Presentación: resumen de los principales conceptos (octubre 2010) pdf, 2.78Mb

Documento actualizado de posición
de la OMS acerca de las vacunas
antitosferínicas
Ginebra (Suiza)
Octubre de 2010
Introducción
  Sustituye al documento de posición sobre las vacunas
antitosferínicas publicado en el Weekly Epidemiological Record en
enero de 2005.
  Se presentan los adelantos recientes en el campo de la vacunación
contra la tos ferina y las recomendaciones actuales de la
Organización.
  Se incluyen referencias bibliográficas esenciales e hiperenlaces a
una lista de referencias más completa.
  Ofrece hiperenlaces a unos cuadros de clasificación en los que se
evalúa la solidez científica de algunas de las principales
conclusiones.
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Antecedentes
  Bordetella pertussis causa aproximadamente 16 millones de casos
de tos ferina y unas 195 000 defunciones cada año, principalmente
de lactantes de los países en desarrollo.
  La vacunación a gran escala durante los años cincuenta y sesenta
del siglo pasado disminuyó en un 90% la incidencia de tos ferina en
los países industrializados.
  Aproximadamente el 82% de los lactantes del mundo están
recibiendo la serie primaria de 3 dosis de vacuna antitosferínica, que
según cálculos en 2008 evitó unas 687 000 muertes.
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Vacunas antitosferínicas
  Hay dos tipos de vacunas antitosferínicas: de células enteras y celulares; suelen venir
en una combinación fija con anatoxinas diftérica y tetánica (DTPe/DTPa); algunas
combinaciones incluyen otras vacunas (antipoliomielítica, contra la hepatitis B y
contra Haemophilus influenzae de tipo b).
  La serie primaria con cualquiera de estas vacunas incluye 3 dosis. Varían mucho los
calendarios nacionales de vacunación. (Más adelante se presenta el calendario que
recomienda la OMS.)
  Después de la serie primaria, las mejores vacunas de células enteras y las acelulares
muestran eficacias experimental y real semejantes (entre 80 y 90%) contra la tos
ferina grave.
  La gran heterogeneidad de los estudios dificulta la comparación entre las distintas
vacunas.
  Con la salvedad de las reacciones anafilácticas, muy infrecuentes, no hay
contraindicaciones para la vacunación.
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Vacunas antitosferínicas de células enteras
  Las vacunas de células enteras se elaboran con bacterias
provenientes de cultivos estandarizados de ciertas cepas de B.
pertussis, que posteriormente se matan.
  Cada lote de vacuna se somete a pruebas extensas para determinar
potencia, toxicidad, esterilidad y concentración bacteriana.
  Los métodos de producción varían entre los fabricantes, de ahí que
las vacunas de células enteras sean relativamente heterogéneas.
  Todas las vacunas de células enteras contienen sales de aluminio
como adyuvante; las presentaciones de dosis múltiples contienen
tiomersal u otros conservadores.
  Las vacunas de células enteras no deben congelarse sino guardarse
a una temperatura entre 2 y 8 °C.
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Inocuidad de las vacunas de células enteras
  Las vacunas de células enteras se acompañan frecuentemente (1 de cada
2 a 10 personas) de enrojecimiento, tumefacción e induración locales, así
como fiebre y agitación.
  El llanto prolongado y las convulsiones febriles ocurren en <1 de cada 100
lactantes; los episodios de hipotonía e hiporreactividad, en <1 de cada 1000
a 2000.
  Hasta la fecha, no se ha comprobado que las vacunas de células enteras
causen lesiones encefálicas ni trastornos neurales graves.
  La frecuencia de reacciones locales tiende a aumentar con la edad y el
número de inyecciones; las vacunas de células enteras no se recomiendan
para adolescentes y adultos.
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Vacunas antitosferínicas acelulares
  Contienen entre 1 y 5 de los siguientes componentes bacterianos:
  Toxina tosferínica, hemaglutinina filamentosa, pertactina, fimbrias de tipos 2
y 3, toxina de adenilato ciclasa, citotoxina traqueal, lipooligosacárido y
endotoxina de B. pertussis.
  Se desconoce la contribución exacta de los diferentes antígenos a la
protección.
  Las vacunas acelulares actuales difieren en cuanto al número de
componentes antigénicos; la clona elegida para la producción; la
purificación y detoxificación primarias de los antígenos; y el contenido de
adyuvantes y conservantes, como el tiomersal.
  Las vacunas acelulares no deben congelarse sino guardarse a una
temperatura entre 2 y 8 °C.
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Inocuidad de las vacunas acelulares
  Las vacunas acelulares causan menos reacciones que las de células
enteras; la frecuencia de eventos adversos consecutivos a la
primovacunación con aquellas es igual a la de los grupos testigos, con
independencia del número de componentes.
