Colangiografia en lesiones de VB - marcos velasco

COLANGIOGRAFIA INTRA OPERATORIA DE RUTINA ASOCIADA A DISMINUCIÓN DE LESIONES DE VIA BILIAR Y MEJOR MANEJO DE LITOS
RESIDUALES
Buddingh K, Weersma R, etal. LOWER RATE OF MAJOR BILE DUCT INJURY AND INCREASED INTRAOPERATIVE MANAGEMENT OF COMMON BILE DUCT STONES AFTER
IMPLEMENTATION OF ROUTINE INTRAOPERATIVE CHOLANGIOGRAPHY. J Am Coll Surg 2011.03.04 Depto. De Cirugía, Gastroenterología y Hepatología; University Medical Center
Groningen, Holanda.
La colecistectomía persiste como el procedimiento quirúrgico mas realizado en el mundo occidental, mayor de 750,000 por
año en USA y áas de 20,000 en Holanda. Las lesiones de vía biliar son de la complicaciones mas temidas en este
procedimiento, las cuales se vieron aumentadas con la llegada de la cirugía laparoscópica a inicio de los 90´s. actualmente,
en Holanda, las lesiones de vía biliar por laparoscopía abarca del 0.3 al 0.5% de todos los procedimientos. Para disminuir la
incidencia de lesiones, es vital tener identificado el triángulo de Calot, y adicionalmente, la realización de colangiografía
intraoperatoria puede ser de gran utilidad, ya que disminuye considerablemente la probabilidad de lesionar la vía biliar, y
con esto, abordar al paciente para una exploración de vía biliar si es que existiera algún lito residual. La finalidad de este
estudio es observar los resultados postquirúrgicos en pacientes a quienes se les realizó la colangiografía transquirúrgica en
identificación de lesiones o litiasis biliar.
En este hospital, la mayoría de los procedimientos son realizados por residentes y bajo la supervisión del adscrito en
servicio. En todos los casos, se utilizó la técnica de la visión crítica de Strasberg. Las indicaciones para la colangiografía
transoperatoria fueron, PFH anormales, dilatación de la vía biliar por ultrasonido, y CPRE fallida preoperatoria. La
colangiografía se realizó mediante la canulación del conducto cístico, y fijándolo con el clamp de fijación Olsen (Karls Storz),
en combinación con catéteres de colangiografía Cook Medical. Se incluyeron a todos los pacientes mayores de 18 años,
que acudieron para realización de colecistectomía abierta o laparoscópica, entre enero de 2004 7 diciembre de 2009, de los
cuales, a aquellos entre 2004 y 2006, se les realizó de forma selectiva la colangiografía; y de 2007 a 2009 se les realizó a
todos, de manera rutinaria. Las lesiones de la vía biliar, se clasificaron de acuerdo a los criterios de Amsterdam. La lesión
tipo A es aquella en donde hay fuga del cístico o fuga de ramas accesorias del hepático derecho ó de un ducto de Luschkan.
La lesión tipo B es aquella en donde hay fuga directamente del conducto biliar común con o sin estenosis. La tipo C, es
aquella lesión con estenosis biliar, con o sin fuga, y la tipo D es la transección completa del conducto hepático común. Las
lesiones de tipo B,C y D se consideraron como mayores. Se realizó CPRE perioperatoria en aquellos pacientes con la
sospecha de litos en vía biliar, 6 meses antes y después de la cirugía. P <0.05 en todo el estudio.
De un total de 835 pacientes identificados, 421 se sometieron a colecistectomía con colangiografía en pacientes selectivos;
y 535 pacientes se les realizó el procedimiento de rutina. Ambos grupos en similitud de sexo, edad, ASA score y otros. La
indicación de la cirugía fue colelitiasis no complicada en mas de la mitad de todos los pacientes. En ambos grupos, la cirugía
inicial fue laparoscópica en casi el 90%, y se realizó colangiografía en pacientes selectivos en solo el 5.9%. la tasa de
conversión fue del 15% en el grupo de colangiografía selectiva, y de 16.7% en el grupo de rutina. Complicaciones, en 15.9%
y 13.3% respectivamente, ninguna de estas asociadas a la colangiografía. La frecuencia de lesiones mayores de vía biliar fue
menor con la implementación de la colangiografía de rutina (1.9 % vs 0%). En el grupo de colangios selectivas, se
presentaron 3 lesiones tipo D y 5 tipo B. la tipo D se dio manejo inmediato, con hepatoyeyunostomía o
coledocoyeyunostomía. De las lesiones menores, 6 tuvieron fuga por la grapa del cístico, 9 fugas de conducto de Luschkan,
3 fugas biliares de origen desconocido o del lecho vesicular. 7 pacientes requirieron de reoperación (drenaje de bilioma), 7
se manejaron con CPRE + stent y 2 con manejo conservador. 1 paciente murió de lesión menor asociada con isquemia
intestinal. Con respecto a la colangiografía, se llevo a cabo de forma satisfactoria en 91.7% y 86.5%. las causas de falla de la
colangiografía fueron la imposibilidad de canular el conducto cístico, cístico muy frágil, cístico corto y fuga del contraste. La
diferencia de tiempo entre el grupo de colecistectomía + colangiografía de rutina VS selectiva fue de 10 minutos (110 mins).
En general, se demuestra que el uso de la colangiografía transoperatoria de rutina, disminuye de forma considerable, la
presencia de lesiones mayores de la vía biliar, con identificación anatómica precisa y abordaje rápido de reparación o
tratamiento.
Dr. Marcos Velasco RCG