Nombre del paciente/sujeto:

New York Medical College
AUTORIZACIÓN DE INVESTIGACIÓN PARA EL USO Y LA DIVULGACIÓN DE
INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA
Nombre del paciente/sujeto:
No. de registros y expedientes médicos
FECHA DE NAC.:
No. de ident. del estudio:
Título del proyecto de investigación:
Nombre del investigador principal:
La información sobre usted y su salud (información de salud protegida) es personal. Queremos proteger la
privacidad de esa información. La información de salud protegida puede incluir su nombre, dirección,
número telefónico, fotografía y fecha de nacimiento. Debemos obtener su permiso por escrito antes de
que podamos usar o divulgar su información de salud protegida para fines de investigación. Este
formulario otorga ese permiso. Nos ayudará a asegurar que se le informe apropiadamente sobre cómo se
usará o divulgará esta información. Sírvase leer la información antes de firmar este formulario.
¿Quién puede tener su información de salud protegida?
Cualquiera de los siguientes puede tener su información de salud protegida:
New York Medical College
Westchester Medical Center
Westchester Institute for Human Development
La oficina privada de su doctor
¿Qué información se puede usar o divulgar?
El registro o expediente y la información de la investigación relacionados con el protocolo del estudio
Todos los registros y expedientes que mantiene el investigador o el consultorio privado del
investigador o relacionados con servicios en un hospital afiliado del New York Medical College.
Toda información que muestre que usted se ha hecho una prueba relacionada con el VIH (siempre y
cuando usted haya dado permiso para dicha prueba) o que tiene infección por el VIH, enfermedad
relacionada con el VIH o SIDA. Toda información que muestre que usted podría haber estado
expuesto al VIH O actualmente tiene o ha tenido una condición de salud mental.
Otra información requerida por el estudio que no se haya mencionado anteriormente (especifique):
¿Quién puede recibir, usar o divulgar su información de salud protegida?
Su información de salud protegida se puede divulgar a:
El investigador principal, el(los) subinvestigador(es) y el equipo de investigación
Todo profesional médico que le brinde servicio de acuerdo con este estudio.
Miembros autorizados del personal de un hospital afiliado al New York Medical College, que puede
necesitar tener acceso a su información para el desempeño de sus obligaciones (por ejemplo: para
brindar tratamiento, para asegurar la integridad de la investigación y para asuntos de contabilidad o de
facturación, etc.); y.
Spanish HIPAA 011/08
08-0426_tr00sp_HIPAA_NY Medical College(new_27-May-08.doc
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INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA
Personas que representan a la Junta Institucional de Revisión (IRB) del New York Medical College y
la Oficina de Administración de la Investigación
Además de las personas antes mencionadas, también se puede divulgar su información de salud a los
siguientes:
El auspiciador del estudio:
Las personas y organizaciones que trabajan con el auspiciador para llevar a cabo el estudio, para
analizar los datos o para vigilar el estudio (especifique en la medida de lo posible):
La Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos de América (FDA), y/o la Oficina
para la protección de los Sujetos Humanos de los Estados Unidos de América del Departamento de
Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de América.
Otros centros de investigación cooperadores (especifique):
Toda parte que no esté incluida anteriormente (especifique):
¿Por qué se usa o divulga su información de salud para esta investigación?
En esta investigación, se compilará y usará su información de salud para llevar a cabo el estudio, para
vigilar su estado de salud, para medir los efectos de medicamentos/dispositivos/procedimientos, para
determinar los resultados de la investigación. Es posible que se pueda usar para desarrollar nuevas
pruebas, procedimientos y productos comerciales. El auspiciador del estudio puede agregar sus datos del
estudio a las bases de datos de investigación de manera que pueda diseñar mejores estudios de
investigación en el futuro, desarrollar otras terapias para pacientes o mejorar su comprensión de la
enfermedad.
¿Cuándo terminará este permiso?
Su información de salud se mantendrá indefinidamente y esta autorización no caducará.
¿Puede cancelar este permiso?
Sí. Usted puede cancelar su permiso en cualquier momento por escrito a:
Investigador principal:
Dirección:
Si cancela su permiso, dejaremos de compilar su información de salud para el estudio. Usted no podrá
continuar participando en el estudio. Los doctores del estudio podrán usar la información que ya se ha
compilado. La información que ya se ha enviado al auspiciador del estudio no se podrá retirar.
¿Puede ver y copiar sus registros y expedientes de la investigación?
Usted puede pedir ver y copiar su información de salud relacionada con el estudio, pero es posible que
tenga que esperar hasta el final del estudio para ver sus registros y expedientes del estudio de manera que
el estudio se pueda llevar a cabo de manera adecuada. También usted podrá pedir al investigador que
corrija toda la información sobre usted, relacionada con el estudio, que sea incorrecta.
Spanish HIPAA 011/08
08-0426_tr00sp_HIPAA_NY Medical College(new_27-May-08.doc
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INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA
¿Tiene que firmar este formulario de autorización?
No. Si usted decide no firmar este formulario, no se le permitirá que participe en este estudio de
investigación. Si no firma, no afectará su tratamiento en marcha ni la cobertura de su plan de salud.
¿Permanecerá confidencial su información de salud protegida?
Aunque haremos todo esfuerzo por mantener la confidencialidad de la información que obtengamos sobre
usted, no se puede garantizar absolutamente, en parte porque el auspiciador del estudio, su personal u
otros centros de investigación pueden necesitar revisar la información. Aunque normalmente ellos
protegen la privacidad de la información, puede que la ley no requiera que lo hagan.
¿Recibirá usted una copia de este formulario?
Sí. Se le dará una copia.
Aviso con respecto a información relacionada con salud mental y el VIH
Si usted autoriza la divulgación de información relacionada con salud mental o con el VIH, debe estar
conciente de que la(s) persona(s) que la recibe(n) tiene(n) prohibido volver a divulgar toda información
relacionada con salud mental o con el VIH sin su autorización a menos que la ley federal o estatal les
permita hacerlo. Además tiene derecho a solicitar, del investigador principal, una lista de personas que
pueden recibir o usar su información relacionada con salud mental o con el VIH sin autorización. Si
experimenta discriminación debido a la revelación o divulgación de información relacionada con salud
mental o el VIH, puede comunicarse con la División de Derechos Humanos del Estado de Nueva York
llamando al (212) 480-2522 o la Comisión de Derechos Humanos de la Ciudad de Nueva York llamando
al (212) 306-5070. Estas agencias son responsables de la protección de sus derechos.
Firma del sujeto o del representante legalmente autorizado
Nombre del sujeto o del representante legalmente autorizado en letra de imprenta
Fecha
Relación del representante legalmente autorizado con el sujeto
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08-0426_tr00sp_HIPAA_NY Medical College(new_27-May-08.doc
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