EVIDENCIA SOBRE LOS BENEFICIOS DE LA AMPLIFICACION BINAURAL Los beneficios de la audición binaural son conocidos desde hace décadas. Estos incluyen, pero no están limitados solamente a, eliminación del efecto sombra de la cabeza, sumación binaural, squelch binaural, reducción de la deprivación sensorial central auditiva, utilización de las características únicas de ciertas neuronas para codificar tanto los tiempos de llegada como los detalles sobre la forma de la entrada acústica con el fin de mejorar la localización, la optimización del análisis de la escena auditiva, la mejora en la comprensión del habla en ambientes acústicamente adversos, mejor manejo del tinnitus bilateral, y una mayor satisfacción del usuario. Sin embargo, a pesar de estas ventajas, un número significativo de profesionales de la audición todavía no se atienen, o sienten que no deben hacerlo, al consenso general por el cual, a menos que exista una asimetría significativa entre ambos oídos ya sea en la detección o en la discriminación de la palabra, la norma sería probar la amplificación binaural. Es más, mucho de esta disparidad en el uso de amplificación binaural y la recomendación de dos audífonos es específicamente geográfica. Por ejemplo, en los Estados Unidos, aproximadamente el 80% de los usuarios que tienen pérdida bilateral tienen dos audífonos, pero puede decirse lo mismo sólo del 4065% de los usuarios de Europa Occidental, y datos no confirmados estiman el uso binaural en sólo un 30% en algunas regiones de Asia. En este número de WidexPress, este tema será confrontado a través de: 1) explorar las razones, justificables como injustificables , para no utilizar regularmente amplificación binaural cuando existe una hipoacusia bilateral; 2) examinar la evidencia que apoya la superioridad binaural; 3) discutir si los audífonos aprovechan las claves binaurales; y 4) describir brevemente nuevas estrategias diseñadas para mantener esas claves para el oyente hipoacúsico. RAZONES POR LAS CUALES LA AMPLIFICACION BINAURAL NO ES UNA RUTINA UNIVERSAL PARA OYENTES CON HIPOACUSIA BILATERAL Hay un número de razones por las que un paciente no quiere usar dos audífonos y por las cuales un profesional pueda no recomendar la amplificación binaural. Esto abarca desde lo legítimo a lo cuestionable y hasta lo simplemente insostenible. Entre las razones legítimas para la perspectiva del usuario, está el hecho de que implica un mayor costo el comprar dos audífonos que uno. Sin embargo, el costo solamente no puede justificar este rechazo. Por ejemplo, en los Estados Unidos, donde el uso binaural es mayor, los terceros pagadores se hacen cargo de cierta parte de la compra en menos del 40% de los audífonos comprados, mientras que en el Reino Unido donde el 74% de los audífonos comprados reciben alguna financiación pública , el porcentaje de binauralidad es sólo del 47%. Es decir que el problema va más allá de lo económico. Sin duda, la cosmética juega un rol importante en lo relativo al rechazo del uso de dos audífonos. Los usuarios han manifestado varias veces la creencia de que el hecho de usar dos audífonos implica la percepción de una hipoacusia más grave de lo que se aparenta al usar uno solo. Esta percepción, sin embargo, nunca ha sido confirmada en la literatura, y sería lógico que los errores manifiestos en la comunicación que resultan de no usar los audífonos apropiados en ambos oídos puedan crear la impresión de que el paciente sufre una discapacidad más significativa de la que daría sobre la base del uso de dos audífonos. Es más, la reciente tendencia al uso de audífonos menos oclusivos (como open fit, y miniretroauriculares) debería disminuir la aprehensión basada en la cosmética. Una preocupación que ha sido manifestada por algunos usuarios es la sensación de una mayor sensación de efecto de oclusión cuando usan dos audífonos. Mientras que ésto bien puede haber sido una razón justificable para no usar una adaptación binaural en el pasado, la creciente popularidad y disponibilidad de los audífonos open fit debería reducir esta preocupación en un gran número de casos. Otras razones para preferir un solo audífono incluyen el miedo a la dependencia que