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Cuidado innovador para las condiciones crónicas: Agenda para el Cambio
Este informe se elaboró bajo la dirección de JoAnne Epping-Jordan, de Atención de Salud
para las Condiciones Crónicas. Es el primer componente clave de una estrategia triple de
la OMS para mejorar la prevención y el tratamiento de las condiciones crónicas en los
sistemas de atención de salud. Esta estrategia es supervisada por el Dr.Rafael Bengoa,
Director de Gestión de Enfermedades no Transmisibles y Derek Yach, Director Ejecutivo
de Enfermedades no Transmisibles y Salud Mental.
Los tres proyectos de Atención de Salud para las Condiciones Crónicas de la OMS
relacionados con esta estrategia son:
•
•
•
Atención innovadora para las condiciones crónicas (administrado por JoAnne
Epping - Jordan)
Mejora de la adherencia al tratamiento (administrado por Eduardo Sabaté)
Atención primaria de salud para las condiciones crónicas (administrado por
Rania Kawar)
Los aportes técnicos para este informe fueron formulados por el equipo que trabaja en
el programa de condiciones crónicas de la OMS, y por otros funcionarios de la OMS. El
apoyo administrativo fue proporcionado por Elmira Adenova, de Atención de Salud para
las Condiciones Crónicas.
Redacción: Sheri Pruitt (autor principal); Steve Annandale, JoAnne Epping-Jordan, Jesús
M. Fernández Díaz, Mahmud Khan, Adnan Kisa, Joshua Klapow, Roberto Nuño Solinis,
Srinath Reddy y Ed Wagner (autores de apoyo).
Contribuyentes en el ejemplo de casos: Shitaye Alemu, Fu Hua, David Green, Desiree
Narváez, Jean Penny, Masoud Pezeshkian, Prema Ramachandran, Pat Rutherford, y Judith
Sefiwa.
Diseño y dirección de las reuniones sobre marcos de ICCC: Peter Key
Diseño gráfico: Laurence Head
La OMS agradece especialmente a los políticos, los líderes de atención de salud y otros
expertos que proporcionaron observaciones y sugerencias para este informe en sus
diferentes etapas.
La producción de este informe fue posible gracias al apoyo financiero de los gobiernos de
Finlandia, Noruega y Suiza.
© 2002, Organización Mundial de la Salud
Este documento no es una publicación oficial de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), y todos los derechos son reservados por la Organización. Este documento puede,
sin embargo, ser libremente revisado, resumido, reproducido y traducido, en todo o en
parte, pero no es para la venta ni puede ser usado para fines comerciales.
Los criterios expresados en los documentos son de exclusiva responsabilidad de los
autores señalados
Traducido al Castellano por la Organización Panamericana de la Salud, 2003.
ISBN: 92 75 32454 9
ii
Índice
ÍNDICE
Introducción
1
Resumen ejecutivo
3
1.Condiciones crónicas: el reto de la atención
de salud del siglo XXI
11
2.Los sistemas actuales no están diseñados
para atender problemas crónicos
29
3.Innovaciones en la atención: afrontar el
desafío de las condiciones crónicas
39
4.Medidas para mejorar la atención
para las condiciones crónicas
65
Anexo. Enfoques innovadores para la atención:
89
evidencia desde estudios de casos a ensayos aleatorios
iii
I
El Informe de la Comisión sobre la Macroeconomía y la Salud, así como el informe posterior de
la OMS Aumentando la escala de respuesta a la enfermedad infecciosa: una vía fuera de la pobreza,
documentaron las conexiones indiscutibles entre la salud, el desarrollo económico y las exigencias crecientes de la atención de salud relacionadas con las enfermedades infecciosas
como la infección por el VIH/SIDA y la tuberculosis. En forma más general, el manejo de todas
las condiciones crónicas –enfermedades no transmisibles, trastornos mentales a largo plazo
y enfermedades transmisibles como la infección por el VIH/SIDA– es uno de los grandes retos
con que se enfrentan los sistemas de atención de salud en todo el mundo. Actualmente, las
condiciones crónicas causan el 60% de la carga de morbilidad mundial. Debido a su continuo aumento, se calcula que para el año 2020, los países en vías de desarrollo pueden tener
hasta un 80% de su carga de morbilidad proveniente de problemas crónicos. En estos países,
la adherencia al tratamiento es baja: alrededor de un 20%. Esto genera estados de salud deficientes a un costo muy elevado para la sociedad, los gobiernos y las familias. No obstante, en
todo el mundo, los sistemas de salud no tienen un plan para controlar las condiciones crónicas, y solamente tratan los síntomas cuando se manifiestan.
Introducción
ntroducción
Reconociendo la oportunidad de mejorar la atención de salud para las condiciones crónicas, la OMS ha lanzado un nuevo proyecto: Atención innovadora para las condiciones crónicas. Durante la primera fase de este proyecto, las prácticas adecuadas y los modelos de
atención de salud asequibles para las condiciones crónicas se han identificado, analizado
y sintetizado. Varios expertos internacionales, organizaciones e instituciones han participado en este proceso.
Atención innovadora para las condiciones crónicas: elementos fundamentales para la acción
presenta el resultado de este esfuerzo: un marco integral para actualizar la atención de
salud requerida por las condiciones crónicas. Los elementos fundamentales propuestos
y el marco general son pertinentes para la prevención y manejo de enfermedades en los
entornos de la atención de salud. Dado que la mayoría de las condiciones crónicas son
prevenibles, esto es especialmente importante. En una reunión internacional de revisión,
los políticos consideraron estas estrategias y el marco general adecuados para enfrentar
una variedad de situaciones que los países en desarrollo pueden experimentar, incluida
una epidemia de infección por el VIH/SIDA, una fuga de recursos humanos capacitados
al sector privado, el derrumbe de la economía en general, y un cambio de gobierno. Los
participantes también opinaron que el esquema es apropiado para una variedad de condiciones crónicas, incluida la infección por el VIH/SIDA, tuberculosis, enfermedades cardiovasculares, diabetes y trastornos mentales a largo plazo.
Los próximos pasos incluyen proyectos pilotos destinados a la implementación de las
estrategias descritas en este informe en los distintos países. Este proceso se realizará en
estrecha colaboración con asociados de salud pública.
Este informe representa un paso importante para la preparación de políticos, planificadores de servicios de atención de salud y otros ejecutivos para que tomen medidas tendientes a reducir la amenaza que representan las condiciones crónicas para la población en
general, los sistemas de atención de salud y las economías.
Derek Yach, Director Ejecutivo
Enfermedades no transmisibles y salud mental
1
El notable aumento de las condiciones crónicas, incluidas las enfermedades no
transmisibles, los trastornos mentales y ciertas enfermedades transmisibles –como
la infección por el VIH/SIDA– exigen otras acciones. La Organización Mundial de
la Salud elaboró el documento Atención innovadora para las condiciones crónicas:
Resumen ejecutivo
Resumen ejecutivo
elementos fundamentales para la acción, para alertar a los encargados de adoptar
las decisiones en todo el mundo acerca de estos cambios importantes en la salud
mundial y para presentar soluciones que permitan, mediante la atención de salud,
manejar esta carga en aumento. Cada ejecutivo tiene el potencial de optimizar la
capacidad de su sistema de atención de salud para abordar el problema creciente
de las condiciones crónicas. Las elecciones de hoy influyen en el futuro.
Además de quienes formulan políticas de salud, se alienta a las personas con interés y capacidad de influir en los sistemas de atención de salud a nivel nacional
y/o local (como ministerios de finanzas y planificación, donantes y organismos de
desarrollo) a que asimilen la información contenida en este informe con respecto
de las condiciones crónicas. El mensaje es oportuno y pertinente para todos los
países, independientemente de la disponibilidad de recursos.
Los adelantos en el manejo biomédico y de comportamiento han aumentado sustancialmente la capacidad de prevenir y controlar eficazmente condiciones como la diabetes,
las enfermedades cardiovasculares, la infección por el VIH/SIDA y el cáncer. Hay cada
vez más pruebas en todo el mundo de que tratamientos eficaces, apoyo de autogestión
y un seguimiento regular, generan una mejor calidad de vida para los pacientes. La evidencia también indica que los sistemas organizados de atención –no solo la atención de
salud individual– son esenciales para producir resultados positivos.
3
Resumen ejecutivo
En los países en vías de desarrollo, las condiciones crónicas se presentan principalmente
a nivel de atención primaria de salud y necesitan, por ende, manejarse en primer lugar
ahí. No obstante, la atención primaria de salud está orientada a resolver más bien problemas agudos y necesidades urgentes de los pacientes. Como parte de los esfuerzos
generales de mejoramiento, la evolución en la atención primaria de salud es imperativa.
Un sistema de atención que no puede controlar eficazmente la infección por el VIH/SIDA,
diabetes y depresión se tornará pronto irrelevante. La atención primaria de salud debe ser
fortalecida para poder prevenir y controlar mejor las condiciones crónicas.
Mejorar la atención de salud para las condiciones crónicas también significa considerar
la adhesión a los tratamientos a largo plazo. Los pacientes con infección por el VIH/SIDA,
tuberculosis, diabetes, hipertensión y otras condiciones crónicas reciben a menudo prescripciones de medicamentos esenciales como parte del plan general de manejo de su
enfermedad. Sin embargo, el seguimiento de tratamientos a largo plazo es notablemente
bajo. Aun cuando con frecuencia se culpa a los pacientes por no seguir los regímenes de
acuerdo a la prescripción, la falta de adherencia es fundamentalmente un fracaso del sistema de atención de salud. En cambio, el que proporciona información apropiada, apoyo
y vigilancia continua puede mejorar el seguimiento, lo que a su vez reducirá la carga de
las condiciones crónicas y mejorará la calidad de vida de los pacientes.
Los encargados de adoptar las decisiones reducirán la amenaza que las condiciones crónicas plantean a la salud de la población, los sistemas de atención de salud y las economías si dan los pasos necesarios. Sus acciones respecto del financiamiento, la asignación
de recursos y planificación de la atención de salud pueden disminuir significativamente los
efectos negativos. Si los ejecutivos cuentan con los conocimientos esenciales para mejorar
la atención de salud, pueden lograr un cambio.
Los ocho elementos esenciales para tomar medidas son los siguientes:
1.
Apoyar el cambio de modelo
2.
Manejar el ambiente político
La atención de salud está organizada alrededor de un modelo para enfrentar casos agudos
y episódicos que ya no satisface las necesidades de muchos pacientes, especialmente
aquellos con condiciones crónicas. La disminución en el número de casos de enfermedades
transmisibles y el envejecimiento rápido de la población han producido una desigualdad
entre los problemas de salud y su atención respectiva. Esto ha repercutido en el aumento
de las condiciones crónicas. Los pacientes, los trabajadores de atención de salud y, lo
que es más importante, los encargados de adoptar las decisiones deben reconocer que la
atención eficaz de las condiciones crónicas requiere un modelo diferente del sistema de
atención de salud. Los problemas de salud más prevalentes como la diabetes, el asma,
las enfermedades cardiovasculares y la depresión requieren contacto con un sistema de
salud prolongado y regular. Un nuevo modelo impulsará, en forma extraordinaria, los
esfuerzos para resolver el problema de administrar las exigencias de diferentes pacientes
con recursos limitados. Mediante la innovación, los sistemas de atención de salud pueden
maximizar sus retornos provenientes de escasos y casi inexistentes recursos al desplazar
sus servicios para abarcar la atención de las condiciones crónicas.
La formulación de políticas y planificación de servicios ocurren inevitablemente en un contexto político. Los políticos, los líderes en la atención de salud, los pacientes, las familias y
los miembros de la comunidad, así como las organizaciones que los representan, deben ser
considerados. Cada grupo tendrá sus propios valores, intereses y ámbito de influencia. Con
4
3.
Desarrollar atención integrada
4.
Alinear las políticas sectoriales para la salud
5.
Utilizar al personal de atención de salud en forma más eficaz
6.
Utilizar al personal de atención de salud en forma más eficaz
7.
Generar apoyo para el paciente en sus comunidades
Los sistemas de atención de salud deben protegerse de la fragmentación de los servicios.
La atención para las condiciones crónicas necesita integración para asegurar que la información se comparta entre centros, proveedores y en el tiempo (desde el contacto inicial
del paciente en adelante). La integración también supone coordinar el financiamiento a
través de diferentes vías de la atención de salud (por ejemplo: enfermos hospitalizados,
ambulatorios y farmacia), incluidos los esfuerzos de prevención, e incorporando los
recursos de la comunidad que pueden ejercer un efecto multiplicador en el total de los
servicios de atención de salud. El resultado de servicios integrados es mejor salud, menor
desperdicio, menos ineficiencia y una experiencia menos frustrante para los pacientes.
Resumen ejecutivo
el fin de lograr la transformación necesaria para que la atención de las condiciones crónicas tenga éxito, es crucial iniciar el intercambio de información bidireccional para lograr
consenso y compromiso político entre los interesados directos en cada etapa.
En el gobierno, las diferentes autoridades crean políticas y estrategias que afectan a la
salud. Las políticas de todos los sectores necesitan analizarse y alinearse para maximizar
los resultados de salud. La atención de ella puede y debe concordar con prácticas laborales (por ejemplo, asegurando contextos sin riesgo de trabajo), con reglamentos agrícolas
(supervisando el uso de plaguicidas), con educación (enseñando promoción de salud en
escuelas) y con marcos legislativos más amplios.
Los proveedores de atención de salud, el personal de salud pública y quienes apoyan a
las organizaciones respectivas necesitan modelos nuevos de competencias y atención en
equipo, basados en evidencia para manejar las condiciones crónicas. Es necesario que el
personal cuente con capacidad de comunicación avanzada, técnicas en la modificación
del comportamiento, educación de pacientes y orientación necesaria para ayudar a quienes presentan problemas crónicos. Evidentemente, los trabajadores de atención de salud
no tienen que poseer títulos médicos para prestar tales servicios. El personal con menos
instrucción formal y voluntarios capacitados tiene papeles cruciales que desempeñar.
Debido a que el tratamiento de las condiciones crónicas requiere modificación de comportamientos y de modos de vida diarios, debe enfatizarse la función y la responsabilidad central
del paciente en la atención de su salud. La concentración en él, constituye, de este modo,
un cambio importante en la práctica clínica. Actualmente, los sistemas relegan al paciente a
la función de adjudicatario pasivo de la atención, perdiendo la oportunidad para ejercer un
efecto multiplicador de lo que él puede hacer para promover la salud personal. La atención
para las condiciones crónicas debe reorientarse alrededor del paciente y su familia.
La atención de salud de los pacientes con condiciones crónicas no concluye o empieza en la
entrada del consultorio. Tiene que llegar más allá de las paredes del consultorio e impregnar
el ambiente de su vida y de su trabajo. Para manejar con éxito las condiciones crónicas, los
5
Resumen ejecutivo
pacientes y sus familias necesitan servicios y apoyo de sus comunidades. Es más, las comunidades pueden llenar un vacío crucial en servicios de salud que no se prestan por medio de
la atención de salud organizada.
8.
Poner énfasis en la prevención
La mayoría de las condiciones crónicas, incluidas sus complicaciones, son prevenibles. Las
estrategias para reducir la aparición y empeoramiento de algunas de estas condiciones tales
como la diabetes, la hipertensión, la obesidad y algunos tipos de cáncer incluyen detección
temprana, aumento de la actividad física, reducción en el consumo de tabaco y limitación de
la nutrición poco saludable y prolongada. La prevención debe ser un componente de cada
interacción de la atención de salud.
Esquema del informe
La Sección 1 usa el término “condiciones crónicas” referido a los problemas de salud que
persisten a través del tiempo y requieren algún grado de atención. La diabetes, las enfermedades cardiovasculares, la depresión, la esquizofrenia, la infección por el VIH/SIDA y
las deficiencias físicas permanentes caen bajo la categoría de condiciones crónicas. Esta
sección esboza la justificación de una definición y conceptualización actualizada de lo que
constituye una condición crónica.
Mundialmente, las condiciones crónicas están en aumento. Debido a los éxitos de la salud
pública en el control de enfermedades trasmisibles, la población vive un mayor número
de años. Por esto, los pacientes afectados por condiciones crónicas las padecen, cada vez
más, durante decenios. La urbanización, adopción de modos de vida poco saludables y la
comercialización mundial de artículos que ponen en riesgo la salud, como el tabaco, son
otros factores que contribuyen al aumento de las condiciones crónicas. Esto representa
que se enfrenten nuestros sistemas de atención de salud de no ser manejadas con éxito.
En este sentido, plantean una amenaza para todos los países desde el punto de vista económico y de salud. Las condiciones crónicas son interdependientes y se entrelazan con la
pobreza, y complican la prestación de servicios de salud en los países en desarrollo que, al
mismo tiempo, enfrentan programas aún vigentes de control de enfermedades infecciosas
agudas, desnutrición y salud materna.
La Sección 2 trata los déficit en los sistemas actuales de salud para manejar con éxito las
condiciones crónicas. Estos sistemas de atención de salud se han desarrollado alrededor del concepto de enfermedades infecciosas, y funcionan mejor cuando abordan las
necesidades episódicas y urgentes de los pacientes. Sin embargo, el modelo de atención
de casos graves ya no es adecuado para los diversos problemas de salud en el mundo
de hoy. Los países desarrollados y en vías de desarrollo gastan miles de millones de
dólares en ingresos hospitalarios, tecnologías costosas y recopilación de información
clínica inútil. Mientras el modelo de atención de casos graves domine los sistemas de
atención de salud, los gastos de estos sistemas seguirán aumentando, y no mejorará el
estado de salud de la población.
Los niveles micro, meso y macro de la atención de salud se refieren al nivel de interacción
con los pacientes; al nivel de la organización de atención de salud y de la comunidad;
y al nivel de política, respectivamente. La evolución es necesaria dentro de cada nivel.
Atender el comportamiento de los pacientes y la comunicación de los trabajadores del
6
La Sección 3 presenta un marco nuevo para los sistemas de atención de salud de las condiciones crónicas. El marco de Atención innovadora de las condiciones crónicas está constituido por los componentes fundamentales de la organización de atención de salud: los
pacientes (micro), comunidad (meso) y política (macro). Estos componentes se describen
como elementos fundamentales que pueden usarse para crear o rediseñar un sistema de
atención de salud que administren más eficazmente los problemas de salud a largo plazo.
Los encargados de adoptar las decisiones pueden usar estos elementos fundamentales
para desarrollar sistemas nuevos, iniciar cambios en los ya existentes o planificar estrategias para los sistemas futuros. Varios países han puesto en práctica programas innovadores para las condiciones crónicas usando los elementos fundamentales del marco. Estos
se presentan como ejemplos de éxito mundial real.
Resumen ejecutivo
área es crucial para mejorar la atención de las condiciones crónicas. Esta última tiene
que coordinarse usando pruebas científicas que guíen la práctica. Los recursos de la
comunidad, en tanto, deben integrarse para obtener ganancias significativas. Simplificar
los servicios, mejorar las aptitudes de los trabajadores de atención de salud, centrarse
en la prevención y establecer sistemas de seguimiento de información para proporcionar
una atención de salud planificada para las complicaciones predecibles son necesidades
de las organizaciones de salud. Por su parte, los gobiernos necesitan tomar decisiones
fundamentadas para la población, fijar normas para la calidad de los servicios y dar
incentivos en la atención de salud. Debe coordinarse, por ende, el financiamiento y fortalecerse los vínculos intersectoriales.
El marco de la Atención innovadora de las condiciones crónicas se centra en la idea de
que los resultados óptimos se obtienen con la formación de un trío de atención de salud.
Este trío forma una asociación entre el paciente y su familia, los equipos de atención de
salud y los miembros de la comunidad que brindan su cooperación. Funciona en forma
óptima cuando cada miembro está informado, motivado y preparado para manejar las
condiciones crónicas y se comunica y colabora con los otros miembros en todos los niveles de atención. El trío, asimismo, recibe apoyo e influencia de la organización de atención
de salud más grande, de toda la comunidad y del entorno político. Cuando la integración
de los componentes es altamente satisfactoria, el paciente y su familia se convierten en
participantes activos del cuidado de las condiciones crónicas, apoyados por la comunidad
y el equipo de atención de salud.
La Sección 4 proporciona estrategias específicas para crear innovaciones en la atención
de las condiciones crónicas. Se describen ocho elementos esenciales para mejorar dicha
atención, y se señalan estrategias para que los encargados de adoptar las decisiones
sepan dónde comenzar a hacer las modificaciones necesarias.
La escasez de los recursos para la atención de salud es un problema en la mayoría de
los entornos. No obstante, hay varios mecanismos de financiamiento que pueden considerarse para generar recursos nuevos en la atención de las condiciones crónicas. Los
ejecutivos también pueden intervenir al aplicar los recursos existentes a la atención en
forma más equitativa y eficaz. Al controlar las condiciones crónicas en forma más integral,
pueden reducirse al mínimo las exacerbaciones de síntomas agudos y, por lo tanto, dar
lugar a una mayor eficiencia en la atención de salud.
Independientemente del nivel de recursos, cada sistema puede tomar medidas para mejorar la
atención de salud de las condiciones crónicas. Los recursos son necesarios, pero no suficientes
para el éxito. El liderazgo y la buena voluntad de aceptar cambios e innovaciones tendrán mayor
repercusión que el aporte de nuevo capital a los sistemas de atención de salud ya ineficaces.
7
Resumen ejecutivo
8
El Anexo cita bibliografía científica sobre resultados asociados con programas innovadores. La evidencia, que va desde estudios de casos a ensayos aleatorios, es irrefutable aun
en las primeras etapas de desarrollo. Aquellos interesados en mejorar la atención para
las condiciones crónicas, o que quieren presentar ejemplos persuasivos sobre la eficacia
de los enfoques innovadores, pueden aprender al analizar estos estudios. Las pruebas
demuestran que los programas innovadores mejoran los indicadores de enfermedades
biológicas; reducen el número de muertes; ahorran dinero y recursos de atención de
salud; modifican el modo de vida y la capacidad de autogestión de los pacientes; mejoran
el funcionamiento, la productividad y calidad de vida; y mejoran el proceso de atención.
No desaparecerán las condiciones crónicas: son el reto a la atención de salud de este siglo.
La alteración de su curso requerirá el esfuerzo decidido de los encargados de adoptar las
decisiones y los líderes en la atención de salud en cada país del mundo. Afortunadamente,
hay estrategias conocidas y eficaces para disminuir su crecimiento y reducir su repercusión negativa.
La solución es contemplar una nueva manera de pensar en y sobre la administración de las
condiciones crónicas. Mediante la innovación, los sistemas de atención de salud pueden
maximizar sus retornos y con los escasos y al parecer inexistentes recursos, mediante
modificaciones del sistema de atención de casos agudos, lograr un modelo de atención
crónica. Muchos países están realizando el cambio y comenzado programas innovadores
para la atención de las condiciones crónicas.
Resumen ejecutivo
Resumen
Los pequeños pasos, en este sentido, son tan importantes como la revisión del sistema.
Los que adoptan el cambio, mayor o menor, están experimentando beneficios hoy y
creando la base del éxito futuro.
9
Photo: © WHO
Las condiciones crónicas son los problemas de salud que requieren manejo durante años
o decenios. Consideradas desde esta perspectiva, las “condiciones crónicas” cubren una
brecha enormemente amplia de lo que podría aparecer, superficialmente, como inquietudes de salud diferentes. Sin embargo, enfermedades transmisibles persistentes (por ejemplo, infección por el VIH/SIDA), y enfermedades no transmisibles (por ejemplo, enfermedades cardiovasculares, cáncer y diabetes), ciertos trastornos mentales (por ejemplo,
depresión y esquizofrenia) y deficiencias en la estructura (por ejemplo, amputaciones,
ceguera y trastornos de las articulaciones), aun cuando al parecer son diferentes, todas
caen en la categoría de condiciones crónicas.
Las condiciones crónicas comparten asuntos fundamentales: son persistentes y requieren
a través del tiempo algún nivel de manejo de atención de salud. Además, coinciden en
algunas características:
•
Aumentan continuamente en todo el mundo, y ningún país es inmune a su repercusión.
•
Desafían seriamente la eficacia y competencia de los sistemas de atención de salud
actuales y prueban nuestra capacidad para organizar sistemas que satisfagan
demandas inminentes.
•
Engendran consecuencias económicas y sociales cada vez más graves en todo el
mundo y amenazan los recursos de atención de salud de los distintos países.
•
Pueden reducirse, pero sólo cuando los líderes del gobierno aceptan y aprueban los
cambios y la innovación en la atención de salud.
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
1. Condiciones crónicas: el reto de
la atención de salud del siglo XXI
11
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
12
Una definición nueva y ampliada de las condiciones crónicas
El término “condiciones crónicas” abarca las “enfermedades no transmisibles” tradicionales (por ejemplo, cardiopatía, diabetes, cáncer y asma), extendiéndose más allá de ellas,
e incluye varias enfermedades transmisibles. Para ilustrar, consideremos una enfermedad
transmisible: la infección por el VIH/SIDA. Hace un decenio, este diagnóstico significaba
la probabilidad de muerte inminente. Sin embargo, debido a los adelantos en la ciencia
médica, la infección por el VIH/SIDA se ha convertido en un problema de salud con el cual
las personas pueden vivir y logran manejar eficazmente por años. La tuberculosis (TB) es
otro ejemplo de una enfermedad infecciosa o transmisible que los adelantos de la tecnología médica han conseguido tratar. Si bien es cierto que en muchos casos la TB puede
curarse, en otros, logra ser controlada en el transcurso del tiempo solo con la ayuda del
sistema de atención de salud.
Cuando las enfermedades transmisibles se convierten en problemas crónicos, la línea divisoria entre enfermedades no transmisibles y transmisibles se vuelve artificial e inmanejable. En
efecto, la diferencia entre transmisible y no transmisible puede no ser tan útil como entre los
términos “agudos” y “crónicos” para describir el espectro de problemas de salud.
Cuando se consideran los trastornos mentales y las deficiencias físicas, los conceptos tradicionales acerca de lo que constituye una condición crónica se extienden. La depresión
y la esquizofrenia son ejemplos de los trastornos que en general siguen un curso crónico.
Sufren altibajos en cuanto a su gravedad y requieren monitoreo y manejo a largo plazo.
La depresión es de especial interés porque, se estima, que en el año 2020 sobrepasará la
cardiopatía en cuanto a la discapacidad que causa. Las repercusiones personales, sociales
y económicas de la depresión serán sustanciales. La discapacidad física o los “problemas
estructurales”, incluida la ceguera o amputación, son a menudo el resultado de una prevención o de un tratamiento inadecuados de las condiciones crónicas. Independientemente
de la causa, son condiciones crónicas y requieren cambios del modo de vida y atención
de salud por tiempo indefinido. Los problemas de dolor persistente por una variedad de
causas, también caen dentro de la categoría de condiciones crónicas.
En resumen, las condiciones crónicas ya no se consideran convencionalmente (no se limitan a cardiopatía, diabetes, cáncer y asma), en forma aislada, o como trastornos diferentes. Las exigencias que estas enfermedades generan en los pacientes, las familias y en el
sistema de atención de salud son similares, y, en realidad, las estrategias de manejo son
equivalentes y eficaces para todas las condiciones crónicas, haciéndolas parecer mucho
más similares que diferentes. Las condiciones crónicas, por consiguiente, incluyen:
•
•
•
•
condiciones no transmisibles
condiciones transmisibles persistentes
trastornos mentales a largo plazo
deficiencias físicas o estructurales vigentes
Las condiciones crónicas aumentan
Las condiciones crónicas crecen en proporciones alarmantes. El aumento de las condiciones no transmisibles y los trastornos mentales abrumará tanto a los países de altos como
de bajos ingresos. Este cambio innegable en los problemas de salud, que ha variado de
un enfoque en las condiciones infecciosas y perinatales a uno en los problemas de salud
Tendencias de mortalidad por cáncer, diabetes e hipertensión
en Botswana
Cáncer
600
Diabetes
500
Hipertensión
400
300
200
80
-8
19 1
82
19
83
19
84
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
100
19
Mortalidad
700
Fuente: Ministerio de Salud de Botswana, División de Servicios de Salud de la Comunidad,
Epidemiología y Unidad de Control de Enfermedades
Pruebas epidemiológicas
Las condiciones crónicas están aumentando en todo el mundo, sin distinción de región
o clase social. Se pueden considerar las condiciones no transmisibles tradicionales como
un ejemplo de este crecimiento exponencial. En el 2000, las condiciones no transmisibles
y los trastornos mentales representaron el 59% de la mortalidad total en el mundo y el
46% de la carga global de morbilidad. Esta carga aumentará a un 60% en el año 2020;
cardiopatía, accidentes cerebrovasculares, depresión y cáncer serán las enfermedades
que aporten el mayor número de casos.
