HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA al PROBLEMA

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA al PROBLEMA
La historia clínica es un instrumento, un sistema de registro, que tienen como misión
fundamental:
1. Atención al individuo y la familia, ordenando datos que se manejan en las
consultas para que su lectura facilite la interpretación y toma de decisiones.
2. Garantizar la continuidad de la atención mediante la transmisión de información
entre profesionales.
3. Asegurar la calidad de asistencia, dado que en la mayoría de los casos es el
único documento que permite conocer la actuación profesional al ser auditada.
4. Construcción de Base de datos sanitarios, la información recogida permite
conocer los diagnósticos y las actividades preventivas y curativas aplicadas
sobre la población atendida.
La historia clínica moderna sienta sus bases en el modelo que utilizaba Hipócrates de
Cos (460 ac – 370 ac), los datos se ordenaban en forma cronológica, partiendo por los
antecedentes, los hábitos, la enfermedad actual, la exploración física, el curso clínico y
la Epicrisis.
En 1907, en el St. Marys´s Hospital se implementa una historia para cada paciente.
En 1920, en E.E.U.U se acuerdan entre los diferentes hospitales, un conjunto mínimo de
datos básicos para que la historia Clínica sea Eficiente.
Este documento es Eficiente cuando esté disponible cada vez que se necesite; se
expongan los datos de manera eficaz; informe adecuadamente sobre la evolución del
paciente a otros; ofrezca información adecuada y exacta a los auditores ante situaciones
legales y sea compatible con la informatización.
Sin embargo la historia clínica tradicional presenta algunas dificultades, tal como, los
datos se agrupan de acuerdo con su fuente de recolección (notas de médicos,
enfermeras, informes extras, etc.), no se registran problemas y muchas veces se obvian,
para encontrar la información es necesario leer toda a historia clínica, es complicado
seguir la evolución de un problema, es dificultoso realizar el cuidad preventivo del
paciente y es difícil de informatizar.
Por tal motivo, en 1960, Lawrence Leed introduce el concepto de historia clínica
orientada al problema (HCOP), cuyo concepto fue enfocar la atención en el paciente a
partir de una lista de problemas a resolver. De cada uno de esos problemas se elabora un
plan diagnóstico y terapéutico que se va desarrollando en cada consulta médica. Sus
avances en el seguimiento se anotan en el progreso clínico, relacionándolo directamente
con los problemas.
El concepto de Problema se define a todo aquello que requiere ó puede requerir una
acción por parte del médico ó agente de salud y a todo aquello cuya sola presencia, si
bien no requiere una acción inmediata, pero cuya presencia modifícale manejo de otros
problemas, ej. que el paciente haya perdido su empleo.
PROBLEMA NO ES SINÓNIMO DE DIAGNÓSTICO.
Un Problema no es un término vago (ej. dolorimiento), ni alguna situación a descartar
(ej. hepatitis) ó una situación de sospecha ó diagnostico probable.
Estructura de la HCOP
1. Datos Básicos del paciente, se trata de la recolección de información de los
pacientes en forma predeterminada y sistematizada. Suele completarse con la
primera ó primeras consultas. Constituye el primer escalón para el desarrollo del
listado de problemas. Muchas veces pueden utilizarse cuestionarios que los
pacientes responden antes de la primera entrevista.
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Datos de filiación: número de historia clínica, fecha de apertura, nombre
y apellido de la persona, fecha de nacimiento, dirección, estado civil,
teléfono y sexo-genéro.
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Antecedentes familiares
Antecedentes laborales: estudios, profesión, actividad laboral y
situación laboral.
Antecedentes personales: hábitos, factores de riesgo y conductas de
riesgo, medicaciones actuales.
Exámen físico: signos vitales (presión arterial, pulso, frecuencia
respiratoria, temperatura, talla y peso).
Genograma: es la representación gráfica de la estructura y dinámica
familiar, que permite en la historia clínica familiar el acceso rápido y
conciso a una serie de datos relevantes en el abordaje familiar de los
problemas de salud, entre los que podemos destacar, estructura y tipo de
familia, dinámica familiar; etapas de ciclo vital atravesadas;
reconocimiento de conductas generacionales repetidas (ej. maltrato,
alcoholismo); reconocimiento de eventos traumáticos estresantes (ej.
pérdidas, embarazos, abortos); patrón comunicación e interacción entre
los distintos miembros de la familia).
2. Lista de Problemas, es la parte fundamental de la historia clínica orientada al
problema.
 Contiene todos los problemas identificados a partir de los datos
básicos y de las distintas visitas de seguimiento.
 Suele ubicarse en la primera hoja.
 Más que un reflejo estático, es un reflejo de situación clínica del
paciente, que permite una rápida evaluación de la situación en un
momento determinado.
 Los problemas son divididos en Agudos y Crónicos.
 Los Agudos con una evolución menor a 6 meses, son divididos en
Activos e Inactivos. Se les asigna una letra, con la que se indica fecha
de entrada ó ingreso. Pueden pasar a Crónicos.
 A cada uno de los problemas Crónicos se le asigna un número, con el
que se lo identificará, más su fecha de entrada ó ingreso.
 Un problema puede volverse Inactivo y viceversa.
El desarrollo de los problemas se refiere a los problemas que presenta el paciente
en la primera consulta. A veces no puede completarse en la primera consulta, por
lo que debe registrarse como un problema en la lista de problemas Agudos
(transitorios) para ser completados en consultas posteriores.
Los problemas por los que el paciente consultará posteriormente se irán
agregando en hojas de evolución utilizando el sistema SOAP (S: subjetivo; O:
objetivo; A: análisis contextual y P: plan inicial de manejo).
3. Plan Inicial , para cada problema identificado en la primera consulta es
necesario establecer un Plan Inicial de manejo (aproximación sistematizada),
esto ayuda a evitar omisiones.
Cada Plan está encabezado por el número correspondiente, el título del problema
y consta de las siguientes partes:
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Diagnóstico (Dx) , comprende la recolección de la mayor información
diagnóstica, ya sea por interrogatorio propio del paciente ó de familiares,
exámenes complementarios, etc.
Monitoreo (Mx) , recolección de información para ayudarnos a decidir
si la condición mejora ó empeora espontáneamente (ej. hierro disminuído
evitar anemia ó síntomas urinarios bajos para evitar infección urinaria).
Tratamiento (Tx) , registra los tratamientos que se indican para cada
problema en cuestión.
Educación (Ex) , información dada al paciente acerca de su enfermedad,
su manejo y su pronóstico.
4. Notas de Evolución
A lo largo de las visitas sucesivas se hace un seguimiento sistematizado de cada uno
de los problemas.
Una nota de evolución en la HCOP es encabezada por el nombre y el número del
problema, y se divide en cuatro secciones, SOAP, S: subjetivo; O: objetivo; A:
análisis contextual y P: plan inicial de manejo.
S: subjetivo, información subjetiva obtenida desde el sujeto, familiar ó persona que
acompañe al paciente. Registra los síntomas del paciente y los cambios ó falta de
cambios esperados en la sintomatología.
O: objetivo, información objetiva ó que se constata. Registra signos vitales,
síntomas ó signos realizados durante el exámen físico y resultados de exámenes
complementarios.
A: análisis contextual, también llamado evaluación, es la interpretación y
reevaluación del ó de los problemas, en función de los registros previos Subjetivo y
Objetivo.
P: plan inicial de manejo, son los planes des seguimiento que se estructuran como
los planes iniciales en sus cuatro secciones.
Las notas de evolución deben ser breves y se deben realizar cada vez que el médico
ó profesional de la salud ve al paciente.
Cuando se hace una nota de evolución, no es necesario evolucionar todos los
problemas Activos, sino los que se traten en la consulta. Tampoco es necesario
escribir las cuatro secciones.
Se pueden evolucionar los problemas por separado ó tomar 2 ó 3 problemas y
evolucionarlos en forma conjunta.
Para facilitar el seguimiento de variables clínicas de la historia clínica, como
medicación crónica, datos de laboratorio, estudios complementarios y prácticas
preventivas se utilizan hojas de monitorización.