podría generarse por usar dos (nunca sustentado), y la aprehensión por la idea de que dos audífonos serían más fuertes que uno. Este no sería el caso para audífonos apropiadamente calibrados que incorporan el concepto de la sumación binaural (discutida más abajo). Una preocupación legítima que puede impactar en pacientes como en profesionales es que algunos pacientes simplemente no funcionan mejor con amplificación binaural. La “interferencia binaural” puede ocurrir en hasta el 20% de los pacientes hipoacúsicos mayores. Esto puede estar atribuído a “la atrofia o /y desmielinización progresiva vinculada a la edad de las fibras del cuerpo calloso, resultando en una demora o pérdida de la eficiencia de la transferencia interhemisférica de la información auditiva”. Es importante reconocer que hay una diferencia entre la “interferencia binaural” y la falta integración binaural demostrable en un ambiente de laboratorio. Mejores materiales de evaluación y procedimientos son claramente necesarios para identificar a este grupo de oyentes. Una preocupación que han sostenido algunos profesionales es la creencia de que hay una falta de 1 datos concluyentes que apoyen la superioridad de la amplificación binaural. Algunas publicaciones antiguas apoyaban esta percepción. Sin embargo, está claro ahora que la sensibilidad de los materiales de evaluación usados era claramente inadecuada. Por ejemplo, muchos de los estudios incapaces de demostrar la superioridad binaural comparaban los porcentajes de discriminación de palabras monosilábicas en ambiente silencioso con auriculares o campo libre que no utilizaban campo difuso. Por lo tanto, no podían observarse los efectos de la difracción de la cabeza ni el squelch binaural. Es más, cuando se hacían comparaciones fuera del ambiente del laboratorio, los audífonos que estaban disponibles en los años 60 y 70 e incluso en los 80, tenían recortes de pico (PC), anchos de banda restringidos, o eran incluso audífonos de caja que estaban desprovistos del beneficio del efecto del pabellón. Además, algunas mediciones de consumidores publicadas examinaron el grado de satisfacción con el equipamiento binaural en vez de comparar la satisfacción entre la adaptación monoaural y binaural. Uno de los factores que puede contarse como causa de que algunos profesionales se muestren reticentes a recomendar adaptaciones binaurales es la creencia de que se require tiempo extra para calibrar dos audífonos. Si bien es cierto que se requiere una pequeña cantidad de tiempo adicional, ciertamente la adaptación de dos audífonos no duplica el tiempo requerido de calibración, y a largo plazo, los problemas de comunicación minimizados por la superioridad binaural pueden bien reducir la cantidad de tiempo post-adaptación empleado por el profesional que debe lidiar con pacientes insatisfechos. EVIDENCIA DE LAS AUDICION BINAURAL VENTAJAS DE LA Existen claramente razones por las cuales los seres humanos tenemos dos oídos. Las ventajas más importantes conocidas son: rodeado de sonido, el uso binaural permitiría al usuario apagar un audífono (si, por ejemplo, está sobre el lado del ruido predominante y no del habla). Sumación binaural El mismo hecho de que el sonido sea audible en ambos oídos provee una ventaja de aproximadamente 2-3 dB gracias a la redundancia binaural o sumación dicótica. Además, el volumen de un sonido es mayor cuando se presenta en ambos oídos que cuando se presenta a un oído. La sumación de volumen binaural va aproximadamente desde los 3 dB a umbral hasta los 6 dB supraliminares donde presumiblemente se da el habla amplificada. Por lo tanto cada audífono utilizado en el modo binaural requiere menos para alcanzar el mismo efecto. Esto tendría un número de efectos beneficiosos incluyendo menor distorsión, menos feedback, y por lo tanto la posibilidad de mayores ventilaciones. Esto puede tener que ver, al menos en parte, con los hallazgos en muchos estudios que muestran mejor calidad de sonido y discriminación del habla en la amplificación binaural. Squelch binaural (efecto de succión) Existe una ventaja binaural significativa que ocurre en la forma de liberación del masking para las frecuencias graves como