Orientaciones revisadas sobre la elección de las vacunas contra la tos ferina: julio de 2014 Antecedentes De conformidad con su mandato de facilitar orientación a los Estados Miembros en materia de políticas sanitarias, la Organización Mundial de la Salud publica una serie de documentos de posición que se actualizan periódicamente sobre las vacunas y las combinaciones de vacunas contra enfermedades de interés para la salud pública internacional. El documento de posición precedente sobre el uso de las vacunas contra la tos ferina se publicó en 20101 e incluyó las siguientes aseveraciones y recomendaciones: • La eficacia de las vacunas acelulares (aP) y a base de células enteras (wP) contra la tos ferina varía en función de la definición de caso de tos ferina que se utilice. Sin embargo, las mejores vacunas aP tienen una eficacia mayor que las vacunas wP de poca eficacia, pero para prevenir la tos ferina pueden ser menos eficaces que las vacunas wP de la máxima eficacia. Se señaló además que «los datos indican que en el caso de las vacunas aP usadas en situaciones de incidencia baja, una serie primaria de 3 dosis y una dosis de refuerzo al segundo año de vida pueden brindar una protección insuficiente a los niños mayores de 6 años; por lo tanto, se debería agregar otra dosis de refuerzo en el momento de ingresar en la escuela». • La protección contra la tos ferina grave en el primer año de vida y la primera infancia se puede conseguir mediante una serie primaria de vacuna wP o aP. • A pesar de que la capacidad reactógena local y general se relacionan comúnmente con las vacunas wP, tanto estas como las vacunas aP tienen un historial de seguridad excelente. Las vacunas aP siguen siendo mucho más caras que las vacunas wP; el beneficio marginal es insuficiente para muchos países, que por ese motivo no pueden considerar la posibilidad de cambiar de una vacuna wP a otra aP. Sin embargo, en los países donde la capacidad reactógena leve pero frecuente de las vacunas wP impida una cobertura alta de vacunación, el uso de una vacuna aP puede ayudar a mejorar la aceptación. En estas circunstancias, la vacuna aP debe remplazar a la de células enteras en el programa nacional de inmunización infantil, bien sea para la dosis de refuerzo únicamente o para la serie completa de vacunación.» En noviembre de 2012, el SAGE manifestó su preocupación por la clara reaparición de la tos ferina en algunos países industrializados a pesar de una cobertura elevada con vacunas aP; en algunos lugares, este resurgimiento se acompañó de un aumento de la mortalidad de menores de 1 año por esta enfermedad. Posteriormente, el SAGE aconsejó a los países que considerasen la posibilidad de cambiar las vacunas wP por las aP mientras les facilitaba una orientación mayor, o que ellos mismos examinaran cuidadosamente los datos de investigación más recientes sobre la eficacia de las vacunas aP y la posibilidad de que el mencionado cambio pudiera conducir a un resultado menos favorable desde el punto de vista del control de la enfermedad. El SAGE estableció entonces un grupo de trabajo sobre la tos ferina, que presentó su informe en abril de 2014. De conformidad con las conclusiones y recomendaciones emitidas por el SAGE en esa fecha,2 en el presente documento se actualizan las orientaciones dictadas en 2010 con respecto a la elección de las vacunas contra la tos ferina. A comienzos de 2015 se publicará un documento de posición completo y al día acerca del uso de estas vacunas, una vez que el SAGE haya examinado la revisión sistemática en curso (que incluye la eficacia y la seguridad) de los calendarios de vacunación primaria óptimos (en combinación con las vacunas antidiftérica y antitetánica). Está previsto que este examen se realice en la reunión del SAGE en octubre de 2014. 1 2 Véase: N.o 40, 2010, pp. 385-400. Véase: No. 21, 2014, pp. 221–236. Datos de investigación actuales Se realizó una revisión de los datos epidemiológicos relativos a la tos ferina procedentes de 19 países en desarrollo o industrializados de diversas regiones del mundo3 que cuentan con programas de vacunación con vacunas wP o aP que logran tasas de cobertura elevadas, un control eficaz de la enfermedad y proporcionan datos de vigilancia que satisfacen los indicadores de calidad. Los datos indican que la vacunación contra la tos ferina es muy eficaz para reducir la frecuencia de la enfermedad causada por Bordetella pertussis; se observó una gran disminución general de la incidencia y la mortalidad por comparación con la época anterior a la vacunación tanto en los países que usaban la vacuna wP enteras como en los aplicaban la aP.4 A día de hoy no hay indicios de un resurgimiento mundial amplio de la tos ferina. 5 Aun así, se ha comprobado el resurgimiento en 5 de los 19 países examinados, 4 de los cuales usaban exclusivamente vacunas aP. Cabe la posibilidad de que esa reaparición aumente la mortalidad de menores de 1 año. En un país que usaba la vacuna wP y sufrió un resurgimiento se consideró que el aumento del número de casos observado era un reflejo principalmente de factores que no tenían que ver con la vacuna usada (por ejemplo, diferencias en los métodos de vigilancia y laboratorio y una cobertura de vacunación baja). Estudios recientes mediante modelización matemática efectuados en Australia, Inglaterra, Gales y los Estados Unidos, además de los datos de un modelo de tos ferina en mandriles que se parece mucho a la enfermedad humana,6 respaldaron la hipótesis de que la transición de la vacuna wP a la aP puede acompañarse de un resurgimiento de la enfermedad. En particular, el modelo del mandril muestra que las vacunas aP protegen de la enfermedad pero no son enteramente eficaces para prevenir la infección y transmisión de la tos ferina a otros animales.7 También muestran que las vacunas triples con antígeno acelular de tos ferina (DTaP) son menos eficaces que las que contienen antígeno de células enteras (DTwP) para prevenir la infección.Error! Bookmark not defined. Al igual que en los primates no humanos, la transmisión asintomática de B. pertussis a otros puede ocurrir también en las personas vacunadas con DTaP y dar origen a brotes epidémicos de tos ferina. Otro resultado notable del estudio en mandriles fue la función de los linfocitos cooperadores Th1 y Th17 en la respuesta inmunitaria a la infección natural y a la vacuna DtwP. Según se observó, para producir inmunidad esterilizante de las mucosas se necesitan las respuestas de memoria de los linfocitos cooperadores Th1 y Th17. Las vacunas aP inducen una respuesta inmunitaria de otro tipo (respuestas más altas de anticuerpos promotores de linfocitos cooperadores Th2, pero más bajas de Th1 y Th17), y son menos eficaces contra las infecciones de mucosas. Por lo tanto, la vacuna aP tiene una capacidad menor para prevenir la infección y reducir la transmisión ulterior por comparación con la vacuna wP y la infección natural. Aun cuando los motivos del resurgimiento eran complejos y variaban de un país a otro, el SAGE concluyó que la duración más breve de la protección y el probable efecto reducido sobre la infección y la transmisión conferidos por las vacunas aP desempeñaban funciones decisivas. No se comprobó que la influencia de los cambios en las cepas circulantes de B. pertussis sobre la eficacia de las vacunas aP o wP tuviera algo que ver con el resurgimiento en los países. 3 Alemania, Australia, Brasil, Canadá, Chile, Cuba, Dinamarca, Estados Unidos, Finlandia, Francia, Israel, Japón, México, Noruega, Portugal, Reino Unido, Singapur, Suecia y Tailandia. 4 WHO SAGE pertussis working group. Background paper. SAGE April 2014. Se puede consultar en: http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2014/april/1_Pertussis_background_FINAL4_web.pdf?ua=1; consultado en junio de 2014. 5 Se entiende por «resurgimiento» la presencia de una carga de enfermedad mayor de la prevista (teniendo en cuenta la variabilidad periódica de la tos ferina que recurre naturalmente) por comparación con ciclos anteriores en el mismo entorno. 6 Warfel JM, Beren J, Kelly VK, Lee G, Merkel TJ. Nonhuman primate model of pertussis. Infect Immun 2012;80(4):1530–1536. 7 Warfel JM, Zimmerman LI, Merkel TJ. Acellular pertussis vaccines protect against disease but fail to prevent infection and transmission in a nonhuman primate model. Proc Natl Acad Sci U S A 2014;111(2):787–792. Puesta al día de la OMS sobre el uso y la elección de vacunas La finalidad principal de la vacunación contra la tos ferina es disminuir el riesgo de tos ferina grave en menores de 1 año y niños pequeños debido a la mortalidad elevada que esta enfermedad causa en este grupo de edad. A escala mundial, todos los niños deben ser vacunados contra la tos ferina y todos los países deben proponerse lograr la vacunación temprana y oportuna, iniciada a las ≥ 6 semanas pero sin pasar de las 8 semanas de edad, y mantener una cobertura alta (≥ 90%) con un mínimo de 3 dosis de vacuna contra la tos ferina de calidad garantizada. La protección individual contra la tos ferina grave o mortal en el primer año de vida y la primera infancia se puede conseguir mediante una serie primaria de vacunación con vacunas wP o aP en niños sanos. Algunos datos de investigación indican que una cobertura ≥ 90% con vacunas muy eficaces da como resultado un alto grado de protección en los menores de 5 años. Cualquier disminución de la cobertura general puede ocasionar un aumento de los casos de tos ferina. Los datos recopilados indican que las vacunas aP autorizadas tienen una eficacia inicial más baja, confieren una inmunidad que mengua más pronto y posiblemente tengan menor efecto en la transmisión por comparación con las vacunas wP que se usan hoy en día a nivel internacional. Cuando los países consideren la posibilidad de cambiar de las vacunas wP a las aP tendrán que sopesar el objetivo general de su programa de inmunización. La mortalidad por tos ferina en el primer año de vida puede reducirse significativamente utilizando una serie primaria de vacunas wP o aP; en cambio, la protección de niños mayores o adultos requiere refuerzos repetidos con vacunas aP, cuya capacidad reactógena es menor. En los países donde se usan o solo se pueden costear menos de 5 dosis de vacuna contra la tos ferina (3 dosis primarias únicamente, o 3 dosis primarias más 1 dosis de refuerzo) se deben seguir usando vacunas wP para la vacunación primaria de los menores de 1 año. Los datos de vigilancia y de estudios de modelización indican que el uso de vacunas aP dará lugar al resurgimiento de la tos ferina al cabo de varios años y esto podría aumentar también el riesgo de muerte en los niños demasiado pequeños para ser vacunados. La magnitud y el momento de este resurgimiento no se pueden predecir fácilmente, habida cuenta de los muchos factores que intervienen, como la cobertura vacunal, la inmunidad natural, el tipo de vacuna y los calendarios de vacunación. Por lo tanto, el cambio de las vacunas wP a las aP para la vacunación primaria de los menores de 1 año solo debe ser considerada si es posible garantizar la inclusión en los calendarios nacionales de vacunación de un gran número de dosis (incluidas varias de refuerzo); esto tiene grandes implicaciones económicas por el costo mucho más elevado de las vacunas aP y el mayor número de dosis que se requiere. Los países que actualmente usan una vacuna aP pueden seguir usándola, pero considerando al mismo tiempo la necesidad de administrar dosis de refuerzo adicionales y estrategias que prevengan la mortalidad de los menores de 5 años si la tos ferina reaparece. 4