En el año 2020, las condiciones crónicas incluidas las lesiones (por ejemplo, lesiones de
transportes que ocasionan discapacidad permanente) y los trastornos mentales serán la
causa del 78% de la carga de morbilidad mundial en los países en desarrollo
Los países de ingresos bajos y medianos son los que cuentan con el mayor aumento de las
condiciones no transmisibles en la carga de morbilidad. En China o India solamente, hay
más defunciones atribuidas a las enfermedades cardiovasculares que en todos los países
industrializados combinados. En realidad, en 1998, de toda la mortalidad relacionada a
condiciones no transmisibles, un 77% ocurrió en regiones de bajos y medianos ingresos,
y la carga global de morbilidad fue de 85%. Lamentablemente, estos países experimentan
el gran impacto de las condiciones crónicas, sin embargo, siguen prestando atención de
salud a las enfermedades infecciosas agudas, desnutrición y la salud materna.
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
crónicos, tiene implicaciones de gran alcance y representa una amenaza predecible y significativa para todos los países.
13
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
Principales causas de muerte por región, año 2000
África
Las
Américas
Mediterráneo
Oriental
Enfermedades
isquémicas del corazón
8
1
1
1
1
3
Enfermedades
cardiovasculares
9
2
5
2
5
1
Cancer de tráquea,
bronquios, pulmón
4
Diabetes Mellitus
5
12
12
14
6
15
5
9
2
10
10
10
12
11
ECOP
3
Hipertensión
SIDA/VIH
1
TB
7
Malaria
3
Infecciones
respiratorias menores
2
3
5
8
6
3
2
4
6
9
2
4
Fuente: Informe sobre la Salud en el Mundo, 2001.
Carga mundial de morbilidad por grupo de enfermedades en países en
desarrollo, período 1990-2000.
1990
2020
15%
21%
22%
49%
9%
14%
27%
43%
Enfermedades transmisibles
Condiciones maternales, perinatales y deficiencias nutricionales
Condiciones no transmisibles
Desórdenes mentales
Lesiones
14
Asia
Pacífico
Europa Sudoriental occidental
Fuente: Murray y López, Global
Burden of Disease, 1996.
H King, et al. Global burden of diabetes, 1995-2025. Diabetes Care 1998;21:1414-1431.
Los problemas de salud mental representan 5 de las 10 principales causas de discapacidad mundial, correspondiéndole 12% de la carga global de morbilidad total. Actualmente,
más de 400 millones de personas sufren un trastorno mental o conductual, y en vista del
envejecimiento de la población y el empeoramiento de los problemas sociales, el aumento
del número de diagnósticos es previsible. Esta carga creciente será la causa de un costo
sustancial en cuanto a sufrimiento, discapacidad y pérdida económica.
¿Qué es un AVAD? En el caso de los problemas de salud prolongados y la discapacidad
asociada a ellos, la “carga de morbilidad mundial” es una manera significativa de examinar
la magnitud relacionada con el problema. Esta metodología proporciona una ecuación
denominada “año de vida ajustado en función de la discapacidad” (AVAD), para
cuantificar la carga de muerte prematura y discapacidad. Un AVAD se considera el
año perdido de “salud” y la “carga de morbilidad” se considera la brecha entre el estado
de salud actual de una persona y el estado de salud que uno podría esperar en la vejez:
salud perfecta, y sin discapacidad.
¿Por qué están aumentando las condiciones crónicas?
La transición demográfica
En todo el mundo descienden las tasas de natalidad, aumenta la esperanza de vida, y
envejecen las poblaciones. Por ejemplo, en los años cincuenta, el número de niños que
una mujer esperaba tener durante su vida eran seis; hoy, la tasa de fecundidad total ha
descendido a tres. Además, durante el último siglo, la esperanza de vida ha aumentado en
30 y 40 años en los países desarrollados. Las vidas más largas se deben, en parte, a los
adelantos en la ciencia y la tecnología médica, y también a los éxitos en salud pública y a
los esfuerzos de desarrollo durante los últimos 100 años.
Una consecuencia de estos cambios en las demografías mundiales es el aumento de la incidencia y la prevalencia de los problemas de salud crónicos. A medida que desciende la mortalidad infantil, y aumenta la esperanza de vida y la posibilidad de exposición a los riesgos para
los problemas de salud crónicos, las condiciones crónicas se tornan más generalizadas.
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
El aumento de la diabetes en los países en desarrollo causa gran preocupación. Esta
condición crónica es el principal factor de riesgo de las enfermedades del corazón y cerebrovasculares y a menudo ocurre conjuntamente con hipertensión, otro factor de riesgo
de los problemas crónicos. Los países en desarrollo contribuyen con 3/4 de la carga mundial para la diabetes. Sin embargo, el número de personas diagnosticadas con diabetes
aumentará de 135 millones en 1995 a 300 millones en 2025. La India informa un aumento
doble sorprendente.
15
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1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
16
Promedio de edad a través de las regiones del mundo
1950
1990
2030
Fuente: Datos del Banco Mundial, 2000
Todas las regiones del mundo pueden prever transiciones similares en sus problemas de
población y de salud, pero el momento de las modificaciones diferirá en todas. Habrá
un cambio continuo en el equilibrio relativo de la situación de salud aguda y crónica,
acompañado de un aumento progresivo en la prevalencia de los trastornos prolongados,
a menos que se prevengan estas condiciones. En otras palabras, el aumento de la longevidad no conduce inevitablemente a mayores tasas de condiciones crónicas, pero serán
necesarias acciones específicas para prevenirlas.
Pautas de consumo y cambios del modo de vida
Los factores de riesgo de las condiciones crónicas modificables como cardiopatía, enfermedades cerebrovasculares, diabetes, infección por el VIH/SIDA y muchos cánceres son
bien conocidos. En realidad, el modo de vida y el comportamiento son factores determinantes primarios de estas condiciones con el potencial de prevenirlas, iniciarlas, o aumentarlas conjuntamente con las complicaciones que se le asocian. En forma predominante,
los modos de vida que adoptan hábitos nocivos y las pautas de consumo figuran implicados en las condiciones crónicas. El consumo de tabaco, la nutrición poco saludable prolongada, la inactividad física, el uso excesivo de alcohol, las prácticas sexuales peligrosas
y el estrés psicosocial no controlado son las causas principales y los factores de riesgo de
las condiciones crónicas. Lamentablemente, el mundo está experimentando una transformación innegable en la adopción de estos comportamientos que amenazan la salud.
El consumo de tabaco es un ejemplo notable de los efectos del comportamiento sobre la
salud. Es una seria amenaza para ésta, con consecuencias negativas reconocidas desde
hace más de cuatro decenios. El consumo de tabaco es la causa de numerosas condicio-
El tabaco causará más defunciones que ninguna otra causa y los sistemas de salud no
podrán financiar la atención larga y costosa que representan.
Dra. Gro Harlem Brundtland, Asamblea Mundial de la Salud 2001
Los cambios poco saludables en los hábitos alimentarios, la actividad física reducida y el
uso de medicamentos ilícitos parecen menores comparados con la destrucción causada
por el tabaco. No obstante, estos cambios negativos en el modo de vida van en aumento en
todo el mundo, y merecen seria atención en el contexto de los problemas de salud crónicos.
Todos los comportamientos mencionados anteriormente que amenazan la salud son factores de riesgo conocidos para una variedad de problemas crónicos, incluida la cardiopatía,
diabetes y los accidentes cerebrovasculares. El régimen alimentario se reconoce cada vez
más como un factor primario determinante de los problemas de salud crónicos.
Urbanización y comercialización mundial
“Enfermedades de la urbanización” es una expresión imputada a las condiciones crónicas,
y el número de personas que se mudan a las zonas urbanas está en aumento. Entre 1950
y 1985, se duplicó la población urbana de los países industrializados, y en los países en
desarrollo se cuadruplicó la población urbana. Las ciudades en los países en desarrollo, que
ya tenían numerosas poblaciones marginales de ocupantes ilegales, agregaron a éstas 750
millones de personas entre los años 1985 y 2000. El problema de un crecimiento tan rápido es
la falta de establecimientos y servicios para los “pobres urbanos”, esenciales para una buena
salud. Estas deficiencias incluyen vivienda, infraestructura (incluidos caminos, agua potable,
saneamiento, drenaje y electricidad), y servicios básicos (incluida la recolección de desechos
del hogar, atención primaria de salud, educación y servicios de emergencia de salud).
Concurrente con la migración de la población de zonas rurales a urbanas, es notable el
aumento de la publicidad y la promoción de los productos poco saludables en los países
en desarrollo. Estas zonas son los mercados especialmente atractivos para las industrias
que venden productos que amenazan la salud. La industria del tabaco, bebidas alcohólicas y alimentos ha identificado los países en los cuales la reglamentación y los programas
nacionales de educación en salud pública son débiles, o en muchos casos inexistentes.
Los países más vulnerables son el objetivo primordial para los planes de comercialización creativa que parecen aprovecharse, en muchos casos, de las carencias sociales. La
combinación de la privación y la exposición temprana a productos nocivos parece ser
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
nes crónicas incluida la cardiopatía y los accidentes cerebrovasculares, el cáncer y las
condiciones respiratorias crónicas. Las pruebas que asocian este consumo con muerte
prematura y discapacidad son claras, no obstante, la difusión de información exacta con
respecto a los riesgos que conlleva esta práctica es limitada, y el control del consumo de
tabaco es inadecuado en la mayor parte del mundo. En realidad, mientras el consumo de
tabaco disminuye en los países desarrollados, aumenta en los países en desarrollo en un
3,4% cada año. En consecuencia, actualmente el 82% de todos los fumadores reside en
los países de bajos y medianos ingresos. Hoy en día, el tabaco es el causante de aproximadamente cuatro millones de defunciones anuales en el mundo. Se estima que diez
millones de defunciones ocurrirán por año para el 2030 y más del 70% de estas defunciones tendrán lugar en el mundo en desarrollo.
17
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
18
especialmente lucrativa para la comercialización de las empresas de productos básicos
nocivos. Lamentablemente, el éxito de estas campañas de comercialización es equivalente
a la devastación que causan en la salud, la economía, y en el ámbito social de los países
y sus poblaciones.
Las empresas tabacaleras tienen como objetivo los países más pobres que no cuentan con
campañas de educación en salud pública o que son inadecuadas.
¿Cuál es la repercusión de las condiciones crónicas?
Repercusión económica: todos pagan el precio
Los costos de atención de salud se tornan excesivos cuando las condiciones crónicas se
controlan mal. Sin embargo, la repercusión de los problemas de salud crónicos se extiende
mucho más allá de los gastos obvios asociados con el tratamiento médico. Desde una
perspectiva económica, todos pagan:
•
Los pacientes (y sus familias) pagan los costos financieros cuantificables, incluido el
gasto asociado con la atención médica, los días laborales no trabajados y la pérdida
del empleo. Además, los pacientes (y sus familias) pagan costos que desafían el cálculo monetario preciso, como la discapacidad relacionada con la condición, acortamiento en la duración de la vida y menor calidad de la misma.
•
Las organizaciones de atención de salud pagan gran parte del costo de la atención
médica, y al mismo tiempo cubren muchos de los gastos escondidos bajo el costo
del tratamiento.
•
Los trabajadores de atención de salud experimentan frustración profesional al tratar
condiciones crónicas, y los administradores de su atención están insatisfechos con
los resultados y el desperdicio de recursos.
•
Los gobiernos, los empleadores y la sociedad sufren debido a la pérdida de trabajadores por muerte, discapacidad y morbilidad relacionadas con las condiciones
crónicas. Más aún, estas condiciones dan lugar a pérdidas importantes del potencial
productivo.
Actualmente son comunes las tasas de prevalencia de la infección por el VIH de 10
a 15%, que pueden traducirse en una reducción de la tasa de crecimiento de PIB per
cápita de hasta 1% por año. La TB representa un costo económico equivalente a $12 mil
millones de dólares por año de los ingresos de las comunidades pobres.
Los estudios que figuran a continuación describen los gastos relacionados con las condiciones crónicas. Varían en cuanto a los métodos y en el grado de rigor. Sin embargo, los resultados demuestran sistemáticamente costos económicos altos relacionados con ellas.
costo total de la atención de salud en Singapur (es decir, $33,93 millones por año).
Masticar FT, Goh DY, Lee BW. The economic cost of asthma in Singapore. Aust N Z J Med
1999;29(2):228-33.
Costo del asma en Estonia. El asma representa el 1,4% del costo de atención de salud
directa, o 2,1 millones EUR. Los gastos de las medicinas representan el 53% del total.
Kiivet RA, Kaur I, Lang A, Aaviksoo A, Nirk L. Costs of asthma treatment in Estonia. Eur J
Public Health 2001;11(1):89-92.
Costo de la cardiopatía en los EE.UU. Los gastos de atención de salud directa para
la cardiopatía son $478 por persona cada año. Los costos indirectos, incluida la pérdida
de los días laborales y la productividad reducida en los ingresos del hogar equivalen a
$3013 por año. En la medida en que todas estas personas estuvieran empleadas, esto se
traduciría en unos $6,45 mil millones perdidos en productividad cada año.
Hodgson TA, Cohen AJMedical expenditures for major diseases, 1995. Health Care Financ Rev.
1999;21(2):119-64.
Costo de la diabetes en Taiwán, China. Más del 2% de la población tiene diagnóstico de diabetes. Los costos directos de la atención de salud para esta condición en 1997
fueron de 11,5% de los costos totales de la atención de salud para el país y fue 4,3 veces
mayor que el costo promedio de atención para los individuos sin diabetes.
Lin T, Chou P, Lai M, Tsai S, Tai T. Direct costs-of-illness of patients with diabetes mellitus in
Taiwán. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:Suppl 1.
Costo de la diabetes en la India. Cerca de 20 millones de personas en la India han
sido diagnosticadas con diabetes y el costo estimado anual es de US$ 2,2 mil millones
para la atención de la salud de esta población.
Shobhana R, Rama Rao P, Lavanya A, Williams R, Vijay V, Ramachandran A. Expenditure on
health care incurred by diabetic subjects in a developing country – a study from southern India.
Diabetes Res Clin Pract 2000;48(1):37-42.
Costo de la infección por el VIH/SIDA en Côte d’Ivoire. En 1996, los costos
directos del tratamiento de los niños nacidos de madres infectadas por el VIH y los niños
infectados por el virus fueron en promedio de 1.671 FF (254 EUR) anuales por niño infectado. Esta cantidad superó en 709 FF (108 EUR) el costo promedio del tratamiento para
los niños VIH negativos nacidos de las madres VIH positivas. La infección por el VIH dio
lugar a un aumento del 74% de los costos de tratamiento.
Giraudon I, Leroy V, Msellati P, Elenga N, Ramon R, Welffens-Ekra C, Dabis F. The costs of
treating HIV-infected children in Abidjan, Côte d’Ivoire, 1996-1997. Sante. 1999;9(5):277-81.
Costo de la infección por el VIH/SIDA en la India. Se estima la pérdida del potencial productivo debido a la infección por el VIH/SIDA, desde 1986 a 1995, entre 8 y 28
millones de años. El costo anual total calculado (en miles de millones de rupias) de la
infección por el VIH/SIDA en la India con cálculos bajos, medianos y altos fue de 6,73;
20,16 y 59,19, respectivamente. El costo anual calculado de la infección por el VIH/SIDA
es de cerca del 1% del PIB de la India, utilizando como base el cálculo alto.
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
Costo del asma en Singapur Los costos médicos para el asma constituyen el 1,3% del
19
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
Anand K, Pandav CS, Nath LM. Impact of HIV/AIDS on the national economy of India. Health
Policy 1999;47(3):195-205.
Costo de la hipertensión en los EE.UU. Los costos médicos relacionados con la
hipertensión fueron de $108,8 mil millones en 1998. Este monto representa aproximadamente el 12,6% del gasto total de atención de salud nacional.
Hodgson TA, Cai L. Medical care expenditures for hipertensión, its complications, and its comorbidities. Med Care 2001;39(6):599-615.
El no abordar las repercusiones económicas de las condiciones crónicas al revisar las políticas
sanitarias y los servicios de salud pone en peligro la prosperidad económica de todas las naciones.
Repercusión en los pobres: un ciclo vicioso
Aproximadamente 1,2 mil millones de personas en el mundo viven en la pobreza extrema
(es decir, viven con menos de $1 por día). Este grupo es menos saludable y tiene mayor
exposición a los riesgos asociados con la mala salud que los grupos económicamente
favorecidos. Por ejemplo, las condiciones como la infección por el VIH/SIDA y la TB afectan en forma desproporcionada a las personas con escasos recursos.
Informe de la Comisión de Macroeconomía y la Salud, Organización Mundial de la Salud, 2001.
Aun en los países de ingresos altos, quienes sufren pobreza son más vulnerables a las
condiciones crónicas. Por ejemplo, en los Estados Unidos, los niños de familias pobres
corren mayor riesgo de padecerlas . Una vez que una condición crónica se presenta, los
niños económicamente desfavorecidos tienen dificultad de ser atendidos en centros de
salud, de contar en forma regular con esta atención y tienen mayores probabilidades de
no estar asegurados que los niños de familias con mejores recursos económicos. Y para
mayor preocupación, los niños pobres con condiciones crónicas cuentan con menos servicios de atención ambulatoria y, por lo tanto, hacen uso con mayor frecuencia de los
hospitales que aquellos en mejor situación económica.
Newacheck PW. Poverty and childhood chronic ilness. Arch Pediatr Adolesc Med 1994
Nov;148(11):1143-9.
Las personas de escasos recursos pueden perder sus pocos ingresos si se enfrentan con
problemas de salud en el hogar. A menudo caen en un ciclo vicioso de pobreza y mala
salud como se muestra en el diagrama a continuación:
Recursos limitados para adquirir alimentos, saneamiento y atención de salud
Salud disminuida
Capacidad reducida para trabajar y menor productividad
20
El camino de la pobreza a las condiciones crónicas
Para comprender la relación entre la salud y la pobreza, considere el camino de la pobreza
a las condiciones crónicas. Una serie de factores socioambientales influyen y son determinantes críticos del estado de salud:
•
Factores prenatales. Las madres que tienen un estatus nutricional pobre tendrán
hijos que cuando adultos sufrirán condiciones crónicas como diabetes, hipertensión
y cardiopatía. La pobreza y la mala salud durante la niñez se asocian con condiciones crónicas en la edad adulta incluido el cáncer, enfermedades pulmonares, enfermedades cardiovasculares y artritis.
Law CM, Egger P, Dada O, Delgado H, Kylberg E, Lavin P, Tang GH, von Hertzen H, Shiell AW,
Barker DJ. Body size at birth and blood pressure among children in developing countries. Int J
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hypertensión in utero and its amplification throughout life. BMJ. 1993;306(6869):24-7.
Blackwell DL, Hayward MD, Crimmins EM. Does childhood health affect chronic morbidity in
later life? Soc Sci Med. 2001;52(8):1269-84.
•
Envejecimiento. La función de edad se comprueba en los estudios de ancianos empobrecidos en los países desarrollados y en desarrollo. En Kenya, se observa que los
ancianos pobres tienen mala salud y acceso insatisfactorio a la atención de salud. Un
estudio en el Reino Unido determinó que las personas de edad están en alto riesgo de
disfunción física y no pueden pagar por la atención para sus condiciones crónicas.
Lynch JW, Kaplan GA, Shema SJ. Cumulative impact of sustained economic hardship on physical, cognitive, psychological and social functioning. N Engl J Med. 1997;337(26):1889-95.
Dranga HM. Ageing and poverty in rural Kenya:community perception. East Afr Med
1997;74(10):611-3.
Zimmer Z, Amornsirisomboon P. Socioeconomic status and health among older adults in
Thailand: an examination using múltiple indicators. Soc Sci Med. 2001;52(8):1297-311.
•
Estado socioeconómico. Las personas en la categoría socioeconómica más baja
tienen ocho veces mayor riesgo relativo de padecer esquizofrenia que las personas
de los estratos más altos.
Holzer CE, Shen BM, Swanson JW: The increased risk for specific psychiatric disorders among
persons with low socio economic status. American Journal of Social Psychiatry, 4, 259-271, 1986
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
Un ciclo como este, que incluye carencia de recursos y mala salud, es difícil de romper. A
menudo se perpetúa. Considere las familias en las cuales uno de los padres tiene una condición crónica que le impide trabajar: sus niños están en riesgo de padecer problemas de
salud debido a la falta de recursos familiares y, cuando se enferman, el ciclo de pobreza y
problemas de salud crónicos persiste. Los niños al contraer condiciones crónicas, no pueden
participar en la fuerza laboral como adultos, no pueden adquirir recursos y no pueden
mejorar su salud o situación de pobreza. Cuando ellos tienen hijos, el ciclo continúa.
Dohrenwed BP, Levav I, Shrout PE, Scwartz S, Naveh G, Link BG: Socioeconomic status and
psychiatric disorders: the causation –selection issue. Science 255, 946-952, 1992.
21
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
22
•
Educación y desempleo. Las familias pobres tienden a recibir menos educación, lo
que se asocia con mayores tasas de trastornos mentales en Brasil y en Pakistán, y
se vincula con conocimientos limitados de las condiciones crónicas y su manejo. Es
más, el desempleo se ha asociado con problemas de salud: las tasas de morbilidad y
mortalidad son mayores entre los desempleados que en la población en general. Por
ejemplo, las personas con esquizofrenia tienen cuatro veces más probabilidades de
estar desempleados que las sin trastornos mentales.
Ali M, Khalid GH, Pirkani GS Level of health education; Buffat J. Unemployment and health Rev
Med Suisse Romande 2000;120(4):379-83
Ludermir AB, Lewis G Links between social class and common mental disorders in Northeast
Brazil. Soc Psychiatr Epidemiol. 2001;36(3):101-7
Robins LN, Locke BZ, Regier DA: An overview of psychiatric disorders in America., New York,
Free Press, 1991
Una parte significativa de la mala salud es resultado de la pobreza y de niveles de
educación bajos o de sus consecuencias con relación a los alimentos, al saneamiento
inadecuado u a otros riesgos específicos...
El Informe sobre la Salud en el Mundo 1999
•
Medio ambiente. El medio ambiente donde viven y trabajan las personas de escasos recursos se asocia con un estado de salud disminuido. Mayor exposición a los
agentes de enfermedades, mayor sensibilidad y prácticas de salud inadecuadas
interactúan para repercutir en el estado de salud. Esto ocurre tanto en los países
desarrollados como en los en desarrollo. El ambiente de trabajo de los pobres tiende
a ser más extenuante físicamente y coloca a individuos en riesgo de lesiones debido
a colisiones de automóviles o a la exposición a sustancias nocivas. La exposición a
sustancias químicas peligrosas y a la contaminación, en particular en los países en
desarrollo, ha sido vinculada con tasas de prevalencia locales de cáncer, enfermedades cardiovasculares y respiratorias.
Marmot M, Bobak M. International comparators and poverty and health in Europe. BMJ.
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Acceso a la asistencia. Quienes están económicamente empobrecidos a menudo
carecen de acceso a la atención de salud o a medidas preventivas. Esta situación se
ha asociado con estados de salud deficientes y con la exacerbación de las condiciones crónicas. La atención con frecuencia se dilata o se impide debido al costo que
representa para grupos indigentes. En Vietnam, al compararlos con estratos económicos más altos, se observó que los pobres retrasan los tratamientos, hacen menor
uso de los servicios que presta el gobierno y pagan más por cada prestación. De igual
manera, en México, las poblaciones pobres reciben atención inadecuada debido al
restringido acceso a los medicamentos y a los profesionales de la salud, por falta de
disponibilidad o debido al costo que representan. En general, la atención preventiva
es demasiado costosa y a menudo está fuera del alcance de los pobres, por lo tanto,
problemas de salud evitables pasan a convertirse en condiciones crónicas. Esta relación es válida dentro de los países desarrollados, como los EE.UU., y se ha fundamentado en Ghana y África al Sur del Sahara. Finalmente, aun cuando la atención
sea financiada por los gobiernos, la distancia y tiempo de viaje pueden excluir a los
pobres de recibir servicios adecuados.
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De las condiciones crónicas a la pobreza
La relación entre la condición crónica y la pobreza es bidireccional: hay un camino de la
pobreza a los problemas de salud crónicos, y otro en sentido inverso que merece igual
consideración. La pérdida de los ingresos, los costos del tratamiento y la marginación
debido a los problemas de salud crónicos afectan negativamente el estado económico de
aquellos con condiciones crónicas.
•
Pérdida de los ingresos. Las condiciones crónicas han estado vinculadas a la discapacidad laboral, jubilación anticipada y a la productividad reducida que puede poner a los
empleados en riesgo del término prematuro de sus trabajos. Este fenómeno se ha observado en las personas con cardiopatía y asma. Además, una encuesta en Bangladesh
observó una pérdida significativa de los ingresos de las personas con tuberculosis.
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
•
23
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
24
Dooley D, Contestando J, Levi L. Health and unemployment. Annu Rev Public Health 1996;17:
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effective treatment in Bangladesh. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2(3):252-4.
•
Pérdida de la educación. En una comunidad subdesarrollada en Sudáfrica, el 50%
de los niños en edad escolar que tenía al menos un padre con dolencia crónica de la
cadera no había recibido escolaridad. En cambio, 30% de jóvenes cuyos padres no
sufrieron las enfermedades de la cadera, no tenían ninguna escolaridad.
Yach D, Botha JL. Mselini joint disease in 1981: decreased prevalence rates, wider geographic
location that before, and socioeconomic impact of an endemicosteoarthrosis in an underdeveloped
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•
Costos de tratamiento. Los gastos de tratamiento para las condiciones crónicas
pueden ser exorbitantes cuando no hay un buen manejo de la dolencia ni una prevención adecuada. Por ejemplo, Rice y col. calcularon los costos directos del tratamiento para los trastornos mentales crónicos en $42,5 mil millones por año.
Elliott BA, Beattie MK, Kaitfors SE. Health needs of people living below poverty level. Fam Med
2001;33(5):361-6.
Rice DP, Kelman S, Miller LS. The economic burden of mental illness. Hosp Community
Psychiatry 1992;43(12):1227-32.
•
Marginación. Las personas con afecciones crónicas corren el riesgo de marginación
y estigmatización en sus comunidades, lo que puede causar limitaciones adicionales
en educación y trabajo. Es más, la estigmatización y el descuido se han asociado con
la exacerbación de los problemas crónicos. Las mujeres que sufren estas condiciones
están aún en mayor riesgo de daño educacional, económico y físico.
Oxaal Z, Cook S. Health and poverty: a gender análysis BRIDGE Report No. 46, 1998, preparado para el Organismo Sueco Internacional de Desarrollo.
Brighton, Winkvist A, Akhtar HZ. God should give daughters to rich families only: attitudes
towards childbearing among low-income women in Punjab, Pakistan. Soc Sci Med 2000;51(1):
73-81.
Finalmente, la relación entre la pobreza y las condiciones crónicas está limitada no solo
a la falta de recursos en los económicamente desfavorecidos. La educación acerca de la
salud y los comportamientos saludables entre grupos empobrecidos son especialmente
deficientes. Por ejemplo, si consideramos los costos asociados con comportamientos y
modos de vida que amenazan la salud, no consumir tabaco cuesta menos que consumir
tabaco, los alimentos básicos pueden costar menos que los alimentos poco saludables, y
viajar diariamente caminando o en bicicleta es menos costoso que usar otros modos de
transporte. Claramente, hay factores adicionales que considerar más allá de la falta de
recursos cuando se examina la relación entre la condición crónica y la pobreza.
Repercusión en los países en desarrollo: “Doble peligro”
Los países en desarrollo están experimentando un caso de “doble peligro”. Se enfrentan al
mismo tiempo con dos importantes y urgentes preocupaciones de salud:
•
•
Enfermedades infecciosas continuas, desnutrición y deficiencias maternas y perinatales
Aumento rápido de otras condiciones crónicas no transmisibles (por ejemplo, cardiopatía, depresión y diabetes)
La “carga doble de morbilidad” para los países que experimentan una transición en sus
dificultades de atención de salud es especialmente desafiante. Las enfermedades infecciosas y los problemas de desnutrición requieren obviamente atención, pero no pueden tener
preeminencia sobre la epidemia creciente de otras condiciones crónicas. Ambos problemas
requieren planificación y estrategias adecuadas. Por lo tanto, los países que experimentan
“transiciones de salud” están en doble situación de peligro al enfrentar simultáneamente
las enfermedades infecciosas agudas y la salud materna y las condiciones crónicas no
transmisibles. La única solución es un programa dual de atención de salud en estos países
que cubra problemas múltiples agudos y crónicos. Los países en desarrollo tienen que
afrontar por sí mismos estos retos y considerar formas innovadoras de hacerlo.
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
Alem A. Mental health services and epidemiology of mental health problems in Ethiopia. Ethiop
Med J.. 2001;39(2):153-65
25
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
26
Doble carga de morbilidad en países con recursos medianos
y bajos
Condiciones no transmisibles
Condiciones transmisibles, maternas y perinatales,
deficiencias nutricionales
200000
150000
AVAD
100000
50000
0
2000
2020
India
Fuente:
2000
2020
África alBurden
sur del Sahara
Murray y López, Global
of Disease, 1996.
