HISTORIA CLÍNICA

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Diagnóstico Integrado
HISTORIA CLÍNICA
 Síndrome: conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí. Ej: síndrome disentérico.
 Semiotecnia o semiología: se basa en una anamnesis, examen físico o clínico, ambos se resumen en
historia clínica.
 Historia clínica: reúne el conjunto de datos que el médico pudo obtener del paciente acerca de su
enfermedad actual, sus antecedentes morbidos y familiares, sus datos biográficos y su personalidad.
Objetivo del interrogatorio
1. Obtener un diagnóstico clínico, para conocer la enfermedad.
2. Diagnóstico sicológico, para determinar el tipo de personalidad.
3. Establecer una buena relación médico paciente (ROP)
Normas básicas de anamnesis
 Escuchar al enfermo, no guiar al enfermo en el interrogatorio, no interrumpirlo en su narración.
 Adaptarse al paciente, a su estrato económico, social, sicológico, intelectual.
 Trato deferente: amables.
 Ganar la confianza del paciente.
 Utilizar un lenguaje claro, hablándole al paciente en términos sencillos.
Requisitos de una historia clínica
 Obtener datos confiables, no inventar datos.
 No se debe omitir información.
 Ser concisa.
 Objetiva.
Partes de Historia clínica
 Datos personales: nombre, edad, profesión, procedencia.
 Enfermedad actual: motivo de consulta del paciente.
 Anamnesis remota:
- Historia familiar
- Enfermedades anteriores del paciente.
- Historia personal.
- Hábitos.
 Examen clínico extraoral
- Simetría facial.
- Piel.
- ATM: ruidos, chasquillos, dolor en algún movimiento.
- Palpación de ganglios.
 Examen clínico intraoral.
- Mucosas
- Lengua
- Piso de boca
- Tejidos duros: número, condiciones de piezas, tipo de oclusión.
 Diagnóstico clínico: si hay dudas, se pueden realizar exámenes complementarios.
 Plan de tratamiento
 Tratamiento.
Esteban Arriagada
Diagnóstico Integrado
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Examen físico
a) Ganglios
Los ganglios (500-600) junto con los canales linfáticos constituyen una forma de circulación
auxiliar para los vasos sanguíneos. El compromiso linfático se manifiesta en:
 Adenopatía: inflamación de un ganglio se pone doloroso
 Linfagitis superficial: estrías rojiza sobre la piel.
 Linfedema: acumulación de líquido linfático que no drena, generalmente por traumatismo, queda
el tejido duro.
El examen físico detecta: localización, morfología, tamaño, consistencia, sensibilidad, movilidad,
libre o adherido a planos profundos. Todo esto se ve a través de la palpación.
Para hacer un diagnóstico de certeza de un ganglio inflamado se requiere de un estudio citológico y
estudio histopatológico.
Adenopatías: inflamación de ganglios
 Generalizada: compromete 3 o más grupos de ganglios, puede ser de origen bacteriano (3os molares),
viral (resfríos), protozoaria, hongos, neoplasia.
 Localizadas: compromete un grupo de ganglios.
Grupos ganglionares: cabeza, cuello, supraclaviculares, axilares (importantes en cáncer de mamas),
epitrocleares, inguinales.
Región facial y cuello: submentonianos, submandibulares, cervicales anteriores, cervicales
posteriores, supraclaviculares, retroauriculares, preauriculares, infraorbitarios, genianos y parotídeos.
 Submentonianos: drenan la parte central del labio inferior, piso de la boca, punta de la lengua y
mentón, piel de las mejillas e infecciones odontogénicas de las piezas anteroinferiores.
 Submaxilares o submandibulares (ángulo de la mandíbula): drenan vasos linfáticos submentonianos,
lados de la lengua, encías, parte central del labio superior, mucosa, mejilla, ángulo interno del ojo,
infecciones odontogénicas, generalmente del tercer molar inferior.
 Cervicales anteriores superficiales sobre el ECM: drenan el pabellón de la oreja, región parotídea,
sobre ECM, drenan a los cervicales profundos.
