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Módulo 10
Analizar los recursos humanos para la salud
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Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Contenido
Módulo 10
El presente módulo analiza los diversos aspectos que hay que tener en cuenta en el estudio
de una fuerza de trabajo sanitaria. Empieza con los aspectos más comunes observados en
sistemas de salud deteriorados. A continuación se aborda el tamaño y composición de la
fuerza de trabajo, en relación con la población que hay que atender y la red de atención de
salud que hay que establecer. Se examinan las principales características de diversas fuerzas
de trabajo afectadas por la guerra, destacando similitudes y diferencias entre las mismas.
Se estudian la formación, el desgaste, las descripciones de los puestos de trabajo, la distribución
y los modelos de dotación de personal, así como desempeño. Se trata también de los
trabajadores de salud voluntarios, una característica destacada en muchas crisis prolongadas.
Se mencionan cuestiones relacionadas con la reglamentación de los recursos humanos. Se
examina brevemente la función del personal expatriado. Se analizan los desafíos de la
integración de trabajadores de salud anteriormente rivales en una fuerza de trabajo unificada.
Se discuten las disposiciones y limitaciones salariales y de la Administración pública. El
módulo termina con un análisis de las estrategias que hay que adoptar para reestructurar una
fuerza de trabajo desorganizada y desarticulada.
El Anexo 10 presenta la reestructuración de la fuerza de trabajo mozambiqueña después de un
conflicto. La situación inicial se compara con los recursos humanos para la salud resultantes
de la ejecución de un plan de 10 años. Se destacan los logros junto con las deficiencias.
Módulos estrechamente relacionados: 6. Analizar la financiación y el gasto sanitarios
8. Estudiar los sistemas de gestión
9. Estudiar la red sanitaria
12. Formular estrategias para la recuperación de un sistema de salud deteriorado
El efecto de la violencia en el personal sanitario
Una crisis grave, en particular cuando es prolongada, afecta a los recursos humanos de
múltiples maneras. La violencia relacionada con un conflicto puede llevar al asesinato de
muchos trabajadores de salud, a veces como parte de una estrategia deliberada. En Camboya,
la fuerza de trabajo afectada por el conflicto vio drásticamente reducido su tamaño, en
particular dentro de las categorías de mayor formación. En otras situaciones, la privatización
no regulada de centros de formación lleva a la proliferación de personal sanitario, que puede
incorporarse al sector público – con independencia de las necesidades de los servicios – al
margen de conveniencias políticas.
Algunos conflictos graves, tales como los de Kosovo y Timor-Leste, dan paso a nuevas
disposiciones políticas, con muchos profesionales que abandonan el país y otros, anteriormente
marginados por motivos étnicos o políticos, que les sustituyen. Los cambios en los recursos
humanos para la salud forman parte de la redefinición general de los Estados, las fronteras y
los sistemas públicos que emergen de estos procesos.
Una crisis prolongada afecta invariablemente a las competencias de la fuerza de trabajo.
Los niveles de formación se ven deteriorados, los sistemas de gestión se colapsan y el
entorno de trabajo se deteriora. Los valores profesionales entran en decadencia, mientras
que las estrategias de superación adoptadas por los trabajadores de salud distorsionan su
comportamiento y hacen mella en su moral. Las disposiciones laborales se desdibujan,
muchos trabajadores contratados formalmente por el sistema público tienen un segundo
empleo o ejercen la profesión privada dentro de establecimientos públicos. Otros trabajadores
de salud son contratados por organismos de ayuda y ONG. Muchos de ellos mantienen alguna
relación con el sistema público y pueden seguir ganando un sueldo a pesar de no acudir al
lugar de trabajo. Los gestores pueden permanecer durante años sin contacto con personal
destinado a zonas remotas. La mayor parte de los trabajadores de salud que sobreviven
a una crisis grave, si no todos, requieren un readiestramiento intensivo y continuado y
mejorar sus calificaciones.
Módulo 10 Analizar los recursos humanos para la salud
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A menudo los problemas de recursos humanos están escasamente documentados, por lo que
quedan arrinconados por los responsables de tomar decisiones y los donantes. Se desatiende
igualmente la recuperación de los recursos humanos partiendo del supuesto cuestionable
de que, una vez facilitados los recursos básicos, los trabajadores de salud harán el mejor
uso de ellos. Las decisiones inducidas por la crisis afectan a la fuerza de trabajo durante
mucho tiempo tras la finalización del conflicto. Las distorsiones causadas o reforzadas por la
perturbación no se resuelven de manera espontánea, sino que precisan ser tratadas mediante
una estrategia agresiva, continuada y bien dotada de recursos. Al poner de sus deficiencias
arraigadas, una crisis proporciona una prueba crítica de la eficacia del personal sanitario.
El desarrollo de una fuerza de trabajo sanitaria es el producto de inversiones a largo plazo, en
su mayor parte hundidas, es decir, irrecuperables. A ello se añade que los salarios dan cuenta
de la parte mayor, principalmente fija, de los gastos ordinarios. Además, el capital humano
requiere un mantenimiento continuo para controlar su deterioro espontáneo; mantenimiento
que es caro, técnicamente exigente y específicamente delicado. Sorprendentemente, estos
aspectos económicos de los recursos humanos para la salud son a menudo descuidados por
los responsables de tomar decisiones y por los donantes.
A medida que se acumulan las pérdidas y se reduce el personal calificado, se echa a perder
la mayor parte de la inversión realizada antes de una crisis prolongada. Para enderezar
este deterioro, se requiere una inversión comparable, habitualmente del orden de muchos
millones de US$ (véase en el Anexo 10 la magnitud del costo contraído en Mozambique). Los
organismos financieros son comprensiblemente reacios a destinar grandes sumas de dinero a
la fuerza de trabajo en una situación de guerra. No obstante, esta inversión puede desempeñar
un papel decisivo para mantener en forma al sistema durante el conflicto y para allanar el
camino hacia la futura recuperación. Su enorme costo puede pagarse parcialmente mediante
los ahorros obtenidos de la paralización de iniciativas no planificadas, poco sistemáticas y
habitualmente caras de formación en el servicio.
Las cifras disponibles sobre los costos de personal pueden subestimar enormemente los
valores reales. La factura salarial sólo capta una parte de los costos totales. Los pagos privados
y las aportaciones de los donantes (como los fármacos proporcionados gratuitamente pero
vendidos a los pacientes, el equipo, el alojamiento y los complementos salariales) inflan el
costo real de personal. La multiplicidad de empleadores, la reticencia de los organismos de
ayuda y ONG a revelar los sueldos que pagan y la inclusión de gastos relacionados con el
personal dentro del presupuesto del proyecto constituyen dificultades adicionales. Cuando
los costos de personal se calculan a niveles considerablemente inferiores a las dos terceras
partes de los costos ordinarios totales, es probable que se omitan partes considerables del
gasto real.
El tamaño y composición de la fuerza de trabajo sanitaria que podría soportar el país dependen
del presupuesto total de los recursos que hay que asignar al sistema de salud en el futuro.
Las políticas erróneas, las presiones políticas o la ausencia de planificación de los recursos
humanos a menudo dan como resultado una fuerza de trabajo económicamente insostenible.
Reducir los salarios es la respuesta habitual de los sistemas de salud deteriorados ante este
problema, con el efecto previsible en el comportamiento de los trabajadores. Una fuerza de
trabajo de tamaño excesivo se resiste a la corrección. Intentar evitar el crecimiento aberrante
antes de que sea demasiado tarde parece una mejor opción. Para más información sobre
cómo evaluar la idoneidad del presupuesto de recursos disponibles, véase Módulo 6.
Analizar la fuerza de trabajo sanitaria
Un análisis de los recursos humanos para la salud empieza con el examen de los aspectos
presentados en el cuadro que aparece a continuación. La imagen obtenida de este modo
puede compararse con la de años anteriores (por ejemplo, con la situación al comienzo de
la crisis), para comprender de qué modo está cambiando la fuerza de trabajo como resultado
de la perturbación. A continuación, puede preverse la evolución de la fuerza de trabajo en
Módulo 10
Aspectos económicos del desarrollo de recursos humanos
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Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Módulo 10
ausencia de cualquier intervención decidida. Cuando los contextos políticos emergentes son
nuevos, como en el sur del Sudán, la información inicial anterior al conflicto puede referirse
a una situación anterior que no se parece a la actual, totalmente distinta. Las comparaciones
son en este caso de poco valor.
En sistemas de salud deteriorados, la información disponible es habitualmente incompleta y
está llena de problemas. Los datos relacionados con el personal tienden a dispersarse entre
los múltiples empleadores, cuyo número crece durante una crisis. Las nóminas y expedientes
personales dejan de estar actualizados o se pierden. Proliferan los “trabajadores fantasma”
(es decir, los trabajadores que están incluidos en la nómina pero han emigrado, fallecido
o han sido contratados por otras entidades). La naturaleza confidencial de algunos datos
pertinentes introduce un obstáculo adicional. Además, los expedientes del personal pueden
estar organizados de maneras que entorpezcan el análisis significativo. Es posible que la
distribución real del personal, por ejemplo, no figure en ningún registro.
Los registros profesionales, cuando se mantienen, pueden proporcionar datos sobre los
empleados que han obtenido una calificación formal, pero tales registros enseguida quedan
muy anticuados y no informan de quienes han emigrado y descuidan a los profesionales
que se han licenciado fuera o excluyen al personal expatriado. Los sistemas de salud
divididos presentan otras dificultades; por ejemplo, cada una de las partes desconoce los
acontecimientos que tienen lugar al otro lado de la línea divisoria, como se ha visto en el
Sudán. Son frecuentes estrategias de formación paralelas, emprendidas por facciones rivales
sin comunicación entre sí. En Kosovo, los albaneses establecieron una red de formación
sanitaria autónoma frente a la oficial, controlada por las autoridades serbias.
La información sobre los proveedores privados de atención (con ánimo de lucro y sin él)
suele ser insuficiente. Las estimaciones disponibles de la fuerza de trabajo tienden a estar
relacionadas con el sistema público y no dan cuenta de los trabajadores de salud empleados
fuera del mismo. Subestimar el tamaño real de la fuerza de trabajo es un error frecuente.
Por otro lado, muchos trabajadores de la red de salud pública ejercen en centros privados
formales o informales, por lo que constantemente hay el riesgo de contabilizarlos dos veces.
Para estudiar las características generales, como los costos, suministros y desgaste, debe
hallarse un modo de agrupar a trabajadores de salud de distintas categorías en un número
manejable de grupos. Puesto que los niveles educativos y los años de formación profesional
se traducen en costos laborales, servicios técnicos y condición jerárquica, los trabajadores de
salud pueden disponerse en tres o cuatro grupos. Esta estratificación funciona para muchos
sistemas de salud, aunque pueden hallarse distintas denominaciones (Baker, 1988).
Nivel universitario, o profesional
Educación básica completa + 6-11 años de
formación profesional
Nivel medio, o auxiliar
9-10 años de educación básica + 3-5 años
de formación profesional
Nivel básico, o asistente
6-9 años de educación básica + 2 años de
formación profesional
Nivel primario, o agente de salud
comunitario, o elemental
6 años de educación básica + 6 meses – 1
año de formación sanitaria
En algunos sistemas de salud, los dos grupos de nivel inferior se fusionan en uno. Los
niveles educativos y la formación profesional difieren en los distintos países, de manera
que debe hallarse la agrupación que mejor se adapte a cada situación. Algunos sistemas de
salud clasifican a su personal por la profesión, como las enfermeras o los farmacéuticos.
Esta forma de agrupar a los trabajadores oculta calificaciones, situación y costos distintos,
y siempre debería complementarse por la que se ha propuesto anteriormente, es decir, por
nivel.
Módulo 10 Analizar los recursos humanos para la salud
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Características que hay que tener en cuenta
en un análisis de la fuerza de trabajo
Número:
– Formados (con calificación profesional formal)
- Nivel universitariol
- Nivel medio
- Nivel básico (1–2 años de formación)
– Voluntarios / comunidad (con poca formación y principalmente informal)
– Auxiliares
– Orientada al hospital (médicos, enfermeras, técnicos de laboratorio, etc.)