resultado de que el cerebro recibe señales dicóticas que difieren en tiempo de llegada y fase. La magnitud de este efecto de extraer señales del habla de entre el ruido puede ser tanto como de 13 dB. Reducción de la deprivación sensorial central auditiva Mientras que es debatible que el desuso de un oído necesariamente provoque mayor pérdida auditiva periférica (tonos puros), existe amplia evidencia de la degeneración neuronal. Muchos estudios han demostrado que individuos equipados monoauralmente sufrían una pérdida mayor de la habilidad del reconocimiento del habla en el oído no equipado que en el equipado. Eliminación del efecto sombra de la cabeza Localización realzada La cabeza crea tanto una barrera al sonido (el sonido decrece en aproximadamente 6,5 dB mientras cruza de una lado al otro de la cabeza) como un efecto de difracción (proveyendo un incremento a los sonidos originados de ese lado de la cabeza). Estos efectos en combinación, tienen un rango de desde 3 dB para las frecuencias graves hasta tanto como16 dB en las frecuencias agudas. Por lo tanto, el uso de equipamiento binaural minimiza la posibilidad de que la ubicación física cree una desventaja significativa para recibir claves del habla importantes. Por ejemplo, si hay ruido presente en el lado equipado mientras que hay habla presente del lado no equipado, el habla originada del lado no equipado, no será percibida en ninguno de los dos oídos debido a la pérdida en el oído no equipado y al enmascaramiento que produce el ruido en el lado equipado. Es más, se debería considerar el hecho de que incluso en un ambiente La habilidad de identificar la dirección y distancia de una fuente de sonido en movimiento o fija fuera de la cabeza se conoce como localización. Hay algunas implicancias importantes obvias sobre esta capacidad en relación con la seguridad y el disfrute del sonido. Para una localización precisa de la fuente sonora, es necesario determinar los planos horizontal y vertical, asi como el sitio de origen frontal o posterior. La identificación precisa de la ubicación horizontal de un sonido se basa en la diferencia de tiempo interaural (ITD) de llegada y por lo tanto la fase del sonido en cada oreja (porque cada retraso en el tiempo resulta en un cambio de fase), y la diferencia de nivel de intensidad interaural (ILD) en las dos orejas. Por ejemplo, un sonido que se origina directamente enfrente al oyente (0º azimuth) tendrá un ITD de 0 en las dos orejas, mientras que un sonido que se origina a 2 90º azimuth tendrá un ITD de alrededor de 0,7 mseg. La teoría doble de la hipotesis de Lord Rayleigh en 1907 es todavía actualmente aceptada (por lo menos en relación con la localización horizontal). Afirma que la localización de las altas frecuencias (> a 1600 Hz) se determina por ILD, y la localización de las bajas frecuencias (< a 800 Hz) se determina por ITD y las diferencias de fase. Entonces, los sonidos de baja frecuencias se localizan en el plano horizontal hacia la oreja que recibe el sonido primero y los sonidos de alta frecuencia se localizan en el plano horizontal hacia el cual el oído recibe el nivel de intensidad mas alto. Sin embargo, la diferencia de tiempo interaural están presentes en el sonido envolvente y entonces pueden ser transmitidos a través de la totalidad del rango frecuencial. La localización vertical está basada en las reflexiones, ecos y resonancias de altas frecuencias (por encima de 4 5 Khz) del pabellon, la cabeza y el torso superior. Los oyentes pueden detectar las diferencias verticales tan leves como 3 grados. La habilidad para localizar las dimensiones adelante- atrás está basada también en las señales de alta frecuencia proporcionada por el pabellon. Especificamente, el pabellon, provee un refuerzo de 3 a 5 db para los sonidos entre 2 5 Khz originados adelante del oyente y ademas atenua los sonidos originados atrás del oyente. Fig 2 Promedio del efecto del pabellon en 45 cabezas diferentes (Datos CIPIC) Fig 1: La diferencia de tiempo interaural originado a 90º azimuth tendría un ITD de alrededor de 0,7 mseg, mientras que un sonido originado directamente en frente al oyente tendría un ITD de 0. Adicionalmente a estos