Resumen
Las “condiciones crónicas” describen todos los problemas de salud que persisten a través
del tiempo y requieren algún grado de manejo de atención. La diabetes, cardiopatía,
depresión, esquizofrenia, infección por el VIH/SIDA y las discapacidades físicas permanentes caen bajo la categoría de condiciones crónicas. Esta sección esboza la justificación
de una definición y conceptualización actualizada de lo que constituye una condición
crónica. La separación de los problemas de salud en agudos versus crónicos parece lo más
pragmático, comprensible y de acuerdo con el pensamiento contemporáneo.
Mundialmente, las condiciones crónicas están en aumento. Debido a los éxitos de la salud
pública, la esperanza de vida de las poblaciones es mayor y cada vez más los pacientes viven con una o más condiciones crónicas durante decenios. Esto coloca exigencias
nuevas a largo plazo en los sistemas de atención de salud. Las condiciones crónicas no
solo serán la principal causa de discapacidad en todo el mundo en el año 2020, sino que
también se convertirán en los problemas más costosos afrontados por nuestros sistemas
de atención de salud de no manejarse con éxito. En este sentido, plantean una amenaza
para todos los países desde un punto de vista de salud y económico. Las condiciones cró-
No desaparecerán las condiciones crónicas; son el reto de este siglo. Para alterar su curso
se requerirá de los esfuerzos concertados y continuados entre los encargados de adoptar
decisiones y los líderes en la atención de salud en cada país del mundo. Afortunadamente,
hay estrategias conocidas, eficaces, para reducir su crecimiento y su repercusión negativa.
1. Condiciones crónicas: el reto de la atención de salud del siglo XXI
nicas son interdependientes: se entrelazan con la pobreza y complican la prestación de
atención de salud en los países en desarrollo al mismo tiempo que enfrentan programas
inconclusos de enfermedades infecciosas agudas, desnutrición y salud materna.
27
El “sistema de atención de salud” se ha definido como el sistema que abarca todas las
actividades cuya finalidad primaria es promover, restaurar o mantener la salud (Informe
sobre la Salud en el Mundo 2000). Por lo tanto, los “sistemas” son notablemente amplios e
incluyen a los pacientes y sus familias, los trabajadores de atención de salud, los prestadores de asistencia en las organizaciones y la comunidad, y el entorno de política de salud
en la cual todas las actividades relacionadas con la salud se desarrollan.
Antecedentes breves de los sistemas de atención de salud
Históricamente tanto los problemas agudos como ciertas enfermedades infecciosas eran
la principal preocupación de los sistemas de atención de salud. Los adelantos en la ciencia
biomédica y las medidas de salud pública durante el último siglo han limitado la repercusión de muchas enfermedades transmisibles en los países más desarrollados. Y, mientras algunas enfermedades infecciosas siguen siendo una amenaza y una consideración
importante para los sistemas de atención de salud en muchos países en desarrollo, estos
sistemas ahora deben responder a un conjunto adicional de problemas.
Los sistemas de atención de salud actuales se desarrollaron en respuesta a los problemas
agudos y a las necesidades urgentes de los pacientes. Están diseñados, por lo tanto, para
abordar inquietudes inminentes. Por ejemplo, examinar, diagnosticar, aliviar los síntomas
2. Los sistemas actuales no están diseñados para atender problemas crónicos
2. Los sistemas actuales no están
diseñados para atender problemas
crónicos
y esperar la curación son sellos distintivos de la atención de salud contemporánea. Es
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2. Los sistemas actuales no están diseñados para atender problemas crónicos
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más, estas funciones responden a las necesidades de los pacientes que experimentan problemas de salud agudos y episódicos. Sin embargo, una disparidad notable ocurre cuando
se aplica el patrón de atención de casos agudos a los pacientes que tienen problemas
crónicos. La atención de salud para las condiciones crónicas intrínsecamente es diferente
de la atención para los problemas agudos y, en este sentido, los sistemas de atención de
salud actuales son deficientes. No se han guiado por la disminución en los problemas
agudos de salud ni por el aumento de las condiciones crónicas.
Cuando los problemas de salud son crónicos, no funciona el modelo de atención para
casos agudos.
En realidad, los sistemas de atención de salud no han evolucionado más allá del enfoque
conceptual usado para diagnosticar y tratar las condiciones agudas. El paradigma de atención de casos agudos es generalizado y ahora es considerado por los encargados de adoptar
las decisiones, los trabajadores de atención de salud, los administradores y los pacientes. El
modelo de asistencia de casos agudos se aplica en la actualidad a la organización de la atención en todo el mundo, aun en los países más económicamente desarrollados.
Para abordar las tasas ascendentes de condiciones crónicas, una evolución en los sistemas de atención de salud es imperativa, y tiene que avanzar más allá del modelo para
casos agudos. La atención de ellos siempre será necesaria (aun las condiciones crónicas
tienen episodios agudos), pero al mismo tiempo los sistemas de atención deben adaptarse
al concepto de cuidar los problemas de salud a largo plazo. Los pacientes, las organizaciones de atención de salud y los encargados de adoptar las decisiones tienen que reconocer la necesidad de ampliar los sistemas para incluir nuevos conceptos. En este sentido,
la contribución de quienes adoptan decisiones es vital para la modificación del concepto
de atención de salud.
¿Cuáles son los problemas actuales?: Niveles micro, meso y macro
Una estrategia para organizar el pensamiento sobre los sistemas de atención de salud es
dividir este complicado sector en estratos o niveles. Los niveles micro, meso y macro proporcionan un marco razonable y se refieren a la interacción con los pacientes, a la organización de la atención de salud y de la comunidad y a la política, respectivamente. Cada
uno de estos niveles interactúa con los otros dos e influye dinámicamente en ellos. Por
ejemplo, consideremos los niveles como vinculados por curvas de retroalimentación interactiva en que sucesos a un nivel influencian acciones y sucesos a otro nivel, y así sucesivamente. En este esquema, los pacientes responden al sistema del cual reciben atención,
y las organizaciones respectivas y las comunidades responden a las políticas que a su vez
influyen en los pacientes, así y las curvas de retroalimentación se perpetúan.
Cuando los niveles micro, meso y macro funcionan eficazmente con relación a sí mismos
y a los otros niveles, la atención de salud es eficiente: los pacientes experimentan
mejor salud. La disfunción dentro de y entre los niveles crea desperdicio e ineficacia.
Lamentablemente, la atención de salud para las condiciones crónicas y la disfunción en el
sistema de asistencia es característica.
Políticas
Nivel meso
Organización de atención de salud y comunidad
Nivel micro
Interacción con los pacientes
Los límites entre micro, meso y macro no siempre son claros. Por ejemplo, cuando el
personal de atención de salud no está preparado para manejar las condiciones crónicas
debido a deficiencias en la capacitación, el problema podría considerarse una dificultad
del nivel micro porque afecta a los pacientes. Las deficiencias de capacitación podrían,
en cambio, considerarse un problema de nivel meso, porque es de responsabilidad de
la organización de atención de salud asegurar que los proveedores tengan la pericia y
las herramientas para prestar la asistencia necesaria. Alternativamente, la capacitación
podría considerarse un tema de nivel macro, porque una decisión sobre política podría
alterar los programas de capacitación médica o los requisitos de educación continua para
satisfacer las demandas de población.
Nivel micro: problemas de interacción con pacientes
Dentro del nivel micro de atención de salud, los problemas son evidentes. Los sistemas no
logran reconocer la importancia extraordinaria del comportamiento de los pacientes y el
valor de las interacciones de calidad con trabajadores de atención de salud que influyen
en los resultados de la asistencia. Hay amplias pruebas científicas con respecto de las
estrategias eficaces para el nivel micro (por ejemplo, intervenciones para comportamientos cambiantes de pacientes, técnicas para mayor adherencia a la medicación, o métodos
para mejorar la comunicación de los trabajadores de atención de salud); sin embargo,
esta evidencia no se integra en la práctica clínica diaria. Dos problemas comunes del nivel
micro son no facultar a los pacientes para que mejoren los resultados de salud y la falta
de énfasis en las interacciones de calidad con el personal de atención respectiva.
No se le otorga autonomía a los pacientes. Las dolencias de salud crónicas son
prolongadas, por lo que requieren una estrategia de atención que refleje esta circunstancia
y aclare las funciones de los pacientes y sus responsabilidades al administrar sus problemas de salud. La atención clínica apropiada es necesaria; sin embargo, no es suficiente
para lograr resultados de salud óptima. Los pacientes tienen que modificar sus estilos de
vida, desarrollar nuevas aptitudes y aprender a interactuar con organizaciones de atención de salud para controlar con éxito sus condiciones, sin considerarse a sí mismos como
receptores pasivos de estos servicios.
Los pacientes tienen que participar en el cuidado de su salud y el personal de atención debe
apoyar sus esfuerzos. En realidad, hay pruebas sustanciales en más de 400 artículos publicados de que las intervenciones diseñadas para promover las funciones de los pacientes en el
tratamiento de las condiciones crónicas se asocian a mejores resultados. Lo que los pacientes
2. Los sistemas actuales no están diseñados para atender problemas crónicos
Nivel macro
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2. Los sistemas actuales no están diseñados para atender problemas crónicos
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hacen para su propio beneficio diariamente (por ejemplo, seguir los regímenes de sus medicamentos, hacer ejercicio, alimentarse adecuadamente, dormir en forma regular, interactuar
con organizaciones de atención de salud y cesar el consumo de tabaco) influye en su salud
mucho más que las intervenciones médicas puras. Lamentablemente, el comportamiento de
los pacientes que podría prevenir muchas condiciones crónicas y mejorar su manejo una vez
que ocurren, a menudo se ignora en la atención de salud actual.
Hay pruebas sustanciales que demuestran (en más de 400 estudios de autogestión) que
los programas destinados a orientar, educar, retroalimentar y a brindar otro tipo de
apoyo a los pacientes con condiciones crónicas se asocian con mejores resultados.
Center for the Advancement of Health, 1996.
Los trabajadores de atención de salud conocen la importancia del comportamiento de los
pacientes, pero se consideran mal preparados para ofrecerles intervenciones destinadas
a mejorar la autogestión y capacidad para adherirse a un tratamiento, prescripción, etc.
Este personal también indica estar presionado por la escasez de tiempo para solucionar
deficiencias educacionales y necesidades psicosociales de los pacientes y sus familias.
Center for the Advancement of Health. Indexed Bibliography of Behavioral Interventions of
Chronic Disease. Washington, D.C., 1996.
No se valoran las interacciones con los pacientes. Es imperativo que los pacientes
desarrollen relaciones de calidad con el personal de atención de salud y que estas relaciones
persistan a través del tiempo. Para lograrlas, este personal debe asegurarse que los pacientes
tengan la información y las aptitudes adecuadas para controlar sus condiciones crónicas. Los
pacientes necesitan un contexto en el cual puedan hacer preguntas libremente, y contar con
un ambiente que desarrolle y apoye sus comportamientos de autogestión. Se sabe que la calidad de la comunicación entre el paciente y el proveedor afecta los resultados de condiciones
crónicas, incluido el cáncer, la diabetes, la hipertensión, las cefaleas y la úlcera péptica.
Lamentablemente, los sistemas de atención de salud no han logrado crear un ambiente que
promueva interacciones y asociaciones de calidad con los pacientes, y existe evidencia de
que los trabajadores de estos organismos no colaboran con ellos en una variedad de temas.
La autogestión, seguimiento de las prescripciones de medicación, capacidad funcional,
conocimientos, y responsabilidades personales rara vez se tratan en el contexto clínico.
La inclusión de los pacientes en la toma de decisiones y planificación de tratamientos hace que la
atención médica para las condiciones crónicas sea más eficiente y efectiva.
Holman, H. y Lorig, K. Patients as partners in managing chronic disease. BMJ 2000;320:526-527
Nivel meso: los problemas con la organización de atención de
salud y sus enlaces con la comunidad
La organización de atención de salud coordina la entrega y evalúa la calidad de los servicios prestados. En otras palabras, tiene la responsabilidad de reunir al personal de atención, proporcionarles la pericia y las herramientas necesarias para realizar las labores con
Falta de organización en la atención de las condiciones crónicas. Los orga-
nismos de atención de salud están diseñados para tratar los problemas agudos. Contemplan
visitas discretas para conversar cara a cara con el personal, con el propósito de diagnosticar
y tratar al paciente que presenta una queja. Hay problemas obvios al aplicar este formato de
visita a quienes trabajan con las condiciones crónicas. Uno de ellos es la naturaleza discreta
de las interacciones, pues contrasta con la importancia de promover una relación continua,
considerada y de alta calidad entre los pacientes y los trabajadores de atención de salud.
Claramente, las condiciones crónicas no son una serie de quejas desconectadas.
Las organizaciones de atención de salud deben insistir en el tratamiento del paciente que
tiene diabetes, no en el tratamiento de la diabetes.
Dichas estructuras no han creado un programa planificado de atención a través del
tiempo, situación injustificada debido a las complicaciones que se presentan y al resultado
final predecible de las condiciones crónicas mal controladas. (Por ejemplo, la neuropatía
y amputación son los resultados característicos de la diabetes no controlada.) Los riesgos
y las complicaciones asociadas a cada condición crónica son razonablemente calculables
y en muchos casos pueden postergarse o prevenirse por completo. Sin embargo, esto
requiere que la atención de salud sea preventiva y se organice alrededor de los conceptos
de planificación y prevención. El sistema actual requiere que los pacientes visiten a los
trabajadores de atención de salud debido a complicaciones o síntomas.
El personal de atención de salud carece de herramientas y pericia. Las
organizaciones de atención de salud actual emplean una fuerza laboral capacitada para
atender casos agudos. Esta estrategia de capacitación es apropiada para quienes diagnostican y tratan problemas de salud agudos, sin embargo, no es suficiente para controlar
las condiciones crónicas.
Existe un conocimiento especializado para el manejo de los problemas crónicos y para
modificar el comportamiento de pacientes asociado con la autogestión: herramientas y
técnicas mejoran la asistencia médica para el seguimiento de tratamientos y para la aplicación de otras estrategias de autogestión por parte del paciente. Los trabajadores del
área no están expuestos a estos usos ni a las técnicas que les permiten colaborar eficazmente con pacientes y funcionar como equipos de atención de salud.
La evidencia científica no avala la práctica. Existen normas establecidas, basa-
das en la evidencia científica disponible, para el tratamiento de muchas condiciones crónicas. Lamentablemente, esta importante información no llega de manera sistemática ni
habitual al personal de atención de salud; por lo tanto, no se proporcionan intervenciones
de comprobada eficacia para muchos problemas crónicos. Es más, los medicamentos, el
equipo de diagnóstico y los servicios de laboratorio –necesarios para seguir los protocolos– no siempre están disponibles. Esto se traduce en una atención deficiente de los
pacientes y en pérdida de tiempo e insumos. Al carecer de instrumentos concretos que
guíen la atención, las intervenciones eficaces están en riesgo de exclusión, y los pacientes
siguen expuestos a intervenciones conocidas por su ineficacia.
2. Los sistemas actuales no están diseñados para atender problemas crónicos
los pacientes con problemas crónicos y ser el enlace con la comunidad. A continuación
aparecen algunos ejemplos de los problemas a nivel meso.
Stockwell, DH, et al The determinants of hipertension awareness, treatment and control in an
insured population. Amer J del Bar Hlth 1994; 84(11):1768-74.
33
2. Los sistemas actuales no están diseñados para atender problemas crónicos
34
Legorreta, APl, et al. Compliance with nation asthma management guidelines and specialty care:
A health maintenance organization experience. Arch Int Med 1998;158:457-64.
Kenny, SJ, et al. Survey of physician practice behaviors related to diabetes mellitus in the US:
Physician adherence to consensus recommendations. Diabetes Care 1993;16(11):1507-10.
No se informa sobre la prevención. La mayoría de los problemas de salud cróni-
cos son prevenibles, no obstante, los trabajadores clínicos no aprovechan la oportunidad
de la interacción proveedor-paciente para informar a los implicados acerca de la promoción de su salud y de las estrategias de prevención de enfermedades. Los pacientes y sus
familias tienen la opción para mejorar su salud si se les suministra información acerca
de alternativas apropiadas. Con la ayuda del personal respectivo, los pacientes pueden
adoptar comportamientos que previenen la aparición de las condiciones crónicas, o que
retrasan las complicaciones de las ya contraídas. Sin embargo, necesitan conocimiento,
motivación y aptitudes para enfrentar el abuso de sustancias, modificar los ambientes de
trabajo peligroso, dejar de consumir tabaco, tener actividad sexual sin riesgos, solicitar
inmunizaciones, alimentarse saludablemente y para desarrollar actividad física. La prevención y promoción de la salud deben formar parte de cada consulta, pero esto no se
contempla en la práctica actual de la atención clínica.
Los sistemas de información no están instrumentados. Los sistemas de
información son un requisito previo para la atención de salud coordinada, integrada e
informada. Pueden usarse, entre otras cosas, para vigilar las tendencias de salud, los nacimientos y las tasas de mortalidad, la ejecución de normas y reglamentos y procesos clínicos de atención. En el caso de las condiciones crónicas, una carpeta del paciente puede
servir de recordatorio para la prevención y el control de seguimiento, y puede ayudar al
vigilar el comportamiento de pacientes en su adherencia a los regímenes de tratamiento u
otros cambios de salud importantes en el transcurso del tiempo.
Sin un sistema de monitoreo, los trabajadores de salud no toman la iniciativa cuando se trata de
atender las necesidades de los pacientes con condiciones crónicas. Al no usar una estrategia de
vigilancia, los problemas de salud pueden desarrollarse en vez de detenerse o prevenirse.
Falta de conexión con los recursos de la comunidad. Las organizaciones de
atención de salud rara vez integran los recursos de la comunidad en la asistencia de los
pacientes con condiciones crónicas y dejan prácticamente sin utilizar una amplia gama
de grupos de consumidores, voluntarios y organismos no gubernamentales. Los recursos
de la comunidad son críticos en cada país, pero tienen el potencial para ejercer un efecto
multiplicador significativo en la atención de salud en los países de bajos ingresos donde los
servicios básicos de atención primaria pueden tratar de abarcar demasiado. Las conexiones formales con la comunidad rara vez se establecen, aun cuando sus recursos pueden
llenar el vacío en servicios que no prestan las organizaciones de atención de salud y, por lo
tanto, mejorar enormemente la asistencia a los pacientes con condiciones crónicas.
Nivel macro: problemas de política
Mucha ineficiencia en los sistemas actuales de atención de salud puede detectarse a nivel
macro o de política, donde se desarrollan valores generales, principios y estrategias para
la atención de salud y donde se toman decisiones en cuanto a la asignación de recursos.
Sin coordinación general a este nivel, los servicios de salud tienen probabilidad de ser
fragmentados y de desperdiciar recursos.
•
•
•
Más del 40% de los países no tiene una política de salud mental.
Más del 30% de los países no tiene un programa de salud mental.
Alrededor de 1/3 de los países no tiene un presupuesto de salud mental. Entre aquellos que lo detentan, alrededor de 1/3 gasta menos de 1% de su presupuesto de salud
total en salud mental.
Porcentaje de países que cuentan con políticas nacionales, planes y legislación
para la prevención y control de ENT, según regiones de la OMS.
África
Las Américas
100
Mediterráneo
Oriental
Europa
Sudeste
asiático
Pacífico
Occidental
Total
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60
40
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0
Entre los países que tienen políticas y planes dirigidos a una o más condiciones crónicas,
los problemas son comunes. A continuación aparecen los ejemplos de algunos problemas
característicos a nivel de política.
Falta de un marco legislativo. Con la globalización y la expansión de los intereses del
sector privado en la atención de salud, la necesidad de un marco legislativo coherente está
aumentando. La legislación puede, entre otras cosas, definir los derechos de las personas a
ser atendidos, promover la protección de los derechos humanos para los pacientes, definir las
funciones apropiadas para la industria privada al influir en la elección de las intervenciones e
imponer reglamentos de seguridad para los trabajadores de atención de salud fuera del sistema
formal. A pesar de sus beneficios potenciales de gran variedad, en muchas partes del mundo la
legislación sobre los servicios de salud ha quedado como una herramienta en desuso.
2. Los sistemas actuales no están diseñados para atender problemas crónicos
A pesar de la importancia de las políticas de salud, una encuesta reciente de la OMS
reveló que, en la mayor parte del mundo, los gobiernos no tienen políticas para prevenir o
controlar las enfermedades no transmisibles (ver cifra más adelante). De igual manera, el
estudio del ATLAS de la OMS (2001) sobre salud mental indica que:
35
2. Los sistemas actuales no están diseñados para atender problemas crónicos
36
Las políticas de salud y sus planes respectivos son anticuados. Debido
a la doble carga que costituyen las enfermedades infecciosas y las no transmisibles, los
gobiernos se enfrentan con una urgente demanda de eficiencia en el tratamiento de las
condiciones crónicas. Sin embargo, en muchos casos, las políticas y los planes perpetúan
involuntariamente modelos anticuados de atención de salud, al depender de datos epidemiológicos sin actualizar, usar un enfoque biomédico único, y recalcar la necesidad de
limitar los costos a expensas de objetivos más amplios de salud. En vez de una atención
integrada basada en la población, con énfasis en las necesidades de los pacientes, las
políticas y los planes, a menudo se promueven modelos de atención de casos agudos y
episódicos, que dan lugar a la fragmentación y al desperdicio del sistema.
Los gobiernos no invierten con sabiduría. En muchas partes del mundo, los
gobiernos y los sistemas de salud están invirtiendo en prioridades equivocadas al tratar
las condiciones crónicas. Esto se debe a factores múltiples, incluidos las agendas particulares de un donante y la influencia indebida de la industria y de los grupos profesionales
privados. El resultado es la falta de asignación de recursos según la carga de morbilidad y
la existencia de intervenciones eficaces en función de los costos. Los servicios de atención
de salud no se benefician con la planificación racional según las necesidades de la población y hay poco énfasis en el aumento de la capacidad en cuanto a recursos humanos o
infraestructura. Las intervenciones, cuyo enfoque es solo biomédico, a menudo favorecen exclusivamente el uso de la tecnología médica y de preparaciones farmacéuticas, a
expensas de las estrategias de tecnología sencilla. La capacitación del personal de salud
pública en las estrategias de autogestión y adherencia para mejorar las intervenciones
biomédicas, aumentar el número de campañas educacionales para incrementar el conocimiento sobre la promoción de salud y crear oportunidades para que los pacientes estén
físicamente activos pueden ser inversiones útiles.
Los sistemas financieros están fragmentados. En muchos sistemas de aten-
ción, el financiamiento se fragmenta a través de varias líneas presupuestarias, con diferentes personas responsables de los distintos aspectos. Por ejemplo, los gastos principales
pueden caer bajo un sistema financiero diferente que el de la capacitación del proveedor,
creando una situación impensable en la cual se adquiere equipo médico costoso, sin que
nadie sea entrenado para usarlo. El servicio de hospitalización puede estar en el presupuesto del administrador del hospital, mientras que la atención de pacientes ambulatorios
quizá sea de responsabilidad de un gerente de otro consultorio. Con fragmentaciones
como ésta, es difícil atender uniforme y coordinadamente los problemas crónicos.
Los incentivos para el proveedor no están disponibles. A pesar de financiar
sistemas estableciendo incentivos para los proveedores que prestan asistencia eficaz y
comprobada, los problemas abundan. El reembolso sin reglamentación de los proveedores
(por ejemplo, arreglos de honorarios por servicios prestados) es característico en muchos
sistemas de salud. Lamentablemente, crea situaciones en las cuales los trabajadores del
área favorecen intervenciones costosas, de alta tecnología, en vez de intervenciones de
bajo costo, de tecnología sencilla, independientemente de su eficacia relativa en función
de los costos. En efecto, cuando se reembolsa a los trabajadores de atención de salud en
forma proporcional al volumen y al costo de los servicios que prestan, son “castigados”
económicamente por dispensar prácticas clínicas innovadoras que promueven la salud.
Las normas y el monitoreo son insuficientes. La calidad en la atención de salud no
ha satisfecho expectativas razonables. En consecuencia, la atención de salud está en riesgo
de ser inferior al promedio y de basarse con frecuencia en las preferencias personales de los
trabajadores de atención de salud o, en el mejor de los casos, en lo que ellos aprendieron
durante su educación profesional. La acreditación, el monitoreo, y la garantía de la calidad
son las herramientas a disposición de los sistemas de atención de salud y de los gobiernos, no
Falta educación continua. A pesar de los beneficios de la educación continua,
muchos países no establecen ningún requisito o mecanismo para que los trabajadores de
atención de salud participen en actividades educacionales después de finalizar la capacitación formal. Al mismo tiempo, no hay ningún sistema incorporado para difundir información nueva y puede haber falta de interés de los trabajadores para asistir a los cursos
de capacitación si no están obligados a hacerlo. Por consiguiente, a menudo toma decenios (si llega a suceder) antes que un nuevo descubrimiento sea de conocimiento general
y cuente con la aceptación de la comunidad del área de atención de salud.
Se ignoran los enlaces intersectoriales. La atención integral de las condiciones
crónicas se extiende más allá del sector formal de salud: incluye grupos de la comunidad,
organizaciones no gubernamentales, y sectores gubernamentales como vivienda, agricultura, transporte y trabajo. Los marcos legislativos integrados son escasos. Sin esta coordinación a nivel sectorial, la calidad y coherencia de los servicios disminuye. La duplicación de la
atención es también común, dando lugar al desperdicio de recursos para el sistema.
Resumen
Los sistemas de atención de salud han evolucionado alrededor del concepto de las enfermedades agudas e infecciosas, y funcionan mejor cuando se abordan las inquietudes
episódicas y urgentes de los pacientes. Sin embargo, el paradigma de atención de casos
agudos ya no es adecuado para los variables problemas de salud en el mundo de hoy.
Lamentablemente, quizás debido a su éxito notable, el modelo de atención de casos agudos
ahora impregna el pensamiento de los pacientes, los trabajadores respectivos, las organizaciones y los gobiernos. Se ha generalizado a través de todos los niveles del sistema de
atención de salud, y ha sido perpetuado por programas desactualizados de capacitación
en el área. Este sistemas tiene que evolucionar acercándose a un modelo de atención que
incorpora tanto los problemas agudos como las condiciones crónicas. Sin adelantos, los
países pueden prever cada vez más atención inadecuada y desperdicio de recursos.
Los niveles micro, meso y macro del sistema de atención de salud no son entidades separadas: más bien sus límites son indefinidos, interactúan y se influencian dinámicamente
con y entre sí mismos. La evolución es necesaria dentro de cada estrato. Brindar mayor
atención al comportamiento de los pacientes y a la comunicación entre los trabajadores
de atención de salud es vital para mejorar la asistencia de las condiciones crónicas. La
atención para estas condiciones tiene que coordinar la evidencia científica con la práctica.
Los recursos de la comunidad deben integrarse para obtener ganancias significativas. Las
organizaciones de atención de salud, en tanto, deben simplificar los servicios, mejorar las
aptitudes de los trabajadores de atención, centrarse en la prevención y establecer sistemas
de seguimiento de información para proporcionar una atención de salud planificada para
las complicaciones predecibles. Los gobiernos necesitan tomar decisiones fundamentadas
para su población y fijar estándares de calidad e incentivos en la atención de salud. Deben
coordinarse el financiamiento y fortalecerse los vínculos intersectoriales.
Sin cambio, los sistemas de atención de salud seguirán siendo ineficientes e ineficaces
mientras la prevalencia de las condiciones crónicas va en ascenso. Los países de ingresos
altos y bajos gastan miles de millones de dólares en ingresos hospitalarios innecesarios,
tecnologías costosas y recopilación de información clínica inútil. Los gastos de atención
de salud seguirán aumentando, pero las mejoras en el estado de salud de poblaciones no
lo harán. Mientras que el modelo de atención de casos agudos continúe dominando los
sistemas de salud, minará eficazmente los resultados que de otro modo podrían lograrse.
2. Los sistemas actuales no están diseñados para atender problemas crónicos
obstante, rara vez se aplican plenamente. La ineficiencia y el desperdicio son los resultados.
37
La innovación es indispensable
La magnitud del cambio necesario en los sistemas de atención de salud actuales para
tratar las condiciones crónicas quizá parezca abrumadora. Los líderes de estos sistemas
en cada país necesitan una estrategia para ayudar a sus sistemas a que evolucionen para
afrontar los mayores desafíos. En algunos países, la sincronización, el conocimiento y los
recursos quizá se alineen para apoyar una reestructuración completa de un sistema de
salud existente y así poder abordar los problemas crónicos más eficazmente. Sin embargo,
en la mayoría de los países, un acercamiento gradual al cambio es recomendable: pasos
cortos en la dirección correcta puede influir enormemente en la salud y en la atención
clínica de la población.
La iniciación de un importante cambio en el pensamiento de todos los interesados directos
en el sistema de atención de salud es una tarea especialmente desafiante. No obstante, la
magnitud de la empresa no es una justificación para ignorar el problema de las condiciones crónicas o pasarlo a políticas y líderes futuros de atención de salud. Los encargados
de adoptar las decisiones de hoy tienen la responsabilidad de iniciar el proceso de cambio
y mejorar el sistema actual de atención.