 Cervicales anteriores profundos: drenan región amigdalar y lingual.
 Cervicales posteriores: infecciones del cuero cabelludo, pediculosis, TBC.
 Supraclaviculares: cabeza, brazo, pared torácica y mama.
 Preauriculares: parte lateral de los párpados, conjuntiva parpebral, piel región temporal, conducto
auditivo externo y cara anterior del pabellón auricular.
 Retroauriculares o mastoideos: CAE, piel de la cara posterior de la oreja, región temporal del cuero
cabelludo.
 Axilares: miembro superior, mama, pared torácica.
 Epitrocleares: borde cubital del antebrazo y mano, meñique, anular y mitad cubital del medio.
 Inguinales horizontales: pared anterior abdominal baja, genitales, perine y canal anal bajo.
 Inguinales verticales: miembro inferior, genitales y región glútea.
Otros grupos ganglionares, generalmente son más aislados: infraorbitarios, faciales, genianos,
parotideos, mentonianos, retrofaringeos, profundos.
Esteban Arriagada
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Diagnóstico Integrado
Cuando las adenopatías no se trata se transforman en adenitis, luego en periadenitisy
adenoflegmon. Son muy frecuentes los cervicales.
La palpación generalmente es bimanual, el paciente sentado, con la cabeza laxa. Para palpar los
cervicales anteriores se inclina la cabeza hacia el mismo lado y se sostiene.
b) Temperatura Corporal
La fuente de calor del organismo proviene de la combustión de los alimentos. El músculo también
genera calor a través de calofríos, tercianas y contracturas. Hay un centrorregulador ubicado en el
hipotálamo.
En el medio interno, la temperatura varía diariamente en 0,8 grados. Cuando hay mucho calor se
pierde a través de la piel, por evaporación y sudoracion especialmente. El organismo gasta mucho calor en
el calentamiento de los alimentos. Termogénesis: generación de calor. Termolisis: pérdida de calor.
Axilar
Bucal
Rectal
Temperaturas corporales normales
36,8 + 0,4
37,2 AM ; 37,7 PM
37,8 AM ; 38,3 PM

Temperatura axilar: se pone el termómetro debajo de la axila. Cuando está muy sudorosa debe secarse.
Con el brazo donde está el termómetro se debe poner la mano en el otro hombro. Esperar 6 a 8 min.
 Bucal: que el paciente no haya tomado nada caliente ni frío hace 5 minutos. Es una de las más exactas,
la que más se ajusta a la realidad. Poner el termómetro y juntar los labios por 3 minutos.
 Rectal: también por 3 minutos
Alteraciones patológicas de la temperatura
- Fiebre
- Hipotermia: sueño, shock, alcohólicos, tumores cerebrales y antipiréticos.
La menor temperatura menor se alcanza a las 3 de la mañama. La mayor, al atardecer.
Fiebre
Es la elevación de la temperatura corporal por encima de la variación circadiana normal como
consecuencia de cambios en el CTR del hipotálamo, que puede ser influenciado por sustancias pirógenas,
exógenas o endógenas (hueso del huésped).
 Síntomas: sensación de calor, cefalea, malestar general, calofrios, decaimiento, sed, anorexia,
polialgias.
 Signos: facies febril (rojizo, ojeroso, sudoroso), taquicardia, polipnea (aumento frecuencia
respiratoria), disminución de la presión arterial por vasodilación, soplo sistólico de eyección, piel
caliente, lengua suburral y sequedad de la boca, orina oscura, escasa y con albuminuria.
Causas de fiebre
 Infecciosas: bacterianas, virales, parasitarias, riketsias, hongos.
 No infecciosas:
- Enfermedades neoplásicas: hepatoma, linfomas, leucemias.
- Infartos: cardíaco, cerebral, pulmonar.
- Afecciones inmunológicas: mesenquimopatías, drogas.
- Trastornos metabólicos: gota.