hechos conocidos, descubrimientos más recientes han demostrado que ciertas neuronas codifican tanto el tiempo de llegada como la forma de la entrada acústica con el fin de realzar la localización. Por ejemplo, al mismo tiempo que ITD se cree que se percibe con un procesamiento idético en los dos oídos basado en el tiempo de llegada de las señales de entrada, ahora se ha demostrado que el tiempo de llegada de señales ipsilaterales es mas rápido que las contralaterales. Sumado a esto, las neuronas no solo codifican la coincidencia de tiempo de llegada, sino que tambien detectan los detalles de la forma de entrada, Las neuranas que se localizan en la oliva media superior que responden al tiempo de llegada de las entradas son diferenciadoras mientras que las neuronas que responden a la amplitud neta y al ancho de resumen de entrada son integradoras. Estas neuronas se ajustan a una frecuencia en particular (CF) y se ajustan a un ITD determinado, actuando como “detectores de coincidencia” interaurales, de manera que diferentes neuronas tienen diferentes “mejores” valores de ITD igual al ITD que compensa las diferencias en las demoras de transmisión ipsi y contralateral. La habilidad para detectar “la demora de grupo” es especialmente importante en ambientes reverberantes. Optimización del analisis de la escena auditiva Quizas aún mas importante para personas con discapacidad auditiva es que la capacidad de localizar permite a los oyentes no solo identificar la localizacion de un sonido o un hablante de interes (particularmente en ambientes con muchas hablantes) sino tambien agrupar los elementos de una dirección y asignar una identidad particular a los sonidos originados en diferentes direcciones. El analisis de la escena auditiva permite un reconocimiento del ambiente e identificar objetos a traves del sonido. Es definido como “la organización de las escenas de sonido de acuerdo con sus fuentes inferidas”. Sin esto, los sonidos presentados simultaneamente se mezclan para formar un ambiente confuso en lugar de una colección de señales individuales que tienen diferentes cualidades de percepción (como el tono o timbre) que puede ser percibido o ignorado. Sumado a esto, errores en la agrupación secuencial pueden dar lugar a la percepción de una sola palabra creada a partir de sílabas de dos voces diferentes. Entre muchas de las caracteristicas complejas empleadas en este proceso de etiquetado y agrupacion para permitir una mejor comprension del lenguaje en ruido están el uso de la información de la frecuencia fundamental, armonia, inicios comunes o compensaciones, modulaciones de amplitud comunes, modulaciones de frecuencia comunes y el timbre. 3 Mejor manejo del tinnitus bilateral El equipamiento binaural de audífonos es comunmente usado en el manejo de pacientes con tinnitus bilaterales. (y algunos tambien creen que para el tinnitus unilateral), por l gran representación del tinnitus a traves del sistema nervioso central. Con dos audifonos, la conciencia del tinnitus generalmente se reduce, pero si se usa solo un audifono, el paciente que sufre de tinnitus puede encontrar que hay un incremento de la conciencia del tinnitus en el oido no equipado. Mayor satisfación del usuario: Mejora la calidad del sonido Por último, pero no menos importante, entre las ventajas de la amplificación binaural están la abundancia de encuestas que demustran la mayor satisfacción del usuario y la mejora de la calidad de sonido, aún en situaciones reverberantes, una mayor comodidad cuando se descompone uno de los audífonos, y un descenso del esfurzo de escucha en audición binaural. Estas ventajas son particularmente importantes para oyentes mayores Los audífonos aprovechan las ventajas de las señales bianurales? Con el fin de capturar la experiencia binaural verdadera, es necesario preservar las señales auditivas discutidas anteriormente. Muchas de estas señales binaurales son capturadas por el simple hecho de hacer sonidos audibles en ambos oídos, y por tener una entrada distinta en ambos oídos. Por ejemplo, las ventajas binauralles de la minimizacion el efecto sombra de la cabeza, sumacion binaural, reducción de la privación de la audición