– Orientada a la APS (en sistemas de salud donde se han introducido estas
categorías)
– Gestores y otro personal sin calificaciones sanitarias
Características:
– Ciudadanía (nacional frente a expatriado)
– Estructura por edades
– Sexo
– Educación urbana / rural, étnica o regional de los trabajadores de salud, si es pertinentet
Abastecimiento:
–
–
–
Características de la red de formación
- Distribución geográfica
- Propiedad de los centros de formación
- Capacidad de formación, por nivel y disciplina sanitaria
Costos de la formación
Productos de la formación (número de personas formadas y calidad de la
formación recibida)
Gestión:
– Administración pública. Perspectivas profesionales
– Asociaciones profesionales
– Organismos de reglamentación
Empleador:
– Sector público
– Privado con ánimo de lucro (a menudo autónomo)
– Privado sin ánimo de lucro (organizaciones de beneficencia y ONG)
– Arreglos mixto
– Organización u organizaciones rebeldes
Evaluar las pautas del desempleo, si es pertinente
Distribución:
–
–
–
–
–
Por región, provincia y distrito
Por población
Por nivel y tipo de atención (hospital frente a APS)
Rural / urbano
Movilidad de los profesionales de salud
Desempeño:
–
–
–
–
Capacidad técnica, por nivel de formación
Productividad, por categorías básicas
Utilización. Tareas llevadas a cabo en el lugar de trabajo
Absentismo
Costos:
– De inversión y ordinarios. Desglosar la nómina de sueldos (y otros costos
relacionados con el personal, si es posible) mediante los criterios mencionados
anteriormente, de acuerdo con la cuestión en estudio
– Costos de los trabajadores de salud expatriados, si es pertinente
Evolución:
–
–
–
–
Cultura: Productos futuros de la red de formación
Importaciones del extranjero
Bajas
– naturales (jubilaciones, provocado por enfermedad, migración, etc.)
– causadas por el conflicto
Mantenimiento (modelos de gestión y formación en el servicio del personal)
Tradiciones y hábitos influyentes que afectan al sistema de salud
Módulo 10
Composición:
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Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Módulo 10
Evaluar el tamaño y composición de la fuerza de trabajo
Antes de aceptarlas como un problema real, las quejas acerca de la escasez de personal
en prácticamente todos los sistemas de salud deteriorados deben investigarse siempre. En
muchos casos, la percepción de escasez no se apoya en indicios claros. Después de una crisis
grave, como la de Timor-Leste, los recién llegados pueden suponer erróneamente que faltan
profesionales sanitarios y poner en marcha innecesariamente actividades de formación mal
concebidas (Smith, 2005). La percepción de escasez de personal puede ser causada por el
reasentamiento de profesionales fuera de las zonas de riesgo, por la dificultad de distribuir a
trabajadores de salud en zonas que escapan al control político y militar, o por el absentismo
generalizado. Las zonas con escasez real de personal pueden intercalarse con zonas
excedentarias. Las cifras agregadas ayudan a valorar si existe realmente déficit de fuerza de
trabajo o si simplemente su distribución es desigual e ineficiente.
Es frecuente observar una abundancia de trabajadores de salud. La expansión de las distintas
categorías puede ser muy desigual, pues algunos escalones de la fuerza de trabajo tienen
mayor crecimiento que otros. En Angola, la formación de nivel inferior explicaba gran parte
del crecimiento de la fuerza de trabajo, mientras que en el Afganistán y el norte del Sudán
la proliferación de facultades de medicina dio como resultado un exceso de médicos, que no
pudieron ser absorbidos por los servicios de salud pública. A veces, determinadas categorías
están sumamente subrepresentadas. Tanto Angola como el Afganistán se enfrentan a una
importante escasez de parteras por diversas razones (planes poco realistas en el primer caso,
y discriminación por razón del sexo en el segundo). En el Iraq, las enfermeras escaseaban. En
contextos en los que los organismos de socorro y las ONG han sido activos durante períodos
prolongados, como en el Afganistán o el sur del Sudán, es frecuente que abunden los agentes
de salud comunitarios con descripciones de puestos de trabajo y contenidos de formación
dispares.
El tamaño y composición de la fuerza de trabajo deben analizarse en relación con la red
sanitaria que hay que dotar de personal, con los servicios que hay que proporcionar y con
la población a la que hay que atender.
Habida cuenta del grado de utilización de personal en la atención hospitalaria, el tamaño de
la red hospitalaria desempeña un papel importante en la determinación de los requisitos de
dotación. La medida en que los grandes hospitales urbanos han sobrevivido a la destrucción
durante la guerra, o al descuido con frecuencia asociado a crisis importantes, influye en las
necesidades de personal. Los sistemas de salud con estructuras hospitalarias grandes, como
el del Afganistán, requieren más médicos y enfermeras que otros con estructuras menores,
principalmente pequeños hospitales, como en el sur del Sudán. La proporción de profesionales
sanitarios por cama de hospital nos da indicaciones sobre la disponibilidad de personal, pero
debe utilizarse con cautela, dada la inconstancia bien conocida de los datos relacionados.
La población que hay que atender permite estimar la demanda potencial de atención de
salud, demanda que habitualmente sólo se expresa parcialmente. Los requisitos inmediatos
de personal sanitario de una población grande sin servicios pueden ser mínimos. Las
proporciones de trabajadores de salud por población que hay que atender son útiles para
detectar desequilibrios en la distribución interna, lo que de este modo indica si la redistribución
es una opción mejor que proporcionar trabajadores de salud nuevos.
Las pautas de asentamiento de la población, si quedan reflejadas en la red de atención de salud,
influyen en el tamaño y composición de la fuerza de trabajo necesaria. Las comunidades de
distribución muy dispersa requieren un gran número de establecimientos de salud pequeños
con personal de categoría inferior para seguir siendo económicamente viables. Al contrario,
las comunidades muy pobladas pueden contar con profesionales más calificados gracias a las
economías de escala implicadas. Para las categorías distribuidas con arreglo a la ordenación
de la red hospitalaria, las proporciones de población tienen escaso valor.
No se dispone de criterios normativos acerca de la composición ideal de la fuerza de trabajo
sanitaria, que debería variar en los distintos sistemas y países. Sin embargo, los sistemas de
salud en dificultad presentan características que divergen hasta tal punto de una combinación
equilibrada que pueden reconocerse fácilmente. Entre las reglas generales que hay que
tener en cuenta en relación con la composición de la fuerza de trabajo, pueden incluirse las
siguientes:
a. el personal de apoyo (trabajadores sin formación profesional) no debería exceder de un
tercio del total.
b. el personal de nivel universitario se considerará “escaso” cuando represente menos del
5% y “abundante” cuando exceda del 20% del total de personal calificado.
c. las proporciones entre médicos y enfermeras que oscilen entre 1 : 4 y 1 : 9 se
considerarán aceptables. Las parteras deben contarse aparte de las enfermeras, aunque
administrativamente se consideren como tales. En los sitios donde se hayan introducido
profesionales de APS, la razón entre médicos y enfermeras tiende a ser inferior. Cuando
los médicos son más numerosos que las enfermeras, la fuerza de trabajo sanitaria se halla
gravemente desequilibrada.
El cuadro más abajo muestra la variedad de situaciones observadas en sistemas de salud
concretos asolados por la guerra.
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Módulo 10
Módulo 10 Analizar los recursos humanos para la salud
Módulo 10
Agentes de salud calificados
País
Afganistán
Año
2002
Número
12,100
por
1,000
0.6
1998
25,100
1.9
Camboya
1992
22,000
1.5
Iraq
2003
35,000
1.4
1.4
3.1
Porcentaje de
trabajadores
de nivel
universitario
Tamaño global
Principales distorsiones
internas
Exceso de médicos. Escasez
de parteras.
Concentrada en la parte oriental del país.
24%
Pequeño, pero
numéricamente
suficiente para
dirigir una red
debilitada
3.2%
Excesivamente
grande, tanto en
relación con la
población como con
la red.
Abundancia de profesionales
de nivel inferior y personal de
apoyo. Escasez de parteras.
Ausencia de categorías
orientadas a la APS.
Hiperconcentrada en contextos urbanos. La
fuerza de trabajo ha crecido más en
2002-2004.
Se considera
grande.
1-1.5
Recuperación posterior al conflicto marcada por
la proliferación no regulada de categorías y
programas de formación.
40%
Suficiente para
dirigir una red
grande.
Abundancia de médicos frente
a escasez de enfermeras.
Véase Anexo 10 para detalles.
El exceso de médicos ha causado paro y
emigración.
Mozambique
1991
8,000
0.5
1.5
1.5%
Pequeño pero
Falta de profesionales de nivel
numéricamente
superior y medio. Exceso de
suficiente para
personal auxiliar.
dirigir una red
reducida por la
destrucción causada
por la guerra.
norte del
Sudán
2002
45,000
1.8
2.0
11%
Grande para una
red destruida e
infrautilizada.
sur del
Sudán
2003
4,600
0.2
Timor-Leste
1999
2,600
3.3
Ribera
Occidental y
Gaza
2001
10,000
3.1
1%
33%
Las cifras comunicadas eran muy provisionales.
Muy pequeño, pero
numéricamente
suficiente para la
reducidísima red
que hay que dirigir.
Escasez importante de
profesionales de nivel superior
y medio. Exceso de agentes
de salud comunitarios.
Los datos se refieren a zonas controladas por el
SPLM. Las plazas fuertes controladas por
Jartum estaban abarrotadas de trabajadores de
salud que tuvieron que ser absorbidos en una
fuerza de trabajo unificada después de 2005.
Multiplicidad de programas de formación y
categorías de trabajadores (concentrados en la
parte sur de la región).
Excesivo.
Escasez de personal de nivel
superior (1% del total).
Abundancia de enfermeras y
parteras.
La evaluación de los requisitos reales de
personal sugería reducir a la mitad la fuerza de
trabajo existente.
Grande para dirigir
una red de atención
de salud muy
fragmentada.
Abundancia de profesionales
de nivel universitario. Red de
formación grande y
fragmentada.
La fuerza de trabajo ha crecido más después
de 2001.
1.2%
4.0
Observaciones
Nota: En muchas situaciones, los datos disponibles se refieren al número o proporción de médicos, más que a trabajadores de nivel universitario. Las discrepancias suelen ser moderadas.
Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Angola
por
cama
286
Características resumidas de la fuerza de trabajo, en sistemas de salud seleccionados afectados por la guerra
Módulo 10 Analizar los recursos humanos para la salud
287
Los trabajadores de salud están capacitados de acuerdo con una variedad de modelos
específicos de cada país. En muchas situaciones, la formación es de dominio exclusivo del
sistema público, bien del ministerio de salud o del ministerio de educación, o de ambos.
La financiación de la formación sanitaria suele estar parcial o totalmente subvencionada.
Durante la crisis, pueden aparecer centros de formación privados, como una actividad
económica alternativa de los trabajadores de salud (como en Angola) o bajo la presión de
circunscripciones periféricas (como en el Afganistán). Cuando estas iniciativas de formación
no están respaldadas por suficientes recursos y capacidad, sus niveles cualitativos pueden ser
pésimos. La financiación privada de los programas de formación sanitaria puede expandirse,
en particular en el caso de las facultades de medicina.
La red de capacitación se halla habitualmente gravemente afectada por el conflicto. Los
establecimientos de formación padecen importantes recortes de fondos, causados por
la restricción financiera que afecta al sistema público. Las instituciones localizadas en
zonas peligrosas cierran sus puertas. El acceso de los alumnos a los centros de formación
disminuye a causa de las líneas del frente, la interrupción de las comunicaciones y las
penurias económicas. Los capacitadores de categoría superior emigran o cambian de trabajo
para mejorar su remuneración. Las limitaciones operacionales afectan a la calidad de la
formación proporcionada. Los niveles de la formación son deficientes y apenas aceptables. El
índice elevado de abandono, algo frecuente en instituciones de formación que experimentan
dificultades, hace aumentar el costo por persona formada y afecta a los resultados. Los
alumnos terminan los cursos de formación dominando tan sólo una parte de los conocimientos
reconocidos en sus diplomas.
El deterioro concomitante del sistema educativo, con el vacío jurídico asociado, agrava el
escenario. El número de solicitantes aptos para la formación sanitaria se reduce, al tiempo
que sus niveles educativos básicos se ven afectados. A menudo, antes de empezar la formación
profesional, se requieren cursos para colmar las lagunas educativas en conocimientos
lingüísticos y ciencias básicas, con los costos ordinarios adicionales que esto representa.
La información sobre las instituciones de formación es siempre escasa, aun más en los casos
de múltiples titularidades y modos de gestión. Habitualmente se requiere un estudio de las
principales instituciones. Los aspectos que hay que estudiar son: capacidad física (aulas,
camas), ayudas y materiales para la formación disponibles, personal docente, calidad de la
formación, establecimientos de salud donde pueden hacerse prácticas médicas, matrículas,
productos, pérdidas, costos de funcionamiento y distribución geográfica. Se requiere un
estudio específico del ámbito de la capacitación en servicio, que está menos estructurado que
el de la formación previa al servicio. Para identificar las características fundamentales de la
formación proporcionada en el servicio y valorar su eficacia, tienen que utilizarse indicadores
específicos.
Los organismos de ayuda y las ONG responden al desempeño deficiente de la mayor parte
de los trabajadores de salud financiando incontables iniciativas de formación en el servicio.
Éstas absorben gran cantidad de recursos, gozan del apoyo incondicional del personal (para
quienes representan una fuente importante de ingresos), incurren en costos de oportunidad
elevados y tienen un efecto insignificante en el desempeño. Son frecuentes las iniciativas
de formación en el servicio fomentadas por personas externas con poco conocimiento del
contexto e incapaces de comunicarse en el idioma local (Smith, 2005). La eficacia de la
formación en el servicio se ve además afectada por su habitual separación de la formación
previa al servicio.
Proporcionar una formación eficaz a trabajadores de salud adultos que han pasado por
momentos duros y cuyas competencias básicas se han visto gravemente afectadas es
extraordinariamente difícil. Por consiguiente, sólo deberían proponerse actividades de
formación tras una preparación adecuada. Es posible que incluso la formación de alta calidad
no aporte ninguna ventaja si no está integrada en una estrategia coherente de desarrollo
de recursos humanos. Racionalizar actividades de formación en el servicio fomentadas por
múltiples agentes autónomos es un reto. Una formación eficaz en el servicio implica conocer
Módulo 10
Capacidad de formación (previa al servicio y en el servicio)
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Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
con detalle los factores que influyen en el desempeño de los trabajadores de salud, centrarse
en ellos (en lugar de en las enfermedades o programas), tener capacidad técnica y recursos, y
emprender una acción sostenida. Esto es algo difícil de hacer, en cualquier lugar, y aun más
en un sistema de salud en crisis.
Bajas y separaciones del servicio
Módulo 10
Las bajas vegetativas son un fenómeno natural, en cierta medida consubstancial al sistema.
Una fuerza de trabajo envejecida y enferma requiere sustituciones adicionales. Si el conflicto
ha interrumpido las actividades de formación durante mucho tiempo, como en Somalia, es
posible que la fuerza de trabajo superviviente esté envejeciendo. En países muy afectados
por el VIH/SIDA, las bajas de trabajadores de salud son importantes, e incluso una fuerza
de trabajo grande puede terminar siendo incapaz de mantener los servicios de salud sin
reposiciones constantes. A estos factores, el conflicto añade fenómenos específicos: muertes
violentas y abandono de los empleos relacionados con la salud por oportunidades más
lucrativas (principalmente con organizaciones internacionales), nombramientos políticos, o
reclutamiento por parte de un bando combatiente. La emigración, normalmente por parte de
profesionales con calificaciones reconocidas internacionalmente y con fluidez en idiomas de
uso extendido, también puede reducir la fuerza de trabajo.
La eliminación natural de puestos normalmente afecta al 3-5% de la fuerza de trabajo. La
violencia y el SIDA aumentan esa cifra de referencia en un grado variable, difícil de prever
pero a menudo determinable.
Los conflictos con fuertes connotaciones religiosas pueden tener una repercusión importante
sobre los profesionales de salud de sexo femenino, con efectos desastrosos en la prestación
de servicios de salud conexos. La participación de las mujeres en cursos sobre salud puede
descender. En el caso extremo de la dominación talibán del Afganistán, las trabajadoras de
salud fueron despedidas de forma masiva de los servicios de salud.
En contextos donde la emigración ha sido elevada, puede haber mayores expectativas de
recuperar a los profesionales de salud de nivel alto una vez disminuye el conflicto. Los
intentos conocidos de atraer de nuevo a los ciudadanos emigrados han sido poco satisfactorios.
Asimismo, al crear resentimiento entre quienes se vieron forzados a permanecer en el país,
esos intentos pueden ser políticamente polémicos. Además, es posible que los profesionales
que han vivido fuera durante mucho tiempo se hayan desvinculado de las condiciones locales,
por lo que sea inapropiada su reintegración.
Descripciones de puesto, contenido de la formación y
calificaciones profesionales
En muchos países, como el Afganistán, Angola y el norte del Sudán, las descripciones de
puestos de trabajo y el contenido de la formación predominantes mantienen una fuerte
orientación hospitalaria: los médicos y enfermeras constituyen el grueso de la fuerza de
trabajo; no se han introducido profesionales orientados a servicios de APS o sus bases son
insignificantes. En estas situaciones, la adopción de la APS está menoscabada por la falta de
capacitadores adecuados, con experiencia real en este enfoque de prestación de servicios. El
sesgo hospitalario se autoperpetúa.
Las descripciones de puestos de trabajo y el contenido de la formación, que no han sufrido
alteración durante la crisis, pueden quedar desvinculados de los requisitos de cambio de la
fuerza de trabajo. A pesar de su pertinencia durante una emergencia compleja, cuestiones
como la atención de salud de los refugiados, la prestación de servicios rurales, los servicios
móviles, el tratamiento de afecciones relacionadas con la violencia, así como la capacidad
de dar respuesta a las violaciones de los derechos humanos, al hambre y a las epidemias, no
suelen aparecer en los programas de formación profesional. La urgencia de proporcionar
estos servicios puede ofrecer a los capacitadores oportunidades innovadoras para sacar a los
alumnos del aula y ponerlos en contacto directo con la práctica de la vida real. La eficacia e
idoneidad de la formación pueden aumentar de manera espectacular.
Es posible que la crisis prolongada, que bloquea la evolución del sistema de salud, haya
desalentado la experimentación y haya contribuido a la conservación de modelos antiguos.
En el Afganistán, la invasión soviética introdujo un fuerte sesgo hospitalario aún perceptible
hoy en día. En otros casos, la crisis puede llevar a los responsables de tomar decisiones a
investigar modelos alternativos de prestación de servicios y a introducir nuevas categorías
adaptadas a ellos. La presión para hallar soluciones a los problemas no abordados con
enfoques tradicionales puede suavizar la resistencia al cambio Para dotar de personal los
hospitales rurales abandonados por los médicos, en Mozambique se ha desarrollado con
cierto éxito un programa intensivo de formación de posgrado para cirujanos de nivel medio.
Las categorías orientadas a la APS son menos uniformes que las tradicionales de orientación
hospitalaria. Los países han experimentado con una variedad de enfoques. No ha aparecido
ningún modelo profesional predominante. Para prestar APS de calidad, es necesario que los
profesionales lleguen a dominar una combinación equilibrada de conocimientos prácticos
curativos, preventivos, de gestión y de comunicación. Deben aprender a identificar problemas
y solucionarlos, adaptándose a situaciones cambiantes e imprevistas. Tienen que ser capaces
de actuar en condiciones difíciles, sin demasiado apoyo. Conocimientos prácticos como
los mencionados se adquieren mejor con la práctica, de manera interactiva, en el punto de
prestación de servicios y en la comunidad. La formación satisfactoria es necesariamente
exigente y requiere muchos recursos.
En los casos de contracción drástica de la financiación pública, así como de fracaso del
Estado, las obligaciones de la formación son asumidas por los organismos internacionales y
las ONG. Al afrontar una escasez real o percibida de trabajadores de salud, las ONG y los
organismos favorecen la formación de personal nuevo, a menudo a través de cursos intensivos
a corto plazo. Se introducen nuevas categorías o términos nuevos para categorías antiguas. Los
programas especiales pueden desempeñar un papel importante para fomentar la formación
de algunas categorías, en lugar de otras. Los programas de formación y las categorías de
trabajadores de salud tienden a proliferar de formas escasamente documentadas.
Distribución
El sesgo urbano que afecta a tantas fuerzas de trabajo sanitarias en el mundo en desarrollo con
frecuencia se exacerba con el conflicto prolongado. Los trabajadores de salud se desplazan por
el interior del territorio en busca de refugios seguros o marchan del país. Los profesionales
más calificados tienden a abandonar antes y en mayor proporción los puestos arriesgados.
Habida cuenta de que los establecimientos de APS son con frecuencia más vulnerables a
la acción armada que los hospitales, la redistribución a la que obliga el conflicto tiende a
aumentar el personal de estos últimos en detrimento de los primeros.
Cuando el conflicto tiene connotaciones étnicas o religiosas, los trabajadores de salud
se desplazan a las comunidades en las que se sienten más seguros. El resultado de estos
movimientos de personal es la concentración de trabajadores de salud en determinadas
zonas, independientemente de las necesidades de servicios de salud. Las desigualdades en la
prestación de servicios pueden empeorar, en particular en regiones sin trabajadores de salud
nacionales.
La distribución desequilibrada de las ONG, observada con frecuencia en países asolados
por la guerra y causada por la conveniencia operacional y por cuestiones de seguridad, es
otro factor que influye en la distribución de los trabajadores de salud, tal como se ha visto
en el Afganistán y el sur del Sudán. En ambos casos, una proporción preponderante de los
establecimientos, y por consiguiente del personal, se localizaba cerca de las fronteras seguras,
con el Pakistán y Uganda respectivamente.
Los sesgos de distribución reforzados por el conflicto tienden a afianzarse y a resistirse a la
corrección una vez se ha superado la crisis. La destrucción de los establecimientos de salud
y de los alojamientos del personal relacionada con la guerra reduce las oportunidades para
la redistribución. Los trabajadores de salud se resisten a que se les destine a zonas rurales
porque temen un recrudecimiento de la violencia o perder las oportunidades económicas y
289
Módulo 10
Módulo 10 Analizar los recursos humanos para la salud
290
Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Módulo 10
de progreso profesional que tienen en la ciudad, o a causa de las privaciones de los puestos
remotos.
La redistribución de los profesionales de nivel inferior ofrece menos resistencia. Es probable
que el sesgo urbano sea más fuerte con el personal de nivel superior. Incluso la redistribución
ampliamente satisfactoria de la fuerza de trabajo de Mozambique (véase Anexo 10) fue
incompleta en relación con sus profesionales más calificados.
A veces, el sesgo de distribución está relacionado con el sexo. Las mujeres con estudios que
reúnen las condiciones para participar en cursos sanitarios pueden ser muy escasas en regiones
atrasadas. Si los trabajadores de salud de otras partes del país rechazan las oportunidades
de empleo que se ofrecen en esas zonas, la distribución de puestos abiertos únicamente a
mujeres sigue presentando un grave desequilibrio. Abordar la escasez de mujeres con estudios
requiere esfuerzos especiales (principalmente aplicados fuera del sistema de salud) durante
períodos de tiempo muy largos.
Para mejorar las distorsiones en la distribución se requiere capacidad de gestión, respaldada
por recursos suficientes. Se necesitan incentivos sólidos para motivar a los trabajadores
a aceptar puestos con privaciones. La prestación de condiciones de alojamiento decentes
figura entre las medidas más importantes destinadas a asegurar la redistribución de
personal. Proporcionar acceso a la educación para los hijos es otro incentivo poderoso. Las
oportunidades de formación distribuidas equitativamente ayudan a asegurar la oferta de
cuadros locales. No obstante, si las disposiciones que rigen la función pública alientan al
personal a resistirse a ocupar puestos sin atractivo los incentivos pueden ser insuficientes.
La distribución debe planificarse dentro de una estrategia de recuperación global que asegure
una reordenación general de las infraestructuras y recursos en todo el sistema de salud.
Pautas de dotación de personal
Es posible que las autoridades sanitarias hayan formulado orientaciones relativas a la
dotación de personal. Éstas tienen que evaluarse en función de la red donde se aplicarán,
el número de pacientes y los niveles de financiación. Son más bien frecuentes los modelos
generosos de dotación de personal, que exceden en mucho las exigencias de los servicios, el
personal disponible y los fondos estimados. En contextos estables, los criterios establecidos
de dotación de personal para establecimientos de salud se resienten de la gran discrepancia en
el número de pacientes que atienden. En sistemas de salud dominados por ONG, la variedad
de establecimientos de salud dificulta aún más la aplicación de directrices uniformes de
dotación de personal. Los criterios relacionados con la población son aún peores, dadas las
grandes diferencias en la utilización de los servicios entre las distintas comunidades y la
dependencia de muchos puestos de la infraestructura, más que de la población.
Los criterios establecidos, a pesar de haber recibido críticas de expertos en recursos humanos,
siguen siendo populares por su simplicidad. El enfoque alternativo de distribuir al personal de
acuerdo con el número de pacientes requiere estar mejor informado, algo difícil en una crisis.
En cualquier caso, los movimientos de población y personal desencadenados por el conflicto
hacen inútiles los criterios establecidos. A medida que aumenta la heterogeneidad de los
establecimientos de salud en cuanto a tamaño, servicios prestados y población atendida, el
valor de los criterios disminuye. Los proveedores de servicios de salud se suman a esta
fragmentación, adoptando criterios nuevos o importados o tomando decisiones en función de
las limitaciones locales.
Son frecuentes las orientaciones en materia de dotación de personal que se olvidan de
diferencias sustanciales entre la atención de salud rural y urbana. Los establecimientos de
salud urbanos son más grandes, con un mayor volumen de pacientes y un acceso fácil a
la atención de referencia. Los establecimientos rurales son más pequeños, con un menor
volumen de pacientes pero con una mayor proporción de enfermedades importantes para
las cuales la derivación es la excepción más que la norma. Puesto que el apoyo que reciben
es limitado, el personal rural tiene que afrontar obstáculos más grandes. El aumento en
número y gravedad de las afecciones relacionadas con la violencia agrava esta característica
universal. Los modelos de dotación de personal reflejan esta clara diferenciación, con equipos
Módulo 10 Analizar los recursos humanos para la salud
291
de salud rurales constituidos por profesionales que principalmente tienen múltiples funciones
y comparativamente están mejor calificados.
El siguiente cuadro presenta orientaciones relativas a la dotación de personal publicadas
para cuatro distintos sistemas de salud afectados por la guerra. Ha sido necesaria alguna
adaptación para ajustar la diferente terminología de los establecimientos de salud. Los
equipos de salud propuestos parecen notablemente similares. Las diferencias en el tamaño
de los establecimientos en los distintos países explican parte de la variación.
Establecimiento de salud
Afganistán
2003
Camboya
1997
Mozambique
1992
Sur del
Sudán 1998
Centro de salud pequeño o básico
4
6
3
4
Centro de salud grande o integral
(normalmente con camas)
11
15
8-13
13
Hospital de primer nivel de envío
de casos
30
49
42
57
El promedio real de los equipos de salud de una muestra de establecimientos de salud, y
la proporción de ellos que se considera suficiente o insuficientemente dotada de personal,
aportan datos de la relación existente entre las condiciones sobre el terreno y las normativas
en vigor. Por ejemplo, una gran proporción de establecimientos de APS dotada únicamente
de personal auxiliar o voluntario presenta niveles de calidad de la atención inaceptables, una
información muy útil que se omitirá si sólo se tienen en cuenta los promedios de la dotación
de personal. En sistemas de salud con escasez de profesionales de nivel superior, la principal
deficiencia puede relacionarse con la capacidad técnica de los equipos de salud numéricamente
suficientes. Un modo útil de evaluar este aspecto es la proporción de establecimientos que
cuenta con los cuadros mejor calificados previstos por la norma existente, el puesto de mayor
relevancia, como el que ocupa un médico para un hospital del primer nivel de envío de casos.
Hallar equipos de salud promedio que sigan la norma no asegura la disponibilidad global
suficiente de personal. En algunos casos, como en Mozambique (véase Anexo 10), los niveles
de personal suficientes en los establecimientos de salud supervivientes se explicaban por la
gran contracción de la red de atención de salud periférica. En el sur del Sudán, los equipos de
salud propuestos eran viables, habida cuenta de la reducidísima red. A partir del momento que
empieza la expansión de los servicios posterior al conflicto y el número de establecimientos
de salud en funcionamiento se extiende, es necesario reformular los equipos normalizados.
Evaluar el desempeño del personal
La no idoneidad de la mayor parte de los trabajadores de salud para el puesto que se les
asigna es algo muy frecuente en entornos asolados por la guerra. Este fenómeno se debe a
una combinación de factores:
• el personal superior abandona los puestos mal pagados, con privaciones o arriesgados, en
busca de mejores oportunidades de empleo, o simplemente se retira a zonas seguras; se
designa apresuradamente a sus sustitutos entre personal joven con poca experiencia que
se envía a su destino sin la preparación adecuada.
• los puestos se asignan cada vez más a personal que carece de la formación necesaria para
ocuparlos;
• la crisis aumenta las exigencias técnicas, emotivas y organizativas de cualquier trabajo
determinado;
• a medida que los niveles de formación disminuyen, los trabajadores de salud nuevos se
enfrentan a problemas crecientes a la hora de realizar las tareas atribuidas a su posición
laboral;
• las expectativas de los compañeros y los colegas con mayor experiencia se reducen. Los
modelos profesionales positivos se debilitan y pierden atractivo;
Módulo 10
Tamaño de los equipos de salud, según el tipo de establecimiento, tal
como recomiendan las autoridades sanitarias
292
Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Módulo 10
• las líneas jerárquicas de supervisión y las vías de abastecimiento se desmoronan, con
lo cual los profesionales se quedan sin el apoyo e interacción necesarios; el entorno de
trabajo es cada vez más desfavorable, y
• las preocupaciones relativas a la supervivencia y las privaciones importantes afectan al
compromiso de los profesionales y fomentan prácticas discutibles.
Evaluar el desempeño del personal es una tarea exigente, incluso en contextos estables. Los
análisis exhaustivos de grandes muestras de personal son costosos y están llenos de dificultades.
Por consiguiente, raramente se hallan disponibles. Sin embargo, los organismos, programas
especiales y ONG realizan con frecuencia evaluaciones a pequeña escala, a veces siguiendo
formatos normalizados. Un análisis de la documentación disponible puede proporcionar
pistas útiles que hay que agrupar juiciosamente en una panorámica progresivamente mayor.
Debe prestarse atención a desestimar las evaluaciones claramente erróneas, absteniéndose de
agregar datos incompatibles y respetando las advertencias de los estudios originales.
Además, hay que ser prudentes a la hora de elegir indicadores específicos como valores de
sustitución del desempeño global. La información sobre actividades apoyadas por programas
especiales, como los de inmunizaciones o planificación familiar, suele estar disponible pero
proporciona representaciones sesgadas del panorama global. Los informantes bien elegidos
pueden proporcionar una ayuda de gran valor a la hora de comprobar si determinados
hallazgos pueden considerarse factibles o deben desestimarse totalmente.
El estudio del volumen de trabajo exige en la mayor parte de los casos investigaciones
específicas. En establecimientos con exceso de personal y déficit de recursos es habitual
una productividad escasa. Las tarifas que deben pagar los usuarios pueden reducir aún más
el volumen de trabajo. El mal funcionamiento del sistema de envío de casos puede hacer
disminuir la demanda de servicios en los hospitales. A la inversa, los pacientes pueden
evitar los establecimientos primarios para buscar atención de salud en los hospitales. Las
actividades sanitarias que ofrecen oportunidades de generación de ingresos, tales como la
atención curativa o las campañas de inmunización respaldadas por donantes, se extienden a
expensas de las demás.
Frente a unos resultados limitados, el costo unitario de los servicios de escasa calidad puede
ser más bien elevado. Esta observación, fruto de desplazar la atención de la escasez absoluta
de recursos (el culpable habitual del mal desempeño) al mal uso de los recursos (un error
recurrente en sistemas de salud afectados por la guerra), tiene implicaciones de gran alcance
para los responsables de tomar decisiones.
Cuadros semiprofesionales: agentes de salud comunitarios,
voluntarios, auxiliares, etc.
En sistemas de salud deteriorados es habitual hallar a proveedores de atención sin calificaciones
formales. Es posible que hayan recibido formación por parte de ONG u organismos de ayuda,
o de los ejércitos y bandos rebeldes. Habida cuenta de la retirada de los profesionales más
calificados a zonas seguras, las responsabilidades técnicas asignadas a estos proveedores de
atención pueden exceder enormemente sus competencias.
Muchos planes de voluntarios son reducidos y de naturaleza local. Pueden diferir mucho
entre ellos, en particular en países donde no se han planeado descripciones de puestos de
trabajo ni programas de formación nacionales. Si bien algunos proyectos es posible que
hayan investigado y documentado disposiciones específicas con detalle, habitualmente se
carece de análisis exhaustivos de todo el ámbito semiprofesional.
La falta de relaciones contractuales formales induce a los trabajadores de salud voluntarios
a hallar formas alternativas de ganarse la vida, normalmente cobrando por sus servicios o
vendiendo medicamentos. Estas transacciones normalmente no se comunican. La supervisión
es con frecuencia errática o por lo menos intermitente. Las notificaciones habituales por parte
de esos trabajadores de salud suelen ser insatisfactorias. Por consiguiente, la información
existente sobre el número de prestadores de salud activos o de las actividades de salud
producidas por ellos es siempre cuestionable e insuficiente. El abandono de su empleo entre
los trabajadores de salud voluntarios es en general elevado. Cuando se examina el número de
personas formadas, en general es prudente suponer que sólo una parte de ellos están en activo.
A pesar del énfasis puesto por los programas de formación en la atención preventiva, los
agentes de salud comunitarios tienden a preocuparse más por el modo de tratar enfermedades
comunes con los fármacos esenciales que les han suministrado. Esta tendencia universal
se acentúa durante un conflicto, con mayor preocupación por la atención curativa, en
especial de las afecciones relacionadas con la violencia. En particular cuando sustituyen
a profesionales ausentes, los agentes de salud comunitarios pasan gradualmente a formar
parte de servicios de salud formales, por lo menos según los usuarios. Su absorción en la
nómina con la calificación de profesional, quizás después de realizar un curso de mejora de
sus conocimientos, es un resultado más bien frecuente de este cambio. En algunos sistemas
de salud, estos profesionales mantienen la denominación de agentes de salud comunitarios
a pesar de que se ha modificado la descripción del puesto de trabajo (se haya declarado
formalmente o no). En estos casos, la calificación de agente de salud comunitario es engañosa
en relación con sus obligaciones reales. Se trata simplemente de proveedores económicos de
atención de nivel básico.
Durante el decenio de 1990, los agentes de salud comunitarios pasaron del primer al último
lugar entre las cuestiones abordadas en el debate de políticas de salud. Actualmente, se
consideran principalmente una opción discreta, adecuada para las ONG activas a nivel local.
A pesar de la experiencia adquirida, es posible que se recupere de manera acrítica a los agentes
de salud comunitarios y se les asigne de nuevo responsabilidades desproporcionadas (por lo
menos en documentos normativos), tal como se ha visto recientemente en el Afganistán y el
sur del Sudán. En ambos casos, la opción de los agentes de salud comunitarios parece anclada
en la incapacidad de una red de formación deficiente para producir alternativas profesionales.
Más que una política deliberada, parece una admisión de las limitaciones con que el sistema
de salud forcejea. Está por ver si los agentes de salud comunitarios son capaces de funcionar
mejor en sistemas de salud devastados que en sistemas estables.
Reglamentación de los recursos humanos
Con el tiempo, el número de trabajadores de salud que carece de la certificación adecuada
va aumentando porque los organismos de certificación oficiales han dejado de funcionar o
son rechazados por los adversarios políticos. En muchos casos, la formación recibida no
da derecho a los trabajadores a obtener una calificación completa o bien la documentación
pertinente se ha perdido como consecuencia de los acontecimientos de la guerra. Algunos
trabajadores de salud intentan hacer trampas pretendiendo tener una certificación que no han
obtenido. Otro problema es el de aquellos profesionales que estudiaron en el extranjero y
cuentan con una calificación que no es directamente homologable con una nacional. En 2002,
en el Afganistán sólo el 53% de los trabajadores de salud en activo tenía un diploma profesional
concedido por un organismo reconocido por el Gobierno (Gobierno del Afganistán, 2002).
El restablecimiento de las funciones de certificación es un elemento fundamental de una
estrategia de recuperación de los recursos humanos. En Camboya, las 59 categorías distintas
de trabajadores de salud computadas en 1993 fueron reagrupadas en 23 categorías, para
las cuales se requería un diploma. El proceso necesitó el uso de un marco de equivalencias
(Smith, 2005). Los programas específicos de formación son necesarios en muchos casos
co mo complemento de la formación informal o incompleta recibida en tiempo de guerra
y convertida en una calificación profesional reconocida por las autoridades sanitarias y
los trabajadores de salud homólogos. Estos programas de formación complementaria son
técnicamente exigentes, y en consecuencia costosos.
Incentivos. Durante una crisis prolongada, la interacción de incentivos que determinan el
comportamiento de los trabajadores de salud, siempre fundamental para el desarrollo de
recursos humanos, se vuelve aún más complicada. La mayor parte de los incentivos activos
en sistemas de salud estables se debilita, mientras que algunos se vuelven contraproducentes.
Los trabajadores de salud del sistema público siguen en nómina aunque no acudan a sus
puestos asignados; los controles sobre los recursos se desvanecen; el mal desempeño no
es reconocido ni sancionado. El conflicto proporciona una excusa que engloba toda clase
293
Módulo 10
Módulo 10 Analizar los recursos humanos para la salud
294
Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Módulo 10
de fracasos. Las penurias económicas desbancan a otras preocupaciones profesionales.
Incluso el buen desempeño puede traducirse en resultados no deseados, como es el caso de
trabajadores de salud que obtienen un puesto en un organismo internacional o una beca de
estudios que hace más fácil la emigración.
Los organismos de ayuda y las ONG influyen enormemente en el mercado laboral mediante el
control de incentivos poderosos, tales como mejores salarios, mayor seguridad y oportunidades
de carrera. A menudo son capaces de destinar a sus cuadros a zonas abandonadas por los
funcionarios. Sus gestores pueden contratar y despedir a los cuadros locales a voluntad. Dentro
de los organismos, el desempeño de los profesionales está mejor supervisado, y los trabajadores
de salud nacionales contratados por organizaciones internacionales se ven expuestos a ideas,
enfoques y técnicas ampliamente extendidas. Además, aprenden a trabajar en un mercado
laboral competitivo, no protegido por disposiciones de la administración pública. A condición
de que se aseguren suficientes incentivos, la recuperación del sistema de salud puede cubrir
puestos de altos cargos obtenidos de este acervo de conocimientos especializados.
El diferencial salarial entre los trabajadores contratados localmente y los trabajadores
expatriados es un poderoso incentivo para irse al extranjero. Esto crea situaciones extrañas,
con intercambios de personal entre países. El equilibrio de personal calificado intercambiado
de este modo puede verse afectado sólo de manera marginal, mientras que los costos totales
aumentan enormemente. Estos movimientos pueden ser beneficiosos, como en el caso de los
mozambiqueños que se desplazaron a Angola hacia finales del decenio de 1990, llevando
consigo la experiencia adquirida en su país durante el proceso de recuperación.
El papel de los trabajadores de salud expatriados
Los trabajadores de salud expatriados son un grupo muy característico, sino controvertido, en
muchas emergencias complejas. Los introducen los organismos de ayuda, los donantes y las
ONG, a veces para subsanar desigualdades graves en la fuerza de trabajo local (normalmente
en los escalones superiores), y otras veces para gestionar recursos y actividades cuyo pleno
control quieren conservar los organismos. Son habituales las quejas relativas a las aptitudes,
idoneidad y capacidad de los trabajadores de salud expatriados. El resentimiento por sus
salarios más altos, sus cargos de poder y la libertad que tienen para tomar decisiones está
generalizado entre el personal local.
En muchas situaciones, tan diversas como Camboya, Mozambique y el sur del Sudán, la
escasez de personal local calificado ha sido tan importante que la única opción ha consistido
en confiar en trabajadores de salud extranjeros. En otros casos, como en los Balcanes, el Iraq
o el norte del Sudán, los organismos de ayuda posiblemente podrían haber explotado más
la experiencia local. El exceso de confianza en los trabajadores de salud expatriados puede
provenir de la inercia organizativa, del escaso conocimiento del contexto o de presiones del
mercado laboral.
Si se establecen planes de gestión adecuados, los profesionales expatriados calificados pueden
contratarse a un costo bajo y se distribuyen sin demasiada resistencia, tal como se ha visto
en muchos sistemas de salud deteriorados, donde la mayor parte de los puestos con escasez
de médicos quedan cubiertos por extranjeros. En situaciones de grave carencia de personal
calificado, como en el sur del Sudán, los profesionales extranjeros pueden tener un costo
inferior a la contratación de profesionales locales. Por consiguiente, para las autoridades
sanitarias con pocos recursos la contratación en un mercado abierto está bien justificada
económicamente. Los oficiales locales a menudo pasan por alto, o sólo reconocen con
reticencia, esta consideración, pues muy a pesar suyo se ven forzados a confiar en personal
extranjero.
En algunos casos, como resultado de acuerdos políticos entre países amigos se distribuyen
numerosos trabajadores de salud altamente calificados. Timor-Leste ha negociado con Cuba
el suministro masivo de médicos procedentes de este país, a los que se ha distribuido para
cubrir la mayor parte de los puestos dentro del sistema de salud. Este enfoque asegura
homogeneidad en la prestación de servicios; implica el apoyo al modelo de prestación, a la
formación y también al idioma del país suministrador. Cuando la presencia de trabajadores
Módulo 10 Analizar los recursos humanos para la salud
295
Integrar a trabajadores de salud antes enfrentados
Durante un conflicto, los servicios de salud militares se expanden y compiten con el sistema
de salud por cuadros capacitados. Las partes contendientes pueden establecer sus propios
servicios de salud, que cuentan con personal afiliado políticamente o con trabajadores
incorporados a la fuerza. Cuando finaliza el conflicto, es posible que este personal quede
absorbido por el sistema de salud público, independientemente de las necesidades de
servicios y de la idoneidad de sus capacidades. En Angola, los profesionales desmovilizados
que habían trabajado en importantes servicios de salud militares tenían comparativamente
mejores conocimientos prácticos. Los planificadores civiles tienden a olvidarse del personal
de salud militar. Su capacidad es normalmente desconocida hasta que se los licencia del
ejército. En muchos casos, como en el Iraq, su elevado número altera de manera considerable
la evaluación sobre la disponibilidad de personal.
Tras el establecimiento de la paz, la integración en una fuerza de trabajo unificada de
trabajadores de salud pertenecientes a grupos rivales plantea problemáticas específicas.
Los términos de la integración están influenciados por la fuerza relativa de los anteriores
enemigos. En Angola y Mozambique, los trabajadores de salud rebeldes tuvieron que aceptar
condiciones en gran parte impuestas por los gobiernos que (tanto política como técnicamente)
mantenían el control durante las negociaciones. En ambos casos, la estrategia de reintegración
incluía un censo de los trabajadores de salud, una evaluación de sus calificaciones y aptitudes,
el registro de aquellos que eran aptos para trabajar y un conjunto sólido de materiales de
formación para la mayor parte del resto (OMS, 2003). Entre los obstáculos observados para
llevar a cabo una buena integración en estas situaciones destaca un bajo nivel de estudios.
En los sitios donde los grupos rebeldes han llegado a un acuerdo de paz desde posiciones
más fuertes, o han sustituido a los gobernantes anteriores, sus profesionales obtienen mejores
términos de integración, a veces incluidos en el acuerdo de paz. Pasa a ser obligatorio
incorporar a estos trabajadores de salud, a pesar de que con frecuencia carecen de calificaciones
formales. Cuando ha habido un largo período de separación entre partes del sistema de salud,
pueden aparecer otras dificultades. Las diferencias en las descripciones de los puestos de
trabajo, en los programas y materiales de formación, en los hábitos laborales y en los idiomas
pueden mantener separados a los trabajadores de salud.
Habida cuenta de que la cuestión es políticamente delicada, está totalmente justificado planificar
de antemano el ejercicio de integración y dotarlo de suficientes recursos. Conscientes de
ello, los donantes suelen estar preparados para financiar planes de integración. No obstante,
las implicaciones económicas de absorber gran cantidad de empleados en el sector público
pueden ser considerables y es poco probable que los donantes puedan soportarlas durante
mucho tiempo. Un resultado frecuente en los procesos de transición es el tamaño excesivo de
los equipos de salud con respecto a las normas propuestas.
Módulo 10
de salud expatriados es amplia y su práctica coherente, pueden invalidarse decisiones locales
de política.
La contratación de expatriados puede introducir una cierta neutralidad en situaciones de
mucha desconfianza entre bandos hostiles. Por consiguiente, a los extranjeros protegidos por
una condición especial se les puede permitir prestar atención de salud en sitios donde los
trabajadores nacionales no pueden hacerlo, o bien donde correrían mucho riesgo personal.
Algunos extranjeros se establecen en países afectados por un conflicto y pasan mucho tiempo
de su vida profesional en él. Su posición privilegiada les permite acceder a experiencias e
información negadas a sus colegas locales; además, los extranjeros no sufren parte del estrés
que padecen los nacionales. El hecho de ser relativamente inmunes a la persecución política
los hace comparativamente más libres para opinar. Habida cuenta de esta combinación de
factores, aquellos extranjeros que permanecen en el país durante un largo período de tiempo
y son capaces de superar las barreras idiomáticas y culturales terminan con un muy buen
conocimiento del escenario local, por lo que se convierten en buenos informantes.
296
Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Cuestiones relativas a los trabajadores de salud, la
administración pública y los salarios
Módulo 10
En la mayor parte de los países asolados por la guerra, las normas y procedimientos de la
administración pública se eluden y se abandonan, sustituyéndolos por múltiples arreglos
informales, a menudo justificados por motivos prácticos. Las estructuras de la función pública,
cuya evolución ha detenido la crisis, se anquilosan en recetas arcaicas desvinculadas de las
necesidades de los servicios de salud. Su recuperación, una vez finalizado el conflicto, puede
llevar a una situación como la de varios decenios antes. Los cambios en la gestión de los recursos
humanos impuestos por el deterioro, si se estudian adecuadamente, pueden ofrecer las bases
para reformular las normas y procedimientos de la administración pública. Lamentablemente,
el sistema de salud carece de la influencia suficiente y necesaria sobre la administración del
Estado para encabezar la reforma de las disposiciones de la función pública.
Con frecuencia, los salarios reales de los funcionarios con los años han disminuido hasta
niveles insignificantes. Además, es posible que la fuerza de trabajo se haya extendido tanto
que esté fuera de control. Esta doble tendencia hace que el tesoro público (normalmente
deficitario) no pueda permitirse la financiación de un aumento salarial considerable. La
cuestión es económicamente espinosa y está llena de implicaciones políticas para unos
gobiernos que normalmente carecen del poder y confianza necesarios para efectuar reformas
radicales. El colapso del Estado, o la emergencia de nuevos marcos estatales, llevan a la
ausencia de una administración pública estructurada, tal como se ha observado en el
Afganistán, Somalia y el sur del Sudán. La prestación de atención en gran parte se deja en
manos de las ONG, organismos de ayuda y programas de control de enfermedades. Los
niveles salariales y las condiciones de contratación varían de acuerdo con el contratista, el
lugar y el mercado laboral. Levantar un mapa de las pautas predominantes requiere estudios
específicos.
La disolución de la administración pública permite la experimentación e innovación. Puede
introducirse un nuevo enfoque de gestión del personal sin la previsible resistencia en un
contexto estable. Dicho enfoque puede incluir niveles salariales más altos que los de la
administración pública y desvinculados de la misma, procedimientos de contratación y
despido baratos y descentralizados, una parte importante de los ingresos totales pagada en
forma de bonos por privaciones y desempeño, contratos de plazo fijo vinculados a puestos
específicos, escalas salariales que premian más la responsabilidad y antigüedad que las
calificaciones académicas, etc.
Prever los niveles salariales en un país que sale de un conflicto es inherentemente difícil. El
recuadro que aparece a continuación presenta un posible enfoque para resolver el problema,
tal como se aplicó en la situación del Afganistán en 2002. Un enfoque alternativo y preferible
(si los datos disponibles lo permiten) reconocería que los profesionales sanitarios no están
ligados incondicionalmente a la administración pública y que su valor en el mercado es
normalmente más alto que los salarios promedio pagados en el sistema público. Por
consiguiente, tienen que examinarse las tarifas en competencia del sector privado. Además,
debería tenerse en cuenta la escala de salarios nacional e internacional de los profesionales
sanitarios con calificaciones que son convalidables en el extranjero. Establecer niveles
salariales hipotéticos para trabajadores de salud pública que no estén muy alejados de estos
criterios puede anticipar una situación en la que los trabajadores de salud estén bastante
motivados para mantenerse en el sector público (Hay, 2000).
En la mayor parte de las situaciones, aumentar adecuadamente los salarios implica reducir
drásticamente la fuerza de trabajo, una opción que asusta a la mayoría de los políticos. Dada
la baja productividad predominante en la mayor parte de los sistemas de salud pública,
los resultados no deberían verse afectados si un mejor salario se acompañara de un mejor
desempeño. La experiencia muestra que el aumento de los salarios es normalmente insuficiente
para aumentar la productividad, en particular en situaciones en las que durante mucho tiempo
han predominado el absentismo, el desempeño deficiente y los controles insuficientes. Para
aumentar la productividad, se requiere al mismo tiempo una mejora en la práctica de la gestión.
Módulo 10 Analizar los recursos humanos para la salud
297
Prever el tamaño y los niveles salariales futuros de la
administración pública del Afganistán
Una fuerza de trabajo gubernamental total del 1% de la población (incluidos los
gobiernos central, provincial y local, pero no el militar) sería inferior a la de países
comparables de la región, y entre las más bajas en el mundo en desarrollo. Limitar
el empleo gubernamental al 1% de la población requiere, además de una política
de gobierno limitado, considerables recursos del sector privado, las comunidades
y las ONG para prestar servicios públicos. Una población de aproximadamente 25
millones produciría por consiguiente una fuerza de trabajo oficial “optima” total de
250.000 personas. Actualmente hay aproximadamente unos 170.000 empleados del
Gobierno. Inicialmente se parte de un salario promedio de US$ 100 mensuales, que
aumenta en paralelo al aumento previsto en el PIB por habitante a aproximadamente
US$ 140 mensuales por término medio durante 5 – 10 años. Los niveles salariales
serían por tanto aproximadamente 5 veces el PIB por habitante durante el período
de 10 años y se compararían favorablemente a los de otros países de la región y del
mundo en desarrollo en general.”
Fuente: ADB, PNUD, Banco Mundial, 2002
Estrategia nacional de desarrollo de recursos humanos
No son demasiados los sistemas de salud que han formulado estrategias formales de desarrollo
de recursos humanos en tiempos de guerra. Otros se han embarcado en planificaciones
anticipadas para el final o para después del final de una crisis prolongada. En algunos casos,
sólo se han esbozado algunos elementos de una estrategia integral de desarrollo de recursos
humanos. Por ejemplo, es posible que se hayan establecido los objetivos generales de dotación
de personal sin profundizar en detalles complementarios, o en el costo necesario para alcanzar
los objetivos propuestos. Estas propuestas de desarrollo de recursos humanos no pueden
resistir en la mayor parte de los casos un examen riguroso, debido a supuestos poco realistas,
limitaciones inadvertidas pero demoledoras, normas insostenibles y niveles de recursos
insuficientes. En estos casos, comparar la situación sobre el terreno con las aspiraciones de los
planificadores de recursos humanos pone de manifiesto grandes desigualdades insalvables.
Las fórmulas para el desarrollo de recursos humanos pueden no tener ninguna relación con
decisiones operacionales, que avanzan en direcciones totalmente incompatibles con ellas.
Sólo el reconocimiento sincero de la falta de idoneidad de tales recetas puede llevar a su
sustitución por algo útil que oriente las acciones.
Las deficiencias de una estrategia de desarrollo de recursos humanos no sólo tienen su
origen en la incompetencia técnica o en ilusiones. De hecho, las decisiones relacionadas
con los trabajadores de salud están muy influenciadas por las fuerzas políticas, culturales y
económicas. En particular en contextos de transición tensos, cuando el gobierno está deseoso
de aplacar las quejas formales, los políticos se sienten obligados a proporcionar trabajo
a los jóvenes sin empleo. Los grupos de presión de profesionales ejercen gran influencia
sobre los responsables de tomar decisiones para beneficiar a los cuadros que representan.
Las aspiraciones de las elites urbanas llevan a invertir preferentemente en la formación de
médicos (lo que aumenta su número ya excesivo en todo el mundo), en perjuicio de otro
personal necesario. Se negocian escalas salariales para satisfacer a los grupos poderosos.
Módulo 10
“... las comparaciones internacionales pueden ayudar de algún modo a establecer
los amplios parámetros de una estructura inicial de compensación: en los últimos
años, los salarios promedio oficiales han sido equivalentes a 5,7 veces el PIB por
habitante en África, 2,7 veces en América Latina, 3,4 veces en Oriente Medio y Norte
de África y 3 veces en Asia. En la región, los salarios oficiales han sido por término
medio aproximadamente 7 veces el PIB por habitante en la India, 4,1 veces en
Bangladesh, y alrededor de dos veces el PIB por habitante en el Pakistán. La noción
de un gobierno relativamente pequeño pero eficaz implica un nivel de compensación
suficiente de los empleados gubernamentales. Un factor multiplicador de 4 podría
ser una opción válida como punto de partida para la Administración Provisional del
Afganistán: o aproximadamente el equivalente de US$ 1.000 al año por término
medio. Aunque se trata de una cifra baja, si tenemos en cuenta los bajos ingresos
por habitante actuales en el Afganistán, es más alta de lo que fue en el pasado.
298
Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Módulo 10
Las decisiones relativas a la distribución de personal, tomadas por autoridades sanitarias
debilitadas, se modifican para satisfacer las demandas de los trabajadores, sin atenerse apenas
a las necesidades de servicios.
Otra dificultad radica en la dispersión de centros de toma de decisiones que en muchos
países caracteriza el ámbito de los recursos humanos para la salud. Los ministerios de
salud, educación, defensa, finanzas y administración pública, así como los gobiernos locales,
tienen intereses distintos y a menudo divergentes a la hora de definir las características de
la fuerza de trabajo. Los donantes, ONG, organismos de beneficencia y proveedores de
formación privada desempeñan también papeles importantes. Y los propios trabajadores de
salud (individualmente y como grupos estructurados) guían activamente los avances en las
direcciones que les resultan atractivas. Una estrategia de desarrollo de recursos humanos
puede no materializarse porque la autoridad que la promueve carece del control suficiente
sobre algunos mecanismos de ejecución de importancia fundamental. Identificar a las partes
que influyen en la esfera de los recursos humanos y los intereses defendidos por cada una
de ellas es el primer paso para la negociación de una estrategia satisfactoria de desarrollo de
recursos humanos.
En algunos sistemas de salud deteriorados, la estrategia establecida de desarrollo de recursos
humanos no menciona la crisis actual ni su repercusión sobre la fuerza de trabajo. En otros
casos, como en Angola hacia el final de la guerra, la estrategia identificó claramente los
principales fallos que afectaban a los recursos humanos y propuso medidas correctoras
sensatas (Ministerio de Salud, 1999). Lamentablemente, las distorsiones existentes se
agravaron e hicieron imposible encontrar una solución técnica. Corregir la situación implicaría
inversiones enormes y sostenidas de recursos, capacidad y capital político. Si bien Angola
podría permitirse el primer elemento de la inversión necesaria, padece un notable déficit en
cuanto a los dos elementos restantes. Véase Caso real núm. 17.
Estrategias para reestructurar una fuerza de trabajo
distorsionada y mermada
La estrategia elegida para reestructurar la fuerza de trabajo depende de las principales
distorsiones que la afectan, de la orientación general elegida para la recuperación del sistema
de salud, de los recursos asignados a dicha recuperación y de la capacidad técnica y la
influencia política (ambas probablemente limitadas) de las autoridades sanitarias.
Rehabilitar al personal sanitario es normalmente más lento que rehabilitar las infraestructuras
físicas: los resultados sólo pueden apreciarse tras varios años. Con frecuencia se constata un
lapso de tiempo entre los efectos de la rehabilitación del personal y los de la rehabilitación de
las infraestructuras, lo que se traduce en nuevos establecimientos sin el personal adecuado.
Minimizar este desequilibrio requiere anticiparse a los acontecimientos, más que responder
a ellos. Esto implica invertir pronto en el desarrollo de recursos humanos.
Habida cuenta de los desplazamientos internos a zonas seguras y del consiguiente exceso
de personal, en tiempos de guerra pueden introducirse medidas para reformar la fuerza de
trabajo sin alterar la prestación de servicios de salud. De este modo, puede prepararse a
cuadros más preparados e idóneos para abordar los desafíos planteados por la transición de
la guerra a la paz. Esta inversión, normalmente subestimada, puede brindar considerables
recompensas a los responsables de tomar decisiones de largo plazo.
Para reformar una fuerza de trabajo inflada y poco calificada, un programa masivo de
reducción de personal constituye una opción poco atractiva para un gobierno debilitado,
debido a su elevado costo político. Una estrategia menos controvertida es la congelación
selectiva de nuevos contratos, con bajas naturales que permiten la racionalización de la
fuerza de trabajo. La formación de categorías subrepresentadas, así como la mejora de las
calificaciones y el reforzamiento en el servicio de los cuadros más aptos, deben asociarse a
la contracción progresiva de las categorías. Se necesitan planes de compensación para los
perdedores en esta reestructuración. La congelación de nuevos contratos puede ser difícil de
mantener frente a la presión política, tal como se ha observado en Angola, donde la fuerza de
trabajo dobló su tamaño durante los años de la transición posterior al conflicto.
Un problema difícil de resolver es la existencia de muchos centros de formación que están
fuera del control de las autoridades sanitarias, los cuales producen incesantemente nuevos
profesionales sanitarios no requeridos por los servicios. Informar al público acerca de las
limitadas oportunidades de empleo que es probable que se produzcan en el sistema de
salud del futuro puede moderar esta fuente de exceso potencial de trabajadores de salud.
La proliferación de establecimientos de formación es frecuente en situaciones polarizadas o
divididas, en las que las partes recelosas luchan para asegurarse oportunidades de formación.
Los donantes que están en buenos términos con una de las partes pueden estar dispuestos
a financiar la construcción de instituciones prestigiosas, tales como universidades, a pesar
de la demanda insuficiente de licenciados, en detrimento de la otra parte. A menudo los
argumentos racionales sobre realismo y moderación caen en saco roto.
Una fuerza de trabajo escasa y no calificada puede reforzarse sustituyendo las bajas
vegetativas por profesionales más competentes. En este caso la formación previa al servicio
es el elemento básico de la estrategia de reestructuración (para un ejemplo concreto, véase
Anexo 10). Invertir en capacidad de formación debe figurar entre las principales prioridades
de un sistema de salud en recuperación. Para conseguir unos buenos niveles de formación
se requieren esfuerzos continuados. De hecho, durante un conflicto las competencias de los
capacitadores sufren la misma afectación que las de los trabajadores de salud corrientes.
Además, una formación eficaz requiere una mayor capacidad que en tiempos normales,
debido al bajo nivel educativo de los participantes en cursos de formación sanitaria.
Reorientar el sistema de salud, algo notoriamente difícil en tiempos de paz, puede ser una
oportunidad realista de éxito en un período de transición, cuando en cualquier caso muchos
trabajadores de salud tienen que seguir algún tipo de formación, y la resistencia al cambio
puede ser menos firme. Es probable que un cambio radical en la orientación estratégica
elegida por el sistema de salud requiera la recapacitación de muchos profesionales.
La falta de formación orientada a la APS se considera una de las razones subyacentes a
los resultados insatisfactorios obtenidos en muchos países a la hora de poner en práctica
la APS. Cambiar el contenido y práctica de la formación es siempre difícil. Requiere una
reestructuración exhaustiva de las instalaciones donde se lleva a cabo la formación, así como
de los métodos y materiales utilizados. Puede que requiera la contratación de capacitadores
extranjeros, por lo menos durante la puesta en marcha de programas de formación a gran
escala. Para la gestión de los proveedores de servicios de salud polivalentes repartidos por
zonas extensas y que trabajan de forma bastante autónoma, también hay que modificar los
procedimientos de contratación y distribución, así como los sistemas de apoyo.
Corregir un exceso de médicos presenta dificultades específicas. Una fuerza de trabajo
afectada por esta distorsión origina niveles elevados de gasto sanitario y refuerza los hábitos
curativos hospitalarios. Este desequilibrio es frecuente, tal como se ha observado en los
estados de la antigua Unión Soviética y en el Afganistán, el Iraq y el Sudán. Reducir la oferta
de médicos (la principal respuesta al problema) es siempre políticamente difícil, debido
al prestigio del que han gozado en todas partes las facultades de medicina. En los lugares
donde los niveles de formación de muchas de las facultades de medicina son claramente
insuficientes, puede ser útil imponer condiciones estrictas para el reconocimiento de los
títulos que expiden. Este enfoque es también difícil de mantener. Fomentar la emigración de
los médicos no necesarios, una práctica habitual en la antigua Unión Soviética y en el Sudán,
puede paliar el problema.
Si se mantienen incentivos contraproducentes, es posible que la reestructuración de la fuerza
de trabajo, a pesar de ser satisfactoria, no se corresponda con un mejor desempeño. En los
casos en que la interacción de incentivos es claramente desfavorable y no predominan las
distorsiones estructurales, la estrategia más sensata puede ser reformular los incentivos. Las
medidas tomadas dentro del sistema de salud pueden quedar cortas a la hora de abordar los
problemas reales, cuando éstos se localizan fuera del mismo. El deterioro que afecta al sector
público puede brindar una oportunidad para cambiar su funcionamiento o para replantearse
la combinación público-privado. La reforma de mayor peso que hay que introducir durante
un período de transición podría ser desvincular al personal sanitario de la administración
pública general.
299
Módulo 10
Módulo 10 Analizar los recursos humanos para la salud
300
Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Principales enseñanzas aprendidas de crisis anteriores
Módulo 10
• Concebir el desarrollo de recursos humanos como un elemento fundamental de la
recuperación del sistema de salud, para incorporarlo firmemente a la estrategia global del
sistema y supeditarlo con rigor a las limitaciones de recursos proyectadas.
• Iniciar la planificación de los recursos humanos lo antes posible, mejor ya en tiempo
de guerra, para introducir medidas correctoras sin demora, cuando se presente la
oportunidad. El desarrollo temprano de recursos humanos puede desempeñar un papel
decisivo en otras medidas cruciales dirigidas a la recuperación.
• Discernir entre los componentes del desarrollo de recursos humanos que requieren
intervención y los que hay que dejar a las leyes del mercado.
• Formular una estrategia de desarrollo de recursos humanos coherente con los cambios
políticos, económicos, administrativos y sociales que tienen lugar en el país. Los
estrategas de desarrollo de recursos humanos deben conectar con organismos externos
al ámbito sanitario y comprender cómo sus decisiones influirán en los recursos humanos
para la salud.