Esteban Arriagada
Diagnóstico Integrado
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Intensidad de la fiebre
- Leve o febrícula: 37,5
- Moderada: 37,5 a 40
- Intensa: sobre 40. Sobre 41, se habla de hiperpirexia, peligrosa para el individuo. Si se mantienen,
provoca daño cerebral. Sobre 43 es incompatible con la vida.
Comienzo de la fiebre
 Brusco: neumonía neumocócica, tifus exantemático, crisis hemolíticas.
 Lento o insidioso: fiebre tifoidea, TBC.
Deverfescencia de la fiebre:
- Brusca (crisis)
- Insidiosa (lisis)
Curvas febriles
 Fiebre continua: la temperatura experimenta variaciones diarias menores de un grado entre la mañana
y la tarde.
 Fiebre remitente: la temperatura experimenta variaciones diarias superiores diarias mayores a un
grado, sin llegar a la temperatura normal.
 Fiebre intermitente: las variaciones diarias de temperatura son mayores a un grado y por momentos
llega a la temperatura normal. Esto puede deberse al uso de antipiréticos.
 Fiebre hectica (séptica o en agujas): variedad de fiebre intermitente en que las variaciones entre el
mínimo y el máximo son muy acentuadas.
 Fiebre recurrente: se alternan varios días con fiebre con otros tantos de temperatura normal.
 Recaída: reaparición de la fiebre durante la convalecencia de un proceso febril.
 Recidiva: reaparición del cuadro febril ya pasada la convalecencia, por el mismo germen del primer
episodio.
 Reinfección: reaparición de un cuadro febril ocasionado por un germen diferente al del proceso
primitivo.
Características sugerentes de origen infeccioso de una fiebre
- Comienzo brusco.
- Temperaturas mayores a 39.
- Malestar general, polialgias, cefalea y fotofobia.
- Leucocitos sobre 12.000 o bajo 5.000 por mm3.
Tratamiento de la fiebre: se debe tratar la causa, la etiología.
Esteban Arriagada
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c) Tos
Es una espiración explosiva con glotis cerrada. Es un acto reflejo a un estímulo en el tracto
respiratorio, para eliminar algo que molesta las vías aéreas, lo que puede ser de origen infeccioso,
mecánico, químico o térmico.
Tipos clínicos de tos
 Tos quintosa: se caracteriza porque vienen 5 abcesos de tos cada 5 horas. Vienen seguidos de una
inspiración profunda, silbante, posteriormente hay eliminación de secreciones.
 Tos coquelechoide: semejante a la anterior, pero no lleva eliminación de secreciones.
 Tos ronca: tos que suena poco, tos perruna, seca. No tiene frecuencia definida.
 Tos afónica: suena poco y es por falla en las cuerdas vocales.
 Tos emetizante: generalmente se acompaña de vómitos.
 Tos bitonal: cuando hay parálisis de una cuerda vocal, una vibra y la otra no.


Tos seca: sin secreciones, o tos no productiva.
Tos húmeda: moviliza secresiones, o tos productiva.
Causas de tos:
 Broncopulmonares: laringitis, traqueitis, bronquitis aguda y crónica, cáncer broncogénico, adenoma
bronquial, neumonía, bronconeumonía, broncoectasias, absceso pulmonar, infecciones pulmonares.
 Insuficiencias cardiológicas: insuficiencia en la válvula mitral.
 Mediastínicas: tumores, los que pueden ser primarios, metastásicos o linfomas.
 Otros: alergias, procesos óticos.
d) Expectoración
Es lo que se elimina del contenido del árbol bronquial. Se producen 100 ml cada 24 hrs, que son
inconscientemente deglutidas. Cuando aumenta la cantidad de mucus del árbol bronquial hay que
eliminarlo a través de la expectoración. Cuando hay exceso de producción de mucus se habla de
broncorrea. El desgarro normal es de color blanquecino que contiene mucus, fibrina y agua. Una
sobreinfección produce mucus de color blanquecino verdoso. Cuando hay ruptura de vasos, sale de color
rojizo. El desgarro normal no tiene olor, pero sobreinfectado toma un olor fétido.
e) Epistaxis
 Causas locales:
- Traumatismo nasal externo.