  Después de la serie primaria, las reacciones locales tienden a aumentar su
frecuencia y gravedad con cada dosis ulterior de DTPa.
  Tras la inyección de dosis de refuerzo de vacunas acelulares, en un 2% a
6% de los niños se produce una tumefacción benigna, indolora y pasajera,
que a veces afecta todo el miembro. La tumefacción siempre cede
espontáneamente y no deja secuelas.
  Con el fin de reducir las reacciones a las inyecciones de refuerzo, se han
preparado vacunas acelulares para adolescentes y adultos.
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Duración de la protección y dosis de refuerzo en los
niños
  En los países industrializados, la protección inducida por la vacuna mengua
al cabo de 4 a 12 años y la tos ferina se observa cada vez más en niños
mayores, adolescentes y adultos.
  Por ejemplo, en los Estados Unidos se ha producido recientemente un
notable aumento de la incidencia de tos ferina en niños de 7 a 10 años de
edad que habían recibido la vacuna acelular.
  Estos datos indican que por lo menos en el caso de las vacunas acelulares
usadas en circunstancias de incidencia baja, una serie primaria de 3 dosis
con un refuerzo en el segundo año de vida brinda una protección
insuficiente contra la tos ferina a los niños >6 años, por lo que puede
necesitarse otra dosis de refuerzo en el momento en que ingresan en la
escuela.
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Consideraciones económicas
  La bibliografía sobre la costoeficacia de la vacunación antitosferínica es muy limitada,
particularmente en los países en desarrollo.
  En 1999, un modelo matemático de la aplicación universal de una vacuna acelular en
Italia indicó que los aumentos de cobertura >50% reportaban ganancias sanitarias
con un costo moderado, y que la cobertura >90% traía consigo ahorros directos netos
de US$ 42 por cada persona adicional vacunada.
  En el Reino Unido, se predijo que una dosis de refuerzo antes de entrar en la escuela
reduciría la mortalidad y morbilidad en los grupos de edad más jóvenes entre un 40%
y un 100%, con un costo probable por año de vida ganado de <10 000 libras
esterlinas (2002).
  Los costos de desarrollo y producción más elevados de las vacunas acelulares
determinan que los precios por dosis sean mayores que los de las vacunas de células
enteras. Por lo tanto, es poco probable que las vacunas acelulares sean asequibles
por el momento para la mayoría de los países en desarrollo.
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Posición de la OMS con respecto a las vacunas
antitosferínicas (1)
  La finalidad principal de la vacunación antitosferínica es
reducir el riesgo de tos ferina grave en la lactancia.
  A escala mundial, la prioridad programática es lograr una
cobertura de al menos el 90% de los lactantes y niños
pequeños con 3 dosis de vacunas antitosferínicas de
gran calidad.
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Posición de la OMS con respecto a las vacunas
antitosferínicas (2)
Elección de vacunas
  La protección contra la tos ferina grave en la lactancia y la primera infancia se puede
obtener mediante una serie primaria de una vacuna de células enteras o acelular.
  No obstante que las reacciones locales y generales se relacionan más
frecuentemente con las vacunas de células enteras, ambos tipos tienen un excelente
historial de inocuidad con respecto a los eventos adversos graves.
  Las vacunas acelulares son mucho más caras. Para muchos países, el beneficio
marginal es insuficiente para considerar el cambio de vacunas de células enteras a
vacunas acelulares.
  En los países donde la frecuencia de reacciones leves de las vacunas de células
enteras constituya un obstáculo para lograr una cobertura elevada, el empleo de una
vacuna acelular puede mejorar la aceptación. En tales casos, la vacuna de células
enteras se debe sustituir con una acelular ya sea en toda la serie de vacunación o
solo en las dosis de refuerzo.
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Posición de la OMS con respecto a las vacunas
antitosferínicas (3)
Primovacunación
  La OMS recomienda una serie primaria de 3 dosis; la primera se administra
a las 6 semanas de edad; las posteriores deben darse, con un intervalo de 4
a 8 semanas entre sí, a las edades de 10 a 14 y de 14 a 18 semanas.
  La última dosis de la serie primaria debe haberse aplicado a la edad de 6
meses.
  Se debe vacunar contra la tos ferina a todos los lactantes, incluso los
seropositivos al VIH.
  Aunque se ha comprobado que la administración de una vacuna acelular al
nacer y al mes de edad induce respuestas de anticuerpos en lactantes a la
edad de 2 meses, hay que hacer más estudios para confirmar este
resultado. Actualmente, la OMS no recomienda vacunar a los recién nacidos
contra la tos ferina.
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Posición de la OMS con respecto a las vacunas
antitosferínicas (4)
Dosis de refuerzo y serie de vacunación interrumpida
 