Esta sección presenta un marco nuevo para mejorar la atención de las condiciones crónicas
3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas
3. Innovaciones en la atención:
enfrentar el reto que suponen las
condiciones crónicas
en los sistemas de atención de salud. El marco está compuesto de los componentes funda-
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3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas
40
mentales en el paciente (micro), organización/comunidad (meso) y política (macro) niveles.
Estos componentes se describen como “elementos fundamentales” que pueden usarse para
crear o rediseñar un sistema de atención que maneje más eficazmente los problemas de
salud a largo plazo. Los encargados de adoptar las decisiones pueden usar los elementos
fundamentales para desarrollar sistemas nuevos, iniciar cambios en los ya existentes o hacer
planes estratégicos para los sistemas futuros. Varios países ya han puesto en práctica programas innovadores para las condiciones crónicas usando los elementos fundamentales del
marco. Estos se presentan como ejemplos de los éxitos mundiales reales.
El mejoramiento de los sistemas o la atención coordinada puede llevar mucho tiempo en
desarrollarse y ejecutarse. Afortunadamente, los cambios más pequeños e individuales
pueden ocurrir con mayor rapidez y tener una notable repercusión en la calidad de la
atención clínica.
Institute for Health Care Improvement, Eye on Improvement, 2001;VIII(1).
¿Qué se entiende por atención innovadora para las condiciones crónicas?
La innovación en la atención de salud para las condiciones crónicas es la introducción de
nuevas ideas, métodos o programas para saber cómo prevenirlas y tratarlas. La innovación
significa la integración de los componentes fundamentales de cada uno de los niveles –micro,
meso y macro– del sistema de atención de salud, pero antes se requiere una reconceptualización de las condiciones crónicas para crear la base necesaria de la nueva costrucción.
Una nueva manera de considerar las condiciones crónicas
Desde una perspectiva de atención de salud, ya no es adecuado considerar las condiciones
crónicas como problemas ignorados de salud, ni según las categorías tradicionales de enfermedades transmisibles y no transmisibles. La atención innovadora no se basa en la etiología
de un problema de salud particular, sino en las exigencias que ese problema significa para
el sistema de atención de salud. En el caso de las condiciones crónicas, las exigencias son
similares independientemente de la causa que las origina. Es más, las estrategias de manejo
eficaces son muy semejantes para muchos problemas de salud crónicos, y el tratamiento de
condiciones crónicas, a su vez muy similar para todos los problemas de salud crónicos, consiste en desarrollar una identidad propia en el ámbito de la atención de salud.
En nuevas conceptualizaciones de las condiciones crónicas, la calidad de vida del paciente
y de la familia se considera un resultado importante, y se insiste especialmente en la función del primero para lograr este resultado. El paciente no es un participante inactivo en
la atención, sino un “productor de salud”.
Holman H. y Lorig K. Patients as partners in managng chronic disease. BMJ 2000;320:526-527.
Una nueva manera de organizar los sistemas de atención de salud
La atención innovadora significa reorientar los sistemas de atención de salud de tal
manera que los resultados valorados por el sistema sean los que en realidad se logran.
Una estrategia para reorientar los servicios es reconocer los éxitos anteriores del sistema
de atención de salud. Cuando soluciones clínicas y operativas eficaces como, por ejemplo,
los programas exitosos para la atención del VIH/SIDA o para la depresión se identifican
en los sistemas existentes, pueden utilizarse para ejercer un efecto multiplicador para
mejorar la atención de los problemas crónicos.
Conexión de los pacientes, la comunidad y la organización atención de salud
La atención innovadora fortalece las funciones de los pacientes y sus familias, y puede
controlar más eficazmente las condiciones crónicas. Las tres instancias –paciente, apoyo
clínico, comunidad– necesitan estar vinculadas y cada una es importante para la otra.
Cada una tiene, por lo tanto, un papel importante que desempeñar para mejorar los resultados de los problemas crónicos.
La innovación en la atención de las condiciones crónicas consiste en la integración de los
elementos fundamentales de los niveles micro, meso y macro del sistema de atención de salud.
Construcción de un sistema de atención de salud para las condiciones
crónicas: el marco de la atención innovadora
El marco descrito en esta sección es una ampliación de un modelo anterior, el Modelo de
Atención Crónica, desarrollado para presentar una estructura que organizara la atención
de salud para las condiciones crónicas.
Wagner EH, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A survey of leading chronic disease
management programs: Are they consistent with the literature? Managed Care Quarterly 1999.
7(3):56-66.
El marco nuevo y ampliado denominado Atención Innovadora para las Condiciones
Crónicas (ICCC según su sigla en inglés), reconoce un entorno de política más amplia que
comprende a los pacientes y sus familias, organizaciones de atención de salud y comunidades. El entorno de política es responsable de la legislación, liderazgo, integración de
políticas, asociaciones de financiamiento, y asignación de recursos humanos que permiten a las comunidades y a las organizaciones de atención de salud ayudar a los pacientes
con condiciones crónicas y a sus familias.
3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas
Los resultados deseados para los problemas de salud crónicos son diferentes de aquellos
considerados necesarios para los problemas agudos. En ambos casos, las necesidades de
los pacientes difieren. Los que sufren problemas crónicos necesitan apoyo más amplio; no
bastan las intervenciones biomédicas. Requieren una atención planificada, que prevea sus
necesidades, e integrada a través del tiempo, los entornos y los proveedores. Necesitan
contar con conocimientos de autocuidado para administrar sus problemas de salud en el
hogar. Los pacientes y sus familias requieren apoyo en sus comunidades y políticas más
amplias para prevenir o manejar eficazmente las condiciones crónicas; requieren, por
ende, un tipo diferente de sistema de atención de salud.
41
3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas
42
Principios orientadores del marco
El marco del ICCC se basa en un conjunto de principios orientadores que rigen el nivel
micro, meso y macro del sistema de atención de salud.
La toma de decisiones basada en evidencia. La evidencia debe ser la base para
todas las decisiones en la formulación de políticas, planificación de servicios y manejo clínico de las condiciones crónicas. La evidencia incluye la información disponible acerca de
la magnitud de las condiciones crónicas, intervenciones eficaces y eficientes para reducir
la necesidad de recursos actuales y futuros, y la proporción apropiada de personal con
diferentes capacidades dentro de la atención de salud. La información basada en evidencia incluye, por ende, lo que se conoce acerca de los procesos clínicos de atención y de
sus resultados en los pacientes.
Si los datos fidedignos son escasos, es necesario crear la infraestructura necesaria para
la recopilación y análisis de información pertinente acerca de las condiciones crónicas.
Cuando la evidencia, en lugar de la intuición o del impulso, guían las decisiones, la atención para las condiciones crónicas se optimiza.
Enfoque en la población. Los sistemas de atención de salud para las condiciones
crónicas son más eficaces cuando priorizan la salud de una población definida y dejan de
ser la única posibilidad donde buscan atención los pacientes. El manejo de poblaciones
es una estrategia a largo plazo preventiva: permite organizar los recursos para mejorar
la calidad de atención y los consiguientes resultados de salud en poblaciones con necesidades de servicio médico bien conocidas y bien comprendidas. Este enfoque reduce la
necesidad de recursos de costo e intensidad elevados.
Enfoque en prevención. Dado que la mayoría de las condiciones crónicas son pre-
visibles, cada interacción de atención de salud debe incluir apoyo para la prevención.
Cuando a los pacientes se les proporciona sistemáticamente información adecuada y
desarrollan aptitudes para reducir los riesgos para la salud, tienen mayores probabilidades de disminuir el uso de sustancias tóxicas, suspender el consumo de productos de
tabaco, practicar actividad sexual sin riesgos, ingerir alimentos saludables, y desarrollar
actividad física. Estos comportamientos pueden reducir extraordinariamente la carga a
largo plazo y las exigencias de atención de salud de las condiciones crónicas. Para promover la prevención, el compromiso y la acción de la organización de atención de salud,
la comunidad y gobierno son vitales para el éxito.
Enfoque en calidad. El control de calidad asegura que los recursos se usan adecua-
damente, que los proveedores son responsables de brindar atención eficaz y eficiente,
y que el resultado de estas acciones en los pacientes es el mejor posible dentro de las
limitaciones. La calidad no solo es un tema de prestaciones de atención de salud: si
comienza a nivel de política asegura mejor calidad en el nivel de organización, comunidad y pacientes del sistema.
Integración. La integración es el núcleo del marco del ICCC: la atención de salud para
los problemas crónicos requiere integración desde perspectivas múltiples. Cada nivel del
sistema de atención de salud, micro, meso, y macro, debe colaborar y compartir la meta
inequívoca de mejor atención para las condiciones crónicas. Los límites entre los niveles
del sistema deben opacarse para permitir una verdadera integración de las organizaciones
de atención de salud, las comunidades, las políticas y los pacientes.
Flexibilidad/adaptabilidad. Los sistemas de atención de salud necesitan estar prepa-
rados para adaptarse a situaciones cambiantes, información nueva y sucesos imprevistos.
Los cambios en las tasas y en la carga de enfermedades, así como las crisis de dolencias no
previstas pueden asimilarse en los sistemas que están diseñados para adaptarse al cambio.
Las transiciones de partidos políticos o las bajas económicas inesperadas necesitan planificarse para acomodarse en los sistemas de atención de salud.
La vigilancia regular, el seguimiento y la evaluación son claves para que los sistemas
puedan adaptarse al cambio de contextos. Cuando estos procesos están incluidos dentro
del sistema de atención de salud, éste tiene el potencial para convertirse en un sistema en
constante evolución y adaptación que prevé y responde en forma flexible a las exigencias
cambiantes de la atención de salud.
Cuando un marco es flexible y tolera las transiciones, aunque se mantiene sólido ante exigencias cambiantes, es óptimo. El concepto de elemento fundamental del marco del ICCC
le permite a los sistemas adaptarse al enfatizar o desarrollar diferentes áreas (elementos
fundamentales) dadas las presiones coyunturales.
Perfil de la Atención Innovadora para las Condiciones Crónicas
Entorno de políticas positivas
Comunidad
Enlaces
Organización de
atención de salud
p
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Pacientes y
familiares
3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas
Integración, coordinación y continuidad deben existir a través del tiempo y en los centros
de atención de salud, incluidas la atención primaria, la de especialidades (si es que la hay)
y la de hospitalización. La atención debe integrarse a través de todas las categorías de las
condiciones crónicas, yendo más allá de los límites tradicionales de las enfermedades.
Mejora los resultados para las condiciones crónicas
43
3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas
Establece los elementos fundamentales del marco del ICCC
Nivel micro: elementos fundamentales a nivel de interacción
con pacientes
Los pacientes y sus familias son el bien activo más menospreciado en el sistema de atención de salud. Su potencial para afectar los resultados es innegable y sus capacidades
deben tener un efecto multiplicador pleno en cualquier modelo diseñado para mejorar la
atención para las condiciones crónicas. El perfil del ICCC eleva la función de los pacientes
y las familias y los asocia con sus comunidades y organizaciones de atención de salud.
El trío en el centro del marco del ICCC se costituye por quienes apoyan a los pacientes
y familiares, la comunidad y el equipo de atención de salud. Esta asociación es única
en la atención de las condiciones crónicas. Mientras que resultados exitosos para los
problemas de salud agudos pueden darse con un proveedor de atención, los resultados
positivos en las condiciones crónicas se logran solo cuando los pacientes y sus familias, la
comunidad y los equipos de atención de salud están informados, motivados, preparados
y trabajan en colaboración.
Hay que considerar que en el marco del ICCC este trío recibe influencia y apoyo de la organización de atención de salud mayor y de toda la comunidad, que a su vez influye y recibe
influencia del entorno político más amplio. Esencialmente, los niveles meso y macro del
sistema permiten al trío de paciente/familia, comunidad y equipo de atención de salud
funcionar mejor.
Cuando los componentes de cada nivel del sistema de atención de salud se integran y
trabajan bien, el paciente y la familia se convierten en participantes activos en la atención. La comunicación adecuada entre la organización y la comunidad acerca de temas
específicos de los pacientes y acerca de la atención de salud hace, en general, que el
trío funcione óptimamente. Esto ocurre, con mayor detalle, cuando los pacientes y sus
familias reconocen que no hay vacíos, incongruencias y redundancias en su atención de
salud. Informan que se sienten facultados, capaces y apoyados para autoadministrar sus
problemas crónicos.
Pacientes y familiares motivados, preparados, informados. Los pacientes
y sus familias constituyen una parte del trío. Necesitan tres cosas fundamentales para
controlar y prevenir las condiciones crónicas:
•
•
•
Estar informados acerca de sus condiciones crónicas, incluido el curso y las complicaciones esperadas y las estrategias eficaces para prevenir estas complicaciones y
controlar los síntomas.
Estar motivados para cambiar y mantener el comportamiento diario de salud, seguir
las terapias a largo plazo y autocontrolar sus condiciones.
Estar preparados con aptitudes conductuales para controlar sus condiciones en su
casa. Esto incluye tener los medicamentos necesarios y equipo médico, herramientas
de automonitoreo y aptitudes de autogestión.
Equipos de atención de salud motivados, preparados, informados. En el
marco del ICCC, el equipo de atención de salud forma parte de trío de la asociación. El
44
Quienes apoyan a la comunidad preparados, informados y motivados.
Los que apoyan a la comunidad son la tercera parte del trío del nivel micro. Cuando estos
cuentan con información y aptitudes adecuadas acerca del manejo de las condiciones crónicas, personas que anteriormente no estaban vinculadas con la atención de salud toman
responsabilidades y funciones tradicionalmente asignadas a los trabajadores de atención
en el sistema de salud pública. Un gran número de individuos dispuestos a ayudar puede
transformarse en recursos abundantes y preparados para la entrega de servicios esenciales relacionados con las condiciones crónicas. Los que apoyan a la comunidad pueden
prestar servicios que abarcan todos los problemas crónicos, desde diabetes e hipertensión
hasta atención comunitaria de los trastornos mentales. Estos recursos de la comunidad
pueden reducir las demandas innecesarias de servicios de seguimiento y de atención terciaria prestada característicamente por las organizaciones de atención de salud formal.
Sudáfrica: mejoramiento de la autogestión y adherencia
Elementos fundamentales:
Apoyo a la autogestión y la prevención (organización de atención de salud)
Movilización y coordinación de los recursos (comunidad)
Provisión de servicios complementarios (comunidad)
En Ciudad del Cabo, Sudáfrica, The Compliance Service es un servicio nuevo, único que ha
adoptado las medidas preventivas necesarias para ayudar a las personas a autocontrolar
sus condiciones crónicas mediante el envío de correos electrónicos oportunos y recordatorios de SMS para que tomen sus medicamentos como fueron prescritos. Este proyecto
es especialmente importante considerando el hecho de que alrededor del 50% de las
personas, en los países desarrollados, siguen sus tratamientos a largo plazo como fueron
prescritos y solo alrededor del 20% en los países en desarrollo.
El núcleo de The Compliance Service es un sistema que envía a los pacientes recordatorios
(textos escritos) vía teléfono móvil en el momento apropiado del día. Los mensajes llevan
datos de estilos de vida (por ejemplo, una receta de poca sal para las personas con hipertensión), humor o información específica de ciertas condiciones. Cada mensaje concluye
con un consejo (por ejemplo, tome su [nombre de la medicina] ahora”, o “es el momento
de hacer una cita con [nombre del consultorio] ahora”). Hay un establecimiento de vigilancia que les permite a los adjudicatarios informar sobre los problemas de transmisión, o de
contactar una línea de ayuda durante 24 horas atendida por enfermeras profesionales.
Los teléfonos móviles son comunes en esta parte de Sudáfrica, lo que permite a este servicio llegar a poblaciones que de otro modo no podrían ser atendidas. En las comunidades
más empobrecidas que rodean la ciudad, el 30% de pacientes tienen teléfonos móviles;
3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas
equipo incluye categorías múltiples de proveedores de cada nivel de la atención (incluidos
especialistas) y dentro de todos los entornos clínicos. Los miembros del equipo desarrollan las funciones y aceptan las responsabilidades de las tareas según sus capacidades
profesionales. La jerarquía tradicional aplasta y se aleja de los modelos de dominio médico
porque cada miembro del equipo se valora para sus aptitudes únicas en el manejo de las
condiciones crónicas. Los equipos se forman según los recursos humanos y las realidades
geográficas de la organización de atención de salud. Sin embargo, las innovaciones en
el concepto del equipo quizá sean necesarias. Por ejemplo, equipos virtuales vinculados
mediante la tecnología de la información serían prácticos en muchas regiones.
45
3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas
46
esta cifra sube a más de 70% en otras partes del área de Ciudad del Cabo. Los costos
actuales para mantener el servicio son pequeños: aproximadamente 1 dólar estadounidense por paciente, al mes.
El sistema aparentemente funciona bien. Los pacientes, los trabajadores y los administradores de atención de salud están satisfechos con el servicio. Además, el Concejo
Municipal de la Ciudad informa que la adherencia de los pacientes con TB seleccionados
para el servicio es tan buena como la de los que reciben directamente la terapia observada
(DOTS). Se ha programado una evaluación formal del proyecto.
Fuente: Dr. David Green, On Cue Compliance Service. Para más información ver: http://
www.compliance.za.net/
Nivel meso: elementos fundamentales para la organización de
la atención de salud
Las organizaciones de atención de salud pueden crear un ambiente en el cual los esfuerzos
para mejorar la asistencia de las condiciones crónicas se afianzan y prosperan. Un examen
reciente de Cochrane Collaboration encontró varios factores de organización, incluidas las
aptitudes de trabajadores de atención de salud, la proporción de especialidades del personal,
los calendarios de las visitas, los sistemas de información y la autogestión de los pacientes,
que logran un cambio en los resultados de las condiciones crónicas. El examen también
señaló que la intervención más integral tiene mayores probabilidades de éxito; aquellas que
se dirigen sólo al comportamiento del proveedor no cambian los resultados en los pacientes
a menos que estén acompañadas de intervenciones dirigidas a ellos. Además, la revisión
informa sobre las organizaciones de atención de salud que delegan funciones al personal no
médico, y asegura que la vigilancia estrecha de los pacientes y la atención de seguimiento
planificada también mejora los resultados para los problemas de salud crónicos.
Renders, CM, Valk, GD, Griffin, S, Wagner, EH, vanEeijk, JTM, Assendelft, WJJ. Interventions to
imprové the management of diabetes mellitus in primary care outpatient and community settings.
Cochrane Review. En: La Biblioteca Cochrane, Issue 2, 2001. Oxford: Updated Software.
Promoción de la continuidad y coordinación. Pacientes con condiciones crónicas necesitan servicios que estén coordinados a través de los niveles de atención –primaria, secundaria y terciaria– y a través de proveedores. Los trabajadores de atención de
salud que cuidan a los mismos pacientes necesitan comunicarse entre sí. El conocimiento
colectivo, la información y las aptitudes de múltiples trabajadores de salud es muchísimo
más sólida que el conocimiento de un solo proveedor. Donde sea posible identificar un
“coordinador de atención” que actúe como el supervisor y director de la asistencia de un
enfermo, y que asegure la integración y coordinación de los esfuerzos de todos los trabajadores de atención de salud, es adecuado.
La continuidad de la atención para las condiciones crónicas también es crítica. La atención debe considerarse y planificarse en el transcurso de la condición. Por ejemplo, deben
programarse las visitas de seguimiento. Permitir que los síntomas o la aparición de las
complicaciones prevenibles se desarrollen antes de impulsar a los pacientes a que busquen atención es costoso, ineficiente e ineficaz. Por el contrario, la atención planificada
permite la detección temprana de las complicaciones y la identificación rápida de la disminución en el estado de salud de pacientes.
Elementos fundamentales:
Fortalecer las asociaciones (política)
Desarrollar y asignar los recursos humanos (política)
Organizar y dotar los equipos de atención de salud (organización de atención de
salud)
Apoyar el automanejo y la prevención (organización de atención de salud)
Promover mejores resultados a través del liderazgo y apoyo (comunidad)
Movilizar y coordinar los recursos (comunidad)
En Escocia, las cooperativas locales de atención (Health Care Cooperatives, LHCC según su
sigla en inglés) forman parte de la estructura interna del Primary Care Trusts (PCT según
su sigla en inglés). Son organizaciones locales de integración, que reúnen los servicios de
salud de atención primaria y comunitaria con una variedad de servicios especializados.
La participación en la LHCC de los médicos generales es voluntaria, pero después de solo
dos años un gran número de consultorios médicos en Escocia concurre. La mayoría de
las LHCC tiene una junta de manejo multidisciplinario con miembros provenientes de las
ramas de medicina, enfermería, farmacéutica, profesiones aliadas a la medicina y público.
Las LHCC atienden a las poblaciones de menos de 10.000 a más de 172.000 habitantes.
Aun cuando la evaluación formal de las LHCC está pendiente, hay un consenso cada vez
mayor en reconocer el papel importante que desempeñan en la evolución de una jerarquía de atención integral que apoya la salud comunitaria y el bienestar local mediante la
integración de la atención.
Una nueva jerarquía de asistencia promovida por cooperativas
locales de atención de salud de Escocia
Salud comunitaria y bienestar
Énfasis no médico en el control de riesgos locales para la salud y su promoción positiva
mediante programas de salud pública vinculados a planes de la comunidad.
Autocuidado
Ayudar a que las personas cuiden de sí mismas con información y materiales didácticos
bien diseñados, incluido el asesoramiento ofrecido mediante los servicios en línea o a
través de la televisión digital
NHS 24
Un sistema manejado por enfermeras para referir a los pacientes incapaces de cuidar
de sí mismos al miembro más apropiado del extenso equipo de atención primaria o, en
emergencias, al servicio de ambulancias o al hospital.
Atención primaria prolongada
Equipos de profesionales de atención primaria incluidos médicos, enfermeras, parteras,
farmacéuticos asistentes sociales etc. capaces de enfrentar la gran mayoría de las necesidades de atención de los pacientes.
3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas
Escocia: integración de los servicios de salud primarios y comunitarios
47
3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas
48
Atención intermedia
Centrada en hospitales de la comunidad, enfermería, atención residencial y en el propio
hogar del paciente, la atención intermedia utiliza las aptitudes de los médicos de esta instancia, las enfermeras, los terapeutas y los asistentes sociales para ofrecer servicios de investigación, rehabilitación y reemplazo, principal, pero no exclusivamente, para ancianos
Atención secundaria
Se vincula mediante redes de manejo clínico y apoya el trabajo de los niveles más bajos
Atención terciaria
Se vincula mediante redes de manejo clínico como centros de asesoramiento altamente
especializados
Woods KJ, The development of integrated health care models in Scotland; International Journal of
Integrated Care 2001;1(3).
Promover la atención de calidad a través del liderazgo e incentivos. Los
directivos y otros líderes influyentes necesitan prestar apoyo y patrocinio claro para mejorar la atención de las condiciones crónicas en sus organizaciones de salud. Se pueden
realinear los incentivos para los administradores, los trabajadores del área y los pacientes; pueden establecerse recompensas para los procesos clínicos eficaces que afectan al
manejo y la prevención de los problemas crónicos. El monitoreo continuo de la calidad y
los proyectos para mejorarla deben convertirse en actividades de rutina entre todos los
trabajadores de atención de salud. La búsqueda de calidad debe surgir como parte de la
cultura de la organización. Sus líderes, por lo tanto, desempeñan una función central al
crear un ambiente que valora la calidad.
Organizar y dotar los equipos de atención de salud. Los equipos de atención de
salud necesitan estar bien dotados para manejar las condiciones crónicas. Necesitan suministros, equipo médico, acceso al laboratorio y medicamentos esenciales para prestar una
atención avalada por evidencia científica. Los equipos necesitan apoyo para tomar decisiones
óptimas, como normas escritas de la atención y algoritmos de diagnóstico y de tratamiento.
Los equipos de atención de salud necesitan aptitudes y conocimientos especiales que van
más allá de la capacitación biomédica tradicional. Las capacidades eficaces de comunicación son importantes para promover el intercambio de información, cuestionamiento sin
trabas y la toma de decisiones compartida con los pacientes. Además, los trabajadores de
atención de salud necesitan pericia en las intervenciones conductuales para ayudar a los
pacientes a que inicien técnicas nuevas de autogestión, se adhieran a regímenes complejos y hagan los cambios necesarios en su estilo de vida. Lo que es aún más importante,
los trabajadores necesitan aptitudes para apoyar a los pacientes en sus esfuerzos para
mantener a largo plazo los cambio logrados.
Los médicos y otros trabajadores de atención de salud necesitan aptitudes que les permitan trabajar en cooperación. El modelo tradicional de práctica independiente no es óptimo
cuando los problemas de salud son crónicos. Por el contrario, los equipos constituidos
por múltiples trabajadores de atención de salud deben aprender a trabajar en conjunto y
compartir las responsabilidades de los pacientes.
Elementos fundamentales:
Organizar y dotar el equipo de atención de salud (organización de atención de salud)
Usar sistemas de información (organización de atención de salud)
Hay indicios de que la prevalencia de ciertas enfermedades no transmisibles, como la
diabetes y la hipertensión, está aumentando rápidamente en partes de África, al Sur del
Sahara. Para tratar esta necesidad emergente, de está emprendiendo un proyecto piloto
en Tanzania y Camerún. El objetivo del proyecto es proporcionar paquetes de tratamiento
basado en comprobaciones para la hipertensión, cardiopatía y diabetes en la atención
primaria de salud. El proyecto incluye:
•
•
•
•
normas clínicas
materiales de educación de pacientes para apoyar el uso de las normas
métodos y materiales para capacitar y apoyar al personal en el uso de las normas
formularios de registro de pacientes, y un sistema para las citas y seguimiento
Unwin N, Mugusi F, Aspray T et al. Tackling the emerging pandemic of non-communicable
diseases in sub-Saharan Africa: the essential NCD health intervention project. Public Heath.
1999; 113: 141-146.
Etiopía: Mejora en el acceso y en la adherencia
Elemento fundamental:
Organizar y dotar los equipos de atención de salud (organización de atención de salud)
En Etiopía, el Gondar College of Medical Sciences es el pionero de la atención integrada
para las condiciones crónicas. Su proyecto sobre enfermedades crónicas postula el que
acceso y la adherencia al tratamiento mejorarán si los pacientes se atienden en las instituciones de salud más cercanas a sus hogares. Los internistas de la Universidad, con la
ayuda de las enfermeras capacitadas, visitan estas instituciones de salud todos los meses
para hacer seguimientos de los consultorios. Este esfuerzo empezó por un proyecto de
diabetes, pero ahora se ha ampliado e incluye epilepsia, cardiopatía reumática e hipertensión, asma, atención oftalmológica de las comunidades y el manejo de discapacidades físicas crónicas. El financiamiento de la lotería nacional de Reino Unido, mediante el
Tropical Health and Education Project en Londres patrocina el proyecto.
Fuente: Dr. Shitaye Alemu, Gondar College Medical Sciences, Etiopía.
Apoyar la autogestión y prevención. La autogestión eficaz ayuda a los pacientes
y a sus familias a que se adhieran a los regímenes para reducir al mínimo las complicaciones, los síntomas y la discapacidad asociada con problemas crónicos. Los pacientes
y quienes les prestan asistencia necesitan informarse acerca de las estrategias de autogestión y estar motivados para ejecutarlas diariamente en el transcurso del tiempo. La
3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas
África al Sur del Sahara
The Essential NCD Health Intervention Project
49
3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas
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capacitación de autogestión (destinada, por ejemplo, a mejorar la adherencia a los medicamentos, ejercicio regular, nutrición adecuada, reposo regular y abandono del hábito
de fumar) puede reducir la frecuencia de las visitas de seguimiento y resultará eficaz con
relación a los costos en el tiempo.
Los trabajadores de atención de salud son cruciales para educar a los pacientes y las familias acerca de la autogestión. Contribuyen a ayudar a los pacientes a que inicien nuevos
comportamientos. Sin embargo, lo que es más importante, el personal de salud debe
apoyar los esfuerzos de autogestión de pacientes en el transcurso del tiempo. Atender la
autogestión y prevención de las condiciones crónicas debe ocurrir en cada encuentro con
los pacientes.
EE.UU.: Atención integrada para las condiciones crónicas
Elementos fundamentales:
Promover la continuidad y coordinación (organización de atención de salud)
Organizar y dotar los equipos de atención de salud (organización de atención de salud)
Usar sistemas de información (organización de atención de salud)
Apoyar la autogestión y la prevención (organización de atención de salud)
Kaiser Permanente, una gran organización de atención en California, hace poco reorientó
sus consultorios de atención primaria para satisfacer mejor las necesidades de los pacientes, en especial las de aquellos con condiciones crónicas. Se crearon equipos multidisciplinarios que incluyen a médicos, enfermeras, educadores de salud, psicólogos y fisioterapeutas. Estos equipos de atención primaria se vinculan con la farmacia, el asesoramiento
telefónico y el centro de citas, los programas de manejo de las condiciones crónicas, y los
consultorios de la especialidad creando un sistema totalmente integrado que abarca desde
los consultorios de atención ambulatoria a la hospitalaria.
