Ficha con los datos informativos relativos a los biobancos, su actividad y a las redes de las que forman parte DENOMINACIÓN DEL BIOBANCO PERSONA TITULAR DEL BIOBANCO Apellidos y nombre / Razón social DNI/NIE o NIF Sexo (si es persona física) Dirección Provincia nº C.P. Teléfono/Fax REPRESENTANTE LEGAL (Completar solo si es persona jurídica) Apellidos y nombre del representante legal Municipio E-mail DNI/NIE representante legal Cargo: Sexo PERSONA TITULAR DE LA DIRECCION CIENTÍFICA DEL BIOBANCO Apellidos y nombre / Razón social DNI/NIE o NIF Sexo (si es persona física) Dirección Provincia nº C.P. Teléfono/Fax REPRESENTANTE LEGAL (Completar solo si es persona jurídica) Apellidos y nombre del representante legal Municipio E-mail DNI/NIE representante legal Cargo: Sexo PERSONA RESPONSABLE DEL FICHERO DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL Apellidos y nombre / Razón social DNI/NIE o NIF Sexo (si es persona física) Dirección Provincia nº C.P. Teléfono/Fax Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud Centro de Investigaciones Biomédicas Avda. San Juan Bosco, 13. 50009. Zaragoza Municipio E-mail Ficha con los datos informativos relativos a los biobancos, su actividad y a las redes de las que forman parte REPRESENTANTE LEGAL (Completar solo si es persona jurídica) Apellidos y nombre del representante legal DNI/NIE representante legal Cargo: Sexo IDENTIDAD Y SEXO DE LOS MIEMBROS DEL COMITÉ EXTERNO DE ÉTICA O COMITÉ DE ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN AL QUE SE ADSCRIBE (añadir columnas si es necesario) Nombre Sexo IDENTIDAD Y SEXO DE LOS MIEMBROS DEL COMITÉ CIENTÍFICO EXTERNO (añadir columnas si es necesario) Nombre Sexo SE TRATA DE UN BIOBANCOS EN RED SI* Establecimiento NO Responsable propuesto *En caso de respuesta afirmativa, indique el establecimiento donde se localiza de cada uno de los nodos que lo constituyen y el nombre, apellidos y cargo de la persona responsable propuesto para el funcionamiento de cada nodo (añadir más filas si es necesario). DIRECCIÓN COMPLETA DE LA SEDE DEL BIOBANCO Calle/ Pza /Avda Provincia nº C.P. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO Y PÁGINA WEB E-mail Página web NÚMERO DE TELÉFONO DEL BIOBANCO Teléfono/Fax Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud Centro de Investigaciones Biomédicas Avda. San Juan Bosco, 13. 50009. Zaragoza Municipio Ficha con los datos informativos relativos a los biobancos, su actividad y a las redes de las que forman parte FINALIDAD DEL BIOBANCO (General u otra, y en este caso consignarlas) TIPO Y ORIGEN DE LAS MUESTRAS ALMACENADAS (añadir más filas si es necesario) TIPO* ORIGEN ANATÓMICO/PATOLOGÍA ** * Por ejemplo, sangre, músculo liso; ** Por ejemplo, mama, colon / enfermedad de Gaucher, dislipemias primarias OTROS REGISTROS EN LOS QUE ESTÉ INSCRITO EL BIOBANCO SI* NO * Por ejemplo, CIBER de Enfermedades Raras, RECAVA…. En caso de respuesta afirmativa, consígnelos a continuación (añadir más filas si es necesario). RED DE BIOBANCOS DE LA QUE FORME PARTE EL BIOBANCO (EN SU CASO) SI* NO * Por ejemplo, Red de Bancos de Tumores del CNIO, Red nacional de Biobancos… En caso de respuesta afirmativa, consígnelos a continuación (añadir más filas si es necesario). COMUNIDADES AUTÓNOMAS EN LAS QUE ESTÁ AUTORIZADO EL BIOBANCO (añadir más filas si es necesario) EXISTENCIA DE COMUNICACIÓN PREVIA AL ISCIII DE LOS DATOS RELATIVOS A LAS MUESTRAS QUE INTEGRAN EL BIOBANCO COMO COLECCIÓN PARA FINES DE INVESTIGACIÓN (añadir más filas si es necesario) Colección comunicada Número de hoja registral o número de orden de dicha colección Los datos relativos al biobanco que aparecen en este documento serán incorporados a un fichero cuyo responsable es el IACS y que cumple con las garantías de la LO 15/99 de protección de datos de carácter personal. Para ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición debe dirigirse a: IACS, Avda San Juan Bosco, planta 1. 50009 Zaragoza. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud Centro de Investigaciones Biomédicas Avda. San Juan Bosco, 13. 50009. Zaragoza