• Intentar anticipar la influencia del proceso de paz en el personal sanitario y tenerla en
cuenta en los planes de recuperación.
• Asignar recursos suficientes al desarrollo de recursos humanos, lo cual es un esfuerzo a
largo plazo que requiere muchos recursos. Las alteraciones graves y prolongadas requieren
medidas correctoras, posiblemente sólo cuando cuentan con recursos generosos.
• Prever y proyectar costos de personal bastante altos, sea reconocidos formalmente por
medio de los niveles salariales o bien de modo opaco mediante prestaciones y pagos por
parte del usuario. Mantener los aumentos salariales firmemente vinculados a medidas
de mejora del desempeño.
• Abstenerse de iniciar actividades de formación poco sistemáticas, en ausencia de un
marco de planificación basado en una evaluación exhaustiva del conjunto de la fuerza de
trabajo. Realizada separadamente de otras intervenciones necesarias, es probable que la
formación sea ineficaz.
• Examinar a fondo la capacidad de formación existente. En la mayor parte de los casos,
se verá que se encuentra en condiciones pésimas y que requiere una revisión radical. La
importación de capacitadores competentes puede destacar como una de las medidas más
necesarias, delicadas y difíciles de tomar.
• Asegurar el apoyo político suficiente a medidas de por sí controvertidas, tales como
las destinadas a reestructurar la fuerza de trabajo. La convergencia de participantes
poderosos dentro del gobierno y entre los donantes brinda la mejor oportunidad de éxito.
• Prestar atención a la gestión y reglamentación de los recursos humanos, así como
a los incentivos que afectan a su comportamiento, aunque ello implique decisiones
difíciles. Tener en cuenta los aspectos administrativos de los recursos humanos para la
salud. Invertir en el reforzamiento del departamento central de recursos humanos, que
habitualmente es incapaz de afrontar las crecientes responsabilidades de un proceso de
recuperación.
• Establecer objetivos a largo plazo y dejar abierta a los ejecutores la posibilidad de
examinar, adaptar y descubrir. Establecer una fuerte capacidad de control, para ajustar
los planes de acuerdo con los progresos realizados y para abordar propuestas de cambio
no probadas, pero políticamente fuertes.
• Buscar respuestas locales prometedoras a los problemas planteados por la crisis. Pueden
ofrecer inspiración y proporcionar experiencia real para el diseño de planes integrales de
reestructuración.
• Separar una estrategia integral de desarrollo de recursos humanos a largo plazo en
elementos concretos que puedan ejecutarse de forma secuencial, habida cuenta de la
capacidad existente y las limitaciones de recursos.
Módulo 10 Analizar los recursos humanos para la salud
301
Caso real núm. 17
Planificación racional en un contexto de tensiones políticas: recursos humanos
para la salud en Angola durante la transición de la guerra a la paz
Consciente de la gravedad de la situación, el Ministerio de Salud angoleño puso en marcha un Plan
de Desarrollo de Recursos Humanos, formulado en 1997–1999 a través de un proceso de amplia
participación. El plan identificaba las distorsiones estructurales que afectaban a la fuerza de trabajo
angoleña y proponía un conjunto coherente de medidas para corregirlas. Los empleados del sistema de
salud público se reducirían por debajo de 30.000. Las categorías subrepresentadas se ampliarían, los
trabajadores de nivel bajo subirían de categoría y el personal auxiliar sufriría un recorte. La proporción
de profesionales universitarios y de nivel medio aumentaría. Los niveles de la formación mejorarían
de manera general. El desempeño de la fuerza de trabajo había que mejorarse mediante la formación
adecuada orientada a la APS y reforzando la motivación. La mejora en la gestión de recursos humanos
reduciría la ineficacia dominante. El personal tuvo que ser reorganizado en todo el país y por nivel de
atención, para ampliar el acceso a los servicios de salud.
A pesar de sus ventajas, el plan tenía varias limitaciones, entre las cuales la base informativa insuficiente
de la que dependía, la ausencia de una política sanitaria integral y realista en la que basarse, y la
desproporción entre la magnitud y dificultad de los problemas que había que resolver y la capacidad
existente. Quizás la principal debilidad del plan era de orden conceptual. Era sólido desde un punto de
vista técnico, pero prestaba poca atención a las implicaciones políticas, administrativas, militares y
económicas de su ejecución. Asimismo, la influencia del proceso de paz (en aquel momento estancado)
en el sistema de salud y en su fuerza de trabajo no se tuvo en cuenta de un modo explícito.
En 2005, se habían realizado progresos en varios frentes (Pavignani, 2006). Se había aprobado la
legislación relativa a diversos ámbitos relacionados con el personal sanitario. La escala salarial se
reestructuró con mejoras espectaculares en los sueldos de los empleados públicos. Las diversas viejas
categorías y carreras fueron regularizadas y absorbidas por un nuevo sistema unificado, al tiempo que
se eliminaba a 3.800 trabajadores fantasma de la nómina. Se diseñó e implantó un nuevo sistema de
formación sanitaria, que preveía menos establecimientos de salud pero mejores. Se presentaron las
medidas destinadas a reducir la incorporación de nuevos estudiantes en cursos relacionados con la
salud. Se diseñaron e introdujeron programas de formación y de gestión sanitaria en el servicio. Se
revisaron varios programas de formación, y algunos se reformularon.
Entre los aspectos negativos, destaca la expansión de la fuerza de trabajo, que continuó imparable,
habida cuenta de la absorción de 9.100 trabajadores de salud desmovilizados y de 12.000 de nueva
formación. Hacia 2006, la fuerza de trabajo angoleña sumaba un total de más de 60.000 empleados, el
54% de los cuales estaba formado por trabajadores de salud calificados. En relación con la red sanitaria
que había que dotar de personal y productos de atención de salud, la fuerza de trabajo estaba muy
sobredimensionada. Los importantes sesgos urbano y hospitalario se mantuvieron prácticamente sin
alterar.
El plan puede considerarse un éxito moderado, a pesar del avance registrado en un entorno de ejecución
extremadamente desfavorable. Al contrario, puede considerarse un fracaso rotundo si se tienen en
cuenta las distorsiones que se pretendían solucionar con el plan. Entre los diversos determinantes de
los resultados descritos, cabe mencionar los siguientes:
-- Los imperativos del proceso de paz de facilitar la reconciliación y conseguir la calma social. La creación
de puestos de trabajo fue prioritaria respecto a las preocupaciones relativas a la eficacia y sostenibilidad
a largo plazo. Los boyantes ingresos del petróleo facilitaron las elecciones de corte expansivo.
-- La descentralización progresiva de la toma de decisiones, que fomentó la abertura de nuevos cursos y
la contratación de nuevos trabajadores de ámbito provincial, a pesar de las restricciones establecidas
por el Ministerio de Salud central.
-- La limitada influencia política del Ministerio de Salud frente a otros organismos gubernamentales.
-- Unos sistemas de información débiles, que retrasaron la identificación de los problemas emergentes y
las decisiones correspondientes.
-- El conservadurismo que impregnaba el proceso de recuperación posterior al conflicto, que favorecía
el mantenimiento de la situación, o el regreso a contextos de preguerra. Dentro del sistema de salud,
los organismos influyentes pero conservadores, como las asociaciones profesionales, reforzaron este
clima de aversión al riesgo.
Módulo 10
A mediados de los años 1990, el personal sanitario de Angola estaba en pésimas condiciones. Sus filas
se habían ampliado hasta alcanzar los 35.000 empleados. Los empleados no calificados representaban
el 50% del total. Sólo el 4% de los trabajadores de salud contaba con una calificación de nivel
universitario. Algunos profesionales, como las parteras, eran escasos. Los trabajadores calificados se
concentraban en Luanda y en las otras ciudades principales. La formación de trabajadores de nivel
bajo proseguía sin disminuir. El contenido de orientación hospitalaria impregnaba los programas de
formación. La productividad de los trabajadores de salud era extremadamente baja y la atención de
salud que prestaban era escasa.
302
Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Lecturas recomendadas
Hay R (2000). Publicly-provided health care: incentives matter. Oxford,
Oxford Policy Institute (Policy Brief No. 2).
Módulo 10
Breve y clara revisión de la evolución de la prestación de atención en países pobres. Los
sistemas de salud expansivos diseñados para proporcionar cobertura universal financiada
con dinero público sufren la peor parte del declive económico y de la disminución de
los ingresos públicos. Las restricciones económicas han llevado a “... una privatización
sistemática, no planificada y no regulada de los servicios de salud...”. Las políticas de
costos compartidos no han podido cumplir sus promesas. Las reformas han omitido los
incentivos del proveedor y la reglamentación. En algunos sistemas de salud, el daño sufrido
ha sido tan grave que corregir las distorsiones existentes sería imposible.
Para detener este deterioro, debe introducirse un conjunto coherente de medidas, concebido
teniendo en cuenta la interacción de incentivos que determinan el comportamiento de los
proveedores. Algunas de las medidas propuestas son reducir el personal sanitario, contratar
externamente, aumentar los niveles salariales, reforzar las funciones de reglamentación,
y concentrar recursos y capacidad públicos en tareas esenciales. “Está por ver si esta
reforma tendrá resultados satisfactorios.” No existen panaceas.
HRH Global Resource Center, en: www.hrhresourcecenter.org, consultado el
10 de enero de 2011. Se trata de una biblioteca digital dedicada a recursos
humanos para la salud.
Smith J (2005). Guide to health workforce development in post-conflict
environments. Ginebra, OMS. Disponible en línea en: www.who.int, consultado
el 10 de enero de 2011.
Análisis exhaustivo de los principales aspectos del tema que nos ocupa. Ayuda a poner en
su sitio el desarrollo de los recursos humanos, es decir, en el centro de cualquier proceso
de recuperación de sistemas de salud posterior a un conflicto. La revisión se basa en una
experiencia real sobre el terreno, llevada a cabo en varios sistemas de salud en transición,
y está respaldada por gran cantidad de ejemplos útiles y de bibliografía pertinente. Una
guía útil, que llena un vacío importante. Debería ayudar a los participantes en un proceso
de recuperación a acercarse al ámbito de los recursos humanos provistos de conocimientos
reales sobre las cuestiones en juego. Para difundir más allá del reducido círculo de los
especialistas en recursos humanos.
USAID (2003). The health sector human resource crisis in Africa: an
issues paper. Disponible en línea en: www.healthgap.org, consultado el 10 de
enero de 2011.
Análisis aleccionador de una crisis estructural mal identificada, que alcanza proporciones
ya alarmantes. Son varios los factores que alimentan la crisis, entre ellos problemas
políticos, económicos y militares, una administración pública y unas políticas de personal
sanitario desorientadas, migración exterior y VIH/sida. Afrontarla requiere una acción
inmediata, resoluta y continua por parte de los gobiernos y donantes. Las medidas
correctoras eficaces deben basarse en un análisis sistémico de los recursos humanos para la
salud de cada país y del mercado mundial de personal de salud. Es necesario reestructurar
radicalmente los modos cómo se producen, distribuyen, utilizan, conservan, gestionan y
motivan los trabajadores de salud.
Walt G, ed. (1990). Community health workers in national programmes:
just another pair of hands? Filadelfia, Open University Press.
Un estudio profundo de los orígenes de los agentes de salud comunitarios, de la expansión
mundial de planes que los apoyaron en los decenios de 1970 y 1980 y de las preocupaciones
sobre su función, eficacia y futuro, basado en la consiguiente experiencia acumulada sobre
el terreno. El libro muestra que, como en el clima de efervescencia generado por los ideales
de la APS, “... el entusiasmo y la precipitación triunfaron sobre la planificación y la
gestión”. Las extraordinarias expectativas puestas en los agentes de salud comunitarios no
Módulo 10 Analizar los recursos humanos para la salud
303
se cumplieron como era previsible. Más que convertirse en agentes para el cambio social y
en la piedra angular de la APS, se adaptaron a la función más modesta de ser promotores
de los servicios de salud, con quienes los usuarios los identificaron. La reducción de las
funciones de los agentes de salud comunitarios prosiguió junto con la ampliación gradual
de planes piloto prometedores para convertirse en programas nacionales. En este aspecto,
la trayectoria de los agentes de salud comunitarios no es excepcional: experiencias a
pequeña escala pioneras y habitualmente bien dotadas de recursos, tendentes a resistir la
expansión y la formalización característica de los programas nacionales, o a cambiar su
naturaleza a medida que se adaptan a los nuevos entornos.
Asian Development Bank (ADB), UNDP, WB (2002). Afghanistan: preliminary needs Baker
TD (1988). Health personnel planning. En: Reinke WA, ed. Health planning for effective
management. Oxford, Oxford University Press.