sensorial central, mejor manejo de los tinnitus binaurales y mayor satisfaccion de uso y mantención. Sin embargo, un número de señales bianurales pude verse oscurecida o distorcionada por la amplificación. Por ejemplo, muchos estudios han demostrado que la localización puede ser mejor sin el audifono de lo que es con el audífono. Esto sucede a consecuencia tanto por la presencia de una discapacidad auditiva (por lo tanto de la pérdida de ciertas señales espectrales) como también del procesamiento y características fisicas del audífono. Por ejemplo, si se tiene que mantener el ILD, el volumen relativo tiene que ser inalterable, sin embargo, esto puede ser cambiado de muchas maneras. Algunos tipos de compresión pueden reducir el ILD. Por ejemplo, Si el sonido se origina en uno de los lados, la compresión puede reducir la ganancia para el audífono de ese lado y simulatneamente incrementar la ganancia en el otro audífono. Esto cambiaria el ILD relativo. Tambien consideramos que si el usuario de audífono cambia el volumen de un solo audifono, el ILD relativo se altera. Similarmente, el ILD puede ser modificado si el usuario de audífonos elige tener diferentes programas o dos modos de microfono diferentes en cada uno de los audífonos. Sumado a esto, las diferencias de fase y tiempo interaural, se pueden ver oscurecidas o alteradas por la combinación de retrasos de procesamiento, características de ccompresión y las medidas de la ventilación. Por ejemplo, puede haber diferencias en las constantes de tiempo para los audífonos usados en cada oído, los dos audifonos pueden tener caracteristicas de ventilacion diferentes modificando asi los tiempos de transmision y hay un retardo en el procesamiento del audífono de aproximadamente 3-6 mseg, en las frecuencias del habla, sin embargo el cerebro puede tomar ventajas de los ITDs mas cortos (recordar que el ITD maximo es alrededor de 0,7 mseg.). Mas aun, los retrasos de procesamiento varian dependiendo en el número de canales del audifono y puede ser cercano a 10 mseg en las bajas frecuencias para los audífonos de 16 canales (ver figura 3), y aún mas si el audífono tiene otras características de procesado como un reductor de ruido. Dado el hecho, de que muchos de los audifonos digitales tienen multiples canales y reductor de ruido, esto puede ser un hecho importante. Fig 3: los retrasos de procesamiento varian según el número de canales del audifono. Afortunadamente, mientras que la compresion no sincronizada y el desequilibrio de ganancia pueden alterar el ILD y el ITD, muchos estudios sugieren que no esta afectado el tiempo de la frecuencias bajas que esta por encima de 10 db sobre umbral. Sin embargo, de observarse que no todos los factores que pueden afectar el ITD se contabilizaron, por eso es todavia posible que la localizacion horizontal puede verse afectada. Mientras que esta relativa noticia de la preservacion de la localizaion temporal es una buena noticia, el hecho de que la localizacion a traves de los audifonos se ha demostrado que es menor que lo ideal conduce a la conclusion de que debe haber errores en la localizacion vertical y adelante- atrás que perjudican al usuario e audífonos. De hecho, son estos errrores que parecen ser comunes en los usuarios de audifonos. Esto se debe a la pérdida del efecto del pabellon de la oreja y el ancho de banda restringido que limita las señales espectrales importantes de las altas frecuencias y puede influir negativamente en la localizacion polar general (que abarca tanto la localizacion vertical como la 4 localizacion adelante – atrás). Mas aun, la localizacion polar se ve mas afectada en retroauriculares por la perdida del efecto del pabellon de la oreja y la resonancia de la concha auricular, y menos afectada en los intracanales ( a pesar de la perdida de la resonancia de la concha auricular) y menos afectada en los CIC. Aun asi la disminucion de las eseñales de localizacion con CIC e intracanales pueden exceder 7 db por encima de 3000 hz en relación al oido abierto. determinación de feedback real a traves de la comunicación InterEar. Nuevas estrategias diseñadas para mantener las ventajas binaurales Dada la gran importancia de la