Los pacientes inscritos en programas de condiciones crónicas, por estrategias de extensión, son aquellos que no han recurrido a la atención primaria y que son identificados
por los médicos durante las visitas para recibir atención primaria. Los pacientes reciben servicios de disciplinas múltiples, basadas en la intensidad de sus necesidades. El
diagrama ilustra los tres niveles de atención. Se hace énfasis en la prevención, educación
de pacientes y autogestión. Los miembros que no son médicos del equipo facilitan las citas
de grupos. Los índices biológicos han mejorado en condiciones como cardiopatía, asma y
diabetes. Han aumentado el tamizaje y los servicios de prevención, y han descendido las
tasas de ingreso en hospitales.
Una comparación reciente del sistema integrado de atención de Kaiser con el sistema de
salud nacional del Reino Unido estableció que aunque los costos per cápita en cada sistema fueron similares, el desempeño de Kaiser fue considerablemente mejor en cuanto al
acceso, tratamiento y períodos de espera. Las explicaciones para el mejor desempeño de
Kaiser incluían integración real a través de todos los componentes de atención de salud,
tratamiento de los pacientes al nivel más eficaz en función al costo de atención, competencia del mercado y sistemas de información avanzados.
Feachem GA, Sekhri NK y White KL . Getting more for their dollar: a comparison of the NHS
with California’s Kaiser Permanente. British Medical Journal 2002;324:135-143.
Elementos fundamentales:
Apoyar la autogestión y prevención (organización de atención de salud)
Promover mejores resultados a través del lideraz go y apoyo (comunidad)
Prestar servicios complementarios (comunidad)
Las condiciones crónicas –principalmente cardiopatía, accidente cerebrovascular, cáncer
y enfermedades del pulmón– están convirtiéndose en las principales causas de discapacidad y muerte prematura y el principal gasto de atención de salud en China. En una de las
zonas más gravemente afectadas del país, Shanghai, los investigadores han demostrado
que un programa de autogestión de enfermedades crónicas tiene xito al aumentar los
comportamientos de autogesti n, manteniendo y mejorando el estado de salud, y reduciendo la utilizaci n de los servicios de salud.
Este programa, modelado sobre un enfoque desarrollado y probado en los Estados Unidos,
se basa en las siguientes suposiciones:
•
•
•
Tienen inquietudes y problemas similares.
Pueden aprender a asumir la responsabilidad del manejo diario de su enfermedad,
incluidos los problemas físicos y emocionales causados por su condición.
Generalmente, cuando reciben un manual detallado pueden seguir un programa de
autocuidados tan o más eficazmente que los profesionales de la salud.
El programa se lleva a cabo en grupos, guiados por líderes voluntarios capacitados. Ellos
desarrollan la actividad en pares. Se programan un total de siete sesiones en siete semanas consecutivas y son de 2 a 2,5 horas de duración por cada una. Los temas incluyen
ejercicio, uso de las técnicas de tratamiento de síntomas cognoscitivos, nutrición, fatiga
y manejo del sueño, uso de los recursos de la comunidad, uso de medicamentos, manejo
del temor, ira y depresión, comunicación con profesionales de la salud, solución de problemas y toma de decisiones.
Los resultados son alentadores y demuestran que este enfoque desarrollado por los
EE.UU. es culturalmente aceptable y factible en China cuando se brinda un modelo local
basado e integrado en la rutina de las organizaciones gubernamentales de la comunidad
y los servicios de salud de la comunidad.
Fu Dongbo, Patrick McGowan, Ding Yongming, Shen Yi-e, Zhu Lizhen, Yang Huiqin, Mao
Jianguo, Zhu Shitai, Wei Zhihua & Fu Hua. Implementation and Quantitative Evaluation of a
Chronic Disease Self-Management Program in Shangai. El manuscrito est siendo evaluado, 2002.
Usar sistemas de información. La información oportuna acerca de cada uno y
todos los pacientes es una característica importante en la atención eficaz para las condiciones crónicas. Los sistemas de información recogen y organizan los datos acerca de
epidemiología, tratamiento y resultados de la atención de salud. La meta es usar estos
sistemas para mejorar la planificación y el estándar general de la atención.
3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas
China: Líderes voluntarios aumentan la autogestión y reducen la utilización de atención de salud
51
3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas
52
Un sistema de información que inscribe a los pacientes con condiciones crónicas (denominado “registro de pacientes”) puede servir de recordatorio para la prevención y los
servicios de seguimiento. Los equipos de atención de salud pueden usar esta lista para
identificar las necesidades de los pacientes, para hacer seguimiento y planificar la atención, para vigilar las respuestas al tratamiento, y para evaluar los resultados de salud. Los
sistemas de información pueden ser tan simples y de bajo costo como un registro de los
pacientes hecho en papel. A la inversa, los sistemas de información pueden ser altamente
automatizados y usar la última tecnología electrónica. El punto esencial es integrar una
estrategia sistemática para recopilar la información útil del paciente que dará lugar a un
manejo eficaz.
Nivel meso: elementos fundamentales para la comunidad
Los recursos de la comunidad son vitales para los sistemas de atención de salud y para el
manejo de los problemas crónicos. Si consideramos que las personas con condiciones crónicas están la mayor parte del tiempo fuera del consultorio médico, viviendo en sus comunidades, los recursos de la comunidad informados y preparados pueden llenar un vacío importante en las prestaciones que no contempla la organización de atención de salud. Cuando
los servicios comunitarios complementan la atención de salud organizada, los resultados
asociados con las condiciones crónicas tienen el potencial de mejorar significativamente.
EE.UU.: Programa de extensión comunitaria para ayudar a personas de escasos recursos en la ciudad a adherirse al tratamiento para
la infección por el VIH/SIDA
Elementos fundamentales:
Asegurar calidad a través de liderazgo e incentivos (organización de atención de salud)
Apoyar la autogestión y la prevención (organización de atención de salud)
Usar sistemas de información (organización de atención de salud)
Movilizar y coordinar los recursos (comunidad)
Prestar servicios complementarios (comunidad)
Las prioridades de vida de las personas que viven en la pobreza dificultan la posibilidad
de adherirse a regímenes de medicación complejos. El Departamento de Salud de San
Francisco desarrolló un programa basado en la comunidad, financiado localmente, que
entrega medicamentos antirretrovíricos (ActionPoint) a los VIH positivos de escasos recursos de la ciudad y que les permite acceder a los adelantos en el tratamiento del VIH.
Una variedad de servicios de apoyo para la adherencia está disponible. Un incentivo
pequeño de dinero en efectivo se les entrega semanalmente a los clientes que usan los
servicios por lo menos una vez a la semana. Además, después de un mes de haberse enrolado, se les ofrece a los clientes un buscapersonas que timbra en momentos específicos
del día para recordarles que es hora de tomar sus medicamentos. Otra opción de apoyo
para la adherencia incluye un sistema de compañerismo entre los clientes de ActionPoint,
y apoyo médico y psicológico para ayudar a desarrollar un sentido de comunidad entre
los clientes y el personal.
Bamberger JD, Unick J, Klein P, Fraser M, Chesney M, & Katz, MH. Helping the urban poor stay
with antirretroviral HIV drug therapy. American Journal of Public Health. 2000; 90(5): 699
Aumentar la conciencia y reducir el estigma. Las comunidades desempeñan
una función crucial al mejorar las vidas de los que viven con condiciones crónicas. Los
líderes de las organizaciones locales e internacionales, las ONG y los grupos de apoyo y
de mujeres están en situación adecuada para aumentar la conciencia acerca de las condiciones crónicas y sus factores de riesgo asociados. Por ejemplo, los líderes de la comunidad pueden ser las “voces creíbles” para sensibilizar al público de la carga ascendente de
tales condiciones y para reducir el estigma asociado con ellas. Los líderes en la comunidad
también pueden ejercer presiones políticas sobre sus contrapartes para mejorar el apoyo
a la atención de condiciones crónicas.
Líbano: Tratamiento eficaz y asequible para los niños
Elementos fundamentales:
Prestar servicios complementarios (comunidad)
Aumentar la conciencia y reducir el estigma (comunidad)
En el Líbano, los vacíos dejados por los servicios de salud pública los llenan las organizaciones no gubernamentales, como el Centro de Atención Crónica (CAC), que se especializa
en el manejo de las condiciones crónicas de la niñez. Un área prioritaria para el CAC es
la talasemia, una enfermedad genética crónica, de la sangre, especialmente prevalente en
Líbano y en otros países del Mediterráneo Oriental.
El CAC proporciona tratamiento eficaz y asequible para la talasemia, de bajo costo, a los
pacientes y sus familiares. El Ministerio de Salud y la Comisión Europea apoya estas actividades de atención de salud desde 1994.
Con el apoyo del Ministerio de Asuntos Sociales, el CAC está también coordinando un
programa nacional para aumentar la conciencia y modificar las actitudes negativas acerca
de esta condición crónica. Basado en un plan de acción de cinco años, este programa está
dirigido a diferentes grupos: la comunidad médica, universidades, escuelas secundarias,
grupos de juventud y trabajadores de atención primaria de salud.
Fuente: http://www.chroniccare.org.lb
Promover mejores resultados a través del liderazgo y apoyo. En la búsqueda
para mejorar la atención para las condiciones crónicas se deben identificar y apoyar a los
líderes de la comunidad. Las estructuras reconocidas como juntas de desarrollo y de salud
de la comunidad, u otros grupos semejantes a nivel de pueblos, pueden abogar por mejor
atención de salud para los problemas crónicos. Los líderes de estas juntas y grupos de la
comunidad están en posición para explorar las mejores estrategias para apoyar a otros
miembros que viven con problemas a largo plazo.
3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas
El costo del proyecto por cliente, por año, equivale aproximadamente al costo anual, al por
menor, de un solo inhibidor de la proteasa. Cinco meses después de que el programa fuera
comenzado, los resultados eran prometedores: muchos clientes mejoraron sus condiciones
de vida, y el 76% de ellos en terapia antirretrovírica mostraron mejor supresión vírica.
53
3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas
54
Cuando las comunidades no tienen estructuras establecidas, otros de sus líderes toman
parte en la toma de decisiones que puede influir en la atención para las condiciones crónicas. Los líderes religiosos, los alcaldes o jefes de pueblos quizá sean los que proporcionan
dirección en los temas de atención de salud. Por lo tanto, es importante que todos los
líderes en la comunidad, como los de grupos religiosos, las escuelas y las organizaciones
de empleadores, conozcan la carga que representan las condiciones crónicas y las estrategias para su prevención. Todos pueden influir al alinear sus políticas y prácticas con los
principales objetivos de la atención óptima de las condiciones crónicas.
Perú: Participación comunitaria para mejorar la atención primaria
de salud
Elementos fundamentales:
Promover mejores resultados a través del liderazgo y apoyo (comunidad)
Movilizar y coordinar los recursos (comunidad)
En el Perú, los CLAS (Comités Locales de Administración de Salud) son instituciones privadas, creadas sin fines de lucro y administradas por la comunidad, que funcionan alrededor
de un centro o puesto de salud. Su objetivo es mejorar la calidad de los servicios de atención
primaria de salud mediante la participación comunitaria en la planificación y el manejo de
la atención de salud pública. Los CLAS colaboran con los trabajadores pertinentes para elaborar un plan de salud local, determinar un presupuesto y vigilar los gastos y la prestación
de servicios de respectivos a la comunidad. Este arreglo tiene varios beneficios:
•
•
•
•
•
Planificación comunitaria de las actividades de salud
Mayor responsabilidad por la atención de salud, y de los incentivos para aumentar la
productividad
Flexibilidad en el manejo de presupuestos
Flexibilidad en la contratación del personal
Mejor calidad de atención
Cotlear D. Perú: Reforming Health Care for the Poor. 2000; Banco Mundial, Oficina Regional de
América Latina y el Caribe, Departamento de Desarrollo Humano, serie de documentos LCSHD No. 57.
Movilizar y coordinar los recursos. Los fondos generados localmente pueden
tener gran influencia en las actividades relacionadas con la salud de la comunidad. Las
campañas de promoción y prevención de salud, la evaluación de factores de riesgo, la
capacitación de los trabajadores comunitarios del área, o la provisión de equipo y suministros básicos a los centros de salud son actividades importantes que pueden desarrollarse mediante la movilización de grupos locales. Los líderes de la comunidad de las
organizaciones locales e internacionales, las ONG, los grupos de apoyo de las comunidades y los de mujeres pueden ser recursos inestimables. Se les pueden alentar para que
recauden fondos y para que identifiquen los esquemas financieros que generan recursos
para apoyar el análisis, la prevención y el mejor tratamiento de las condiciones crónicas.
Elementos fundamentales:
Movilizar y coordinar los recursos (comunidad)
Prestar servicios complementarios (comunidad)
Cearà, un estado pobre en el Brasil presenta un modelo de atención que quizá sea realizable en países en los que los recursos, ingresos y niveles de educación son limitados.
En 1987, los trabajadores de salud auxiliares, supervisados por enfermeras capacitadas
(1 enfermera por 30 trabajadores de salud) que vivían en comunidades locales, iniciaron
visitas a domicilio una vez al mes para proporcionarles algunos servicios de salud esenciales a las familias. El programa tuvo éxito al mejorar el estado de salud de los niños,
ofrecer vacunaciones, atención prenatal y un examen para detectar cáncer en las mujeres.
Además, era de bajo costo. Los sueldos para los trabajadores de salud correspondían al
jornal mínimo, se usaron pocos medicamentos y no se incluyó ningún médico. En términos generales, el programa utilizó una porción muy pequeña del presupuesto de atención
de salud del estado.
En 1994, el programa de trabajadores de salud fue integrado en el Programa de Salud de
la Familia con inclusión de médicos y enfermeras en el equipo. Por primera vez en Brasil,
servicios de salud, de prevención, integrados a gran escala, están en curso.
Svitone, EC, Garfield, R, Vasconcelos, MI, & Craveiro, Primary health care lesson for the
Northeast of Brazil: the Agentes de Saude Program, Pan Am J Public Health 2000;7(5):293-301.
Prestar servicios complementarios. Las ONG locales e internacionales desempe-
ñan una función importante, con participación activa de sus miembros, al prestar servicios
complementarios preventivos y de manejo a una comunidad. Cada comunidad tiene una red
informal de proveedores, como trabajadores comunitarios de salud y voluntarios, que son
inestimables en el manejo y la prevención de los problemas de salud crónicos. En muchos
países en desarrollo, la organización de atención de salud y las ONG usan esta red de trabajadores comunitarios para aumentar y fortalecer las conexiones con la comunidad y, por
consiguiente, estos reciben capacitación para prestar servicios básicos a pacientes con condiciones crónicas, incluida la educación acerca de los riesgos y la autogestión. En otras situaciones, estos proveedores informales operan independientemente y podrían ser más eficaces
si tuvieran conexiones más fuertes con una organización de atención de salud. En este caso,
pueden recibir capacitación para prestar servicios básicos y ser alentados para educar a la
comunidad en general acerca de la prevención de los problemas crónicos.
Deben reducirse al mínimo las redundancias en los servicios entre la organización de
atención de salud y las organizaciones locales. La meta para las organizaciones y las
comunidades es tener funciones complementarias. En condiciones ideales, las organizaciones comunitarias llenarán los vacíos en los servicios para los pacientes con problemas
crónicos que no proporcionan las organizaciones de atención de salud.
3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas
Brasil: Servicios de salud preventivos en comunidades de pocos recursos
55
3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas
56
Zambia: Atención para la infección por el VIH/SIDA y TB
basada en el hogar.
Elementos fundamentales:
Promover mejores resultados a través del liderazgo y apoyo (comunidad)
Movilizar y coordinar los recursos (comunidad)
Prestar servicios complementarios (comunidad)
Solo una proporción pequeña de las personas que viven con la infección por el VIH/SIDA
en África tiene acceso a los servicios de asistencia domiciliaria. En Zambia, dos programas comunitarios, coordinados por la Family Health Trust y el Ndola Catholic Diocese,
proporciona atención basada en el hogar para las personas con infección por el VIH/SIDA
y las con TB.
En ambos programas, la comunidad ejerce un efecto multiplicador al asociarse a la
atención de salud. Los equipos móviles de enfermeras de la comunidad prestan atención
directa a pacientes y apoyo a los trabajadores comunitarios de salud. Las enfermeras y los
voluntarios cumplen una gama amplia de tareas, incluida la asistencia directa al enfermo,
apoyo a la autogestión y a los familiares que ayudan en el hogar.
La atención integrada a los hogares para la infección por el VIH/SIDA y TB parece ser un
factor de éxito para los programas. Tasas altas de curación de la TB son posibles a través
del programa DOTS (atención directamente observada) comunitario, y la detección del
VIH se facilita en los pacientes con TB, y viceversa.
Nsutebu EF, Walley JD, Mataka E, Simon CF. Scaling up HIV/AIDS and TB home-based care:
lessons from Zambia. Health Policy and Planning 2000;16(3), 240-7.
Finlandia: Reducción del estigma y mejora de la atención en los trastornos mentales crónicos
Elementos fundamentales:
Organizar y dotar el equipo de atención de salud (organización de atención de salud)
Aumentar la conciencia y reducir el estigma (comunidad)
Prestar servicios complementarios (comunidad)
A partir del principio de los años noventa, las tasas de depresión y de suicidios iban en
aumento en Finlandia. Un proyecto innovador para reducir estas inquietudes crecientes
incluía planes para hacer de conocimiento público el problema de la depresión, además
de desarrollar relaciones intersectoriales para ayudar a aquellos que sufrían los efectos
de esos sufrimientos. Se ejecutaron cursos de capacitación para profesionales de la salud
y de bienestar social, se lanzaron campañas públicas y se formaron grupos de autoayuda
en la comunidad para las personas que tenían síntomas depresivos. Una evaluación
interna estableció que el conocimiento del público sobre la depresión aumentó enormemente durante este decenio; el tema aún se discute en los medios de comunicación de
El programa contra la esquizofrenia tenía metas a largo plazo para la reducción de las
estadías en los hospitales de los pacientes recién diagnosticados y crónicos por 50%
durante un período de 10 años. Esta meta se alcanzó y sobrepasó. Las estadías en los
hospitales psiquiátricos descendieron en un 60% para los pacientes recién diagnosticados
y en un 68% para los pacientes con esquizofrenia crónica. El programa incluía familias de
los pacientes y se incorporaron enfoques nuevos de tratamiento de salud mental. Equipos
de trabajadores multidisciplinarios ejecutaron labores en las comunidades para mantener
a los pacientes seguros y sin necesidad de hospitalización. El programa fue un éxito en el
país al facilitar la desinstitucionalización rápida.
Lehtinen V, & Taipale V Integrating mental health services-the Finish experiment. International
Journal of Integrated Care 2001;1(3).
Nivel macro: elementos fundamentales para un ambiente
de política positivo
Las políticas son medios poderosos para organizar los valores, principios y estrategias
generales de los gobiernos o de las divisiones administrativas para reducir la carga de las
condiciones crónicas. Con políticas y planes adecuadamente formulados, los encargados
de adoptar las decisiones y los planificadores pueden lograr un impacto significativo en la
salud de la población. Para optimizar la atención de salud para las condiciones crónicas,
un marco de política positiva es esencial. Los componentes críticos al nivel de política se
describen a continuación.
Proporcionar liderazgo y promoción de la causa. Los encargados de adoptar las
decisiones pueden influir en los políticos de alto nivel impulsando la atención de las condiciones crónicas. Se necesita identificar a los líderes políticos y luego alentarlos a crear un
entorno positivo para los pacientes, sus comunidades y las organizaciones de atención de
salud que manejan los problemas crónicos. A otros grupos cruciales se les debe sensibilizar
con información acerca de la carga ascendente que representan las condiciones crónicas, y
acerca de la existencia de estrategias y modelos eficaces para administrarlas.
Los encargados de adoptar las decisiones también pueden incidir en el conocimiento de
los políticos, de los líderes y trabajadores de atención de salud, de la comunidad en general, de los pacientes y sus familias. Se puede influir en estos grupos usando una variedad de estrategias comprobadas para aumentar la promoción de la causa. Por ejemplo,
se pueden reclutar portavoces creíbles para compartir el mensaje sobre las condiciones
crónicas. Las campañas a través de los medios de comunicación serán eficaces creando
liderazgo y logrando apoyo.
3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas
masas. Además, los profesionales de la salud tratan supuestamente la depresión mucho
más de lo que lo hacían antes de que empezara el proyecto.
57
3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas
58
Botswana: Liderazgo del gobierno para tratar las condiciones crónicas
Elementos fundamentales:
Proporcionar liderazgo y promoción de la causa (política)
Mejorar y asignar recursos humanos (política)
Botswana está experimentando un crecimiento de su población, tasas de fecundidad
reducidas y aumento de las condiciones crónicas como cáncer, diabetes e hipertensión.
Se han observado más defunciones por accidentes cerebrovasculares como complicación
de la hipertensión. Un mayor número de afectados por problemas crónicos está buscando
tratamiento en todo el país. Para abordar esta situación, el gobierno de Botswana ha
adoptado un enfoque multifacético. En 2002, el Ministerio de Salud estableció un equipo
responsable de la vigilancia, prevención y control de las enfermedades no transmisibles.
Además, la carga progresiva en la infección por el VIH/SIDA ha dado lugar a un cambio
en la capacitación de los trabajadores de atención de salud entrenados solo en la atención
de casos agudos.
Fuente: Ministerio de Salud de Botswana, División de Servicios Comunitarios, Unidad de
Epidemiología y Control de Enfermedades, 2002.
Integrar las políticas. Las políticas integradas para las condiciones crónicas redu-
cen al mínimo las redundancias y la fragmentación en el sistema de atención de salud:
son más eficaces cuando atraviesan los límites de enfermedades específicas, y reafirman
el manejo de una población definida en lugar del manejo individual de los pacientes.
También son más eficaces cuando abarcan prevención, promoción y estrategias de control, y cuando hacen los enlaces explícitos con otros programas gubernamentales y organizaciones comunitarias.
La formulación de políticas y planificación de la atención de salud son procesos en curso.
Para apoyar las estrategias eficaces de atención, las políticas y planes deben actualizarse
continuamente, basándose en las necesidades cambiantes y las prioridades y estrategias
de intervención eficaces.
India: Tratamiento y prevención de ENT integrados
Elementos fundamentales:
Integrar las políticas (política)
Proporcionar liderazgo y promoción de la causa (política)
Mejorar y asignar recursos humanos (política)
Las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, diabetes y cáncer están surgiendo como importantes problemas de salud pública en la India. Aparte de una proporción creciente de personas de edad, está aumentando la exposición de poblaciones a los
riesgos asociados con ciertas condiciones crónicas. La obesidad está en ascenso, la actividad física en descenso, y el consumo de tabaco es un problema sustancial en el país.
El gobierno ha adoptado un programa integrado de manejo de las ENT. Sus componentes
principales son:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Educación sobre la salud para prevención primaria y secundaria de las ENT mediante
la acción movilizada de la comunidad, incluidos los medios de comunicación masiva.
Confección de protocolos de tratamiento para la educación y capacitación de médicos en el diagnóstico y tratamiento de las ENT.
Fortalecimiento y/o creación de establecimientos para diagnóstico y tratamiento de
las enfermedades cardiovasculares(ECV) y accidentes cerebrovasculares, y establecimiento de vínculos de referencia.
Promoción de la producción de los medicamentos asequibles para combatir la diabetes, la hipertensión e infarto miocárdico.
Desarrollo y apoyo de las instituciones para la rehabilitación de las personas con
discapacidades.
Investigar el apoyo para:
estudios epidemiológicos sobre las ECV, accidentes cerebrovasculares, diabetes
intervenciones multisectoriales basadas en la población para reducir los factores de riesgo
función de la nutrición y factores relacionados con modos de vida
desarrollo de intervenciones eficaces en función de los costos de cada nivel de la
atención
Fuente: Planning Commission, India, 2002.
Promover financiamiento regular. El financiamiento de la salud es un meca-
nismo importante por el cual políticas y planes se traducen en la realidad. Las decisiones financieras basadas en los principios de equidad y eficacia garantizarán el acceso
y cobertura adecuada a la atención de salud para todos los segmentos de la población.
Todos los componentes financieros (financiamiento, asignación de recursos, contratación
y reembolso) deben usarse como medios para promover la ejecución de las estrategias
de atención innovadora.
En todos los casos, pero en particular para las condiciones crónicas, el financiamiento es
más eficaz cuando es uniforme en todas las divisiones del sistema de atención de salud.
Debe integrarse a través de enfermedades tradicionalmente diferentes como son la infección por el VIH/SIDA y la diabetes, en centros de atención de salud con asistencia tanto
primaria como hospitalaria. Finalmente, el financiamiento debe estructurarse para que los
recursos puedan mantenerse en el transcurso del tiempo. (Para más información acerca del
financiamiento de la atención de salud, sírvase ver las páginas xx-yy de este informe.)
3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas
Aunque se cree comúnmente que las ENT son más prevalentes en grupos de ingresos
altos, los datos de una encuesta nacional de 1995-1996 mostraron que el consumo de
tabaco y el uso inadecuado de alcohol son mayores en el 20% de los más pobres, lo
que representa un quintil de los ingresos. Como resultado, el gobierno de la India está
previendo que la prevalencia de las condiciones relacionadas con el consumo de tabaco
aumentará en grupos socioeconómicos bajos en los próximos años.
59
3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas
Perú: Mejora de la atención para la TB a través del apoyo de políticas
Elementos fundamentales:
Proporcionar liderazgo y promoción de la causa (política)
Promover financiamiento regular (política)
Asegurar la calidad a través del liderazgo e incentivos (organización de atención
de salud)
Organizar y dotar el equipo de atención de salud (organización de atención de salud)
En Perú, la TB es una prioridad nacional. El programa antituberculosis de ese país
aumentó la proporción de los casos infecciosos tratados con DOTS (tratamiento directamente observado)de un 70% en 1990 a un 100% en1998, con una tasa de curación del
90%. En el programa, los medicamentos son gratuitos, y los alimentos son un incentivo
para los pacientes de bajos ingresos para adherirse al tratamiento. El éxito rápido de este
programa fue posible porque el país tenía enfermeras capacitadas, a lo que se agregó
compromiso político, recursos suficientes para los medicamentos y liderazgo dinámico.
Fuente: Scaling up the response to infectious diseases. A way out of poverty. Organización
Mundial de la Salud, 2002
Desarrollar y asignar recursos humanos. Las autoridades de educación tienen
la capacidad de mejorar la atención para las condiciones crónicas mediante el aumento
de la capacitación de los trabajadores del área. Por ejemplo, los programas de estudios
médicos y de enfermería pueden mejorarse para tratar las necesidades de los pacientes
con problemas crónicos en forma más eficiente. Por lo tanto, los encargados de adoptar
las decisiones en los ministerios de educación desempeñan una función importante que
requiere ser considerada por los encargados análogos en los ministerios de salud para
lograr una conexión importante entre ambos .
Además de mejorar los programas de estudios, la educación continua establecida para los
profesionales de la salud en el área específica de las condiciones crónicas puede impulsar
enormemente la atención de salud de este problema. Los incentivos y las contribuciones
son útiles para atraer y crear una combinación óptima de profesionales de la asistencia
sanitaria necesarios para satisfacer las demandas de los problemas de salud crónicos.
El concepto de la asignación y desarrollo de recursos humanos se extiende más allá de los
proveedores de servicio directo. Los planificadores de políticas y servicios, investigadores,
diseñadores de tecnología de información y personal de apoyo se necesitan para mejorar
la atención de los problemas crónicos. Para este fin, deben explorarse nuevas categorías
de trabajadores de atención de salud como los consejeros de autogestión.
República Islámica de Irán: Tratamiento de las condiciones crónicas en
la atención primaria de salud
Elementos fundamentales:
Fortalecer las asociaciones (política)
Proporcionar liderazgo y promoción de la causa (política)
60
Desde 1979 la política sanitaria de la República Islámica de Irán se ha basado en la atención primaria de salud, haciendo hincapié en la expansión de las redes de salud y programas en las zonas rurales. En pueblos y en aldeas pequeñas, el centro de salud cumple
sus funciones con la ayuda de un gran número de recintos de salud que son los primeros
puntos del contacto para las personas en la comunidad. Cada uno de ellos atiende a una
población de cerca de 1500 personas, y los behvarz (es decir, trabajadores de salud)
tienen la responsabilidad de prestar atención. Los centros de salud rurales constan de
médicos generales, parteras y dentistas. Estos centros supervisan, apoyan y aceptan las
referencias de los recintos de salud. Los centros de salud urbanos cumplen principalmente
con sus funciones con la ayuda de los puestos de salud. Los hospitales de distrito en los
pueblos ofrecen servicios a los casos referidos por los centros de salud rurales y urbanos.
Los hospitales de distrito son responsables de los servicios especializados, hospitales y de
los servicios curativos de los pacientes ambulatorios.
Muchas regiones han integrado recientemente normas claras y pautas para la diabetes
e hipertensión. Las actividades primarias en los recintos y en los puestos de salud están
identificando casos en la comunidad que no han recibido atención ni seguimiento, especialmente en casos de tuberculosis, malaria y trastornos mentales. En la actualidad, la
hipertensión y diabetes están siendo incluidas en algunas comunidades.
El Ministerio de Salud y Educación Médica comparte la responsabilidad de la prestación
de servicios de salud y capacitación médica en todo el país. Además, promueve la participación activa de la comunidad para la planificación y ejecución de los servicios de salud.
Durante los 15 últimos años, la esperanza de vida en la República Islámica del Irán ha
aumentado en 13 años para los hombres y en 15 para las mujeres. De igual manera, las
tasas de mortalidad maternoinfantil han disminuido a menos de 1/4 de lo que eran hace
15 años. Hay cobertura de atención primaria de salud para más del 90% de la población
y esto es significativamente mayor que la escasa cobertura que existía a comienzos de los
años ochenta. Estos logros en la atención de salud ocurrieron durante la transición demográfica y epidemiológica en curso, en el país.
Fuente: Ministerio de Salud y Educación Médica, República Islámica del Irán, 2001.
Apoyar los marcos legislativos. La legislación y los reglamentos pueden reducir la
carga de las condiciones crónicas. Por ejemplo, la legislación que manda el uso de cinturones de seguridad, fija los límites de velocidad y permite la prosecución de los conductores impedidos es crítica para la prevención de las lesiones discapacitantes que a menudo
se convierten en problemas crónicos. Además, controlar los productos que amenazan la
salud reduce la carga asociada con las condiciones crónicas. Las leyes de admisibilidad
de edad y los estatutos locales que restringen las ventas de tabaco y alcohol a los jóvenes son eficaces, así como las leyes que limitan o prohíben la publicidad del tabaco. Los
reglamentos para que las etiquetas en los alimentos contengan información sobre estos,
también deben considerarse.
La legislación, a su vez, puede proteger los derechos de las personas con condiciones crónicas. Los derechos humanos deben promoverse en la atención de salud por vía del acceso a
la asistencia y al tratamiento voluntario. Se pueden desarrollar y hacer cumplir marcos nor-
3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas
Desarrollar y asignar recursos humanos (política)
Promover la coordinación y continuidad (organización de atención de salud)
Organizar y dotar los equipos de atención de salud (organización de atención de salud)
61
3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas
62
mativos que protejan a los trabajadores y a las instituciones de atención de salud; y adoptarse leyes antidiscriminatorias para alojar y emplear personas con condiciones crónicas.
Fortalecer asociaciones. Dentro del ambiente político, las asociaciones fuertes entre dis-
tintos sectores del gobierno tienen el potencial para influir en la salud y en las condiciones crónicas. Se deben considerar los sectores como agricultura, trabajo, educación y transporte, ya
que son importantes y tienen extraordinarias posibilidades para influir en la salud previniendo
los problemas crónicos, aunque no siempre lo hagan de una manera positiva. Como ejemplos,
las políticas agrarias basadas exclusivamente en los objetivos comerciales no necesariamente
benefician a la salud y las necesidades nutricionales nacionales; las políticas de transporte,
por su parte, podrían hacer más para promover la actividad física y una mayor seguridad.
Es imperativo trabajar con diferentes sectores para identificar qué políticas maximizan
simultáneamente el estado de salud de la población mientras tratan las necesidades económicas. Los sectores de salud no gubernamentales, como los proveedores de asistencia
sanitaria y las instituciones de beneficencia privadas pueden ser influyentes también. Las
conexiones con el gobierno del distrito, municipio o local y entidades de la comunidad como
son los grupos religiosos, escuelas y empleadores también deben estudiarse y fortalecerse
cuando sea necesario. Las ONG profesionales, de pacientes y de familiares deben considerarse como socios importantes para mejorar la atención para las condiciones crónicas.
Filipinas: Reforma del sector nacional de salud
Elementos fundamentales:
Integrar las políticas (política)
Fomentar el liderazgo y la promoción de la causa (política)
La mayor esperanza de vida, la urbanización y los cambios del modo de vida han producido un considerable mudanza en el estado de salud en Filipinas. La globalización y los
cambios sociales han influido en la propagación de las enfermedades no transmisibles/
degenerativas al aumentar la exposición al riesgo. A medida que aumentan los ingresos per
cápita del país, las condiciones sociales y económicas necesarias para la adopción generalizada de comportamientos peligrosos surgen gradualmente. Esto, a su vez, ha traído
un considerable desafío para la política sanitaria y para el sistema de salud del país que
requiere atender el creciente número de enfermedades –entre ellas las degenerativas– y de
modos de vida en medio del programa inconcluso de las enfermedades transmisibles.
El Programa de Reforma del Sector de la Salud del Departamento de Salud de Filipinas
está mejorando los servicios para asegurar una prestación más eficaz de los programas
de salud pública. Un grupo elegido para el programa es la población subatendida. Las
reformas del sector están ocurriendo a través de todo el sistema de salud.
En cuanto a las condiciones crónicas, las actividades de reforma se han centrado en:
•
•
•
•
•
•
normas y conductos clínicos
sistemas de vigilancia
sistemas de registro
enfoques comunitarios
investigación
financiamiento de la salud
Fuente: Ministerio de Salud de Filipinas, 2001.
Resumen
Los encargados de adoptar las decisiones y otros líderes en la atención de salud están
en posición para iniciar cambios en los sistemas de salud y tratar la atención para las
condiciones crónicas. Para ser más eficaces, los líderes necesitan considerar la posibilidad
de influir en los niveles micro, meso y macro del sistema. El cambio puede iniciarse con
pasos pequeños, usando diversos elementos fundamentales descritos en esta sección. No
es necesaria una completa reforma del sistema, aunque mientras mayor sea el número de
los elementos fundamentales que puedan integrarse en un sistema de atención de salud, a
través de los niveles micro, meso, y macro, mayores serán los beneficios esperados.
Cuando se organizan los elementos fundamentales en marcos conceptuales, la planificación y el cambio de los procesos pueden ser más claros para los líderes. Los modelos integrales para los sistemas de atención de salud son óptimos porque amplían el pensamiento
de las personas acerca de los problemas y porque cuando se ejecutan, producen mejores
resultados. En el caso de las condiciones crónicas, los modelos ampliados y nuevos, que
incluyen elementos fundamentales a nivel de política, prometen un futuro más brillante
tanto a los líderes de atención de salud como a los pacientes por igual.
Perfil de la Atención Innovadora para las Condiciones Crónicas
Entorno de políticas positivas
• Fortalecimiento de asociaciones • Desarrollo y asignación de recursos • Integración de políticas
• Apoyo a marcos legislativos • Promoción de financiamiento continuo • Provisión liderazgo y abogacía
Comunidad
• Aumenta el conocimiento y la reducción
del estigma
• Alienta mejores resultados a través de liderazgo y apoyo
• Moviliza y coordinar
los recursos
• Proporciona servicios
complementarios
Enlaces
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Organización de
atención de salud
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Pacientes y
familiares
• Fomenta continuidad
y coordinación
• Asegura calidad a
través de liderazgo e
incentivos
• Organiza y dota los
equipos de atención de
salud
• Usa sistemas de
información
• Apoya el automanejo
y la prevención
Mejora los resultados para las condiciones crónicas
3. Innovaciones en la atención: enfrentar el reto que suponen las condiciones crónicas
Estas actividades se adaptan a las necesidades únicas de diferentes condiciones crónicas, incluidas
las enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes, asma y los trastornos osteomusculares.
63
Ningún sistema de salud está exento de tratar la creciente epidemia de las condiciones
crónicas, y esta disposición se mantiene a pesar de las limitaciones de recursos para la
atención de salud. Cada sistema tiene recursos limitados y, aun aquellos con recursos
al parecer altos, se enfrentan con el dilema de asignar fondos y planificar la atención de
salud futura de sus poblaciones. Es más, a pesar de la prosperidad económica de un país,
ciertos grupos y regiones tienen acceso inadecuado a la asistencia.
Los encargados de adoptar las decisiones en política y en servicios se enfrentan con un
futuro similar e incierto con respecto de la atención para los problemas de salud crónicos.
El reto general al que se enfrentan, de apoyar un cambio en la consideración de la atención
crónica y asegurar el financiamiento uniforme es similar; sin embargo, las soluciones a los
problemas de atención de salud pueden diferir según los recursos reales en cada país. No
obstante, el éxito en reorientar los sistemas de atención de salud dependerá del liderazgo y
la orientación informada de los encargados de adoptar las decisiones, y en cuánto seguirán
invirtiendo los líderes actuales en el modelo de atención solo de casos agudos.
Los ocho elementos esenciales, detallados más adelante, describen las sugerencias para la
acción basada en la disponibilidad de recursos. Sin embargo, un país puede tener zonas
geográficas o entornos que abarcan el espectro de recursos bajos y altos. En estas circunstancias, el encargado de adoptar las decisiones debe priorizar las acciones apropiadas para
su caso específico. Los entornos con niveles altos de recursos deben asegurar que las suge-
4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas
4. Medidas para mejorar la
atención de las condiciones crónicas
rencias para casos de recursos bajos y medianos se instrumenten además de las propias.
65
4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas
66
Independiente del nivel de recursos, cada sistema de atención de salud tiene el potencial
para realizar mejoras significativas en la atención de las condiciones crónicas. Los recursos
son necesarios, pero para lograr el éxito se necesita más que eso. El liderazgo, junto con
una voluntad de aceptar cambios e innovaciones, tendrá mucha más repercusión que agregar sencillamente capital a los ya ineficaces sistemas de atención de salud. Para mejorar la
atención de las condiciones crónicas, los encargados de adoptar las decisiones necesitan:
•
•
•
•
conocimiento acerca de la gravedad del problema de las condiciones crónicas
liderazgo para hacer algo acerca de ello
evaluación clara de la situación de atención de salud actual
plan para la acción
Nivel bajo de recursos
En estos casos, los recursos de atención de salud (financiero y humano) son escasos. La
atención integral para las condiciones crónicas no existe o está muy limitada. Faltan coordinación y continuidad de los servicios de salud: cuando existen, se fragmentan y se diseñan en respuesta a los problemas agudos. Generalmente no hay computadoras o no están
disponibles. Aun cuando esta situación generalmente es válida en los países de ingresos
bajos, no se limita a ellos; muchos países de ingresos altos también tienen áreas (por
ejemplo, poblaciones rurales y grupos indígenas) con este perfil de atención de salud.
Nivel medio de recursos
En estos casos, hay más recursos disponibles para la atención de salud, aunque son limitados. En ciertas circunstancias, como en los hospitales en zonas urbanas o programas
piloto de atención de comunidades, la atención para las condiciones crónicas es menos
fragmentada, pero estos centros son pocos e inadecuados para prestar esta atención
específica a toda la población. Los proveedores de atención primaria en gran parte no
tienen conocimientos y no están capacitados en la continuidad de atención necesaria
para las condiciones crónicas. Las computadoras quizá estén disponibles, pero generalmente están ubicadas en los entornos urbanos. La información respecto al ingreso y
egreso de los consultorios y los hospitales quizá sean los únicos datos disponibles en los
sistemas de información.
Nivel alto de recursos
En este caso se cuenta con recursos y generalmente pertenecen a sectores económicamente
desarrollados que tienen los suficientes para la atención de salud. Los entornos especializados pueden tener programas innovadores para las condiciones crónicas. Sin embargo, a
pesar de la disponibilidad relativa de recursos, en la mayoría de los entornos de atención
de salud todavía se usa un modelo de atención para casos agudos y episódicos. Las computadoras y los sistemas de información son comunes, aunque los indicadores que ellos
observan se usan principalmente con finalidades financieras.
Ocho elementos esenciales para mejorar la atención de
salud para las condiciones crónicas
1. Apoye una modificación del paradigma
• Qué necesitan saber los encargados de adoptar las decisiones
La atención de salud está organizada alrededor de un modelo para casos agudos y episódicos de atención que ya no satisface las necesidades de muchos pacientes, especialmente
aquellos con condiciones crónicas. La disminución en enfermedades transmisibles y el envejecimiento rápido de la población han producido esta desigualdad entre los problemas y la
atención de salud; las condiciones crónicas van en aumento. Los pacientes, los trabajadores
del área, y fundamentalmente los encargados de adoptar las decisiones deben reconocer
que la atención eficaz de las condiciones crónicas requiere un diferente tipo de sistema
de atención de salud. Los problemas más prevalentes como diabetes, asma, enfermedades
cardiovasculares y depresión requieren contacto con los servicios de atención de salud de
manera prolongada y regular. El manejo apropiado a menudo incluye medicamentos y
siempre precisa que los pacientes hagan modificaciones en los modos de vida para manejar
sus problemas de salud persistentes. Los sistemas de atención de salud que están basados
en un modelo de atención de casos agudos no pueden satisfacer estas demandas.
• ¿Dónde está Ud. actualmente?
¿Puede su sistema de salud proporcionar medicamentos además de apoyar los esfuerzos
de los pacientes para manejar sus problemas crónicos?
¿Qué sucederá si usted permite que la atención de salud siga operando exclusivamente
con un modelo de atención de casos agudos?
¿Cómo mejorará la salud de la población con el desplazamiento del modelo de casos
agudos a la atención de condiciones crónicas?
• Lo que Ud. puede hacer
Considere la posibilidad de usar estos elementos fundamentales del marco del ICCC:
Política: proporcionar liderazgo y abogacía
Política: integrar las políticas
Organización: asegurar la calidad a través del liderazgo e incentivos
Organización: organizar y dotar el equipo de atención de salud
Comunidad: ampliar la conciencia y reducir el estigma
4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas
P
or dónde empezar
67
4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas
Ejemplos de acción
Recursos bajos
•
•
•
medios
altos
Comparta este documento con otros encargados de adoptar las decisiones para iniciar un debate acerca de cambios necesarios en su sistema de atención de salud.
Reúna información sobre el problema de las condiciones crónicas en su medio.
Sensibilice a los formuladores de políticas y a las autoridades de salud de la carga
creciente que representan las condiciones crónicas, y la existencia de estrategias
eficaces para administrarlas.
•
Use los medios de comunicación por medio de publicidad,
anuncios y programación regular. Por ejemplo, utilice un
foro para educar y promover nuevas actitudes en el público
en general.
•
Use voceros disponibles y creíbles para difundir el mensaje
acerca de las condiciones crónicas.
•
Promueva la propagación de nuevas
ideas mediante proyectos pilotos locales de modelos de atención y estrategias innovadoras.
•
Use las estrategias de comercialización
para persuadir a la población a pensar
de otro modo acerca de las condiciones
crónicas.
2. Maneje el ambiente político
• Qué necesitan saber los encargados de tomar decisiones
La formulación de políticas y la planificación de servicios se desarrollan generalmente en
un contexto político. Por ende, se deben considerar los políticos, los directivos de la atención de salud, los pacientes y sus familias y los miembros de la comunidad, así como las
organizaciones que los representan. Cada grupo tendrá sus propios valores, intereses y
alcance de influencia. Para que la transformación del sistema de atención de las condiciones crónicas tenga éxito, es crucial iniciar un intercambio de información bidireccional y
formar consenso y compromiso político entre estos interesados directos en cada etapa.
• ¿Dónde está Ud. actualmente?
¿Tiene mecanismos para consultar con quienes pueden influir en el proceso político de
cambio de la atención de salud?
¿Educa Ud. a los interesados directos en cuanto a los beneficios del tratamiento de las
condiciones crónicas?
¿En qué medida incorpora Ud. los diferentes puntos de vista de los interesados directos en
su planificación de atención de salud?
68
Considere la posibilidad de usar estos elementos fundamentales del marco del ICCC:
Política: proporcionar liderazgo y abogacía
Organización de atención de salud: asegurar la calidad a través de liderazgo e incentivos
Comunidad: promover mejores resultados a través de liderazgo y apoyo
Comunidad: ampliar la conciencia y reducir el estigma
Ejemplos de acción
Recursos bajos
•
•
•
3.
medios
altos
Eduque e informe a los pacientes, las familias y otras personas influyentes sobre la
carga creciente que representan las condiciones crónicas, y la existencia de las estrategias eficaces para administrarlas en el contexto del país.
Aumente el diálogo con líderes clave en el gobierno, en la organización de atención
de salud y en la comunidad para comprender mejor sus valores e intereses.
Use los líderes de opinión de la atención de salud y los de la comunidad para abogar
por el cambio en los contextos locales.
•
Identifique las organizaciones y las asociaciones que representan los diversos intereses en el debate de atención de salud.
•
Incluya a los interesados directos en la formulación de políticas y planificación de servicios.
•
Desarrolle liderazgo político y compromiso para reorientar
la atención de salud hacia las condiciones crónicas.
•
Recopile revisiones sistemáticas sobre
el costo y efecto del tratamiento de las
condiciones crónicas.
•
Realice investigación local para demostrar la eficacia en función de los costos
de los modelos de atención y estrategias innovadoras.
Implemente atención integrada
• Qué necesitan saber los encargados de adoptar decisiones
Los sistemas de atención de salud deben protegerse contra la fragmentación de los servicios. La atención para las condiciones crónicas necesita integración para asegurar que la
información se comparta a nivel de entornos, proveedores y en el tiempo (del contacto inicial con los pacientes hacia adelante). La integración también incluye coordinar el financiamiento a través de las diferentes ramas de la atención de salud (por ejemplo, servicios
de hospitalizados, ambulatorios y farmacia), incluidos los esfuerzos de prevención, y la
incorporación de los recursos de la comunidad que pueden ejercer un efecto multiplicador
en todos los servicios de atención de salud. El resultado de los servicios integrados es
mejor salud, menos desperdicio, menos ineficiencia y una experiencia menos frustrante
para los pacientes.
4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas
• Lo que Ud. puede hacer
69
4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas
70
• ¿Dónde está Ud. actualmente?
¿En qué medida están integrados los segmentos de su sistema de atención de salud?
Si Ud. permite la fragmentación de los servicios, ¿cuál es el costo? ¿Cuál es el beneficio?
¿Qué estrategias ha usado Ud. en el pasado para integrar en uno, con éxito, los fragmentos de su sistema?
• Lo que Ud. puede hacer
Considere estos elementos fundamentales del marco del ICCC:
Política: integrar las políticas
Política: fortalecer las asociaciones
Organización de atención de salud: usar sistemas de información
Comunidad: movilizar y coordinar los recursos
Ejemplos de acción
Recursos bajos
•
•
medios
altos
Asegure que las políticas, los planes y las estructuras financieras estén actualizadas
y reflejen los mensajes uniformes acerca de las condiciones crónicas.
Desarrolle registros –tan sencillos como con cuaderno y lápiz– y sistemas de información básicos.
•
Actualice los sistemas de información para aumentar la
coordinación a través de la atención de salud pública, privada, proveedores y tiempo.
•
Desarrolle estrategias de intercambio de información a
través de las organizaciones de atención de salud y las
comunidades.
•
Vincule los entornos de atención de
salud por medio de un sistema común
de información.
4. Alinee las políticas sectoriales para la salud
• Qué necesitan saber los encargados de adoptar decisiones
En el gobierno, diversas autoridades crean políticas y estrategias que afectan la salud.
Las políticas de todos los sectores necesitan analizarse y alinearse para maximizar los
resultados de salud (Salud para todos en el siglo XXI, Organización Mundial de la Salud).
La atención de salud puede y debe alinearse con las prácticas laborales (por ej., asegurando contextos de trabajo sin riesgos), los reglamentos agrícolas (por ej., supervisando
el uso de plaguicidas), la educación (por ej., enseñando promoción de salud en escuelas)y
marcos legislativos más amplios.
4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas
• ¿Dónde está Ud. actualmente?
¿En qué medida trabaja Ud. para vincular los sectores de gobierno, privados, de salud no
gubernamentales, con las organizaciones que no están relacionadas con la salud y con
las ONG?
¿Cuáles son las ventajas y las desventajas de desarrollar relaciones con otros sectores?
• Lo que Ud. puede hacer
Considere estos elementos fundamentales del marco del ICCC:
Política: integrar las políticas
Política: fortalecer las asociaciones
Ejemplos de acción
Recursos bajos
•
•
•
•
medios
altos
Desarrolle vínculos con los trabajadores de salud del sector privado, incluidos los
curanderos tradicionales.
Desarrolle vínculos con los sectores del gobierno que no son de salud que tienen el
potencial de influir en la salud de la población.
Apoye la reglamentación y la legislación que controla la comercialización de los riesgos para la salud pública (por ej., tabaco y alcohol).
Implemente actividades de prevención basadas en la población en colaboración con
otros sectores del gobierno.
•
Organice un cuerpo directivo multisectorial privado y público, que abogue
por la promoción, prevención, y manejo
integral de las condiciones crónicas.
5. Use al personal de atención de salud más eficazmente
• Qué necesitan saber los encargados de adoptar las decisiones
Los proveedores de asistencia sanitaria, el personal de salud pública y los que apoyan las
organizaciones de atención de salud necesitan habilidades nuevas, modelos de atención
en equipo y manejos basados en comprobaciones para controlar las condiciones crónicas. Capacidad de comunicación avanzada, técnicas de modificación del comportamiento,
educación de los pacientes y aptitudes de orientación son necesarias al ayudar a los
pacientes con problemas crónicos. Claramente, los trabajadores de atención de salud no
tienen que contar con un diploma en medicina para prestar estos servicios. El personal de
atención de salud con menos instrucción formal y voluntarios capacitados tienen papeles
vitales que desempeñar.
71
4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas
• ¿Dónde está Ud. actualmente?
¿Cuál es el nivel de sus modelos de capacitación y qué enfoques para la asignación de
tareas entre el personal de atención de salud está Ud. promoviendo?
¿Cuáles son los beneficios potenciales de usar una combinación de personal de atención
de salud en organizaciones y comunidades?
• Lo que Ud. puede hacer
Considere estos elementos fundamentales del marco del ICCC:
Política: integrar las políticas
Política: fortalecer las asociaciones
Organización de atención de salud: organizar y dotar el equipo de atención de
salud
Organización de atención de salud: apoyar la autogestión y prevención
Ejemplos de acción
Recursos bajos
•
•
72
medios
altos
Promueva capacitación en destrezas básicas para los trabajadores de atención de
salud, que ayuden a los pacientes con condiciones crónicas.
Donde hay trabajadores de salud que desarrollan múltiples actividades, estudie la
posibilidad de reforzar sus decisiones mediante vínculos con especialistas.
•
Eduque a los trabajadores de atención de salud por medio
de talleres y materiales impresos.
•
Organice educación continua en el tratamiento de las condiciones crónicas para una variedad de trabajadores de
atención de salud.
•
Influya en las escuelas de medicina y en otros programas
de capacitación para promover el tratamiento de condiciones crónicas.
•
Implemente comités conjuntos entre el ministerio de salud
y el ministerio de educación para promover una comprensión común de las necesidades de educación médica.
•
Desarrolle diferentes capacidades entre
el personal de atención (por ej., consejeros de autogestión y especialistas
en mejoramiento de la calidad) para
satisfacer las necesidades cambiantes
de atención de salud.
•
Reasigne los recursos de capacitación
en favor de diferentes especialidades
del personal de atención de salud.
• Qué necesitan saber los encargados de adoptar las decisiones
Dado que el tratamiento de las condiciones crónicas requiere modificación diaria de
estilos y modos de vida, se debe poner énfasis en la función y responsabilidad central
del aquejado en la atención de su salud. La concentración en el paciente constituye un
cambio importante en la práctica clínica actual. Actualmente, los sistemas lo relegan a la
función de adjudicatario pasivo de la atención, perdiendo la oportunidad para capacitarlo
en lo que pueda hacer para promover su salud. La atención para las condiciones crónicas
debe ser reorientada, entonces, alrededor del paciente y su familia.
• ¿Dónde está Ud actualmente?
¿En qué medida su sistema de atención de salud enfatiza la función del paciente y su
familia al cuidar las condiciones crónicas?
¿Cómo mejoraría su sistema de atención de salud si una porción significativa de la atención fuera transferida al paciente? ¿Se ahorraría dinero? ¿Sería su sistema más eficaz?
¿Qué sucederá si Ud. sigue ignorando las funciones y las responsabilidades de los pacientes?
• Lo que Ud. puede hacer
Considere estos elementos fundamentales del marco del ICCC:
Organización de atención de salud: organizar y equipar el equipo de atención de salud
Organización de atención de salud: apoyar la autogestión y prevención
Ejemplos de acción
Recursos bajos
•
•
medios
altos
Proporcione información básica acerca del tratamiento de estados crónicos a los
pacientes y sus familias.
Incluya instrucción de apoyo de la autogestión durante las interacciones de atención
de salud.
•
Organice talleres educacionales que desarrollan habilidades para los pacientes y sus familias sobre el tratamiento de
las condiciones crónicas.
•
Use materiales didácticos impresos para complementar los
mensajes de autogestión.
•
Proporcione a los pacientes y familiares
acceso a información y apoyo para la
autogestión fuera del ambiente de la
atención de salud, por medio del teléfono o internet.
4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas
6. Centre la atención en el paciente y su familia
73
4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas
•
Use un formato de autoevaluación
computarizada para el paciente con el
fin de generar materiales individualizados de autogestión.
7. Apoye a los pacientes en sus comunidades
• Qué necesitan saber los encargados de adoptar decisiones
La atención de salud para los pacientes con condiciones crónicas no concluye o comienza
en la entrada del consultorio: debe llegar más allá de esas paredes e impregnar los
ambientes de vida y de trabajo de los pacientes. Para controlar con éxito las condiciones
crónicas, los pacientes y familias necesitan servicios y apoyo de otras instituciones en
las comunidades. Es más, las comunidades pueden llenar un vacío crucial en servicios de
salud que no los presta la atención de salud organizada.
• ¿Dónde está Ud. actualmente?
¿En qué medida depende su sistema de atención de salud de otros servicios comunitarios
para apoyar la atención de las condiciones crónicas?
¿Tiene su sistema de atención de salud métodos para intercambiar información e interactuar con servicios comunitarios?
¿Sus trabajadores de atención de salud refieren habitualmente a los pacientes con condiciones crónicas a los servicios comunitarios?
¿Reciben apoyo adecuado los recursos de la comunidad para ayudar a tratar las necesidades que no están satisfechas por las organizaciones de atención de salud?
• Lo que Ud. puede hacer
Considere estos elementos fundamentales del marco del ICCC:
Comunidad: promover mejores resultados a través del liderazgo y apoyo
Comunidad: aumentar la conciencia y reducir el estigma
Comunidad: movilizar y coordinar los recursos
Comunidad: prestar servicios complementarios
Ejemplos de acción
Recursos bajos
•
74
medios
altos
Apoye e incluya a los grupos de la comunidad y las ONG en la prestación de atención
para las condiciones crónicas.
•
Establezca una estructura mediante la cual las organizaciones de atención de
salud puedan intercambiar información en cuanto a políticas y estrategias con
servicios comunitarios.
Apoye las funciones de las organizaciones comunitarias en la formulación de políticas y planificación de servicios.
•
Desarrolle estrategias de intercambio de información del
paciente a través de organizaciones de atención de salud
y comunidades.
•
Asegure que los empleadores conozcan
el tratamiento de las condiciones crónicas. Adopte medidas para apoyar la
prevención y la autogestión en el lugar
de trabajo.
8. Ponga énfasis en la prevención
• Qué necesitan saber los encargados de adoptar decisiones
La mayoría de las condiciones crónicas son previsibles. Además, pueden prevenirse
muchas de sus complicaciones. Las estrategias para reducir la aparición y complicaciones
incluyen detección temprana, aumento de la actividad física, reducción del consumo de
tabaco y limitación en la nutrición poco saludable y prolongada. La prevención debe ser
un componente de cada interacción de atención de salud.
• ¿Dónde está Ud. actualmente?
¿Cuánto énfasis pone su sistema de atención de salud para prevenir la aparición de las
condiciones crónicas o de sus complicaciones?
¿Si las estrategias de prevención se tratan en cada contacto de atención de salud, qué
repercusión prevería en la salud de sus ciudadanos?
¿Qué predicciones haría Ud. acerca de la prevalencia de las condiciones crónicas si la
prevención fuera ignorada en su sistema de atención de salud?
• Lo que Ud. puede hacer
Considere estos elementos fundamentales del marco del ICCC:
Política: integrar las políticas
Política: fortalecer las asociaciones
Política: apoyar marcos legislativos
Organización de atención de salud: organizar y dotar el equipo
Organización de atención de salud: apoyar la autogestión y la prevención
Organización de atención de salud: usar sistemas de información
Comunidad: prestar servicios complementarios
4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas
•
75
4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas
76
Ejemplos de acción
Recursos bajos
•
•
•
•
medios
altos
Asegure que la prevención de las condiciones crónicas se trate en las visitas de atención primaria de salud.
Proporcione a trabajadores de salud la información y desarrolle las aptitudes básicas
para ayudar a los pacientes a reducir al mínimo los riesgos asociados con las condiciones crónicas.