- Erosión traumática de la mucosa.
- Sinusitis aguda
- Tumores benignos y malignos.
 Enfermedades generales:
- Enfermedades infecciosas: abscesos dentro de la mucosa.
- Defectos de los factores de coagulación.
- Hemopatías.
- Hipertensión arterial (HTA).
 Otras causas: tratamientos con anticoagulantes, toxicomanos (drogadictos), insolación, cambios de
presión.
Esteban Arriagada
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Diagnóstico Integrado
f) Edema
Acumulación enorme de agua y sal en los tejidos. Acumulación de líquido intersticial en gran
cantidad. Clínicamente se caracteriza por asimetría, borramiento de los pliegues. El edema infeccioso
produce cambios de color de la piel. Cuando hay mayor acumulación de líquido, al comprimir el edema
contra el tejido óseo queda una depresión llamada fobia o signo de Godet.
Causas de incremento de volumen de LIS y del edema
 Incremento de la presión de filtración:
- Dilatación arteriolar.
- Contricción venular
- Incremento de la presión venosa (insuficiencia cardíaca, insuficiencia valvular, obstrucción
venosa)
 Decremento del gradiente de presión osmótica a través del capilar.
- Disminución del valor de las proteínas plasmáticas.
- Acumulación de sustancias osmóticamente activas en el espacio intersticial.
 Incremento de la permeabilidad capilar:
- Sustancias P.
- Histaminas.
- Cininas.
 Flujo linfático inadecuado.
Clasificación semiológica de edema
1. Edema duro (linfoedema por traumatismo)
2. Edema blando (edema renal o cardíaco), generalizado.
3. Edema inflamatorio (calor, dolor, rubor)
4. Edema no inflamatorio o edema reumático.
Clasificación clínica del edema.
1. Localizado: afecta a una zona limitada del organismo: luxación de tobillo, pericoronitis.
2. Generalizado: afecta a todo el organismo (renal, cardíaco, cirrótico)
Edema localizado
 Dilataciones venosas, por várices o por insuficiencia de las válvulas de las venas.
 Obstrucciones venosas: trombos o compresiones de las venas.
 Inflamaciones: de causa física, química o bacteriana.
 Obstrucción linfática.
 Edema angioneurótico: se presenta en forma brusca, repentina, generalmente en mujeres, sin causa
aparente, como reacción alérgica a algún alimento o medicamento o a nada. Generalmente
compromete los labios y la lengua. Puede comprometer la glotis y producir asfixia. Debe ser tratado
con corticoides, adrenalina endovenosa o entubaciones.
Edema generalizado
 Renal: blando, compromete a todo el organismo, no cede con el reposo nocturno, compromete la cara
dando aspecto bultuoso.
 Cardíaco: es un poco más duro, color cianótico y en la mañana hay menos edema, o sea, cede con el
reposo nocturno. Rara vez compromete la cara.
Esteban Arriagada
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Diagnóstico Integrado

Cirrótico: denominado ascitis, gran aumento de volumen del abdomen, se describen estrías o arañas
vasculares en el abdomen. Edema en las extremidades.
 Carencial: se produce por una desnutrición total. Ya no se ve en nuestros días.
 Idiopático: no se sabe su causa ni su origen.
Edemas duros
- Mixedema: aumento de volumen duro en la piel por acumulación de mucopolisacáridos hidrófilos
(Godet -)
- Linfoedema: edema localizado por acumulación anormal de linfa, generalmente es postraumático y
refractario, es de difícil tratamiento por sección de la vía linfática.
Otros edemas
- Edema de la extremidad paralizada en hemiplejía.
- Edema de las piernas en viajes largos.
- Edema de los miembros post yeso.
- Edema de la anemia (cara)
- Edema de los viejos.
- Edema del embarazo.
- Edema de la convalecencia
- Edema de las mesenquimopatías.
g) Respiración
Semiológicamente se puede estudiar la mecánica de la respiración y el examen físico.