localizacion para el analisis de la escena auditiva, y por lo tanto la habilidad para entender en ruido y reberveracion, es importante que los audifonos hagan todo lo posible para preservar las señales de tiempo y espectrales, en lugar de distorcionarlas. Recientemente, ciertas estrategias nuevas diseñadas para proteger estas señales fueron implementads en los audífonos Widex. Por ejemplo , el efecto del pabellon de la oreja recrea la atenuacion natural de los sonidos provenientes desde atrás estableciendo en las bandas de frecuencias desde 2000 Hz y superiores (10-15 bandas) en un modo direccional fijo hipercardiode que recoge el sonido de adelante y elimina sonido de los lados y atrás, mientras deja las bandas bajas (1 – 9) en el modo omnidireccional. El efecto del pabellon con microfonos adaptativos trabaja de manera que todos los canales se adapten a la mejor relacion señal ruido posible sólo con la limitación de que los canales superiores solo pueden adaptarse de hipercardiode a bidireccional mientras que los canales inferiores pueden ir todo el camino de omnidireccional a direccional. De esta manera el sistema direccional estará en un ajuste con pabellon digital en ambientes tranquilos y en un ajuste adaptativo en ambientes ruidosos. La justificación de este enfoque es que si bien es importante para mantener la informacion de la baja frecuencia para el analisis de la escena auditiva, es aun mas importante no poner en peligro la inteligibilidad al permitir que se filtre demasiado ruido. Como se discutio anteriormente, el ajuste con diferentes programas, los modos de microfonos, los ajustes del control de volumen, constantes de tiempo diferentes y y caracteristicas de compresion para cada oido pueden distorcionas las señales interaurales esenciales para la localizacion. Una comunicación wireless ultra rapida entre audífonos binaurales puede minimizar significativamente, e incluso prevenir que ocurran estas tergiversaciones de claves Tambien, dando importancia a las señales del espectro de alta frecuencia (por encima de 4 Khz) para la localizacion vertical y frontal, los audifonos de Widex ofrecen un ancho de banda extremadamente amplio (desde 70 Hz hasta 11200 Hz en los modelos con ClearBand) con ganancia de alta frecuencia estable, hecho posible por una estrategia única de 5 DOS ES MEJOR QUE UNO Trate de mirar alrededor con un solo ojo en lugar de dos. O trate de atarse los cordones con una sola mano en lugar de dos. Oir con un solo oido es lo mismo – dificil, limitante y tensionante. Cuando se trata de oir, simplemente dos es mejor que uno. satisfechas que aquellas que tienen uno y una gran mayoria de personas con perdida auditiva bilateral eligen equiparse con dos audifonos cuando se les da a elegir. En Widex, producimos un amplio rango de audifonos que son perfectos para la audicion binaural. Para leer mas sobre nosotros y la audicion binaural visita Widex.com. Usted puede tambien contactar a su audiologo de confianza. Usar los dos oidos para escuchar se llama audición binaural. Nuestro cerebro esta conectado para escuchar el mundo con dos orejas, las usa para localizar sonidos y distinguir los sonidos relevantes del ruido. Ventajas distintivas Para los usuarios de audifonos el usar dos en lugar de uno tiene ventajas claras. Por ejemplo, la audición direccional se mejora. Esto significa que es mas facil y rapido precisar la direccion de donde provienen los sonidos. Si usted esta hablando con un grupo de personas, la conversación cambia rapidamente entre los hablantes. Dos audifonos lo ayudara a localizar rapidamente a la persona que esta hablando. Similarmente, en ambientes ruidosos, el habla es mas facil de entender con dos audifonos. Las personas con audicion normal tienen la habilidad de poder separar una conversacion de otra. Con dos audifonos, usted podra a escuhar selectivamente a la persona que usted tiene interes de escuchar. La comodidad de uso tambien aumenta porque el volumen no tiene que ser tan fuerte como cuando usa un solo audifono. Y la calidad del sonido en general mejora. Audicion equilibrada Existe considerable evidencia para mostrar que las personas equipadas con dos audifonos estan mas 6