiones de apoyo para introducir la cámara de vídeo, el sistema de iluminación y el instrumental mecánico de sutura que no se puede manejar por la minitoracotomía. La terminología (cirugía videotoracoscopica, cirugía videoasistida, o VATS videoassisted thoracic surgery), en mi opinión, no es importante. Lo verdaderamente relevante es disminuir la agresividad al máximo manteniendo la seguridad y la efectividad del procedimiento. BENEFICIOS Se ha comprobado que la agresión quirúrgica mínima de la cirugía videotoracoscópica produce una liberación de citoquinas y mediadores de la inflamación muy inferior a la que se produce cuando se realizan los mismos procedimientos a través de las toracotomías posterolaterales estándar (4). Se ha publicado también que la mayor parte de los parámetros de la espirometría están menos alterados y se normalizan con mayor velocidad (aproximadamente 15 días antes) si la incisión respeta los vientres musculares de los grandes músculos torácicos(5). Todo ello, independientemente del dolor que el paciente pueda sentir. Es decir, el tamaño de la incisión tiene mucho que ver con el estado postoperatorio inmediato(6). Sin duda, la clave del éxito de esta cirugía está en conocer bien las indicaciones. No todo puede resecarse ni todo puede biopsiarse a través de minitoracotomías. Y por supuesto, en un momento de complicación intraoperatoria, la cirugía siempre se puede reconvertir en cirugía abierta. De todas formas, la utilización de una minitoracotomía permite en muchos casos solucionar problemas con una facilidad que de otra forma hubieran significado una toracotomía de urgencia. INDICACIONES Sin pretender ser exhaustiva, la cirugía vídeoasistida se puede indicar como procedimiento diagnóstico (para biopsia o estadificación de diversas patologías pleural, mediastínica, pulmonar, etc) o terapéutico en patología pleural, pulmonar –desde el neumotórax hasta las resecciones pulmonares complejas- mediastínica, esofágica, etc. Lógicamente, algunos procedimientos quedan excluidos como podrían ser las resecciones de pared costal y otros. EXPERIENCIA Desde enero de 1994 hasta diciembre de 2003 se han intervenido en el Hosital Universitario de Salamanca un total de 3180 enfermos de forma programada, de los cuales el 56,3% fueron sometidos a intervenciones mayores. En este tipo de cirugía (que excluye entre otros procedimientos, la toracoscopia diagnóstica) la tasa de procedimientos vídeoasistidos es del 26%. Centrándonos en el grupo de resecciones pulmonares (864 casos), que suponen el 32,9% de la cirugía mayor, encontramos que, actualmente, el 73% de dichas resecciones se realiza a través de minitoracotomías asistidas por vídeo. En la gráfica siguiente se puede ver la evolución de la tasa de cirugía vídeoasistida en resección pulmonar. FIG.1 VATS en la resección pulmonar. 120 100 80 60 40 Recuento VATS 20 T. estandar 0 VATS 94 96 98 00 02 Año Como comentábamos al principio, una de las condiciones para la realización de estos procedimientos era garantizar, al menos, unos resultados como los que teníamos con la cirugía abierta o incluso mejorarlos. Como se puede ver en la tabla, la mortalidad de las resecciones pulmonares es menor en la serie de casos realizados por cirugía vídeoasistida. Quisiera destacar en este punto, que los criterios de selección de los pacientes son homogéneos porque fueron estandarizados desde el principio. Serie completa Toracotomía VATS RR Lobectomía 3,3% 3,8% 1,3% 0,3 Neumonectomía 9,5% 9,8% 6,9% 0,7 Otro índice interesante para analizar el impacto de esta cirugía, es conocer los datos de estancia hospitalaria. Como se puede ver en la figura siguiente, la estancia hospitalaria ha ido disminuyendo a lo largo de los 10 años pero el descenso es especialmente significativo durante los tres últimos años coincidiendo con el mayor desarrollo de la resección vídeoasistida. FIG.2. RESECCIONES PULMONARES 20 Estancia hospitalaria 10 0 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 Año Podría resumir la charla con tres ideas. La cirugía videoasistida bien planificada es factible y segura, necesita de un periodo de aprendizaje razonable y por su puesto, debe realizarse en un entorno quirúrgico que garantice la posibilidad de controlar cualquier complicación que pudiera presentarse. Bibliografía. 1.- Okada S, Tanaba Y, Sugawara H, Yamauchi H, Ishimori S, Satoh S. Thoracoscopic major lung resection for primary lung cancer by a single surgeon with a voice-controlled robot and an instrument retraction system. J Thorac Cardiovasc Surg 200; 120: 414-5 2.- Melfi FM, Menconi GF, Mariani AM, Angeletti CA. Early experience with robotic technology for thoracoscopic surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2002 May;21:864-8. 3.- Morgan JA, Ginsburg ME, Sonett JR, Morales DL, Kohmoto T, Gorenstein LA, Smith CR, Argenziano M. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 Jun;23:883-7; discussion 887. 4.- Yim AP, Wan S, Lee TW, Arifi AA. VATS lobectomy reduces cytokine responses compared with conventional surgery. Ann Thorac Surg 2000; 70:243-7 5.- Nakata M, Saeki H, Yokoyama N, Kurita A, Takiyama W, Takashima S. Pulmonary function after lobectomy: video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy. Ann Thorac Surg. 2000 Sep;70(3):938-41. 6.- Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Mack MJ, Dowling RD et al. Postoperative pain-related morbidity: video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy. Ann Thoracic Surg 1993; 56:1285-9.