guia clinica de manejo del pie diabetico

GUIA CLINICA DE MANEJO DEL PIE
DIABETICO
SERVICIO DE CIRUGIA ADULTO
HOSPITAL CLINICO REGIONAL DE VALDIVIA
Septiembre 2004
Editor responsable: Dr. Alejandro Murúa Barbenza
Jefe del Servicio de Cirugía
Autor : Dr. Alfonso Sánchez Hernández
Colaboradores : Drs. Eberhard Schultz., Roberto Oettinger., Ronald Schild.; Ivan Duhalde,
Roberto Carrasco.
INDICE
I.
Introducción.
II.
Destinatarios del documento.
III.
Objetivos.
IV.
Diagnóstico
a. Clasificación del pie diabético, según Wagner
b. Clasificación fisiopatológica
c. Estudio a realizar en los diferentes grupos.
V.-
Tratamiento
a. Medidas Generales
b. Manejo del pie neuropático.
c. Manejo del pie Isquémico
Alternativas quirúrgicas
- Revascularización
- Amputaciones: Menores y Mayores
d. Manejo del pie Neuroisquémico
VI.
Tratamiento según clasificación de Wagner
a. Grado I y II
b. Grados III y IV
c. Grado V
VII.
Uso de antibióticos.
a. Pacientes Hospitalizado
b. Paciente ambulatorio
VIII
Evaluación
IX
Bibliografía.
I.
INTRODUCCION.
DEFINICIÓN: es una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por
la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo
desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie.
La prevalencia del pie diabético se estima en un 8 a 13% considerando variables como la
evolución de la diabetes, la edad, el sexo masculino, y el hábito tabáquico.
Su trascendencia esta relacionada por el elevado numero de amputaciones que conlleva.
Entre un 40 a 50% de los enfermos diabéticos desarrollará a lo largo de su enfermedad una
úlcera en el pie y de estos un 20% requerirá una amputación.
En la fisiopatología del pie diabético, la neuropatía (sensitiva, motora y autonómica), la
enfermedad arterial oclusiva (angiopatía) y la infección serian los factores determinantes.
Diversos trabajos prospectivos que se basan en métodos de diagnóstico electrofisiológicos,
muestran una incidencia de 70 a 80% de neuropatía. El compromiso macrovascular es de
un 45% y en un 29,4% se asocian ambos factores (pie neuroisquémico).
Es una patología que ha sufrido un gran incremento. En América Latina y el Caribe hay 19
millones de diabéticos a la fecha, se calcula que para el año 2025 habrá 40 millones.
En la población mundial hay 143 mill. de diabéticos, y para el año 2025 la suma ascenderá
a 300 mill.
En Chile, en el año 2025 el 20% de la población será mayor de 60 años, y de esta el 15%
será diabética y el 35 % tendrá resistencia a la insulina.
En USA 5,2% de la población es diabética, un 25 % de los diabéticos tendrá problemas de
extremidades inferiores, y habrá mas de 60.000 amputaciones al año, de estos solo el 30%
son rehabilitados completamente..
Los diabéticos tienen un riesgo 15 veces mayor de amputación que los no diabéticos, y de
los amputados un 50 % también lo serán de la otra extremidad antes de los 5 años. Durante
este periodo un 60% se mueren de otras causas, fundamentalmente cardiovasculares,
complicaciones de la diabetes o relacionadas con la amputación. Todo esto significa un
gran problema social y un gran costo para el país.
II.
DESTINATARIOS DEL DOCUMENTO.
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Cirujanos del Servicio de Cirugía del Hospital Clínico Regional de Valdivia.
Médicos Becarios Escuela de Graduados UACH.
Médicos Generales de Zona del área del Servicio de Salud de Valdivia.
Médicos Generales de la Atención Primaria de la ciudad de Valdivia.
Internos de la Escuela de Medicina de la UACH.
Alumnos de la Escuela de Medicina de la UACH.
III.
OBJETIVOS.
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IV.
Lograr una correcta y precoz derivación al Policlínico de Cirugía Vascular del
Hospital Clínico Regional de Valdivia de los pacientes portadores de pie
diabético.
Estudiar precozmente a los pacientes en riesgo, para su manejo médico o
quirúrgico.
Manejo precoz de los pacientes en riesgo por fisiatría, confección de plantillas
de descarga, manejo y educación por Podólogo .
Reducir el número de amputaciones mayores y menores.
Revascularización temprana
Permitir una evaluación periódica de los resultados obtenidos.
DIAGNÓSTICO:
Todo paciente portador de Diabetes Mellitus (DM) deberá ser estudiado en un
POLICLINICO DE PIE DIABETICO para su clasificación de acuerdo a la escala de
Wagner y fisiopatológica..
A) CLASIFICACIÓN DE WAGNER
La gradación de las lesiones se hace mediante la escala de Wagner, que valora la
gravedad de la lesión en función de la profundidad de la úlcera, del grado de
infección y de gangrena.
Grado 0: pie normal, pero con un grado variable de neuropatía y deformidades
óseas «pie de riesgo».
Característica : Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra,
deformidades óseas.
Grado 1: úlcera superficial que no afecta aún el tejido celular subcutáneo. Celulitis
superficial.
Característica : Destrucción del espesor total de la piel.
Grado 2: úlcera profunda no complicada, afecta a tendón, grasa, cápsula, pero con
ausencia de osteomielitis.
Características: Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso,
infectada.
Grado 3: úlcera profunda, complicada, con manifestaciones infecciosas:
osteomielitis, absceso, con secreción y mal olor.
Característica: Extensa, profunda, secreción y mal olor.
Grado 4: Gangrena necrotizante limitada a una parte del pie (digital, antepie, talón).
Característica: Necrosis de parte del pie
Grado 5: Gangrena extensa, todo el pie esta afectado y hay efectos sistémicos.
Característica: Todo el pie afectado, efectos sistémicos. Pie diabético séptico, se
considera una emergencia médico quirúrgica.
B) CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DEL PIE DIABETICO:
1.- NEUROPATICO:
- Pulsos presentes y normales
- Indoloro
- Caliente
- Ubicación plantar de la lesión
- Presencia de callos
- Pérdida de la propiocepción
- Deformidades óseas (pie de Charcot)
- Mal perforante plantar
2.- ISQUEMICO:
- Pulsos ausentes o disminuidos
- Pie doloroso
- Pies fríos
- Ubicación en ortejos o márgenes
- Alteraciones sensitivas variables
- Disminución del flujo arterial total
- Necrosis de ortejos y/o úlceras isquémicas
3.- MIXTO O NEUROISQUÉMICO:
- Se comporta como un pie neuropático hasta el inicio de la lesión, luego tiene
clínica de isquémico.
C) ESTUDIOS A REALIZAR EN LOS DIFERENTES GRUPOS:
1.- ATENCIÓN PRIMARIA:
- Evaluación : - Antecedentes de HTA, Dislipidemia, IAM, Tabaco
- Claudicación intermitente, valorar se es o no invalidante, si existe
dolor en reposo o dolor nocturno.
- Evaluación de los pulsos arteriales a todos los niveles, temperatura
de las extremidades, llene capilar, soplos femorales
- Exploración neurológica: sensitiva, vibratoria (diapazón), presión
fina (filamento de 10 g.) y ROT
- Rx, en casos necesarios de pies
-Derivación a Fisiatría, para estudio con podograma y posible
confección de plantillas termomoldeables
- Evaluación y educación por podólogo en cuanto a cuidados del pie
- Derivación a atención terciaria si existen sospechas de insuficiencia
arterial o cualquier paciente con pie diabético grado II o más de
Wagner.
2.- ATENCIÓN TERCIARIA:
-
-
Evaluación y estudio:
Presiones segmentarias con Doppler
Estudio con Doppler y cálculo de índices tobillo/brazo (ITB)(1,1 normal,
ITB< 0,9 insuficiencia arterial periférica de algún grado, ITB< 0,65
necesidad de evaluación por cirujano vascular, ITB< 0,50 es necesario
plantear estudio angiográfico y resvascularización,)
Pletismografía y estudio de presión de ortejo con fotopletismógrafo. En
nuestro medio no se realizan por no contar con equipamiento para ello.
