Lumbalgia, ciatica, dolor cervical y lesion medular

RAQUIALGIA, LUMBOCIATICA Y CERVICOBRAQUIALGIA
El dolor de espalda (raquialgia) puede ser debido a múltiples causas, tanto de
etiología vertebral (contracturas musculares, degeneraciones articulares,
hernias discales, lesiones tumorales...) como extravertebrales (alejadas de la
columna).
Dolor de origen vertebral (raquialgias): NOMENCLATURA:
Cervicalgia: dolor cervical. Puede acompañarse de dolor irradiado a la extremidad
superior: Cervicobraquialgia (radiculopatía cervical).
Dorsalgia: dolor dorsal. Puede acompañarse de dolor intercostal “en cinturón”
cuando se irradia a región torácica (radiculopatía intercostal).
Lumbalgia o lumbago significa dolor lumbar. Si se irradia a la pierna se llamará
lumbociática o simplemente ciática (radiculopatía lumbar).
Etiología: Las causas de dichos síntomas son múltiples:
- Hernias discales
- Degenerativas (la artrosis es la mas frecuente).
- Traumatismos.
- Tumores.
- Infecciones.
- Desórdenes del desarrollo.
DIAGNÓSTICO:
1.- Historia Clínica: Comienzo, localización, irradiación, factores desencadenantes,
síntomas sensitivos o motores asociados, alteraciones esfinterianas....
2.- Exámen físico: Observación de la postura, de la marcha, del cuello, cifosis
dorsal, lordosis lumbar... Palpación de masas musculares, de las espinosas...
3.- Exámen neurológico: Fuerza, sensibilidad, reflejos. Maniobras específicas
(signo de Lasègue...)
4.- Exámenes Complementarios en patología vertebral:
- Rx simples en varias proyecciones radiológicas (A-P y lateral las mas comunes).
- TAC vertebral.
- Resonancia Magnética.
- Melografia
- Gammagrafá ósea.
- Analítica
ENTIDADES ESPECIFICAS:
1.- Hernia discal: es el desplazamiento de un disco intervertebral en el canal
raquídeo. Hay diferentes grados: protrusión, hernia y extrusión discal con fragmento
secuestrado. Se localizan mas frecuentemente en regiones sometidas a estrés,
esfuerzos o de mayor movilidad, como son en región cervical baja y lumbar baja:
A nivel cervical: espacios C5-C6 y C6-C7. A nivel lumbar: L4-L5 y L5-S1.
La hernia discal cervical puede producir una radiculopatía y/o mielopatía según
comprima la raiz (radiculopatia) y/o la médula espinal (mielopatía).
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La hernia discal dorsal es poco frecuente y asi mismo puede producir radiculopatía o
compresión medular (mielopatía). La localización mas habitual son los espacios
dorsales bajos: nivel D11-D12 y D12-L1.
La hernia discal lumbar suele producir radiculopatía (lumbociatica) de distribución L5
(hernia discal L4-L5) y de distribución S1 en caso de Hernia discal L5-S1. En casos
extremos puede comprimir globalmente la cola de caballo.
Tratamiento: a) Médico: analgésicos, AINES, relajantes musculares.Corticoides en
casos concretos.
b) Fisioterápico: calor, tracciones, ejercicios apropiados...
c) Ortopédico: collarin cervical (blando, rígido, Philadelphia, Somi...) o lumbostatos
(faja lumbar: elástica, rígida, de varillas...)
d) Quirúrgico: Hernia discal cervical: por vía anterior: discectomia con o sin injerto
(artrodesis). Por vía posterior es necesaria laminectomia y/o foraminotomia para
descomprimir la raiz con o sin discectomía.
Hernia discal dorsal: la laminectomia está en desuso por riesgo de paraplejia. Se
realizan abordajes postero-laterales o toracotomías.
Hernia discal lumbar: Microdiscectomía.
e) Cuidados de enfermeria preoperatorios y postoperatorios: rasurado, dieta absoluta
(anestesia general), via I.V., toma de constantes, curas de herida quirúrgica, verificar
drenajes, movilización en bloque, retención de secreciones,deposiciones
(estreñimiento), diuresis (sondaje vesical si precisa)...
2.- Columna degenerativa: artrosis vertebral: pueden existir a cualquier nivel de la
columna vertebral y producir la misma sintomatología que las anteriores. Tienden a
producir estenosis de canal, sobre todo a nivel cervical y lumbar, por hipertrofia de
articulares, de ligamento amarillo etc.
La estenosis de canal medular cervical produce un síndrome llamado mielopatía
isquémica cervicoartrósica y a nivel lumbar el síndrome de claudicación neurógena
por compresión de raices de cola de caballo (síndrome parecido a la claudicación
vascular).
El tratamiento y los cuidados de enfermeria son similares al anterior.
3.- Traumatismos raquimedulares:
Pueden ocurrir a cualquier nivel de la columna, pero las regiones más frecuentes son la
cervical (55%) y la dorso-lumbar (15%).
El 20% de pacientes tiene lesiones vertebrales a varios niveles.
El 75% de enfermos tienen traumatismos asociados.
El 10% de los traumatismos craneoencefálicos severos tienen una lesión cervical asociada.
Etiología: accidentes de tráfico (50%), accidente laboral (30%) y deportivo (20%).
Varían en gravedad desde simples lesiones de partes blandas (esguince, S. Latigazo…) a
fracturas o luxaciones con afectación neurológica o muerte.
Incidencia anual de lesionados medulares: 30-50 casos por millón de habitantes.
Edad: predominio en adultos jóvenes y en la 6ª-7ª décadas de la vida.
Sexo: 4 veces mas frecuentes en hombres.
PRIORIDADES
INICIALES
RAQUIMEDULAR
1.- Inmovilización.
2.- Ventilación.
ANTE
UN
“POTENCIAL”TRAUMATIZADO
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3.- Mantenimiento de presión arterial.
4.- Exámen neurológico inicial.
5.- Identificar el nivel de lesión vertebral.
6.- Identificar otras lesiones asociadas.
Correlación clínico-radiológica
EXÁMEN NEUROLÓGICO
EXÁMEN RADIOLÓGICO
-
-
Sin alteraciones (OJO)
Lesión radicular.
Lesión medular.
Lesión radiculo-medular
Sin anomalías (OJO)
Anomalías de la alineación vertebral.
“ de la integridad ósea.
“ de las apófisis articulares.
OJO: Un exámen Rx sin anomalías no implica integridad anatómica.
OJO: Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality (SCIWORA).
OJO: Un paciente neurológicamente intacto puede desarrollar déficit neurológico.
ESTRUCTURA ANATÓMICA Y CAPACIDAD FUNCIONAL DEL RAQUIS
(CONCEPTOS DE BIOMECÁNICA, ESTABILIDAD Y SEGMENTO VERTEBRAL)
ANATOMIA
Estuche raquideo
- Vértebras.
- Articulaciones
- Ligamentos
- Músculos
Contenido nervioso
-
Meninges.
Médula
espinal.
Raices.
Los requerimientos funcionales del raquis son:
1.- MOVILIDAD Y FLEXIBILIDAD: La movilidad fisiológica del raquis se puede
descomponer en tres pares de movimientos puros:Flexo-extensión,
rotación derecha-izquierda y flexión lateral derecha-izquierda.
2.- FORTALEZA: necesaria para:Transmitir sin claudicaciones el peso de la cabeza,
extremidades superiores, tronco y visceras suspendidas del raquis.
Soportar las sobrecargas de origen externo.Servir de anclaje a la musculatura.
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3.ESTABILIDAD:
necesaria
para:Mantener
el
equilibrio.
Mantener
la
bipedestación.Compensar las sobrecargas de origen externo.Limitar la amplitud de los
movimientos del raquis
4.- PROTECCIÓN de las estructuras nerviosas
Estos requerimientos dinámicos del raquis quedan encomendados a sus tres elementos
anatómicos principales:
1.- LA VÉRTEBRA: es la que proporciona la solidez y fortaleza necesarias para el soporte
equilibrado del peso y de la actividad muscular.
2.-LAS ARTICULACIONES: contituyen el segmento móvil, proporcionando flexibilidad,
dota a la columna la capacidad de movimiento. Forman un verdadero trípode: el disco
intervertebral (anfiartrosis) por delante y las apófisis articulares (diartrosis) por detrás.
3.- EL SISTEMA DE RETENCIÓN: Hace posible la conjugación entre solidez y movilidad,
garantizando unión estable entre los elementos, asegurando y fijando las piezas óseas entre sí,
limitando los desplazamientos bruscos y excesivos entre ellas para que no se ponga en peligro
la estabilidad. Sus componentes son de dos tipos: ligamentos (lig. vertebral común anterior,
lig. vertebral común posterior, lig. Amarillo, ligamentos intertransversos e interespinosos) y
músculos.
El resultado de la agresión traumática será tanto mas grave cuanto mayor número de estos
elementos queden afectados. Como consecuencia de las lesiones producidas por el trauma, se
pierde la capacidad de conjugar armónicamente las funciones del raquis, surgiendo la
INESTABILIDAD. Panjabi y White definen la estabilidad espinal como“la habilidad de
mantener las cargas fisiológicas sin aparición de déficit neurológico, deformidades
estructurales o alteraciones dolorosas”. La inestabilidad puede ser:
AGUDA: inmediata al traumatismo.
SUBAGUDA: desarrollada días o meses después.
CRÓNICA: aparece años después al traumatismo.
La sospecha de inestabilidad debe aparecer cuando el mecanismo del trauma haga presumir el
desgarro de los elementos de retención (ligamentos o disco intervertebral) y/o cuando la
destrucción o deformación del cuerpo vertebral lo haga insuficiente para impedir la
transmisión de la carga a su través en las condiciones mecánicas de la vida normal. Por lo
tanto, el diagnóstico de estabilidad o inestabilidad de los segmentos vertebrales lesionados
debe ser realizado lo mas precozmente posible para establecer una conducta terapeútica
oportuna.
FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMATISMO MEDULAR AGUDO
El traumatismo medular inicial (LESIÓN PRIMARIA), desencadena una serie de cambios
vehiculizada por unos factores locales y sistémicos que conducen a la ISQUEMIA y a la
destrucción definitiva del tejido nervioso medular (LESION SECUNDARIA). Mientras que
la lesión primaria es inevitable, ya que está en relación con el traumatismo inicial, nosotros
podremos actuar para limitar o mejorar la lesión secundaria.
En esquema, los mecanismos de la lesión medular que conducen a la isquemia son:
Alteración del
S.N.Autónomo
Factores sistémicos
Compromiso
respiratorio
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LESIÓN PRIMARIA
Hipotensión
Pérdida de
autorregulación
Factores locales
Hemorragia
petequial
Inflamación
Hipoxia
Edema
ISQUEMIA
Datos autópsicos demuestran que la gran mayoría de lesiones medulares traumáticas, incluso
en la llamada sección medular completa, la médula permanece con continuidad anatómica. La
substancia gris central medular es mas susceptible al traumatismo que la S.blanca, debido a su
mayor actividad metabólica.
CLÍNICA DE LA LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA:
La manifestación clínica de la lesión medular traumática es la expresión de la interrupción
anatómica y funcional de las vías que unen las áreas de control encefalico con los receptores y
efectores periféricos. El cuadro final depende fundamentalmente de:
Nivel anatómico.
Extensión de la lesión en el plano horizontal: lesión medular completa-incompleta.
Extensión de la lesión en el plano vertical.
Tiempo de evolución.
