La relación médico enfermo Historia y teoría Pedro Laín Entralgo Cap.IV El momento afectivo de la relación médico 1ª Conceptualmente consideradas, la relación transferencial y la relación amistosa stricto sensu son dos formas de relación interhumanas distintas entre sí. La transferencia es un fenómeno instintivo. Su término, su “objeto” como suelen decir los psicanalistas – es por lo tanto, una realidad genérica. La sed tiene como objeto genéricamente , el agua; el instinto erótico del varón- lo diré con el Arcipreste de Hita -, la hembra placentera; el impulso anaclítico, el padre en cuanto tal o cualquiera que se comporte como padre; el impulso diatrófico, el hijo o quien haga sus veces. La amistad, en cambio es un fenómeno personal. Su término, por consiguiente, no puede ser un objeto , ni una realidad genérica, tiene que ser una realidad personal ; “una persona”, más exactamente “tal persona” Lo mismo cabe decir en el caso de la relación médica, en la medida en que esta es transferencia , su término- su objeto- se halla constituido por un psicoterapeuta, para el paciente y por un paciente para el psicoterapeuta; esto es por realidades humanas en principio conmutables. 2ª Distintas conceptualmente entre si, la relación transferencial y la relación amistosa se funden unitariamente, con preponderancia mayor una de otra, en la realidad óptica de la vinculación interhumana; es decir en lo real, efectiva y concretamente en cada una de las relaciones entre un hombre y los demás. La vinculación amistosa tiene como fundamento genérico la “buena voluntad” del hombre, el buen empleo del libre albedrío de este respecto de otra persona. Pues bien: así como la “inteligencia sentiente” (Zubiri), actividad intelectiva a cuyo ejercicio pertenece la condición psicológica, orgánica, del sujeto que intelige, así la voluntad del hombre es “voluntad tendente”, actividad volitiva unitariamente realizada y fundida con las tendencias en que se manifiesta la índole somática e instintiva del sujeto que quiere y ama. De lo cual resulta que la vinculación dilectiva entre hombre y hombre será en unos casos preponderantemente amistosa (según el sentido personal, interpersonal, de la palabra) y preponderantemente transferencial.( según el sentido psicoanalítico e instintivo del vocablo) , en otros. 3ª Cuando una relación preponderantemente amistosa e interpersonal se intensifica- cuando se hace vehemente ( Platón) o hiperbólica (Aristóteles) pone en conmoción la estructura instintiva de la personalidad ; con los cual los fenómenos transferencia les, muy tenues y casi invisibles hasta entonces ganarán fuerza y visibilidad 1 4ª Cuando una relación preponderantemente transferencial e instintiva se depura y personaliza, - con otras palabras: cuando sublimándose, manifiesta en forma de yotú lo que venía existiendo en forma de ello-, su término para de ser “objeto” a ser sujeto; más exactamente a ser “persona”. Amistad in genere es un modo de la relación interhumana caracterizado por tres notas principales: la beneficencia, la confidencia y el gusto por la convivencia con la persona determinada. El modo específico de la amistad del enfermo con el médico es la confianza. Desde su desvalimiento, le paciente confía en el médico, espera confiadamente en que este le ayudará con alguna eficacia a reconquistar su salud. Nunca la esperanza del enfermo- como toda esperanza genuina – deja de ser ambivalente, nunca carece de una venilla de temor, no solo que a la enfermedad le “vaya mal”, más bien que “el médico no acierte” Su confianza, por otra parte posee una estructura, en la cual se articulan e integran tres momentos distintos, confianza mayor o menor en las posibilidades de la medicina y por tanto en el médico en cuanto tal, confianza mayor o menor en le medico que lo atiende, en cuanto al individuo que posee los saberes y las técnicas de la medicina vigente en aquel medio social; confianza mayor o menor en la persona de ese médico, en lo que es como “persona”. Verbalmente realizada, la confianza del enfermo toma forma de confidencia. La amistad del médico hacia el enfermo debe ser ante todo, voluntada eficaz de ayuda técnica, en definitiva, beneficencia técnicamente concebida y realizada, la salud del enfermo para el médico es un bien, de otro modo no reesforzaría en conseguirla En suma: el médico se constituye un verdadero amigo del enfermo ofreciendo a éste- no solo al enfermo, también a “tal” enfermo-todo lo que haya puesto en la empresa de devolverle el bien objetivo de la salud. 1. La relación médica puede ser incorrecta por exceso o por defecto en la efectividad de la vinculación amistosa. He aquí los tipos principales: a. Intensificación abusiva de los fenómenos de transferencia y de contra transferencia y la incapacidad técnica o moral del médico para hacerlos pasar del dominio del ello a la esfera de la libertad b. La excesiva frialdad sentimental del médico, cuando el enfermo exige conciente o inconcientemente ser algo más que un mero “objeto” de una operación técnica. Esa frialdad puede ser en caso funcional (médico como mero funcionario de la asistencia al enfermo), y en otros científica (la de investigador para quien el paciente es un simple objeto de conocimiento ) de uno u otro medo siempre perturbará más o menos la relación terapéutica y mermará la eficacia del tratamiento. 2 c. La tentación de transformar la “preeminencia funcional” que lleva el ejercicio técnico de la medicina, en el tipo de conducta que M. Balint ha llamado función apostólica, esto es, a idea de que la medicina no puede alcanzar la perfección humana si el medico no procura convertir al paciente a la visión del mundo que él, como medico y como hombre, considera óptima. d. La seducción mutua, no necesariamente sexual, en que a veces cae el médico y el enfermo( M. Balint), este aceptando con credulidad excesiva y complacida lo que acerca de su dolencia le dice un enfermo lisonjero; este , halagando más o menos abiertamente el amor propio o la vanidad del medico. 2. Puede viciarse o corromperse la relación medica, además cuando el afecto que vincula la terapeuta y al enfermo no es amistoso. a. Un excesivo apetito de lucro, en donde la amistad se convierte en una “amabilidad táctica” b. Una desmedida conciencia de derecho en el alma del enfermo, bien respecto al medico mismo, en el que solo ve una persona poseedora y vendedora de técnicas, bien respecto de una sociedad obligada a la asistencia medica y técnicamente representada ante sus ojos por la persona del terapeuta. “A igualdad de saber, el mejor medico es el más amigo” cabría añadir completándola - porque el saber del medico y aún todo saber, se hace más certero y acabado por obra del amor. Pedro Laín Entralgo ( pág 376) 3