Oximetría
Estudio óseo con Rx, TAC con sensibilidad > 90%, gammagrafía
Angiografía: cuando existe claudicación invalidante, dolor nocturno o
en reposo, úlceras que no sanan e ITB Doppler bajo 0,5
V.-. TRATAMIENTO:
a) MEDIDAS GENERALES PARA PACIENTES CON PIE DIABETICO:
- EDUCACIÓN DEL PACIENTE
- Manejo oportuno y agresivo
- Enfrentamiento multidisciplinario
- Suspender el tabaco
- Controlar la HTA
- controlar las dislipemias
- Identificar al paciente y pie en riesgo
- Tratar las complicaciones metabólicas
- Estimular el autocontrol
- Atención podológica adecuada y periódica
b) MANEJO DEL PIE NEUROPATICO:
-
El 90% debería ser manejado en forma ambulatoria, en atención primaria
El manejo se basa en prevenir la ulceración, mantener al paciente en
grado 0 de Wagner, si la ulceración ocurre se debe:
Lograr el control de los factores sépticos para iniciar la cicatrización del
pie.
Controlar el mecanismo que la gatilla, cual es el trauma repetido sobre el
aspecto plantar del pie.
Estudio podográfico y plantillas termomoldeables en fisiatría
Atención podológica adecuada y frecuente
c) MANEJO DEL PIE ISQUEMICO:
1.- SIN LESIONES (Wagner 0):
-
Pacientes con ITB> 0,65
Educación del paciente
Zapatos adecuados (uso de plantillas termomoldeables)
Suprimir el tabaco
Evaluar perfil lipidico (posible uso de estatinas)
Antiagregantes plaquetarios
Lubricar piel
SEGUIMIENTO TRIMESTRAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
2.- CON LESIONES:
-
Protección del pie
Analgesia
Laboratorio vascular no invasivo (nivel secundario)
Estudio invasivo (nivel terciario)
-
REVASCULARIZACIÓN
AMPUTACIÓN
3.- PIE ISQUEMICO, OPCIONES DE MANEJO:
-
-
La impresión usual es que no hay nada que hacer (concepto de
microangiopatía), que no vale el esfuerzo, que fracasan todos y que sólo
se difiere la amputación.
La realidad es que el 90% de los casos son revascularizables, con
opciones de éxito superiores al 85% a un año y sobre el 50% a 5 años.
4.- ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS:
a.- Revascularicación:
-
-
Revascularización quirúrgica, puentes femoro-poplíteos con prótesis
sobre rodilla, y puentes distales y ultradistales con safena invertida,
safena in-situ o puentes mixtos.
Revascularización percutánea, angioplastía o Stent, de malos resultados a
largo plazo en territorio distal.
b.- Amputaciones
- Menores:
Le permiten al paciente permanecer autovalente y solo requieren de
modificaciones relativamente simples del calzado.
- Amputación digital: Necrosis circunscrita a región acra.
- Amputación transfalángica: Lesión localizada en falange media y distal.
- Amputación transmetatarsiana: Lesión de varios dedos y sus espacios
interdigitales. En procesos que afectan el dorso del pie, en su tercio anterior, sin
sobrepasar surco metatarso-falángico de la planta del pie.
- Amputación atípica: Lesiones circunscritas del pie. Se realiza al existir una
infección o gangrena no controlada y tiene como objetivo salvar la función
pivotante del pie y principalmente del primer ortejo.
La cirugía inicial debe ser agresiva con los tejidos no viables, intentando
rescatar lo mas posible
- Mayores:
Requieren de ortesis para lograr una rehabilitación adecuada, la amputación
de muslo requiere 10 veces mas gasto energético para movilizarse que la
infrarotuliana. Para elegir el nivel óptimo tiene que considerarse: El índice
tobillo/brazo, la presencia o ausencia de pulsos poplíteos, las condiciones de la piel
etc.
- Amputación supramaleolar abierta de aseo (en guillotina), en pies
diabéticos Wagner V.