Apoye la reglamentación y la legislación que controla la comercialización de los riesgos para la salud pública (por ej., tabaco y alcohol).
Apoye las actividades de prevención basadas en la población.
•
Vigile los factores de riesgo e identifique las personas en
riesgo de contraer condiciones crónicas.
•
Ayude a los proveedores mediante educación y herramientas para que consideren en primer lugar la prevención.
•
Asegure que en cada encuentro con
los pacientes se converse sobre la
prevención.
•
Alinee los incentivos para los proveedores, para que sean recompensados
los esfuerzos de prevención.
Cómo financiar:
Asegurar apoyo financiero adecuado y sostenible
para la atención innovadora
El financiamiento es un medio importante para ejecutar los ocho elementos esenciales
descritos anteriormente. En general, el financiamiento para la atención de salud de las
condiciones crónicas debe ser guiado por los principios que son compatibles con los de un
sistema de atención de salud principal (ver Informe sobre la Salud en el Mundo de la OMS
2000 para un examen completo del financiamiento de sistemas de salud):
•
•
•
Las personas deben estar protegidas de riesgo financiero catastrófico debido a una
enfermedad
Las personas saludables deben subsidiar a los enfermos
Los ricos deben subsidiar a los pobres, al menos hasta cierto punto
A pesar de estos principios generales, las condiciones crónicas plantean características
únicas que atañen al financiamiento y estas características especiales deben considerarse.
El proceso continuo de la atención de las condiciones crónicas incluye prevención, tratamiento de mantención a largo plazo, manejo de la exacerbación de síntomas agudos, rehabilitación y atención paliativa o de hospicio. Para algunos pacientes, también se requieren
servicios sociales en curso en la comunidad. Estas diferentes formas de servicios se entregan de manera característica a través de una variedad de entornos, y a menudo por diferentes equipos de atención de salud. Como resultado, a menudo los servicios se duplican
innecesariamente con desperdicio significativo de los escasos recursos económicos.
A pesar de la variedad de servicios necesarios, es importante recordar que las intervenciones más costosas no necesariamente son mejores. En la mayoría de los sistemas de
atención de salud, existen las oportunidades para mejorar el uso de los recursos mediante
el examen cuidadoso de los servicios requeridos. La práctica actual del control de las
condiciones crónicas puede parecer costosa, especialmente para los países en desarrollo,
pero las intervenciones de bajo costo están disponibles –y en muchos casos, es el tratamiento de primera línea– para algunas de condiciones.
Muchas de las enfermedades no transmisibles, incluidas las cardiovasculares, diabetes,
enfermedades mentales y cánceres, pueden tratarse mediante intervenciones de bajo
costo relativo, especialmente usando acciones preventivas relacionadas con el régimen
alimentario, tabaquismo y estilo de vida.
Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development. Report of the
Comisión of Macroeconomics and Health, 2001
Las necesidades de los pacientes con condiciones crónicas son a
largo plazo y predecibles
Los pacientes con condiciones crónicas tienen la probabilidad de usar los servicios de
atención de salud sobre una base regular y esperada, contrariamente a las necesidades
impredecibles de los pacientes con problemas agudos. Como resultado, los esquemas
del seguro voluntario privado pueden tratar de evitar asegurar a estos pacientes de “alto
riesgo”, o cobrar primas más altas. Si las primas de seguro aumentan mucho, los pacientes pueden decidir que prescindirán de este tipo de protección financiera, colocándose
ellos y sus familias, por lo tanto, en riesgo de catástrofe financiera o en el riesgo mayor de
la pérdida de la calidad de vida debido a las condiciones crónicas sin tratar.
La asignación de recursos para las condiciones crónicas desafía
el statu quo histórico
4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas
Se necesita una variedad de servicios para controlar las
condiciones crónicas
Las condiciones crónicas comparten características fundamentales, y ponen exigencias
similares en los sistemas de atención de salud. No obstante, con demasiada frecuencia, el
financiamiento para programas verticales de enfermedades específicas es a expensas de
una atención integral coordinada, ocupando recursos (financieros, humanos y de tiempo)
y desviando la atención lejos de los problemas diarios y comunes presentados por las
77
4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas
78
condiciones crónicas. Lo que es más importante, muchas intervenciones médicas de atención de casos agudos costosos pueden retardarse o prevenirse mediante mejor manejo de
las condiciones crónicas. En realidad, si se ejecuta el marco del ICCC, puede descender la
demanda de los servicios de atención de casos agudos.
Para ejecutar la atención innovadora para las condiciones crónicas, es necesario reevaluar las líneas tradicionales de asignación de recursos de atención de salud. Las reformas
financieras integradas implican que líneas presupuestarias tradicionalmente separadas
–por ej. para la infección por el VIH/SIDA y diabetes– se integren para promover una
atención de salud eficaz y eficiente.
Problemas perpetuados por el statu quo de la asignación de recursos
Los problemas
Los hechos
Asignación de recursos a
intervenciones ineficaces en
función de los costos
Muchas intervenciones para las condiciones crónicas
son eficaces y asequibles, pero no se están usando.
Asignación de recursos
a los sistemas de salud
que perpetúan atención
fragmentada, episódica
La atención de salud diseñada alrededor de la
atención episódica no puede responder eficazmente
a las necesidades de los pacientes con condiciones
crónicas.
Asignación de recursos a
diferentes enfermedades con
un enfoque fragmentado
Las condiciones crónicas ya no se consideran por
sí solas. Ha aumentado el conocimiento sobre
estrategias similares que pueden ser igualmente
eficaces al tratar muchas condiciones diferentes.
Gasto desproporcionado para
subgrupos seleccionados
En muchos países, los gastos de salud se concentran en
áreas prósperas o urbanas, o en hospitales terciarios.
Falta de sustentabilidad
para las infraestructuras
financiadas por donación
y dependencia de recursos
externos
Varios países dependen de las donaciones para una
proporción grande del gasto total en salud. En algunos
casos, los donantes pueden apoyar involuntariamente
un enfoque fragmentado de las condiciones crónicas a
través del apoyo de ciertas condiciones y la exclusión
de otras, y debido a la naturaleza limitada del período
que cubren estos subsidios.
Los argumentos económicos, como aquellos proporcionados en este informe, pueden
convencer a los encargados de adoptar decisiones de la necesidad de generar nuevos
recursos, o de desviar los ya existentes para la atención de condiciones crónicas. A su vez,
estos ejecutivos quizá deseen saber los valores a corto plazo de este cambio. Usando una
tasa de prevalencia realista y el número recomendado de contactos de pacientes en un
año, se puede obtener el costo de tiempo para el personal de atención de salud. También
puede calcularse el costo de la medicación para varias condiciones crónicas. Los costos
Aunque algunos pueden ver esto como una tarea intimidante, en realidad, el uso racional de los recursos de salud para las condiciones crónicas quizá no sea muy costoso. En
efecto, la experiencia de varios países en desarrollo demuestran que es posible mejorar el
estado de salud de la población a un costo muy bajo.
En Rwanda, los esquemas de pago de un plan piloto, sumado a la ayuda externa,
permite que los centros de salud cubran los costos de servicio para los pacientes de
la infección por el VIH/SIDA. La prima anual de FR 2.500 (US$ 7.80) permite que una
familia de hasta siete miembros esté afiliada por un año. Los miembros se benefician
de todos los servicios y medicamentos esenciales proporcionados en el centro de salud,
transporte en ambulancia al hospital del distrito y un paquete limitado de prestaciones
en el hospital del distrito. Este programa piloto indica que el pago previo por la comunidad basado en la solidaridad, complementado con ayuda externa, puede garantizar
el acceso a la asistencia médica de individuos con condiciones crónicas complejas y
costosas. El esquema de pago previo en los tres sitios pilotos ha dado lugar a:
•
•
•
Aumento en el uso de los servicios de salud, incluida la prevención
Mejor accesibilidad financiera a los servicios de salud
Mejor calidad de atención
Fuente: www.unaids.org
Estrategias para la generación de recursos para las condiciones crónicas
La escasez de recursos para la atención de salud es un problema en la mayoría de los
lugares. No obstante, la Comisión on Macroeconomics and Health (Macroeconomics
and Health: Investing in Health for Economic Development; Report of the Commission
of Macroeconomics and Health, 2001) concluyó que es factible, en promedio, para los
países de ingresos bajos y medianos aumentar sus gastos presupuestarios para la salud.
La Comisión calculó que estos países podrían aumentar sus gastos en un 1% de sus PNB
para 2007, y en un 2% de sus PNB para 2015. Mientras estas cantidades quizá no sean
suficientes para tratar el espectro total de necesidades de atención de salud, representarían pasos importantes y significativos en la dirección correcta.
Hay varios mecanismos de financiamiento que pueden considerarse para generar recursos
para la atención de condiciones crónicas.
Esquema de prepago universal. El esquema de prepago universal, como la tributación general y seguro social, es la fuente más progresista, estable y sostenible para
financiar la atención de salud. En los países de ingresos altos y medianos, donde el sector
formal tiene un tamaño importante, las contribuciones a la seguridad social son también
fuentes sostenibles de financiamiento.
4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas
indirectos, como las inversiones en los sistemas de información, la capacitación y la
extensión comunitaria son otros componentes importantes que pueden considerarse.
79
4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas
80
En Costa Rica, el gobierno ha tenido éxito al lograr cobertura universal de atención
de salud a través de mecanismos de prepago y reformas del sector salud, iniciados en
1994. Estas reformas han ampliado la cobertura para cubrir personas que no estaban
aseguradas (principalmente pobres) y que representan el 10% de la población. Los
contratos virtuales (Compromisos de Administración) se han ejecutado para mejorar
la eficiencia y calidad, y le ha permitido al gobierno lograr cobertura universal con un
desembolso adicional de solo el 3% de su presupuesto. La reforma del sector salud
ha establecido un nuevo modelo de atención con un enfoque integrado, que prevé
las necesidades y promueve los esfuerzos comunitarios. Este modelo se basa en una
estrategia de atención primaria de salud para asegurar la atención oportuna, integral
y continua de toda la población e incluye un paquete de servicios dirigido a la prevención, detección y tratamiento. Por mutuo acuerdo, la entidad de adquisición financiera
y el proveedor de servicio especifican los resultados esperados y los mecanismos de
asignación de recursos.
Fuente: www.paho.org
Financiamiento comunitario. En los países pobres donde se necesitan urgente-
mente fuentes adicionales de financiamiento, los esquemas de financiamiento comunitario
son una opción viable para proporcionar protección financiera y acceso a la atención de
salud básica para los pobres. Estos esquemas permiten un acceso más equitativo que
las tarifas pagadas por los usuarios, son más convenientes para las necesidades de los
pacientes con condiciones crónicas y son relativamente sostenibles.
La eficacia y sustentabilidad de los esquemas de financiamiento comunitario pueden
mejorarse a través de:
•
•
•
•
•
Subsidios bien dirigidos para pagar las primas de las poblaciones pobres
Ampliación las normas de reaseguramiento para lograr la disminución efectiva de
riesgo de pools pequeños
Inversión en estrategias eficaces de prevención y de manejo de enfermedades
Aumento de la capacidad de los gerentes para manejar los esquemas locales de
financiamiento comunitario
Fortalecimiento de los vínculos con redes formales financieras y de proveedores
Preker, AS, Carrin, G, Dror, D, Jakab, M, Hsiao, W, Arhin-Tenorang, D. Effectiveness of
community health financing in meeting the cost of illness. Bulletin of the World Health
Organization 2002, 80(2), 143-50.
•
•
•
Accesibilidad: el esquema es asequible porque la contribución se fija al nivel del
pueblo y considera los ingresos estacionales.
Apoyo de las comunidades.
Revitalización de los puestos de salud del pueblo.
Desde el inicio del programa, el acceso a la atenci n de salud b sica ha mejorado considerablemente, y la afiliaci n casi universal ha sido documentada en los pueblos participantes.
Chabot J et al. National community health insurance at village level: the case from GuineaBissau. Health Policy and Planning, 1991; 6,1: 46-54.
Impuestos directos. Los impuestos directos para los productos nocivos (por ejemplo,
tabaco y alcohol) son un mecanismo eficaz para desalentar el consumo y tener la ventaja
adicional de generar financiamiento para las condiciones crónicas.
En muchos países, se han ignorado la oportunidad de aumentar los precios del cigarrillo
por medio de impuestos directos, para aumentar los ingresos del gobierno y mejorar la
salud. Hay una discrepancia amplia en los minutos de trabajo requeridos para adquirir un
paquete de cigarrillos de la marca local: desde 7 minutos en Taiwán, China; a 92 minutos
en Kenya. En todo el mundo, los cigarrillos no han tenido un aumento similar en el precio
al de los productos y servicios, volviéndose relativamente más asequibles en el año 2000
a lo que fueron en 1991.
Guindon GE, Tobin S, & Yach D. Trends and affordability of cigarette prices: ample room for tax
increases and related health gains. Tobacco control 2002; en la imprenta.
En el Estado de Oregon en los EE.UU. Se han logrado disminuciones notables en el
consumo de tabaco per cápita después de la implementación en 1996 de una iniciativa apoyada por los votantes para aumentar los impuestos del tabaco y a autorizar el
financiamiento de un programa de prevención del tabaco y de educación a nivel estatal.
Entre 1996 y 1998, el consumo de cigarrillos per cápita descendió 11,3% (o 10 paquetes per cápita) en Oregon. De igual manera, los Estados de California y Massachusetts
han demostrado que poner en práctica programas integrales de control del consumo de
tabaco a nivel estatal puede dar lugar a reducciones sustanciales en el consumo de este
producto. Entre 1992 –el año anterior a una petición aprobada por los votantes para
subir el impuesto al tabaco y para financiar una campaña antitabáquica por los medios
de comunicación– y 1996, el consumo per cápita descendió un 20% en Massachusetts.
El consumo per cápita de California descendió un 16% durante el mismo período.
(Cont.)
4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas
En Guinea-Bissau, el sistema de pago previo de Abota da acceso a la atención primaria al
nivel del pueblo y a un paquete de los medicamentos esenciales, y permite la referencia a los
servicios gratuitos a niveles más altos. Los miembros capacitados del pueblo proporcionan
atención de salud voluntariamente. El comité de cada pueblo (nivel más bajo de descentralización en el país) administra el sistema Abota. Los puntos fuertes de la estrategia incluyen:
81
4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas
82
Los impuestos directos no son solo para los países desarrollados. Al contrario, el Banco
Mundial calcula que un aumento del 10% en el precio de un paquete de cigarrillos
reducirá la demanda cerca de un 4% en los países de ingresos altos. En los países de
ingresos bajos y medianos, donde los ingresos inferiores tienden a hacer a las personas
más receptivas a los cambios de precio, se espera que la demanda disminuya cerca de
un 8%. Es más, a los niños y adolescentes los afectan más los aumentos de precio que
a las personas de más edad, de manera que los impuestos directos tendrían una repercusión significativa sobre el inicio del consumo de tabaco entre los jóvenes en los países
en desarrollo.
En China, los cálculos moderados indican que un aumento del 10% en el impuesto a
los cigarrillos reduciría el consumo en un 5% y los ingresos aumentarían en el mismo
porcentaje. Este aumento de impuestos sería suficiente para financiar un paquete de
servicios de salud esenciales para el tercio más pobre de la población de China, equivalente a 100 millones de ciudadanos.
Centers for Disease Control and Prevention. Best Practices for Comprehensive Tobacco Control
Programs –August 1999. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Centers
for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention an Health
Promotion, Office on Smoking and Health, August 1999.
Prabhat Jha and others, 1999, Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of
Tobacco Control (Washington: Banco Mundial).
Recursos privados. Cada vez más, los recursos del sector privado se están conside-
rando como fuentes de financiamiento viables para la atención de salud del sector público,
como ocurre en la India, caso descrito a continuación. Las empresas que están en posición de donar equipo médico o medicamentos esenciales necesarios, o que determinan
que invertir en la salud de la población no solo es un bien social, sino también un buen
negocio, son un recurso adicional.
En India, algunos estados han iniciado esquemas financieros innovadores para movilizar recursos privados para el sector de atención de salud pública. Por ejemplo, Kerala ha
establecido un sistema innovador para reunir recursos para el control del cáncer iniciado
mediante la participación única de la comunidad. Se anunció al público que el 25% de
sus contribuciones destinados a un bono de desarrollo se usarían para el examen y
control del cáncer. Esto dio lugar a una respuesta positiva inesperada, que se tradujo en
700% más de financiamiento que lo estimado. La cantidad destinada para el tamizaje y
control del cáncer fue equivalente a casi 10 años del presupuesto sancionado.
Purohit, BC. Private initiatives and policy options: recent health systems experience in India.
Health Policy and Planning. 2001, 16(1):87-97.
Financiamiento de donantes. Aun con mayor financiamiento doméstico, muchos
países de ingresos bajos seguirán dependiendo de donantes externos para una porción de
sus presupuestos de salud. En estos casos, es crucial para los encargados de adoptar las
decisiones en el país de abogar por las estrategias de atención innovadora que tratan las
condiciones crónicas.
Report of the Mental Health Policy Project: Working Group Meeting on Financing and Mental
Health. WHO/MSD/MPS/01.2
Máximo aprovechamiento de los recursos existentes
Los encargados de adoptar las decisiones pueden mejorar los resultados de las condiciones crónicas al aplicar los recursos existentes a una atención más equitativa y eficaz.
Al controlar las condiciones crónicas más integralmente, pueden reducirse al mínimo las
exacerbaciones de síntomas agudos dando lugar, por lo tanto, a mayor eficiencia en el
sistema de atención de salud.
Adoptar la atención innovadora para el marco de condiciones crónicas.
La ejecución al menos de algunos de los elementos fundamentales para la acción, según
se describe en la sección 3, es una buena manera de comenzar. Mejor coordinación de los
trabajadores de atención de salud, políticas bien alineadas, vínculos con la comunidad,
inversiones en prevención y provisión del tratamiento basado en evidencias al nivel más
eficaz con relación a los costos de atención son algunos métodos eficaces para lograr
mejoras sustanciales en la atención de las condiciones crónicas.
Muchas intervenciones de atención de casos agudos de alto costo pueden postergarse o
prevenirse mediante un mejor tratamiento de las condiciones crónicas.
Reunir evidencia local. En muchos entornos, es de vital importancia desarrollar
evidencia específica para implementar las estrategias de atención innovadora. Se necesita
información a nivel macro para evaluar las estrategias generales de financiamiento; a nivel
meso para evaluar la solvencia financiera y el desempeño de las organizaciones; y a nivel
micro para evaluar costos y efectos de las intervenciones.
Alinear los incentivos. Las prácticas de rutina de trabajadores de atención de salud
para concertar citas, diagnosticar condiciones crónicas, recomendar y administrar tratamientos, brindar asesoramiento para prevención y autogestión y la referencia de pacientes
afectan enormemente la utilización, la eficiencia y la calidad de la atención de salud. Por
consiguiente, se deben establecer incentivos de tal manera que estos trabajadores maximicen la calidad de atención y minimicen los costos. En particular, los incentivos deben
funcionar para promover los servicios preventivos y la autogestión.
4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas
En Uganda, el gobierno identificó la salud mental como una de sus áreas prioritarias. El
tratamiento de los trastornos mentales estaba incluido en el Uganda Minimum Health
Care Package (UMHCP según su sigla en inglés) o Paquete de Atención de Salud Mínima
de Uganda. Este se encuentra dentro de la política sanitaria y el plan estratégico del
sector de la salud. La presencia de personas en el gobierno, comprometidas con un
programa de salud mental, fue importante para alcanzar esta meta. La comunidad de
los donantes se convenció y la salud mental permanece en el UMHCP y sigue recibiendo
financiamiento externo.
83
4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas
84
Debido a que las condiciones crónicas exigen con frecuencia la adherencia a tratamientos
a largo plazo, pueden considerarse incentivos especializados para promoverla. En Perú,
por ejemplo, se dan alimentos como un incentivo para los pacientes de bajos ingresos
por su adherencia al tratamiento de TB. En San Francisco, EE.UU., un incentivo pequeño
en dinero en efectivo se les dispensa a los pacientes con la infección por el VIH/SIDA que
usan los servicios de apoyo de adherencia por lo menos una vez a la semana.
Scaling up the response to infectious diseases: A way out of poverty. Organización Mundial de
la Salud, 2002
Bamberger, JD, Unick, J, Klein, P, Fraser, M, Chesney, M, & Katz, MHHelping the urban poor stay
with antirretroviral HIV drug therapy. American Journal of Public Health. 2000; 90(5): 699-701.
Ejemplos de acción para el financiamiento de la atención innovadora
Legislación y
política
•
En los países donde el gasto público de salud es muy bajo, comprometer recursos financieros nacionales adicionales.
•
Aumentar los impuestos sobre los productos nocivos (tabaco,
alcohol) para reducir la prevalencia de los h bitos poco saludables
y, por consiguiente, la propagaci n de las condiciones crónicas.
Seguro
•
Usar los sistemas de pago previo que protegen a los usuarios de
catástrofes financiera y así compartir el riesgo con la población.
Donde el pago previo no es de inmediato factible, una opción es
el seguro de salud comunitario.
•
Considerar las tarifas que pagan los usuarios como una estrategia de financiamiento que tiene pocas probabilidades de ser
equitativa o sostenible para las necesidades de las personas con
condiciones crónicas.
•
Adoptar un paquete integral de prestación que incluya –sin
estar limitado a los servicios de atención preventiva– apoyo a la
autogestión, servicios de atención de casos agudos y crónicos,
atención de rehabilitación, servicios de atención de urgencia y
atención comunitaria.
•
Use los incentivos financieros para promover calidad y eficiencia.
•
Alinee los mecanismos de financiamiento para que la prestación
de los servicios ocurra en el entorno más apropiado y eficaz en
relación con los costos.
Eficiencia
•
Incluya incentivos para promover la continuidad y coordinación
de la atención de parte de los trabajadores de atención primaria.
•
Incorpore mecanismos apropiados para vigilar e informar mediciones sobre la calidad de la atención, incluidas las evaluaciones de la estructura, procesos y resultados, acceso y satisfacción de pacientes.
Incentivos en los
sistemas de pago
Sector privado
•
Dé incentivos para maximizar la calidad de atención y minimizar los costos: promueva los servicios preventivos y la
autogestión.
•
Colabore con el sector privado para optimizar el uso de los
recursos disponibles.
•
Considere la posibilidad de usar convenios adquisitivos pluralistas con proveedores privados y públicos basándose en un
conjunto común de reglas financieras.
•
Acepte la competencia justa basada en acceso, servicio y calidad: así podrían mejorar así los servicios de salud para las
personas con condiciones crónicas.
•
Implemente la acreditación y el monitoreo continuo del desempeño de la atención de salud.
Entrega
•
Considere la posibilidad de desarrollar redes de organizaciones
que proporcionan un proceso continuo coordinado de servicios
a una población definida, y que se consideran clínica y fiscalmente responsables de los resultados en la población.
Reformas
de salud
•
Use las iniciativas de reforma como una oportunidad de mejorar el financiamiento para las condiciones crónicas, como:
•
•
•
•
Asignación de recursos y esquemas de reembolso
Desarrollo y operación de la atención primaria de
salud
Organización de los sistemas de atención coordinada y redes del distrito
Colaboración de los proveedores privados en la
entrega de atención de salud, en particular para las
poblaciones más pobres
4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas
Calidad
sistémica
85
4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas
86
Cuándo iniciar el cambio:
Métodos comprobados para
la propagación rápida de la atención innovadora
Los cambios en el sistema de salud que tienen el potencial para influir significativamente
en el desarrollo y el tratamiento de las condiciones cr nicas pueden empezar de inmediato.
Est disponible una estrategia para ejecutar el cambio r pido:
La Serie Innovativa (The Breakthrough Series)
La Serie Innovativa (The Breakthrough Series, BTS según su sigla en inglés) es una estrategia comprobada para cambiar rápidamente la manera en que las organizaciones de
atención de salud prestan servicios e intervenciones. La estrategia de BTS es un patrón
general para hacer cambios, pero esboza específicamente los pasos críticos para poner en
práctica los programas de atención de salud innovadora.
El Institute for Healthcare Improvement (IHI según su sigla en inglés) desarrolló el concepto de BTS en 1995. La finalidad fue reunir los grupos de organizaciones de atención
de salud que comparten un compromiso de realizar cambios del sistema en sus organizaciones. Estos grupos, denominados “colaboradores” constan de 20 a 40 organizaciones
diferentes de atención de salud que trabajan para mejorar un área específica clínica u
operativa de un problema de salud particular. El plazo es 6 a 13 meses y los participantes siguen un ciclo de “planificar, hacer, estudiar, actuar” para lograr mejores resultados.
Bajo la orientación de un panel de expertos del IHI nacionales, los equipos colaboradores
estudian, prueban y ejecutan el último conocimiento científico disponible para acelerar las
mejoras en sus organizaciones de atención de salud.
Hasta la fecha, el modelo de colaboración de BTS se ha aplicado a una variedad de condiciones crónicas. La diabetes, dolor de espalda, insuficiencia cardíaca congestiva, depresión y asma han sido el foco de varios cometidos del BTS con mejoras demostradas a
través de numerosos resultados operativos y clínicos.
Un ejemplo de ejecución del BTS proviene de la Clínica Campesina, un consultorio en los
EE.UU. que atiende a una población de 15.000 pacientes: el 40% de los pacientes del
consultorio son hispanos, el 50% no está no asegurado, y el 100% están subatendidos
en atención médica. El manejo de la diabetes se identificó como un área apropiada para
mejorar. El método del BTS se usó para promover el cambio rápido en el tratamiento de
esta condición crónica. Para fines del período de estudio se observó una reducción del
nivel en los pacientes promedio del HbA1c de 10,5 a 8,5. Este resultado es significativo,
porque una disminución del 1% en el HbA1c significa una reducción de entre 15% y 18%
en mortalidad, ataque cardíaco y accidente cerebrovascular, y 35% de reducción de las
complicaciones cardiovasculares. Hay que notar que estas mejoras clínicas ocurrieron en
la Clínica Campesina sin el insumo de recursos adicionales.
No usar la información actualmente disponible acerca de la prevención y el tratamiento
de las condiciones crónicas y sus complicaciones para cambiar los sistemas de atención
de salud es injustificado e imprudente con respecto al futuro de nuestras poblaciones. Los
países y los políticos, gerentes y administradores pueden seguir el ciclo desviado de la
atención episódica y sin planificación, o bien estos líderes pueden dirigir la reorientación
de sus sistemas de atención para mejorar la salud de la población general. El resultado
será una mayor prosperidad social y económica seguirá como resultado.
Esta sección proporcionó estrategias específicas para crear innovaciones en la atención de
las condiciones crónicas. Se describieron ocho elementos esenciales para mejorar la atención y se identificaron los elementos fundamentales, en los niveles micro, meso y macro
del marco del ICCC que pueden usarse para apoyar estos elementos. Luego se esbozaron
ejemplos de acciones específicas que los países o regiones con diferentes niveles de disponibilidad de recursos pueden tomar. Por lo tanto, los encargados de las decisiones tienen
una función estratégicamente clara que cumplir para saber dónde comenzar los cambios
para mejorar la atención de los problemas crónicos.
Los encargados de las decisiones también tienen las normas sobre cómo financiar la
atención de las condiciones crónicas. Se presentaron estrategias para asegurar que el
apoyo financiero sea adecuado y sostenible, incluyendo formas para generar nuevos
recursos financieros y para optimizar la ayuda financiera existente. Se describió el método
del BTS para ejecutar mejoras rápidas en las organizaciones de atención de salud porque
la respuesta de cuándo cambiar es ahora.
La evolución de los sistemas de atención de salud puede avanzar rápidamente con el
liderazgo informado de los encargados de las decisiones. La meta es implementar un
nuevo marco que permite innovación en la atención de las condiciones crónicas. Este
marco apoya un cambio en la consideración de la atención para los problemas de salud
persistentes e impulsará extraordinariamente los esfuerzos para resolver el manejo de
las exigencias de diversos pacientes con recursos limitados. Mediante la innovación, los
sistemas de atención de salud pueden maximizar sus retornos de escasos y al parecer
inexistentes recursos mediante el desvío del enfoque de un modelo de atención para casos
agudos a uno para condiciones crónicas.
Mientras la solución para mejorar la atención de las condiciones crónicas sea compleja,
puede simplificarse al usar los elementos fundamentales en los diferentes niveles del sistema de atención de salud asegurando el financiamiento para estos cambios. Los encargados de adoptar las decisiones deben ejecutarlos donde sea factible, entre los niveles
micro, meso y macro del sistema; comenzando por el uso de algunos de los elementos
fundamentales. Estos cambios permitirán agregar más de estos elementos en el transcurso del tiempo y en último término completarán el marco del ICCC para mejorar los
resultados para las condiciones crónicas. Los que aprueban la innovación experimentan
los beneficios hoy y aseguran el éxito para la salud futura y la prosperidad económica de
sus países.
