Subdirección de Gestión y Desarrollo de las Personas Subdepartamento Calidad de Vida Laboral Unidad de Bienestar MEMN/CSS/mtp julio 2013 FOLIO INTERNO SOLICITUD DE INGRESO A BIENESTAR F U N C I O N A R I O S A C T I V O S ANTECEDENTES DEL AFILIADO NOMBRE FUNCIONARIO: RUT: ESTABLECIMIENTO: ANEXO: UNIDAD: MAIL INSTITUCIONAL: FECHA DE NACIMIENTO: Estando en conocimiento de que el Servicio de Bienestar tiene por finalidad proporcionar prestaciones médicas, económicas y sociales en la medida que sus recursos lo permitan y que se rige por disposiciones reglamentadas, solicito ingresar como afiliado, autorizando los descuentos de cuota de incorporación y el porcentaje mensual que fija su Consejo Administrativo. Mayor de edad, Rut Designo expresamente a mi Don (a) Para que en caso de mi fallecimiento perciba el subsidio pertinente. ADJUNTA Fotocopia de última liquidación de sueldos. Fotocopia resolución de contrato tramitada. Fotocopia cédula de identidad. OBSERVACIONES Su documentación será presentada en la reunión del Consejo Administrativo siguiente a la fecha de solicitud para fines de su aprobación (D.S. N° 28 Titulo 3 Art. 8). Ingresos hasta el día anterior a efectuarse el Consejo Administrativo. Afíliese y acceda advertidamente a sus beneficios. Infórmese año a año de modificaciones y aclare dudas permanentemente en Servicio Social del Personal de su establecimiento y/o en el Servicio de Bienestar, San José N° 1053, 2° piso, Independencia. Mantenga actualizadas sus cargas legales en Recursos Humanos de su establecimiento. La afiliación comienza a regir una vez efectuado el primer descuento. Una vez afiliado se debe revisar mes a mes su descuento por planilla, en caso de que esto no suceda, debe hacer pago por ingreso directo. Visite nuestra página Web: http://www.ssmn.cl/archivos_documentos.ajax.php _______________________________ FIRMA Y FECHA SOLICITANTE __________________________________________ NOMBRE, FIRMA Y TIMBRE ASISTENTE SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO