SISTEMA DE HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

SISTEMA DE GESTION HOSPITALARIA E HISTORIA CLINICA ELECTRONICA INTEGRAL
1.- INTRODUCCION
E
n el contexto legal de los profesionales de la salud, la Historia Clínica es el documento en donde se refleja no sólo la
práctica médica, sino también el cumplimiento de los deberes del personal en salud respecto al paciente convirtiéndose en la
herramienta a través de la cual se evalúa el nivel de la calidad técnico científica, humana, ética y la responsabilidad del
profesional en salud.
Es una herramienta infaltable en la práctica de los profesionales de la salud. Puede definirse como un documento que
contiene la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordena da de todos los datos y conocimientos, tanto personales como
familiares, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado
de salud.
El profesional debe consignar en una historia clínica individualizada toda la información procedente de su práctica clínica,
relativa a un enfermo, y resumir en ella todos los procesos a que ha sido sometido, tanto para guardar la memoria de su
actuación como para facilitar el posible seguimiento por parte de otros colegas; por consiguiente está obligado a extremar el
rigor de su contenido, es decir en la historia clínica debe registrarse lo que se pensó, dijo o se hizo acerca del paciente.
Dentro del proceso de evolución de la ciencia se debe establecer un programa de mejoramiento continuo en la calidad de los
servicios de salud.
A partir de la implementación de la Historia Clínica Electrónica se pretende mejorar la atención en salud, introduciendo la
tecnología a la ciencia donde se permita detectar posibles deficiencias y la propuesta de estrategias que favorezcan la
optimización del servicio.
La Historia Clínica como tal ha tenido dificultades en las Instituciones de Salud por ser un documento legal que a veces es
ambiguo, no claro de leer, con riesgo de perder información contenida en ella por los aspectos inherentes al manejo del
papel, el variado acceso de personal, forma y espacio de archivar; con la historia clínica electrónica se pretende que muchas
de estas dificultades tiendan a desaparecer.
A lo largo de su vida cada paciente va a ser atendido por los diferentes niveles asistenciales (hospital, atención primaria,
urgencias, atención domiciliaria, laboratorio, Rx...) y por diferentes profesionales. Muchas veces es visto también
simultáneamente en los servicios sanitarios públicos y privados.
El paciente tendrá por ello diferentes historias clínicas y documentos repartidos entre todos los centros o consultas.
Respecto a la Historia Clínica en papel la Historia Clínica Electrónica presenta, sobre todo, las siguientes ventajas:
● Posibilidad de ser utilizada desde diferentes sitios (desde cualquier sitio, en todo momento)
● Legibilidad del texto
● Seguridad de los datos y posibilidad de realizar copias de manera sencilla
● Garantía de confidencialidad (accesos restringidos…)
● Flexibilidad en la visualización o el orden de la información
● Posibilidad de integración con otros sistemas de
información (Laboratorio, Rx…)
● Posibilidad de monitorizar, resumir, interpretar o buscar datos
Bajo este contexto el proyecto de HISTORIA CLINICA ELECTRONICA INTEGRAL tendrá los siguientes beneficios:
● Es una Historia Clínica única y universal para cada paciente con sus datos.
● Puede ser gestionada (consultada y actualizada) sucesivamente por todos los profesionales que atienden en algún
momento al paciente.
● La Norma 168 de Salud establecen que la Historia Clínica debe tender a guardarse en formato electrónico y a ser
compartida entre los diferentes profesionales, Centros y Niveles asistenciales.
Se propone integrar a todos los Organismos de atención a la salud dependientes del Sistema DIF Hidalgo bajo esta
modalidad de expediente clínico electrónico compartido.
2.- SITUACIÓN ACTUAL.
A
unque el Hospital del Niño DIF es un Centro de Atención a la Salud de especialidades con infraestructura nueva a corto
plazo, es necesario tomar en cuenta la problemática que se presenta de manera general en el común denominador de los
Centros de atención a la Salud del Sistema DIF Hidalgo, como a continuación se manifiesta:
a.- En cuanto a los Centros Hospitalarios en General.
Durante el proceso de atención a pacientes, se detectan tiempos muertos en atención debido al uso de expedientes en papel.
El tiempo empleado para la consulta del expediente de papel, conlleva que el médico no consulte en tiempo real para la
información clínica para la atención a la salud del paciente.
El manejo de la estadísticas se presenta con un desfase de hasta 15 días, dependiendo de la habilidad de los usuarios del
archivo clínico o área correspondiente para su elaboración, lo que ocasiona una falta de información expedita para la
adecuada toma de decisiones de la administración médica.
Uso excesivo en papelería diversa.
b.- En cuanto al manejo de información clínica a nivel RED DE CENTROS DE SALUD del Sistema DIF Hidalgo.
Debido a que la información clínica de los pacientes se encuentra dispersa entre los diferentes Centros Hospitalarios
(Hospital del Niño DIF, CRIH Pachuca, CRIH Ixmiquilpan, CRIH Tulanciango, CRIH Tula, UBR´S, es necesario contar con un
expediente clínico único que pueda ser consultado en tiempo real, por los diferentes Centros Hospitalarios , bajo un esquema
de autorizaciones para dar cumplimiento a la Normatividad en la materia, y estar en condiciones de otorgar una mejor
atención y ayudar al personal médico en la elaboración de sus diagnósticos y tratamientos de los pacientes.
El Hospital del Niño DIF organismo que forma parte del Sistema DIF Estatal de Hidalgo da atención a la salud a población de
0 de 18 años, y como Hospital Pediátrico maneja un sistema de Historia Clínica por cada paciente. Como parte de la mejora
de la toma de decisiones médicas, economía en el gasto de papelería médico administrativo, proporcionar en tiempo real
información médica importante para la atención de la salud de los pacientes, reducción de los tiempos y movimientos del área
médico y administrativa del organismo de salud se
(Histoclin) para sustituir el control de expedientes tradicional.
implementó de un sistema Informático
El sistema se presento en el XXXIII Congreso de la Reunión Nacional del Comité de Informática de la Administración Pública
Estatal y Municipal (CIAPEM) que se realizó en Pachuca, Hidalgo el 23, 24 y 25 de septiembre de 2009, en el panel de
Gestión Electrónica de la Información (http://ciapem.hidalgo.gob.mx/images/Gestion_Electronica_Informacion/index.html ) y
como resultado se promovió para competir por reconocimiento Estatal de Innovación y Calidad Gubernamental 2009 el 29 de
septiembre de 2009 como Práctica de Innovación Tecnológica IT005290909.
Se entregó un resumen ejecutivo de los pormenores de la práctica y personal de la Oficina de Innovación de Gobierno del
Estado el 19 de noviembre de 2009 realizó una visita de campo para evaluar la implementación de la práctica registrada
(http://notes.e-hidalgo.gob.mx:8080/RIC/Practica09.nsf/
Como resultado de la evaluación el día 10 de Diciembre de 2009 el Sistema DIF Hidalgo ha sido distinguido con la PRESEA
A LA INNOVACIÓN Y CALIDAD-GALARDÓN 2009 por desarrollar una de las prácticas más innovadoras del sector público
estatal.
3.- OBJETIVO GENERAL.
C
omo parte de la Política de Calidad del Sistema DIF Hidalgo en donde se busca la innovación, el desarrollo de personal,
el respeto al medio ambiente y la mejora continua de procesos, guiados por criterios éticos, para contribuir a satisfacer las
necesidades de los pacientes de los centros de atención a la salud, se genera la necesidad de dar continuidad al Proyecto de
Expediente Clínico Electrónico implementado con éxito en el Hospital del Niño DIF.
La continuidad de estas prácticas exitosas, contribuirá a transferir los beneficios obtenidos por el uso de esta herramienta
informática, que se resumen en:
a.
Aprovechamiento de recursos:
•
Expediente Clínico integrado de acuerdo a la normatividad vigente con los servicios de apoyo tales como estudios de
laboratorio, imágenes radiográficas, ultrasonidos, tomografías y Gestión Hospitalaria.
•
Reducción del tiempo de consulta de 45 a 30 minutos,
•
Reducción de hasta 8 toneladas de papel anuales,
•
Reducción del 90% en servicios de mantenimiento de equipo para transcripción de información médica.
b.
Simplificación y desregulación:
•
Reducción de procesos de registro de pacientes, control de servicios de apoyo, integración y revisión de expedientes
clínicos y en general en la gestión hospitalaria.
c.
Desarrollo de personal:
•
Hacer un ambiente laboral menos estresante, entre el personal usuario del sistema, integrado principalmente por
médicos, enfermeras, trabajadores sociales y administrativos, además de introducirlos al uso de la Tecnología de la
Información
d.
Utilización de nuevas tecnologías:
•
Base de Datos Abierta y concurrencia de hasta 1000 usuarios bajo red cableada e inalámbrica.
•
Desarrollo en sitio para una mejor retroalimentación con los usuarios, bajos costos de implementación y
programación ya que el equipo se ensambla completamente en la Institución.
e.
Gestión de mejora de procesos:
•
Revisión en línea de los expedientes, las estadísticas emitidas por el sistema mejoran la toma de decisiones en
situaciones de crisis, los parámetros del sistema para el manejo de archivos se apegan estrictamente a normas
oficiales.
4.- DESARROLLO.
E
n la presentación que hizo el ejecutivo federal en México de PRONASA, programa nacional de salud 2007-2012 se
menciona la necesidad de contar con un sistema de información dirigido y basado tanto en la persona como en el usuario,
que facilite la toma de decisiones en los diferentes niveles de mando tanto institucionales como privados, relacione datos
clínicos y financieros; es decir un sistema integrado de información en salud.
La Ley de Salud del Estado del estado de Hidalgo reglamenta el derecho a la protección de la salud contenido en el Artículo
octavo de la Constitución Política del Estado de Hidalgo, establece las bases y modalidades de acceso a los servicios de
salud proporcionados por las instituciones y la participación de los Municipios en la prestación de algunos servicios sanitarios.
Sus disposiciones son de orden público e interés social.
El Plan de Desarrollo Estatal 2005-2011 propone en el Sector Salud los siguientes objetivos:
•
Mejorar las condiciones de salud de la población, garantizando la cobertura completa en los servicios que se otorgan
en el estado.
•
Garantizar la protección de la sociedad contra riesgos a la salud.
•
Otorgar servicios de salud eficientes y de calidad.
Mediante las siguientes Acciones Estratégicas
•
Incrementar la infraestructura física hospitalaria, para responder a las necesidades de atención en el primer nivel, de
especialidad y rehabilitación a grupos prioritarios de riesgo.
•
Incorporar a todos los sectores sociales y de participación ciudadana en acciones de protección contra riesgos a la
salud.
•
Fortalecer los servicios que se otorgan, a fin de garantizar que éstos sean proporcionados eficientemente y con
calidad.
•
Incrementar la cobertura del Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular).
•
Desarrollar políticas públicas que fortalezcan los servicios de promoción y prevención de enfermedades.
•
Consolidar la reestructuración de la Secretaría de Salud
El objetivo es garantizar el acceso a los servicios de primer nivel e impulsar la atención médica de especialidad a toda la
población, a partir del fortalecimiento de la infraestructura y la ampliación de la cobertura, así como mediante acciones de
prevención y fomento a la salud que permitan disminuir la brecha en la atención, principalmente de los grupos con mayor
marginación, además de la reestructuración operativa de los servicios de salud de la entidad; mediante la innovación y
mejoramiento de la calidad de los servicios que se imparten, con el apoyo de programas de Innovación Gubernamental como
la Red de Innovación de Gobierno del Estado que es un espacio para que los ciudadanos aporten sus propuestas
innovadoras, ofrezcan soluciones a la problemática actual y ayuden a mejorar la gestión interna del Gobierno mediante
aportaciones que se orienten a mejorar la eficiencia y la calidad en los servicios ofrecidos a la ciudadanía.
Las tecnologías de la Información son en la actualidad las herramientas honoris causa para llevar a efecto sistemas
estadísticos epidemiológicos, de control y diagnóstico médicos.
Para ello se necesitaba crear las condiciones legales, financieras y técnicas para que a mediano plazo el uso de los registros
electrónicos de salud en el Sector Salud sea bajo el uso de estándares y con mecanismo innovadores de administración de
bases de datos y transferencias cruzadas.
Bajo el marco normativo de la NOM 024-SSA3 que establece los requisitos mínimos que los sistemas de registro electrónico
en salud deben cumplir para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación y seguridad de la información en el
expediente clínico electrónico.
El Expediente Clínico es un instrumento de carácter legal y confidencial, es un repositorio de los datos del paciente en
formato digital, que se almacenan e intercambian de manera segura y puede ser accesado por múltiples usuarios
autorizados, los componentes del ECE son los datos y la información clínica, los diagnósticos, razonamientos, juicios y
decisiones de los médicos, así como los procedimientos que utilizan y las intervenciones que aplican.
El ECE permitirá contar con el historial de los pacientes, el cual estará en orden y se accederá de forma rápida al momento
de la evaluación; además, facilitará la congruencia de la información, ya que al registrar los datos clínicos del enfermo, el
software brinda la congruencia de datos a registrar, así se eliminan errores, obteniendo información confiable y de mejor
calidad.
