BOLETA DE BALONCESTO
Anuncio
MINISTERIO DE EDUCACIÓN PUBLICA INSTITUTO DEL DEPORTE Y LA RECREACIÓN PROGRAMA JUEGOS DEPORTIVOS ESTUDIANTILES EDICIÓN 2015 Boleta de Inscripción Técnica y Nominal Estudiantil BALONCESTO Categoría: _B__ SELLO Dirección Regional: _______________________________ Circuito: _______ Institución: ________________________________ Nombre del Director (a) de la Institución: _________________________________ Firma: _________________________________ Tel: __________________ Fax:__________________ Correo Electrónico: ________________________________ Jefe (a) de Delegación: __________________________Tel:____________ Correo Electrónico: ________________________________ Entrenador (a):________________________________ Tel: ____________ Correo Electrónico: ________________________________ La o el Asistente: ______________________________ Tel: ____________ Correo Electrónico: ________________________________ Nombre Apellidos Fecha de Nacimiento 1 ___/___/____ 2 ___/___/____ 3 ___/___/____ 4 ___/___/____ 5 ___/___/____ 6 ___/___/____ 7 ___/___/____ 8 ___/___/____ 9 ___/___/____ 10 ___/___/____ 11 ___/___/____ 12 ___/___/____ Cédula Nacionalidad Sección Numero Nota: Esta Boleta debe ser entregada a la Dirección de Vida Estudiantil y a la Organización de la Final Nacional que corresponda, quince días antes de la realización de la respectiva Final. Se Recuerda que si los datos no son los correctos o exista alguna anomalía, se elevará el caso para la aplicación de la Ley de Carrera Docente __________________________________________ Profesor de Educación Física Centro Educativo ___________________________ Firma del Asesor o Promotor (a) Regional Deportivo (a) ____________________ Sello Dirección Regional MINISTERIO DE EDUCACIÓN PUBLICA INSTITUTO DEL DEPORTE Y LA RECREACIÓN PROGRAMA JUEGOS DEPORTIVOS ESTUDIANTILES EDICIÓN 2015 Boleta de Inscripción Técnica y Nominal Estudiantil BALONCESTO Categoría: _C, D y E__ SELLO Dirección Regional: _______________________________ Circuito: _______ Institución: _____________________________ Nombre del Director (a) de la Institución: ____________________________________ Firma: ________________________________ Tel: ______________________ Fax: __________________ Correo Electrónico: ____________________________ Jefe (a) de Delegación: __________________________Tel:____________ Correo Electrónico: ________________________________ Entrenador (a):________________________________ Tel: ____________ Correo Electrónico: ________________________________ La o el Asistente: ______________________________ Tel: ____________ Correo Electrónico: ________________________________ Nombre Apellidos Fecha de Nacimiento 1 ___/___/____ 2 ___/___/____ 3 ___/___/____ 4 ___/___/____ 5 ___/___/____ 6 ___/___/____ 7 ___/___/____ 8 ___/___/____ 9 ___/___/____ 10 ___/___/____ 11 ___/___/____ 12 ___/___/____ Cédula Nacionalidad Sección Numero Nota: Esta Boleta debe ser entregada a la Dirección de Vida Estudiantil y a la Organización de la Final Nacional que corresponda, quince días antes de la realización de la respectiva Final. Se Recuerda que si los datos no son los correctos o exista alguna anomalía, se elevará el caso para la aplicación de la Ley de Carrera Docente _______________________________________ Profesor de Educación Física Centro Educativo _____________________________ Firma del Asesor o Promotor (a) Regional Deportivo (a) ______________________ Sello Dirección Regional