La protección conferida por la primovacunación dura un tiempo muy variable según factores como
las características epidemiológicas locales, el calendario de vacunación y la vacuna escogida
 
Se recomienda una dosis de refuerzo para los niños de entre 1 y 6 años de edad, preferiblemente
durante el segundo año de vida, para mejorar la protección conferida por la primovacunación,
brindar la oportunidad para la vacunación de puesta al día y permitir la utilización de una vacuna
combinada a base de antígenos de B. pertussis y de Hib.
 
La dosis de refuerzo se debe administrar por lo menos 6 meses después de la última dosis
primaria.
 
Se espera que este calendario (serie primaria más dosis de refuerzo) confiera protección contra la
tos ferina durante al menos 6 años.
 
Si la serie se interrumpe, los niños deben reanudarla sin repetir las dosis anteriores. Los niños de
entre 1 y <7 años de edad que no han sido vacunados deben recibir 3 dosis de una vacuna de
células enteras o acelular a intervalos de 2 meses entre la primera y la segunda, y de 6 a 12
meses entre la segunda y la tercera.
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Posición de la OMS con respecto a las vacunas
antitosferínicas (5)
Dosis de refuerzo de la vacuna antitosferínica en adolescentes y adultos
  Aunque la vacunación puede prevenir la tos ferina en adolescentes y adultos, no hay
pruebas suficientes para apoyar la administración de dosis de refuerzo en estos
grupos etarios para lograr el objetivo primordial de reducir la incidencia de tos ferina
grave en los lactantes.
  Las decisiones con respecto a semejantes programas deberán basarse en los datos
pertinentes de incidencia y costoeficacia y emprender dicha estrategia supone que
hay una cobertura elevada de vacunación corriente de los lactantes.
  Hay que efectuar más investigaciones para determinar el tiempo que dura la
protección después de una sola dosis de refuerzo en los adolescentes, asi como los
costos programáticos y las consecuencias correspondientes.
  En las personas >6 años de edad solo se debería utilizar una vacuna acelular.
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Posición de la OMS con respecto a las vacunas
antitosferínicas (6)
Vacunación de las embarazadas y los contactos domésticos
  En la actualidad, no hay pruebas suficientes para recomendar la
vacunación antitosferínica de las embarazadas.
  Si bien varios países han recomendado la vacunación de los
contactos domésticos cercanos y los cuidadores (estrategia de
capullo), las grandes dificultades programáticas que ello entraña y el
hecho de que no se haya comprobado su eficacia han hecho que la
OMS concluya que de momento no hay pruebas suficientes para
recomendar esta estrategia.
  Se deben investigar los méritos relativos de la vacunación de los
recién nacidos frente a la vacunación materna.
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Posición de la OMS con respecto a las vacunas
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Vacunación del personal sanitario
  Vacunar al personal sanitario, principalmente para evitar la transmisión
hospitalaria a los lactantes y las personas inmunodeprimidas, puede ser
costoeficaz si se logran tasas de cobertura elevadas.
  En la mayoría de las circunstancias, la cobertura elevada no es probable a
menos que se implanten medidas para mejorar el acceso y el cumplimiento
de las recomendaciones
  Se recomienda que los países donde haya transmisión hospitalaria
demostrada apliquen esta estrategia de vacunación, especialmente con el
personal de los servicios de maternidad y pediatría, si ello es factible desde
los puntos de vista económico y logístico
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Posición de la OMS con respecto a las vacunas
antitosferínicas (8)
Carácter intercambiable de las vacunas y combinaciones
  Intercambiar las vacunas de células enteras o acelulares, o las
vacunas dentro de cada grupo, probablemente no altere la inocuidad
ni la capacidad inmunógena de estos productos.
  Se debe implantar la vigilancia en los países que introducen
combinaciones de vacunas, especialmente cuando se usan
combinaciones que contienen vacunas acelulares.
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Posición de la OMS con respecto a las vacunas
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Vigilancia
  La vigilancia epidemiológica cuidadosa de la tos ferina, particularmente de la
enfermedad confirmada mediante pruebas de laboratorio, se debe estimular en todo el
mundo para monitorear la carga de enfermedad y los efectos de la vacunación.
  Las encuestas que comparan la incidencia por edad de la tos ferina revisten un interés
especial en países que tienen normas diferentes en cuanto a las dosis de refuerzo. El
estudio de los brotes epidémicos también puede recabar información valiosa y debe
fomentarse. La OMS examinará los estudios de la vacunación materna con vacunas
acelulares cuando se hayan obtenido los resultados.
  Las plataformas de investigaciones que existen en la actualidad —en particular el
Grupo de referencia en epidemiología de la salud del niño, el Proyecto de investigación
de las causas de la neumonía para la salud infantil y el Ensayo sobre las causas de la
septicemia neonatal — se deben ampliar para mejorar el conocimiento de la verdadera
carga de la tos ferina en los lactantes.
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