- La amputación de Syme y Pirogoff, no se practican en nuestro medio en pie
diabético.
- Amputación infracondilea: Recomendable por mantener la rodilla y usar
menos energía para la marcha con prótesis, habitualmente la practicamos con un
colgajo músculo-cutáneo posterior y esta indicada en fracasos de amputaciones
transmetatarsianas en pacientes no revascularizables.
- Desarticulación de rodilla: Se puede usar como amputación de aseo, no la
usamos como amputación definitiva.
- Amputación supracondilea: Rápida de practicar y de buena evolución,
aunque le significa al paciente un mayor gasto energético para usar la prótesis.
EL HECHO QUE COMANDA LA CONDUCTA ES LA CALIDAD DE VIDA
DEL PACIENTE.
d).- PIE NEUROISQUEMICO:
- No difiere su manejo del pie isquémico.
VI
TRATAMIENTO SEGÚN CLASIFICACIÓN DE WAGNER.
Grados I y II:
- Pacientes que pueden ser manejados en nivel primario y en forma ambulatoria, con
curaciones avanzadas, uso de rapositos interactivos como Hidrogel o Hidrocoloides según
corresponda, descomprimiendo las zonas de ulceración. Preocuparse de la educación del
paciente, resección de callos, debridación de la hiperqueratosis, uso de antibióticos.
Practicar estudios como: Hemograma, Rx. Del pie Cultivos (después de aseos).
Si en dos semanas no mejora derivar para evaluación a nivel terciario.
Grado III y IV:
-Pacientes que deben ser tratados en nivel terciario, hospitalizados y en forma
agresiva. Aseo quirúrgico, desbridamiento y amputaciones menores cuando corresponda,
uso de antibióticos sistémicos. Se intenta retrotraer a nivel II y posteriormente seguir su
manejo en nivel primario, si no tienen indicación de revascularización.
Grado V:
- Habitualmente se trata de una emergencia medico- quirúrgica, una “apendicitis del pie”,
por lo que estos pacientes deben ser tratados en forma agresiva por equipo
multidisciplinario en nivel terciario, corrigiendo los parámetros bioquímicos y practicando
una amputación de aseo lo antes posible, asociando a esto tratamiento antibiótico sistémico.
VII
USO DE ANTIBIOTICOS
El pie diabético se caracteriza habitualmente por presentar una flora polimicrobiana,
con Gram positivos, Gram negativos y anaerobios, por lo que los esquemas
antibióticos tienen que ser de amplio espectro.
Paciente ambulatorio, Wagner I y II:
.-Indicación: Ciprofloxacino + Metronidazol + Cloxacilina
.-Alternativa: Amoxicilina/Ac. Clavulánico + Clindamicina
Esquema ideal: Cefuroximo + Clindamicina (antibióticos restringidos, no
disponibles en atención primaria)
Paciente Hospitalizado, Wagner III, IV y V:
.- Indicación: Ceftriaxona + Cloxacilina + Metronidazol, tratamiento parenteral.
El cultivo en el pie diabético debe ser de tejido, no siendo útil el cultivo de
superficie. De acuerdo al resultado del cultivo de tejido y el antibiograma se ajustará
el esquema antibiótico de acuerdo a las cepas aisladas.
VIII
EVALUACIÓN:
Nivel primario:
- Evaluar cada cuatro meses la población diabética asignada, considerando la
mantención de esta población en grado 0 de Wagner, vale decir en pie diabético en riesgo.
Evaluar el número de amputaciones menores y mayores de dicha población y los pacientes
que fueron revascularizados oportunamente.
Nivel terciario:
- Evaluar cada cuatro meses el número de amputaciones menores, mayores y las
revascularizaciones practicadas oportunamente. Buscando disminuir al máximo las
amputaciones mayores y menores y llegar oportunamente a la revascularización.
IX
BIBLIOGRAFIA.
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DERMATOL CLIN NA. 1998; 16
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MARINEL.LO ROURA, J Y COLS. TRATADO DE PIE DIABÉTICO.
EDITORIAL PENSA, BARCELONA JUNIO DE 1999. ESPAÑA