4. Medidas para mejorar la atención de las condiciones crónicas
Resumen
87
Enfoques innovadores para la
atención: evidencia desde estudios
de casos a ensayos aleatorios
Según se describe en este informe, los programas creativos para mejorar el manejo de las
condiciones crónicas se están desarrollando en todo el mundo. Por ende, su elaboración
es vital, al igual que la evidencia científica que apoya la eficacia de los enfoques creativos
de atención a las condiciones crónicas. La evidencia sistemáticamente adquirida permite
determinar si una intervención, como un examen, una terapia, o un programa produce
mejores resultados que otras opciones. Mediante determinaciones basadas en pruebas, la
atención de salud se torna más eficaz, eficiente y no desperdicia recursos.
La evidencia para los enfoques innovadores en las condiciones crónicas está en las primeras etapas de acumulación y la mayoría de los proyectos de evaluación de programas
viene de los países desarrollados. Es más, no todas las pruebas disponibles se consideran
iguales: por ejemplo, los estudios de casos no proporcionan el mismo nivel de validez
que los ensayos aleatorios. Ejemplos bibliográficos sobre los programas innovadores han
sido seleccionados para la presentación en esta sección. No es un examen exhaustivo. No
obstante, los datos son convincentes y todos los interesados en mejorar la atención para
las condiciones crónicas pueden aprender algo de estos estudios.
Los enfoques innovadores y las estrategias nuevas para controlar las condiciones crónicas tienen una diferencia de efectos positivos a través de distintas variantes. Las pruebas
demuestran que los programas innovadores exitosos:
Anexo, Enfoques innovadores para la atención: evidencia desde estudios de casos a ensayos aleatorios
Anexo
89
Anexo, Enfoques innovadores para la atención: evidencia desde estudios de casos a ensayos aleatorios
90
•
•
•
•
•
•
Mejoran los indicadores de enfermedades biológicas
Reducen el número de defunciones
Ahorran dinero y recursos de atención de salud
Cambian los estilos de vida y la capacidad de autogestión
Mejoran el funcionamiento, la productividad y la calidad de vida
Mejoran los procesos de atención
Enfoques innovadores mejoran los indicadores biológicos
Controlan la glicemia en la diabetes
La autogestión para la diabetes representa un desafío porque hay numerosos cambios
conductuales que los pacientes deben integrar en su vida cotidiana. El autocontrol de los
niveles de glucosa en la sangre, la adherencia y los ajustes correspondientes a medicación, los controles regulares para los problemas en los pies, los regímenes alimentarios y
de actividad física se convierten en inquietudes diarias. En realidad, para esta condición
crónica, los pacientes y las familias se encargan de más del 95% de la atención.
Las intervenciones de comportamiento para facilitar las aptitudes de autogestión han
demostrado eficacia a través de varios marcadores biológicos para la diabetes. Se han
observado reducciones de los niveles de hemoglobina glicosilada, en la grasa de la alimentación y en la ingesta de calorías en general, en el peso y en los niveles de glucosa en
la sangre. El control de presión arterial mejora también.
Las prácticas generales danesas compararon un programa de atención de diabetes innovador e integral con la práctica usual. El programa incluía a proveedores que recibían
retroalimentación acerca de su desempeño, recordatorios para las visitas regulares, apoyo
a las decisiones y apoyo a la autogestión. Después de 6 años, los pacientes en el grupo de
intervención tenían niveles de glucosa y de colesterol significativamente inferiores que los
pacientes en la atención usual.
Anderson RM et al. Patient Empowerment. Results of a Randomized Controlled Trial. Diabetes
Care 1995;18:943-949.
Wilson W, Pratt C. The impact of diabetes and peer support upon weight and glycemic control of
elderly persons with NIDDM. American Journal of Public Health 1987;77:634-5.
Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of
diabetes on the development and progresión of long term complications in IDDM N Engl J Med
1993;329:977-86.
Aubert RE, Herman W, Waters J et al. Nurse case management to improve glycemic control in
diabetic patients in a health maintenance organization: a randomized controlled trial. Annals of
Internal Medicine 1998;129(8):605-12.
McCulloch DK, Price MJ, Hindmarsh M, Wagner EH. Improvement of Diabetes Care Using
an Integrated Population-Based Approach in a Primary Care Setting. Disease Management
2000;3(2):75-82.
Sadur CN et al. Diabetes Management in a Health Maitenance Organization:
Efficacy of care management using cluster visits. Diabetes Care 1999;22(12):2011-2017.
Olivarius, NF, Beck-Nielsen, H, Andreasen, AH, Horder, M, Pederson, PA.Randomised controlled
trial of structured personal care of type 2 diabetes mellitus. British Medical Journal 2001;323:970.
Los pacientes con enfermedades cardiovasculares generalmente pueden beneficiarse con
la adherencia a un régimen prescrito de medicamentos diarios, un programa de ejercicio
uniforme y tratamiento de los factores de riesgo incluido el colesterol alto, la hipertensión,
el tabaquismo y el peso excesivo. Cada una de estas tareas exige que los pacientes cambien su comportamiento y se indican intervenciones conductuales. En términos generales,
la investigación demuestra que las intervenciones de autogestión conductual son eficaces
para ayudar a los pacientes a que alcancen estas metas.
Un metanálisis de 1996 examinó la repercusión de los enfoques de tratamiento conductuales o psicosociales en los resultados de enfermedades en los pacientes con coronariopatía. Más de 3.000 pacientes (2024 en tratamiento, 1156 en el grupo control) a través de
los estudios seleccionados produjeron los siguientes resultados:
•
•
•
•
•
Los pacientes tratados tenían mayores reducciones de la presión arterial sistólica
(-0,24 de diferencia del tamaño normal)
Los pacientes tratados tenían mayores reducciones de la frecuencia cardíaca (-0,38
de diferencia del tamaño normal)
Los pacientes tratados tenían mayores reducciones del nivel de colesterol (-1,54 de
diferencia del tamaño normal)
Los pacientes sin tratar tenían riesgo de mortalidad significativamente mayor (razón
de posibilidades de 1,70)
Los pacientes sin tratar tenían riesgo de reapariciones cardíacas significativamente
mayor (razón de posibilidades de 1,84).
Linden W, Stossel C, Maurice J. Psychosocial interventions for patients with coronary artery
disease: a meta-analysis. Atch Intern Med 1996;156:745-752.
Enfoques innovadores reducen el número de defunciones
Muertes debidas a enfermedades del corazón disminuyen en 41%
Un examen de 23 estudios, incluyendo a más de 3.000 pacientes con coronariopatía,
determinó que los pacientes que recibieron intervenciones conductuales/psicosociales
disminuyeron significativamente su riesgo de muerte o de tener un ataque cardíaco no
mortal. Se observó específicamente una reducción del 41% de la mortalidad cardíaca y
una reducción del 46% de los casos cardíacos no mortales.
Linden W, Stossel C, Maurice J. Psychosocial interventions for patients with coronary artery
disease: a meta-analysis. Atch Intern Med 1996;156:745-752.
Enfoques innovadores ahorran dinero y recursos en la atención de salud
Ejercicios: prolongan la vida y son eficaces en relación a los costos
Los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica estable, participaron en un programa
de entrenamiento de ejercicios moderados de 14 meses de duración. Comparados con
pacientes en un grupo testigo, los pacientes en el grupo de ejercicios vivió un promedio de
Anexo, Enfoques innovadores para la atención: evidencia desde estudios de casos a ensayos aleatorios
Presión arterial, frecuencia cardíaca y colesterol se reducen
significativamente en las enfermedades cardiovasculares
91
Anexo, Enfoques innovadores para la atención: evidencia desde estudios de casos a ensayos aleatorios
92
1,82 años más. Tomando en cuenta el costo del programa de entrenamiento, los ahorros
de costos por reducción de la hospitalización y los jornales perdidos debido al entrenamiento, cada año de vida salvado tuvo un costo de $1.773.
Georgiou D, Chen Y, Appadoo S, Belardinelli R, Greene R, Parides MK, Glied S. Costeffectiveness análisis of long-term moderate exercise training in chronic Heartt failure. Am J
Cardiol . 2001;87(8):984-8.
Disminución en el número de exámenes innecesarios
El lumbago es a uno de los problemas más frecuentes, costoso y que causa mayor discapacidad de entre todos los problemas de salud crónicos de los adultos. La práctica clínica
no está de acuerdo con las recomendaciones actuales para las pruebas de diagnóstico e
intervenciones que dan lugar al abuso de servicios de atención de salud. Un programa
de atención innovadora incluyó servicio telefónico para reducir las visitas y los exámenes
innecesarios, opciones no quirúrgicas, incorporación de un examen de 3 minutos y la
consulta antes de que se ordenaran las pruebas de diagnóstico. Además, se alentó a los
empleadores a que instituyeran las políticas de trabajo transitorio y se alentó a los médicos a que redujeran las recomendaciones de reposo en cama y la prescripción de tiempo
libre de trabajo. Los resultados demostraron:
•
•
•
•
Reducción del número de los mielogramas en 23% en un año
Reducción del número de vistas estándares para radiografías simples de 5 a 3 y disminución en el uso de películas de un 30%
Razón reducida de la prueba lumbar precoz sin operación quirúrgica lumbar posterior de 4:1 a 3,4:1
Disminución del porcentaje de pacientes que recibía fisioterapia inapropiada en 30%
The Institute for Healthcare Improvement’s Breakthrough Series Collaborative on Providing More
Effective Care for Low Back Pain.
Programa ahorra $4 por cada $1 gastado
Los pacientes de bajos ingresos con asma experimentaron mejor estado de salud y los
costos de la atención respectiva disminuyeron en un programa innovador que enseñó
a los médicos nuevas habilidades de comunicación y manejo de enfermedades en los
EE.UU. Las visitas a la sala de urgencias de los pacientes de los médicos que participaron
en el programa bajaron en un 41%. El análisis de la eficacia demostró que el ahorro en los
gastos cubrió el costo de los medicamentos prescritos y la capacitación de los médicos.
Como resultado, los ahorros directos fueron al fondo de atención de salud del gobierno
(Medicaid): de $3 a $4 por cada dólar gastado en proporcionar información sobre el tratamiento de las condiciones, y apoyo para los médicos.
Rossiter LF, Whitehurst-Cook MY, Small RE, Shasky C, Bovbjerg VE, Penberthy L, Okasha A,
Green J, Ibrahim IA, Yang S, Lee K. The impact of disease management on outcomes and cost
care: a study of low-income asthma patients. Inquiry 2000;37(2):188-202.
Descienden los costos de tratamiento y disminuye el número de
ingresos en hospitales
Un innovador programa de capacitación en autogestión en la India para los pacientes con
asma crónica dio lugar a mejoras en el estado de salud y reducción en el uso de hospi-
•
•
•
•
Días de trabajo perdidos: 18 vs. 34 (grupo de autogestión versus grupo de control)
Hospitalizaciones: 6 vs. 13
Visitas a la sala de urgencias: 12 vs. 22
Total de costos anuales: 5.263 vs. 6.756 rupias
Ghosh CS, Ravindran P, Joshi M, Stearns SC. Reductions in hospital use from self- management
training for chronic asthmatics. Soc Sci Med. 1998;46(8):1087-93.
La repercusión financiera de un programa innovador de autogestión para el asma es significativa. Sus componentes ponen énfasis en la educación y capacitación de pacientes en el
tratamiento de síntomas, adherencia a la medicación y modificación de estilos de vida. Un
análisis del costo-beneficio, que abarcó un año antes de la intervención y un año después
en 47 pacientes, dio lugar a los siguientes datos:
•
•
•
•
Los costos relacionados con el tratamiento del asma redujeron en $472 por paciente
Los costos de ingresos en hospitales disminuyeron de $18.488 a $1.538 por paciente
Los ingresos perdidos como resultado del asma se redujeron de $11.593 a $4.589 por
paciente
El costo del programa ($208) la razón del beneficio fue 1 a 2,28
Taitel, M., Kotses H, Bernstein IL, Bernstein DJ, Creer, T.A Self-Management Program for Adult
Asthma. Part 1: Development and Evaluation. Journal of Allergy and Clinical Immunology
1995;95:529-40.
Un programa multidisciplinario, dirigidos por enfermeras y creado para mejorar el
manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva consistió en la educación
de pacientes y familiares, régimen alimentario, revisión de las medicaciones y consulta
a los servicios sociales. Los resultados se examinaron 90 días después de la intervención
con los siguientes resultados:
•
•
•
•
Reducción del 56,2% en el reingreso en el hospital para los problemas de insuficiencia cardíaca
Reducción del 28,5% en la readmisión por todas las otras causas
Porcentaje significativamente menor de pacientes con más de una readmisión en
relación con los del grupo de control (6,3% vs. 16,4%)
Costos menores en la atención ($460 menos por paciente) en relación con los
pacientes en el grupo de control.
Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, et al. A multidisciplinary intervention to prevent the
readmisión of elderly patients with congestive heart failure. N Engl J Med 1995;333:1190-1195.
Se evaluó un programa de extensión innovador e integral para los pacientes con asma.
Los componentes del programa incluían: instrucción individual en el manejo del asma,
un programa de tratamiento (diseñado por una enfermera, un pediatra y un alergista) y
contacto telefónico regular con una enfermera para asegurar el cumplimiento del régimen
prescrito. Los resultados de 53 pacientes (edades 1-17 años) a quienes se les hizo seguimiento desde los 6 meses hasta 2 años indicaron:
Anexo, Enfoques innovadores para la atención: evidencia desde estudios de casos a ensayos aleatorios
tales y salas de urgencia. La capacitación constaba de cuatro sesiones de enseñanza de
destrezas, además de la atención usual. En forma aleatoria se asignaron los pacientes a
dos grupos. Los resultados se dan a continuación:
93
Anexo, Enfoques innovadores para la atención: evidencia desde estudios de casos a ensayos aleatorios
94
•
•
•
reducción del 79% en los ingresos en pabellones de urgencia
reducción del 86% en los ingresos en hospitales
ahorros de aproximadamente $87.000 en los costos proyectados para el año
Greineder DK, et al. Reduction in Resource Utilization by an Asthma Outreach Program. Archives
of Pediatric and Adolescent Medicine 1995;149(4):415-420.
Reducción del número de visitas a la sala de urgencia
Un programa educacional de tres sesiones creado para los pacientes atendidos en la sala de
urgencias con problemas relacionados con asma produjo resultados positivos. El programa
(implementado por una enfermera) insistió en el cumplimiento de la medicación, métodos
para prevenir los ataques, cese del uso de tabaco y técnicas de relajación. Participaron
en la intervención 129 pacientes y 122 recibieron atención médica ordinaria. Durante un
período de 12 meses, los pacientes que participaron en el programa innovador habían
efectuado menos visitas a la sala de urgencia (68 por 100 personas) que los pacientes de
control (220 por 100 personas). El valor de la intervención educacional ($85/persona) se
compensó mediante la reducción de los costos de sala de urgencias ($628/persona).
Bolton MB et al.The Cost and Effectiveness of an Education Program for Adults Who Have
Asthma. Journal of General Internal Medicine 1991;6(5):401-407.
La atención innovadora ayuda a los pacientes a que cambien sus
modos de vida y autocontrolen sus condiciones
Pacientes dejan de fumar
Un programa basado en el hogar y diseñado para modificar los factores de riesgo para la
enfermedad coronaria, manejado por una enfermera, utilizó las intervenciones diseñadas
para enfermos hospitalizados para el abandono del hábito de fumar además de enseñazas
de ejercicios y un régimen medicamentoso alimentario para la hiperlipidemia. El programa también incluía manejo en la casa por contacto telefónico. Los resultados de una
evaluación de 585 pacientes demostraron que, en relación con los de un grupo testigo que
recibió atención hospitalaria ordinaria, los pacientes en el programa innovador modificaron con éxito los factores objetivos de riesgo con los siguientes resultados:
•
•
•
las tasas de abandono del hábito de fumar de se redujeron de 70% a 53% en el
grupo testigo
los niveles de colesterol de LDB de plasma fueron significativamente inferiores
mejores capacidades funcionales (9,3 vs. 8,4 METS)
DeBusk RF, Miller NH, Superko HR et al. A case management system for coronary risk factor
modification after acute myocardial infarction. Annals of Internal Medicine 1994; 120:721-9.
Pacientes aprenden autocuidado
Los programas innovadores contra el cáncer que incluyen componentes educacionales
(por ej., información acerca de diagnóstico y tratamiento) aumentan el conocimiento y
promueven mejores prácticas de autocuidado entre los pacientes. Estos programas dismi-
Richardson JL, Shelton DR, Krailo M, and Levine AM.The effect of compliance with treatment on
survival among patients with hematologic malignancies. Journal of Clinical Oncology 1990;8(2):
356-364.
Jacobs C, Ross RD, Walder IM and Stockdale FE. Behaviour of cancer patients: a randomized
study of the effects of education and peer support groups. American Journal of Clinical Oncology
1983;6:347-353.
Pacientes en Perú y Haití manejan sus regímenes complejos
Los individuos con poca instrucción formal y recursos materiales pueden administrar
con éxito regímenes de medicación compleja para la tuberculosis farmacorresistente o la
infección por el VIH/SIDA cuando se les proporciona apoyo para autogestión y se hace
seguimiento cuidadoso. En estas intervenciones innovadoras, se enfatizó la función de los
pacientes en el manejo de su condición y se les enseñaron actitudes conductuales.
Farmer, P, Leandre, F, Mukherjee, JS, Claude, M., Nevil, P, et al. Community-based approaches
to HIV treatment in resosurce-poor settings. Lancet 2001;358:404-409.
Enfoques innovadores dan lugar a mayores capacidades funcionales,
productividad y calidad de vida
Pacientes pueden realizar mayor número de actividades
La condición crónica de la artritis ha interesado a los diseñadores de programas innovadores e investigadores. Los resultados de varios estudios demuestran el efecto significativo de las intervenciones de autogestión para los pacientes con una condición crónica.
Sistemáticamente, los siguientes resultados se logran a partir de los programas de autogestión:
•
reducciones del dolor y la fatiga
•
mejoramiento de los niveles de actividad, capacidad aeróbica y resistencia al ejercicio
•
niveles disminuidos de discapacidad y limitaciones funcionales
•
mejor estado de salud autonotificado
Lorig, K. and Holman, H. Arthritis self-management studies; A twelve year review. Health
Education Quarterly. 1993;20:17–28.
Lorig KR, Sobel DS, Stewart AL, et a lEvidence Suggesting That a Chronic Disease SelfManagement Program Can Improve Health Status while Reducing Hospitalization. Medical Care.
Atención médica 1999;37:5-14.
Noreau L, Martineau H, Roy L, Belzile M. Effects of a modified danced-based exercise on
cardiorespiratory fitness, psychological state and health status of persons with rheumatoid
arthritis. Am J Phys Med Rehabil 1995;74(1):19-27
Kovar PA, Allegrante JP, MacKenzie CR, Peterson MG, Gutin B, and Charlson ME.Supervised
fitness walking in patients with osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Annals
of Internal Medicine 1992;116(7):529-34.
Anexo, Enfoques innovadores para la atención: evidencia desde estudios de casos a ensayos aleatorios
nuyen los síntomas de ansiedad y de estrés y, a su vez, mejoran la adherencia de pacientes a las recomendaciones médicas.
95
Anexo, Enfoques innovadores para la atención: evidencia desde estudios de casos a ensayos aleatorios
96
Pacientes se sienten mejor mental y físicamente
Las intervenciones multifacéticas que incluyen relajación, capacitación en cómo sobrellevar la condición crónica, enseñanza de visualización, y componentes para la solución
de problemas producen disminución significativa en los síntomas relacionados al cáncer
incluida la ansiedad, dolor, fatiga, tos, vómitos y náusea.
Fawzy FI, Cousins N, Fawzy NW, Kemeny ME, Elashoff R, and Morton D. A structured
psychiatric intervention for cancer patients. Archives of Gen Psychiatry. 1990;47:720-725.
Arathuzik D. Effects of cognitive-behavioural strategies on pain in cancer patients. Cancer
Nursing 1994;17(3):207-214.
Lorig y colegas examinaron los efectos de Chronic Disease Self-Management Program
(CDSMP, según su sigla en inglés), o Programa de Autogestión de Enfermedades Crónicas,
manejado por compañeros, en pacientes con una variedad de condiciones crónicas
incluida la enfermedades cardiovasculares , enfermedades del pulmón, accidente cerebrovascular o artritis. Los líderes, con 20 horas de capacitación, facilitaron los programas
en establecimientos de la comunidad donde cada grupo tenía de 10 a 15 participantes. El
programa tuvo una duración de siete sesiones semanales, con una duración de 2,5 hrs.
El énfasis estuvo en las habilidades de autogestión, incluido el control de síntomas, comportamientos de salud, manejo emocional, comunicación con profesionales de la salud y
técnicas para solucionar problemas. Los resultados del estudio indicaron que hubo reducciones significativas de visitas a la sala de urgencias y de visitas de pacientes ambulatorios, mejores comportamientos de salud, menores síntomas y mejor estado de salud. Las
reducciones en la utilización de servicios de salud y de dificultad emocional son evidentes
por lo menos dos años después del programa.
Lorig KR, Ritter P, Stewart A, Sobel D, Brown B, Bandura A., Gonzolez V., Laurent D., Holman
H.Chronic Disease Self-Management Program: 2 Year Health Status and Health Care Utilization
Outcomes. Medical Care. 2001;39:1217-1223.
Reducción en el número de días perdidos en el trabajo o en la
escuela
Un número de estudios ha demostrado la repercusión de los programas de autogestión
innovadora en el trabajo y la productividad escolar. De manera característica, el aprendizaje y la ejecución de las capacidades de autogestión producen:
•
•
•
menor número de días de escuela perdidos
menor ausentismo del trabajo
mayores niveles de productividad
Bolton MB et al. The Cost and Effectiveness of an Education Program for Adults Who Have
Asthma. Journal of General Internal Medicine 1991;6 (5):401-407
Mayo PH et al. Results of a Program to Reduce Admissions for Adult Asthma Annals of Internal
Medicine 1990;112(11):801-802, 864-871.
Kotses H, Bernstein IL, Bernstein DJ, et al. A Self-Management Program for Adult Asthma. Part
1: Development and Evaluation. Journal of Allergy and Clinical Immunology 1995;95:529-40.
Greineder DK, et al. Reduction in Resource Utilization by an Asthma Outreach Program. Archives
of Pediatric and Adolescent Medicine 1995;149(4):415-420.
Wilson SR, Latini D, Starr NJ, et al. 1996. Education of Parents of Infants and Very Young
Children with asthma: A Developmental Evaluation of the Wee Wheezers Program 1996;33:
239-54.
Clark NM, Feldman CH, Evans D, et al. The Impact of Health Education on Frequency and
Cost of Health Care Use by Low Income Children with Asthma. Journal of Allergy and Clinical
Immunology 1986;78:108-15.
Trabajadores mantienen sus empleos
La empresa de RAND realizó un ensayo aleatorio controlado que evaluó los programas de
mejoramiento de calidad para la depresión en las prácticas de atención regulada. El propósito fue comprobar si estos enfoques innovadores mejoraban la calidad de la atención,
los resultados en la salud y el empleo en los pacientes con depresión. La intervención usó
expertos locales y enfermeras especializadas para proporcionar educación a clínicos y
pacientes. Las enfermeras también proporcionaron seguimiento de medicaciones o psicoterapeutas especializados prestaron atención. Debido a este programa innovador la calidad
de la atención, los resultados de salud mental y la retención del empleo mejoraron durante
el año de duración del estudio. En términos generales, no aumentaron las visitas médicas.
Wells K,B, SherbourneC, Schoenbaum M, Duan N, Meredith L, Unutzer J, Miranda J, Carney M,
Rubenstein LV. Impact of disseminating quality improvement programs for depression in managed
care: A randomized controlled trial. JAMA 2000;283(2):212-220.
En un proyecto innovador similar, un programa de mejoramiento de calidad iniciado en
la atención primaria para la depresión tuvo éxito. En este ensayo aleatorio controlado,
participaron 46 consultorios de atención primaria y 1.356 pacientes. El programa constó
de capacitación especial para médicos y enfermeras, de materiales didácticos y de evaluación, e inició el seguimiento de la medicación o terapia conductual cognoscitiva a cargo
de una enfermera. Los resultados del programa indican que en relación con la atención
usual, aumentaron los costos. Sin embargo, 24 meses después de realizado el ensayo,
los pacientes que recibían el programa nuevo tenían un importante número de días con
menos síntomas depresivos y asistieron a sus empleos un número de días significativamente mayor que los pacientes que recibieron atención usual.
Schoenbaum M, Unutzer J, Sherbourne C, Duan N, Rubenstein LV, Miranda J, Meredith LS,
Carney MF, Wells K. Cost-effectiveness of Practice-Initiated Quality Improvement for Depression:
Results of a Randomized Controlled Trial. Journal of the American Medical Association
2001;286:1325-1335.
Anexo, Enfoques innovadores para la atención: evidencia desde estudios de casos a ensayos aleatorios
Evans R III, Gergen PJ, Mitchell H, et al. A randomized clinical trial to reduce asthma morbidity
among inner-city children:results of the National Cooperative Inner-City Asthma Study.. J Pediatr
1999;135:332-338.
97
Anexo, Enfoques innovadores para la atención: evidencia desde estudios de casos a ensayos aleatorios
98
Enfoques innovadores dan lugar a mejores procesos de atención de
salud
Se ahorran cuatrocientos años de tiempo de espera
El servicio nacional de salud del Reino Unido (NHS según su sigla en inglés) ha realizado
mejoras notables en la continuidad de la atención de los pacientes con cáncer. Las dos
metas del NHS son promover atención excelente y apoyar el nuevo diseño del proceso de
atención para el beneficio de los pacientes. Los cálculos indican que el proyecto les ha
ahorrado 400 años de tiempo de espera a los pacientes con cáncer de mama, pulmón,
intestinal, de próstata y ovárico. Además, se identificaron más de 200 formas para mejorar
los servicios y muchas de éstas se realizaron con pocos recursos nuevos.
Mayor S. Pilot projects show cancer treatment can be speeded upe. BMJ 2001;322:69.
Pacientes consiguen la atención que necesitan
Un nuevo enfoque para controlar la diabetes en un sistema de atención coordinada en los
EE.UU. es muy exitoso al mejorar el acceso a la educación esencial sobre el tratamiento
de esta condición crónica y la calidad de la atención de la diabetes, en general. Éste es un
programa integral y participan tanto pacientes como proveedores. Consta de normas de
práctica, exámenes médicos, informes del proveedor, educación sobre la diabetes, visitas
al consultorio, acceso fácil a la atención y sistemas recordatorios. Los resultados indicaron mejoras significativas en análisis preventivos, mejor acceso a la educación sobre la
diabetes y disminución de los valores de la glicohemoglobina.
Freidman N, Gleeson J, Kent M, Foris M, Rodriguez D, Cypresss M. Management of the
diabetes mellitus in the Lovelace Health Systems’ EPISODES OF CARE program. Eff Clin Pract
1998;1(1):5-11.
Tasas de exámenes mejoran
Una organización de administración de salud en los EE.UU. está usando un enfoque
basado en la población para mejorar los resultados para sus 13.000 pacientes con diabetes. Este programa innovador ayuda a los equipos de atención primaria a que mejoren la
atención de diabetes. Basado en un modelo integrado de atención crónica, el programa
incluye un registro “en línea” de los pacientes, normas basadas en pruebas para la atención rutinaria de la diabetes, mejor apoyo a la autogestión de los pacientes y rediseño de
las prácticas que incorporan visitas de grupo. Los resultados demuestran mejoras en las
siguientes áreas:
•
•
•
•
las tasas de examen retiniano aumentaron de 56% a 70%
las tasas de examen renal aumentaron de 18% a 68%
las tasas del examen del pie aumentaron de 18% a 82%
tasas glicohemoglobina aumentaron de 72% a 92%
Sadur CN et al. Diabetes Management in a Health Maitenance Organization: Efficacy of care
management using cluster visits. Diabetes Care 1999;22(12):2011-2017.
Últimamente se han desarrollado enfoques innovadores y programas creativos para mejorar el manejo y resultados asociados con las condiciones crónicas. Estas innovaciones
en la atención varían de la educación y capacitación de autogestión a la integración de
voluntarios y personas de la comunidad para prestar servicios. Los productores de estos
programas han usado formatos creativos para ejecutarlos, incluidas las visitas de grupos,
seguimiento telefónico y estrategias basadas en el hogar.
Las pruebas van de estudios de casos a ensayos aleatorios, y son irrefutables aun en
las primeras etapas del desarrollo. Hasta la fecha, se han evaluado muchos de los
“elementos fundamentales” del marco del ICCC. Sin embargo, el marco total (es decir,
política, organización/comunidad y niveles de pacientes) no se ha probado todavía, y
muchos de sus componentes no se han examinado fuera de los países desarrollados. A
nivel local deben empezar a realizarse proyectos pilotos para mejorar los cuidados de
las condiciones crónicas.
Anexo, Enfoques innovadores para la atención: evidencia desde estudios de casos a ensayos aleatorios
Resumen
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