Banco Asiático de Desarrollo, PNUD, Banco Mundial (2002). Afghanistan: preliminary
needs assessment for recovery and reconstruction. 2002. Disponible en línea en: www.adb.
org, consultado el 10 de enero de 2011.
Gobierno Islámico de Transición del Afganistán. Ministerio de Salud (2002). Afghanistan
national health resources assessment.
Ministerio de Salud. República de Angola. Dirección Nacional de Recursos Humanos (1999).
Plano de desenvolvimento dos recursos humanos 1997/2007. Luanda. Informe inédito.
Organización Mundial de la Salud (2003). Health in Emergencies. Issue No 18.
Pavignani E (2006). Revisão do plano de desenvolvimento de recursos humanos de saúde
1997–2007. República de Angola, Ministerio de Salud. Informe inédito.
Módulo 10
Referencias bibliográficas
304
Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Anexo 10 Reestructurar la fuerza de trabajo de un sistema de salud
después de un conflicto: Mozambique, 1990–2000
Anexo 10
En el decenio de 1980, la fuerza de trabajo de Mozambique, compuesta por 16.000 personas,
era escasa para un país de su tamaño. Las razones de ello eran un presupuesto ajustado y
continuamente a la baja, una limitada capacidad de formación, escasez de candidatos para
la formación sanitaria con un nivel de estudios suficiente, y unos procedimientos engorrosos
de la administración pública. La fuerza de trabajo estaba internamente distorsionada, con un
50% del personal no calificado; de los profesionales calificados, sólo el 3% tenía formación
de nivel universitario y un 11% de nivel medio. Predominaba el personal de orientación
hospitalaria. Se formaba a un número insuficiente de trabajadores de APS. La red de formación,
concentrada en la capital y subdesarrollada en el norte, carecía gravemente de recursos. No
había centros privados de formación. La distribución de personal sufrió un importante sesgo
urbano agravado por la guerra, con más de la mitad del personal profesional concentrado en
las ciudades y con carencias de personal en el norte del río Zambeze. Una estructura de la
administración pública y una cultura rígidas agravaban el panorama.
El Plan de desarrollo del personal sanitario 1992–2002 formulado en 1991, al final de la
guerra, como parte de una estrategia de reconstrucción posterior al conflicto (Noormahomed
y Segall, 1994), tenía por objetivo resolver estos problemas reestructurando la fuerza de
trabajo a un nivel sostenible. Estaba previsto aumentar el número total de funcionarios del
Ministerio de Salud en tan sólo un 9%. No obstante, el personal formado profesionalmente
tenía que aumentar en un 45% y el número de trabajadores auxiliares tenía que disminuir en
un 22%. Se esperaba que la mayor parte del aumento del personal profesional procediera del
personal orientado a la APS. Se preveía que los profesionales de nivel superior aumentaran
el doble o el triple. La capacidad de formación tenía que extenderse más en las provincias sin
servicios, donde era previsible que la red sanitaria creciera considerablemente tan buen punto
hubiera empezado la reconstrucción.
El plan dependía de un análisis exhaustivo de la situación del sistema, que proporcionaba
fundamentos sólidos para los objetivos elegidos. La fuerza de trabajo planificada tenía que
evolucionar de acuerdo con las necesidades de dotación de personal del sistema de salud
que se estaba recuperando, dentro de las limitaciones explícitas del presupuesto. Sólo se
elaboraron instrucciones generales de ejecución, permitiendo de este modo la adaptación.
Para dotar al personal nuevo de las aptitudes adecuadas para la prestación de APS, se
reestructuraron radicalmente los programas básicos de formación. De manera práctica se
aprendía una combinación de atención curativa, salud comunitaria y aptitudes gestoras,
principalmente en el punto de prestación de servicios, insistiendo en la resolución de
problemas y el autoaprendizaje. Como consecuencia aumentaron las necesidades de recursos
de tal formación adecuada.
El plan, resultado de un ejercicio de consulta de un año de duración con todos los funcionarios
superiores del Ministerio de Salud, solicitaba apoyo a los donantes, quienes lo concedieron
generosamente. Los principales organismos adaptaron sus compromisos al marco del plan. El
Banco Mundial hizo de la ejecución del plan un elemento primordial de su segundo préstamo
al sistema de salud. Para ejecutar el plan, se amplió de manera espectacular la financiación de
actividades de formación. La inversión destinada a la red de formación fue del orden de US$
15 millones. El gasto ordinario para formación superó los US$ 4 millones en 1997. El mismo
año, el costo promedio de licenciar a un profesional de nivel medio o básico se calculaba en
US$ 10.000. Estas cifras no incluyen la formación a nivel universitario (responsabilidad del
Ministerio de Educación) ni la formación en el extranjero. Durante el período cubierto por
el plan, las inversiones en la reconstrucción física fueron del orden de US$ 20–30 millones
anuales.
Anexo 10 Reestructurar la fuerza de trabajo después de un conflicto
305
Resultados
Nivel de
formación
1990 (inicio)
Situación 2003
Objetivos 2002
Resultados frente
a objetivos
Superior
207
662
500
+ 32%
Medio
865
2,698
2,720
- 1%
Básico
5,197
5,339
6,060
- 9%
Elemental
1,660
2,776
1,710
+ 62%
Auxiliar
8,231
6,478
6,350
+ 2%
16,160
17,953
17,340
+ 4%
Total
En términos agregados, la fuerza de trabajo del SNS corresponde significativamente a los
objetivos elegidos en 1991. Tal como se había planificado, el personal calificado creció en un
45%. La proporción de los profesionales más calificados se triplicó, mientras que el personal
no calificado se redujo en un 22%. Las principales desviaciones de los objetivos originales no
constituyen una fuente de preocupación. El aumento superior a lo previsto de profesionales de
nivel universitario se mantiene dentro de márgenes permisibles. Además, el gran crecimiento
del número de trabajadores de salud elementales, resultado de la descentralización de la toma
de decisiones (tal como estaba previsto por el plan) y en respuesta a la necesidad objetiva
de proveer de personal los establecimientos de salud más alejados, no tuvo implicaciones
presupuestarias importantes, habida cuenta del bajo nivel salarial pagado a esos profesionales.
Aproximadamente en mitad de la ejecución del plan, un censo de la fuerza de trabajo
descubrió y eliminó de la nómina a unos 2.000 trabajadores fantasma. Suponiendo que una
parte desconocida de éstos ya existiera en 1990, la expansión real del personal es mayor que
la reconocida oficialmente.
Los profesionales de la APS aumentaron menos de lo previsto, por diversas razones, entre
las cuales figuran las dificultades para incorporar a capacitadores adecuados. El examen de
la fuerza de trabajo por categorías muestra divergencias cuantificables entre las fortalezas
planificadas y las reales. No obstante, ninguna de ellas parece preocupante.
Distribución de trabajadores de salud calificados por región
Porcentaje de
población
1990
%
2002
%
Australes (Niassa, Cabo
Delgado, Nampula, Zambézia)
52%
2,284
34%
3,986
37%
Centrales (Tete, Manica,
Sofala)
23%
1,481
22%
3,099
29%
Meridionales (Inhambane,
Gaza, provincia de Maputo)
20%
1,452
21%
2,064
19%
6%
1,585
23%
1,697
16%
Regiones
Maputo
Total
6,802
Nota: Los porcentajes de población corresponden al año 2000.
10,846
Los modelos de distribución mejoraron en términos globales; la región austral redujo sus
desigualdades y la meridional perdió algunas de sus ventajas relativas. Una vez desglosadas
por nivel de formación, estas cifras muestran que la corrección del sesgo antiguo es sólo
parcial. De hecho, la ciudad de Maputo conserva un 44% de los cuadros nacionales de nivel
universitario.
Anexo 10
Personal nacional empleado por el Servicio Nacional de Salud (SNS)
306
Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Equipos de salud promedio, 1990–2002
Nivel de
formación
Universitario
Puestos de
salud
Centros de salud
pequeños
Centros de
salud grandes
Hospitales
rurales
1990
2002
1990
2002
1990
2002
1990
2002
0
0
0
0
0
0.6
0.5
2.0
Medio
0
0.1
0.1
0.4
0.4
3.8
3.2
13.6
Básico
0.4
0.6
2.1
2.0
9.2
11.3
27.5
21.3
Elemental
0.4
0.8
1.5
1.6
5.8
5.7
6.4
7.5
Equipo
promedio
0.8
1.5
3.7
4.1
15.4
21.5
37.6
44.3
Anexo 10
El cambio en los modelos de dotación de personal es notable. Mientras que los equipos
promedio totales se expandieron moderadamente, en sintonía con la expansión del tamaño de
los establecimientos inducida por la reconstrucción, la proporción de personal con formación
universitaria y de nivel medio dentro de cada equipo promedio aumentó espectacularmente.
Los puestos de salud constituyen un modelo aparte de otros establecimientos, justificado por
el papel que desempeñan al ofrecer servicios mínimos en zonas alejadas y poco pobladas.
Entre 1993 y 2001, el número de pacientes promedio (calculado como la suma ponderada de
las principales actividades de salud hospitalarias y ambulatorias) aumentó en un 29%. Los
productos generales de los servicios aumentaron en un 69% durante los mismos años. La
factura de los sueldos del Ministerio de Salud creció durante la segunda mitad del decenio
de 1990. Hacia 2001, una vez realizado el ajuste en función de la inflación, era un 122% más
alta que la tomada como punto de referencia en 1991.
La red de formación ampliada y reforzada, establecida con el apoyo de donantes y dirigida
recuperar una fuerza de trabajo deteriorada, se ha convertido en un activo considerable un
decenio más tarde, cuando el SNS requiere aumentar la oferta de personal para responder
al mayor número de bajas en sus filas, así como al aumento del volumen de trabajo de los
servicios, ambas cosas causadas por el VIH/sida.
Deficiencias
La calidad de la formación proporcionada destaca entre los aspectos más débiles del trabajo
realizado. Habida cuenta del aumento espectacular de las aportaciones, aún hay margen para
mejorar los conocimientos adquiridos por las personas formadas. La sostenibilidad a largo
plazo del sistema de formación del Ministerio de Salud también es una cuestión preocupante.
En 1997, el 47% de los gastos ordinarios estaba cubierto por donantes; el préstamo blando del
Banco Mundial añadía otro 29%, y sólo el 24% lo sufragaba el tesoro público.
En general, los esfuerzos realizados dentro del sistema de salud fueron entorpecidos por
obstáculos fuera de control, es decir, por la persistencia de normas y procedimientos rígidos y
arcaicos de cumplimiento obligatorio en la administración pública. Casi por defecto, la mayor
parte de la atención se centraba en la oferta de personal. Ámbitos cruciales, tales como la
gestión y reglamentación de los recursos humanos, así como el equilibrio de incentivos que
influyen en su comportamiento, no estaban resueltos del modo adecuado por el Ministerio de
Salud. Se desoyó una recomendación primordial del plan, eso es, la formación de gestores de
salud. Como resultado, el SNS está en gran parte dirigido por médicos hospitalarios sin las
aptitudes de gestión específicas.
Estas deficiencias socavan el funcionamiento del sistema, limitando la explotación total de
los ingresos que podría haber proporcionado la reestructuración de la fuerza de trabajo. La
carencia aún considerable de personal en la región al norte del río Zambeze podría resolverse
mejor ofreciendo incentivos adecuados al personal y con una práctica de la gestión más
flexible que confiando únicamente en la formación local de profesionales nuevos, como
ha ocurrido hasta ahora. Lo mismo sirve para el fuerte sesgo urbano, que se mantiene al
mismo nivel del decenio anterior. El 54% de la fuerza de trabajo calificada se encuentra
en establecimientos de salud urbanos. El 85% de los profesionales de nivel universitario y
el 68% de los de nivel medio trabajan en ciudades. Para calcular estas proporciones, se ha
excluido al personal calificado adscrito a las autoridades de salud centrales y periféricas.
Anexo 10 Reestructurar la fuerza de trabajo después de un conflicto
Referencias bibliográficas
Banco Mundial (1995). Staff appraisal report - Republic of Mozambique - Health sector
recovery project. Informe inédito.
307
Anexo 10
Ministerio de Salud, Mozambique (1992). Health manpower development plan. Informe
inédito.
Ministerio de Salud, Mozambique (2001). Informação estatística sumária. Informe inédito.
Anexo 10
Noormahomed AR y Segall M (1994). The public health sector in Mozambique: a post-war
strategy for rehabilitation and sustained development. Ginebra, OMS (Macroeconomics,
Health and Development series, No. 14) (original portugués, 1992).
Pavignani E y Durão JR (1999). Managing external resources in Mozambique: building new
aid relationships on shifting sands? Health Policy and Planning, 14:243–253.
308
Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis
Notas:
Módulo 10