LESIÓN MEDULAR COMPLETA: sus síntomas se deben a la interrupción de las vias
ascendentes sensitivas y de las descendentes motoras y de control vegetativo. Por debajo del
nivel lesional no se observa ninguna función motora ni sensitiva. Si no hay mejoría dentro de
las primeras 24 horas, implica no recuperar la función: mal pronóstico.
LESIÓN MEDULAR INCOMPLETA: se manifiesta por la pérdida de una o varias
funciones, mientras que el resto permanece indemne. Hay varios tipos:
1.- Sindrome de hemisección medular o Brown-Sequard: el de mejor pronóstico.
2.- Sindrome medular anterior (el de peor pronóstico).
3.- Sindrome medular central.
OBJETIVOS EN EL TRATAMIENTO DEL LESIONADO MEDULAR
1.- Preservar la vida.
2.- Maximizar la recuperación neurológica.
3.- Restaurar la alineación vertebral y corregir deformidades.
4.- Promover la estabilidad vertebral y/o la fusión.
5.- Minimizar el dolor, tanto agudo como crónico.
6.- Disminuir el tiempo de hospitalización y el coste.
7.- Prevenir alteraciones o complicaciones secundarias.
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PROTOCOLO DEL TRAUMATIZADO RAQUIMEDULAR
1.- INMOVILIZACIÓN: la precoz inmovilización es vital. Se estima que un 10%-25% de
pacientes sufren lesiones medulares adicionales durante la fase de prehospitalización o durante
la fase aguda del tratamiento por inadecuada estabilización vertebral.
2.- MANTENER OXIGENACIÓN: es la terapia mas importante para los tejidos
neurológicos lesionados, ya que la isquemia resultante de la hipoxia es el mayor contribuyente
para un peor pronóstico de la lesión medular. En pacientes con traumatismo cervical, la
ventilación suela estar comprometida por la presencia de lesión cervical medular: una lesión
por encima de C3 requiere ventilación mecánica. Por debajo de C5 suele haber ventilación
espontánea adecuada. Como regla general, bajo aire ambiental una pO2<70mmHg o
pCO2>45mmHg = intubación.
3.- MANTENER PRESIÓN ARTERIAL > 90mmHg (T.A.sistólica). La hipoxia y el shock
representan los dos factores de peor pronóstico en el traumatizado medular:
SHOCK HIPOVOLÉMICO: HIPOTENSIÓN + TAQUICARDIA.
SHOCK NEUROGÉNICO: HIPOTENSIÓN + BRADICARDIA.
Fluidos I.V.: La hidratación debe ser cuidadosa (propensión al edema pulmonar). Si se
necesitan vasopresores, la dopamina es de elección. Si se asocia bradicardia a la hipotensión:
atropina.
4.- METILPREDNISOLONA: solo de interés dentro de las primeras 8 horas del
traumatismo.
Pauta: 30 mgr/Kg. En bolo I.V. de 15’. A la hora: 5.4 mgr/Kg/hora en infusión continua (24h.)
5.- SONDA NASOGASTRICA: prevenir vómitos (neumonia por aspiración). Ileo paralítico.
6.- SONDAJE VESICAL: prevenir distensión vesical por retención urinaria.
7.- ANALGESIA-SEDACIÓN.
8.- VALORACIÓN NEUROLÓGICA (Y GENERAL).
9.- VALORACIÓN RADIOLÓGICA.
10.- INGRESO: en UVI, planta, valoración neuroquirúrgica.
11.- TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO: las técnicas quirúrgicas en general
consisten en descompresión y/o estabilización, pero no hay consenso en cuanto a la necesidad,
tiempo, tipo o abordaje de la intervención neuroquirúrgica. Por numerosas limitaciones
metodológicas, incluyendo aspectos éticos, no es fácil encontrar estudios controlados,
prospectivos y randomizados. Por lo tanto, la mayoría de la literatura existente consiste en
análisis retrospectivos o series de casos no randomizados.