Como resultado de las tecnologías de información y sus avances en México, se ha detectado la necesidad de automatizar las
áreas medicas como son Hospitales, Clínicas y Centros de salud con el objetivo de mejorar la calidad en la atención médica
que se brinda a los pacientes, por lo que el Expediente Clínico Electrónico no puede quedar fuera de este ámbito, el beneficio
al implantar un sistema se refiere al aspecto humano en la atención médica, beneficio que no es fácil medir de manera
cuantitativa, pero que con él existen muchas mejoras.
El ECE es parte de los lineamientos legales que actualmente se encuentran contenidos en la Norma Oficial Mexicana NOM168-SSA1-1998 y que están por avanzar a una nueva Norma Oficial Mexicana que es la 024-SSA3, donde ya se oficializa la
parte digital o electrónica del documento, es decir, se moderniza y entra como en otros países al ciclo tecnológico, pero ya
como regla o norma, lo anterior de acuerdo al Programa Nacional de Salud del Gobierno Federal 2007-2012.
Todo ciudadano debe contar con un expediente de forma digitalizada, y en caso contrario exigir que así sea, la sociedad
requiere de mecanismos eficientes que permitan la transportación o movilidad del historial del paciente en las unidades
médicas.
En el Hospital del Niño DIF desde el mes de julio de 2008 se comenzó a trabajar en esta práctica y a la fecha el sistema de
gestión hospitalaria y expediente clínico tiene un avance del 95% cubriendo las áreas de consulta de pediatría, consulta de
especialidades, trabajo social de primer y segundo nivel, hospitalización, urgencias, recepciones, terapias, servicios de apoyo
tales como laboratorio e imagen, caja, estados de cuenta, ceye y subceye y parte de la estadística.
El expediente incluye notas médicas, recetas, tratamientos, diagnósticos en base a norma CIE10, procedimientos en base a
norma CIE9, estudios de laboratorio, estudios de imagen, generales del familiar responsable y del paciente, estudio
socioeconómico, control de medicamentos y material de curación, gráficas de crecimiento, balance de líquidos, signos vitales
y observaciones, es decir todos los registros y documentos que generan las áreas médicas, enfermería, trabajo social, seguro
popular y servicios de apoyo y administrativos.
En el mes de abril de 2010 se inauguraron las nuevas instalaciones del Hospital del Niño DIF y entre otras mejoras se
pretende hacer uso de la infraestructura de voz y datos para desde este Hospital realizar la implementación del Sistema de
Gestión Hospitalaria y Archivo Clínico Electrónico Integral que tendrá los mismos atributos anteriormente mencionados
agregándole la categoría de sistema distribuido de tal manera que concentrará y normará la operación médico administrativa
del Hospital del Niño DIF (HND) y los Centros de Rehabilitación Integral Hidalgo (CRIH).
La tecnología con la que se va a dotar este Hospital y prospecto a Centro de Informática y Estadística Médica permitirá
controlar y mantener de forma remota a través de la replicación de datos y optimización de la red de comunicación los
servicios de expediente clínico electrónico, extensiones de telefonía, video vigilancia y video conferencias y Telemedicina
entre los centros anteriormente mencionados.
Cabe mencionar que el sistema de historia clínica fue un elemento sujeto de revisión para la Re certificación de Hospitales
así como para la Acreditación ante el Seguro Popular.
Este proyecto tiene el aval del Sistema DIF Hidalgo y de Gobierno del Estado a través de la Oficina de Innovación de
Gobierno del Estado y el sistema que opera actualmente en el Hospital del Niño DIF fue galardonado como una práctica de
calidad e innovación gubernamental en el Estado de Hidalgo en el año de 2009.
El paso siguiente y ya con el anteproyecto de NOM 024 SSA aprobado y formalizado será permear esta práctica de gestión
medica electrónica a los demás componentes del Sector Salud Estatal como los Hospitales Generales Regionales, Centros
de Salud y Hospitales de especialidades en el Estado de Hidalgo y sus Municipios bajo la creación de un Centro de
Informática y estadística Médica.
Bibliografía
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico
LEY GENERAL DE SALUD, Nueva Ley publicada en el Diario Oficial de la Federación el 7 de febrero de 1984
LEY DE SALUD PARA EL ESTADO DE HIDALGO última reforma en el periódico oficial del 13 de octubre del 2008.
Anteproyecto de NOM 024 SSA3 del expediente clínico electrónico (ECE)