1. Mecánica respiratoria: dada por músculos torácicos y abdominales.
 Varón: diafragma y abdominales (respiración costo abdominal).
 Mujer: torácicos (respiración costal superior).
2. Frecuencia respiratoria: Recién nacido: 44 por minuto. Adulto: 14 a 18 por minuto.
 Aumento: taquipnea (insuficiencia cardíaca, ejercicios, emoción, fiebre, dolor).
 Disminución: bradipnea (enfisema pulmonar, acidosis metabólica).
 Eupnea: respiración normal y de fácil ritmo.
 Apnea: períodos sin respiración. Se ve mucho durante el sueño.
 Ortopnea: respiración dificultosa en posición semi sentada.
 Tridipnea: frecuencia menor de lo normal (narcóticos, sedantes, alcalosis)
 Polipnea: aumento de la frecuencia y de la profundidad.
3. Amplitud
 Hiperpnea: aumento de la amplitud respiratoria. Es profunda y acompasada.
 Respiración superficial: disminución de la amplitud respiratoria (meningitis, inconciencia).
4. Ritmo
- Ritmo inestable por ansiedad.
- Períodos de apnea 20-30 seg (palidez, somnolencia).
- Períodos hiperpnea 40 seg, inquietud, angustia, sensación de ahogo.
Esteban Arriagada
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Diagnóstico Integrado
5. Relación inspiración/espiración.
 Inspiración es un fenómeno activo, se oye.
 Espiración: fenómeno pasivo
 Inspiración ruidosa: generalmente por obstrucción respiratoria alta (laringe).
 Espiración prolongada: obstrucción respiratoria baja bronquiolar.
 5: 6; inspiración: espiración.
Disnea o respiración dificultosa
Es la conciencia de la necesidad de un mayor esfuerzo respiratorio con sensación de sofocación.
 Instalación
- Brusca o aguda o en crisis (insuficiencia cardíaca, esfuerzos físicos).
- Incidiosa: progresiva (enfermedades pulmonares, insuficiencia cardíaca).
- Post esfuerzo físico.
- Posicional: personas que están acostadas deben sentarse para poder respirar.
 Causas de disnea
- Cardíaca, se puede comprobar en el esfuerzo.
- Causa respiratoria (obstrucción)
- Disnea por ansiedad.
 Disnea paroxística nocturna: se ve en los cardíacos por congestión pulmonar pasiva brusca secundaria
a la reabsorción de edema de las extremidades inferiores.
 Disnea paroxística obstructiva: frecuentemente nocturna por espasmo bronquial, se da en asma y
bronquitis obstructiva.
h) Pulso arterial
Es la sensación de expansión que experimenta periódicamente la pared arterial cuando se
comprime ligeramente la arteria, y que coincide con la onda de presión determinada por la expulsión de la
sangre durante el sístole ventricular y que se propaga a lo largo del árbol arterial.
Dónde se puede determinar el pulso arterial.
 Arteria radial: se puede determinar la frecuencia y el ritmo.
 Humeral: forma del pulso.
 Carotídeo: se puede determinar la amplitud.
 Femoral: a nivel de la ingle.
 Tibial posterior.
 Arterias pedias sobre el pie.
Qué se puede determinar en el pulso arterial
- Frecuencia y ritmo: a través de la auscultación.
- Tensión o presión arterial: esfigomanómetro.
- Amplitud: palpación.
- Forma de la onda del pulso: palpación.
Esteban Arriagada
Diagnóstico Integrado
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Características del pulso arterial
 Amplitud: es la fuerza de expansión de la arteria cuando se palpa como consecuencia del mayor o
menor volumen de expulsión del ventrículo izquierdo. Está en estrecha relación con la presión
diferencial o presión de pulso.
- Pulso amplio o magnus: volumen aumentado de eyección del ventrículo izquierdo y conserva la
morfología normal de la onda (embarazo, anemia acentuada).
- Pulso pequeño o parvus: volumen de eyección reducido por estenosis valvulares acentuadas.
 Forma de la onda:
- Variedad de pulso arterial: la expansión sistólica describe una onda que asciende con rapidez, se
mantiene por un tiempo similar en la cúspide para luego descender con menor rapidez que el
ascenso.
- Pulso celler o en martillo de agua: sube y baja rápidamente.
- Pulso tardus en meseta o anacrónico: sube lentamente, se mantiene mucho rato y baja.
- Pulso bisferiens: sube y en la meseta experimenta una leve baja.
- Pulso filiforme: sube y baja rápidamemte.
- Pulso alternante: una onda de pulso normal seguida por una pequeña, etc.
- Pulso bigeminado: dos ondas normales, espacio de reposo, dos normales, reposo, etc.
- Pulso paradojal: pulso rápido, reposo, pulso rápido, reposo.
 Frecuencia: es el número de pulsaciones por minuto: 60 a 90. Varía según la edad, esfuerzos,
emociones, etc. La fiebre aumenta de 15 a 20 pulsaciones por grado de temperatura.
- Bradicardia: es una baja en la frecuencia de pulso, menos de 60. Se produce en bloqueo cardíaco,
mixedema, nefritis aguda.
- Bradisfigmia: déficit de pulso. La frecuencia de pulso es menor a la frecuencia cardíaca.
- Taquicardia: aumento de la frecuencia de pulso.
- Bradicardia relativa: ascenso del pulso menor al esperado para la fiebre. A los 37º, 70, a los 39º
debería tener 110, pero tiene menos.
- Taquicardia relativa: cuando la frecuencia del pulso es mayor que la fiebre proporcional (difteria).
 Estado de la pared arterial: la pared arterial es blanda, lisa y rectilínea. Enfermedades como la
hipertensión y arteriosclerosis endurecen la paredes, las hacen irregulares, sinuosas y duras, de
recorrido flexuoso.
i) Presión arterial
Es la fuerza que la sangre ejerce sobre las paredes de los vasos arteriales.
- Presión sistólica: es el valor más alto del manómetro y se produce en la sístole.
- Presión diastólica: valor mínimo del manómetro y se produce en la diástole.
Factores que determinan la presión
- Gasto cardíaco (sístole)
- Resistencia vascular periférica (diástole)
- Volemia
- Elasticidad de la aorta y grandes arterias
- Viscosidad de la sangre.
Esteban Arriagada
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Diagnóstico Integrado
Registro de la presión arterial
 Métodos indirectos (un método directo e invasivo sería introducir un catéter en la arteria)
- Palpación
- Auscultación
- oscilometría
 Equipo e instrumental:
- Esfingomanómetro
- Estetoscopio
Es importante la posición del paciente y que no esté agitado. Debe estar o acostado cómodamente.
Debe haber descansado unos 15 minutos.
Normal
Normal alta
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Etapa 4
Clasificación presión arterial
Sistólica
110- 130
130-139
Hipertensión
140-159
160-179
180-209
+210
Diastólica
70 – 85 (ideal es 12-8)
85-89
90-99
100-109
110-119
+120
Hipertensión arterial
No es una enfermedad, sino un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares, oftálmicas y
enfermedades renales. Hay un aumento de la presión arterial, la sistólica y la diastólica. Para hacer un
diagnóstico se debe determinar varias veces y varios días la presión arterial.
Etiología:
- Factores hereditarios.
- Factores ambientales: vida sedentaria, poco ejercicio, consumo de alcohol, obesidad, tabaco.
Manifestacioines clínicas
 Asintomática, es un paciente riesgo para nuestra profesión, pues la anestesia puede iniciar taquicardia.
 Cefalea.
 Palpitaciones.
 Mareos.
 Epistaxis.
 Angina
 Disnea
 Visión borrosa.
Tratamiento
 Farmacológico: betabloqueadores, antagonistas del calcio, bloqueador alfa adrenérgico.
 No farmacológico: destinado a cambiar los hábitos del paciente.
Esteban Arriagada