12.- PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES: pulmonares( atelectasia, neumonia),
trombosis venosa profunda (embolismo pulmonar), úlceras de decúbito, infecciones
urinarias…
El médico del área de urgencias que recibe al traumatizado, responsable
inicial del paciente, debe coordinar los pasos del protocolo y solicitar la
ayuda de las diferentes especialidades que considere necesarias (UVI,
Rx, ortopedia, cirugía, neurocirugía…) sin despegarse de la cabecera del
enfermo.
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VALORACIÓN RADIOLOGICA
Así como en la Neurotraumatología craneoencefalica la T.A.C. ha ido desplazando
progresivamente a la radiología convencional como prioridad diagnóstica, a nivel raquideo
las Rx simples permanecen como la modalidad radiológica inicial mas importante e
imprescindible en el diagnóstico de la traumatología raquimedular de urgencia.
1º : Rx simple de columna
A nivel cervical ver desde región craneocervical (Co) hasta C7 - D1. Bajo ninguna
circunstancia debe moverse la cabeza del paciente. Solo si el estudio Rx AP y Lateral
cervical es normal deben hacerse Rx cervicales funcionales.
Fijarse en : 1.- Anatomia y alineación vertebral.
2.- Integridad osea.
3.- Articulares
4.- Tejidos blandos
2º : TAC / RM
No olvidar que una Rx normal no descarta lesión vertebral y subestima un alto porcentaje de
lesiones cervicales clinicamente ocultas. La imagen TAC complementa el estudio Rx
convencional y aumenta la sensibilidad en detectar una fractura cervical hasta un 96 %
Así como a nivel craneal la TAC de urgencias supera a la RM, a nivel raquideo los datos que
la RM aporta en relación a partes blandas y estructuras nerviosas le hacen ser superior a la
TAC.
La TAC puede detectar fracturas vertebrales no visibles por Rx.
El mayor avance la RM es hacer visible las lesiones medulares, así como una excelente
visualización anatomica de los discos intervetebrales y ligamentos.
SINDROME DE LATIGAZO CERVICAL: ocupa un lugar aparte dentro de los
traumatismos vertebrales por su alta incidencia, largos periodos de baja, lenta
respuesta al tratamiento. Son consecuencia de accidentes de coche con un
mecanismo inicial de hiperextensión cervical por impacto trasero de otro vehiculo
(aceleración/desaceleración). Intervienen multiples factores en litigio: compensación
económica, factores psicológicos, etc. Existe mucha sintomatología (cefalea,
raquialgias, malestar, mareo, irritabilidad, depresión...) con pocos datos clinicos
objetivos y exámenes neuroradiológicos normales. También llamado esguince
cervical, puede llegar a convertirse en una patología crónica de dificil y frustrante
tratamiento.
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LUMBALGIA CRÓNICA, DOLOR CRÓNICO POSTLAMINECTOMIA O “FAILED
BACK PAIN”: como la anterior es una entidad aparte, de dificil tratamiento, que
finalmente llegan a las unidades de dolor. Son pacientes con dolor crónico de
espalda, rebelde al tratamiento habitual. Algunos han sido intervenidos
quirúrgicamente de patologia lumbar (hernias discales) sin resultado agravando la
sintomatología: atribuyendose el dolor a fibrosis o cicatrices postquirúrgicas.
Precisan tratamiento analgésico asociado a antidepresivos o implantación de
bombas de infusión o estimulación transcutánea (TENS) o medulares.
TUMORES RAQUIDEOS: pueden ser extradurales (vertebrales) o intradurales
(extramedulares o intramedulares). El sintoma mas frecuente es el dolor.
Los tumores extradurales mas frecuentes son los vertebrales y entre ellos las
metástasis (mama, tiroides, próstata, pulmon, renal...).
Los tumores intradurales extramedulares mas frecuentes son los meningiomas y
neurinomas.
Los tumores intramedulares mas frecuentes son el ependimoma y astrocitoma.
INFECCIONES VERTEBRALES: Osteitis, osteomielitis, discitis, abscesos.
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