Para ver esta película, debe disponer de QuickTime™ y de

Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor .
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA ASISTIDA POR ROBOT DE LA
INCONTINENCIA DE ORINA
Nº Historia: NUM HISTORIA
D./dña.: Nombre y Apellidos del Paciente de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio del Paciente y DNI Nº DNI del Paciente
D./dña.: Nombre y Apellidos de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio y DNI Nº DNI I
En calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
DECLARO
Que el Doctor/a NOMBRE DEL FACULTATIVO, me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a una
CIRUGÍA ROBÓTICA DE LA INCONTINENCIA DE ORINA.
1.- Objetivo: Mediante este procedimiento se pretende la corrección o mejora de la incontinencia urinaria. La
utilización de la laparoscopia persigue un menor dolor en el postoperatorio, la retirada precoz de la sonda y una
estancia hospitalaria más corta, así como la más rápida recuperación de mi actividad habitual.
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos.
2.- El médico me ha explicado que el procedimiento requiere la administración de anestesia, de cuyos riesgos me
informará el servicio de anestesia.
3.- Beneficios y Técnica Quirúrgica: Mediante esta técnica se intenta corregir la incontinencia urinaria de esfuerzo en
la mujer, por colposuspensión elevando el cuello vesical, fraccionando y fijando los alerones vaginales, a través de
pequeños orificios por donde se introducen una cámara endoscópica e instrumental de corte, coagulación y
grapadoras laparoscópicas, todo ello bajo anestesia general, provocando la insuflación abdominal mediante la
introducción de CO2 en el peritoneo. Para la intervención quirúrgica se necesita un robot, el cual va a facilitar la
intervención quirúrgica, fundamentalmente debido a la imagen tridimensional obtenida.
4.- Riesgos: Cualquier actuación médica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la
intervención no produce daños o efectos indeseables. Pero es importante que usted conozca los riesgos que
pueden aparecer en este proceso o intervención. Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y
de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda
intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento como
son:

No conseguir una mejoría de la incontinencia o no poder realizar la intervención por esta técnica y tener que
realizarlamediante una cirugía convencional.

Retención urinaria tras el procedimiento que obligue a cateterismos, talla vesical o nueva intervención.

Hemorragia incoercible tanto durante el acto quirúrgico como en el postoperatorio cuyas consecuencias
pueden ser diversas dependiendo de la gravedad de la hemorragia y del tratamiento que necesite, oscilando
desde una mínima gravedad, hasta la muerte.

Lesión intestinal con posible peritonitis, shock séptico y posible fallecimiento.

Lesión vesical con apertura de la misma o lesión ureteral y extravasación urinaria que puede condicionar
fístulas urinarias, infecciones, abscesos, peritonitis y shock séptico. Formación de cálculos vesicales por
reacción a cuerpo extraño.

Complicaciones en los orificios de los trócares; infección, defecto estético, intolerancia a las suturas,
herniación de asa intestinal.

Dispareunia.

Enfisema subcutáneo por paso del CO2 al tejido celular subcutáneo.

Complicaciones abdominales derivadas de la intervención laparoscópica (parálisis intestinal pasajera o
persistente, obstrucción intestinal, lesión eléctrica de un asa de intestino delgado o del grueso que pueden
manifestarse inmediata o tardíamente según la intensidad de la lesión que precise la práctica de
intervenciones con resultados imprevisibles, peritonitis o infección de la cavidad intestinal, que pueden
requerir una nueva intervención.

Fallo técnico del robot.
El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico
(medicamento , sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, incluyendo
un riesgo de mortalidad.
Riesgos más frecuentes: Problemas de las heridas quirúrgicas. Retención urinaria temporal.
Riesgos más graves: Sangrado intraoperatorio o de los orificios de entrada de los trócares, que pueden obligar
a reintervenir para solucionar la hemorragia. Lesión vesical.
5.- El médico me ha explicado que para la realización de esta técnica puede ser necesaria una preparación previa, en
ocasiones con peculiaridades.
También me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la
coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o
cualquier otra circunstancia.
Por mi situación actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada.....) puede aumentar la
frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones.
El Paciente expuesto a esta intervención,sobre la base de sus circunstancias y antecedentes personales que se
conocen:
O NO presenta riesgos sobreañadidos en la realización de la misma.
O SI presenta riesgos sobreañadidos, consistiendo en Riesgos
Contraindicaciones si las hubiera: Contraindicaciones
6.- Alternativas razonables a este procedimiento: El médico me ha explicado que otra alternativa es, aparte de la
abstención terapéutica, la cirugía laparoscópica convencional, cirugía abierta o la colocación de una cintilla
suburetral tipo TOT ó TVT, aunque en mi caso la mejor alternativa terapéutica es la CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE LA
INCONTINENCIA DE ORINA.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice la CIRUGÍA ROBÓTICA DE LA INCONTINENCIA DE ORINA.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado
RENUNCIA AL DERECHO DE INFORMACIÓN
Manifiesto que por razones personales, renuncio al derecho de información que me corresponde como paciente y
expreso mi deseo de no recibir información, en el momento actual, sobre el proceso de mi enfermedad sin que ello
implique que no pueda dar mi consentimiento para someterme a la realización de esta intervención, tal como he
prestado y firmado en el apartado anterior.
En Lugar y fecha
Fdo.: El/La Paciente
REVOCACIÓN
Don/Doña Nombre y dos apellidos del paciente de Edad del Paciente años de edad.
con domicilio en Domicilio del Paciente y D.N.I. nº DNI del Paciente
Don/Doña Nombre y dos apellidos de Edad años de edad.
con domicilio en Domicilio y D.N.I. nº DNI I
en calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
REVOCO el consentimiento prestado en fecha Fecha , y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por
finalizado.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado