Ministerio del Poder Popular para la Educación Centro de Educación Inicial Georgina Morillo Kai - Kashi Calle 46 No. 15 A-38, Urb. La California Teléfono: 0261-7491426 Maracaibo – Edo. Zulia R.I.F: J-29395614-5 Código DEA: PD19902313 HISTORIA DEL NIÑO Nombre del Niño: ___________________________________________ Fecha de Nacimiento: ____________ Lugar de Nacimiento: ___________ Edad: __________ Años __________ Meses Nombre de la persona que suministra los datos: _____________________ Parentesco con el niño: ______________________________ 1.- AMBIENTE SOCIO- FAMILIAR A.- Personas que viven en el hogar con el niño: Nombre Sexo Edad Parentesco Ocupación b.- Estado civil de los padres Madre Padre Madre Soltero (a) Casado (a) Divorciado(a) Viudo(a) Observaciones: __________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ c.- ¿Quién cuida al niño durante el tiempo que permanece en el hogar? Padre: _________ Hermano: ___________ Madre: ___________ Hermana: __________ Pariente (especifique quien):__________________________________ Otro (especifique quien):_____________________________________ d.- ¿Ha Asistido anteriormente al Preescolar? Si: ___________ No: _____________ e.- ¿Ha orientado al niño con respecto a su ingreso a la Institución? ¿Cómo lo ha hecho? __________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ f.- ¿Cómo son sus relaciones con padres, hermanos, familiares y amigos? Explique. __________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ g.- ¿Qué tipo de juegos prefiere? __________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ h.- ¿Con quién juega generalmente? __________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 2.- DIFICULTADOS OBSERVADAS EN EL NIÑO a.- ¿Ha observado alguna dificultad o problema en su hijo? ¿Existe algo que a usted lo preocupe? Explique. __________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ b.- ¿Cómo ha tratado de solucionarlo? __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ c.- El niño ha asistido alguna vez a consulta con: * Psicólogo _______________ * Psicopedagogo _______________ * Neurólogo _______________ * Terapista de Lenguaje _______________ ¿Por qué? Explique.___________________________________________________________________________________________ ______________De ser afirmativa la pregunta anterior, responda ¿Cuánto tiempo asistió a consulta? ¿Considera que se solucionó el problema por el cual consultó al especialista? __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ____________________________ 3.- ANTECEDENTES PRE- NATALES: a.- Embarazo: Deseado______________ No deseado______________ Inesperado, pero deseado_____________________ b.- Enfermedades durante el embarazo: Rubéola______ Diabetes ______ Anemia______ Hipertensión _______ Toxoplasmosis _______ Otras _________ c.- ¿Trabajó la madre durante el embarazo? Si______ No________ De ser afirmativa la respuesta ¿Qué tipo de trabajo? __________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ d.- ¿Sufrió la madre accidentes durante el embarazo? Si_____ No_____ De ser afirmativa la respuesta ¿Qué tipo de accidente? __________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 4.- ANTECEDENTES PARANATALES: a.- ¿Cómo fue el parto? Normal______ A término ______ Cesárea ________ Prematura _____ b.- Edad de la madre al momento del parto: ______ años c.- ¿Surgió algún problema en el momento del parto? Si______ No______ De ser afirmativa la respuesta anterior, explique qué tipo de problemas: __________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 5.- ANTECEDENTES POST-NATALES a.- Peso: ________ Kl. _________ grs. b.- Talla: __________ cms. c.- ¿Se presentó algún problema en los primeros días después del nacimiento? Si________ No_________ De ser afirmativa la respuesta, responda: Se puso morado ________________ Trastornos respiratorios ________________ Convulsiones ________________ Defectos físicos ________________ Otros ________________ 6.- DESARROLLO EVOLUTIVO DEL NIÑO a.- Edad aproximada cuando empezó a hablar (frases): __________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ b.- Edad aproximada cuando empezó a caminar (sin apoyo): __________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ c.- Mano que utiliza preferentemente: Derecha ________ Izquierda ________ Ambas ________ d.- ¿Lo han forzado a utilizar la mano derecha? Si_______ No________ e.- ¿Los padres han observado alguna dificultad en el desarrollo de su hijo? Si___________ No__________ En caso de ser afirmativa la respuesta anterior, explique que tipo de dificultad __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 7.- SALUD a.- ¿Su hijo ha recibido todas las vacunas correspondientes a su edad? Si__________ No_________ b.- Enfermedades que ha padecido: Sarampión _________ Rubéola _________ Lechina _________ Parotiditis _________ Otras _________ c.- ¿Padece de alguna afección que requiere especial atención? Si___________ No__________ De ser afirmativa la respuesta anterior, explique: __________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ d.- ¿El niño ha sido sometido a alguna operación? Si__________ No___________ De ser afirmativa la respuesta anterior, explique: __________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ e.- El niño presenta alergias Si___________ No__________ De ser afirmativa la respuesta anterior, explique: __________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ f.- En caso de Fiebre alta, ¿Cuál medicamento acostumbra a suministrarle? __________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 8.- HABITOS: Alimentación: a.- ¿Come solo? Si_________ No _________ b.- ¿Se desayuna en casa antes de venir al preescolar? Si___________ No____________ c.- ¿Tiene buen apetito? Si________ No _________ d.- ¿Hay algún alimento que no pueda ingerir por prescripción médica? Si_________ No_________ Sueño: a.- ¿A que hora se acuesta?______________________________ b.- ¿A que hora se Levanta? _____________________________ c.- ¿Cómo es el sueño de niño? Tranquilo_______________ Agitado________________ Insomne_______________ Se despierta constantemente:____ Rechina los Dientes: ____________ Se pasa a la cama de los papás: _______ d.- ¿Con quién duerme el niño? Solo ________ Hermano(a) ______ Padres ______ Otros ______ Control de esfínteres: a.- ¿Se orina la cama? Si_______ No_______ b.- ¿Se orina en la ropa? Si_______ No_______ c.-¿A que edad de dejó de usar pañales? _____________ años (de día) _____________ años (de noche) d.- ¿Puede ir al baño sin solicitar ayuda? Si_______ No_______ 9.- OBSERVACIONES: a.- Me gustaría que la maestra supiera que: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ____________________________ b.- Me gustaría que la Psicopedagogo supiera que: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ____________________________ c.- Otras observaciones: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ _______________________ Firma del Representante