Hemostasia por Graciela Libertad Dixon ¿Qué es?

por Graciela Libertad Dixon
8º semestre / Nov 06
Hemostasia
Laboratorio Nº 8
¿Qué es? Proceso biológico en el que el cuerpo detiene el sangrado de un vaso lesionado; mantiene la
sangre circulando. La cascada se inicia como respuesta para evitar la pérdida del fluido sanguíneo debido a
una lesión vascular. La hemostasia se produce en etapas llamadas hemostasia 1ª, 2ª y fibrinolisis.
 Hemostasia 1ª: las plaquetas interactúan entre si formando un tapón 1º que es débil e inestable.
 Hemostasia 2ª: se depositan tiras de fibrina sobre el tapón 1º  tapón 2º.
 Fibrinolisis: cuando la herida se ha reparado se desdobla y retira el coágulo.
Componentes de la hemostasia normal
Vascular
Plaquetario  tapón plaquetario
Factores de la coagulación (fase bioquímica)  sistemas intrínseco y extrínseco
Control de la coagulación y fibrinolisis.
Componente Vascular de la Hemostasia
La pared vascular es la 1ª línea de defensa.
La vitamina C es esencial para la síntesis de ácido hialurónico q’ es el q’ une las células entre sí.
El área luminar de los vasos está recubierta por un glicocálix (polisacárido) q’ estimula débilmente a la
antitrombina III.
Las células endoteliales tbn forman prostaciclina (PGI2), que tiene actividad vasodilatadora y
antiagregante plaquetaria. Los nervios y músculos permiten la vasocontricción (otro mecanismo de
defensa, transitorio).
Componente Plaquetario de la Hemostasia
Las plaquetas son fragmentos citoplasmáticos desprendidos de los megacariocitos; están formados por
la membrana plaquetaria, microfilamentos, organelos (gránulos  y densos y lisosoma) y el sistema
tubular. Tienen forma discoide y poros.
 Receptores de superficie: factor de von Willebrand, adrenalina, serotonina, fibrinógeno, factores Va y
Xa, etc.
 Gránulos densos: ADP, ATP, Ca, serotonina.
 Gránulos alfa: FP4, trompospondina, fibronectina, factor plaquetario mitógeno o de crecimiento,
fibrinógeno, factor de vW, factor Va.
 Microtúbulos: para la liberación.
 Factor 3 plaquetario (FP3).
Zonas de las PLT: periférica (membrana y glicocálix), estructural (microfilamentos), de organelos,
sistema tubular.
Factores de crecimiento como la trombopoyetina promueven el desarrollo de los megacariocitos.
Megacariocitos: miden 50-100; núcleo multilobulado con cromatina densa irregular y sin nucleolos;
citoplasma abundante ligeramente basófilo. Se ven en MO.
Plaquetas: miden 2-4; tienen formas irregulares, ovales o redondas. Enucleadas, con zona hialina clara
y gránulos. Cuando son jóvenes se llaman macroplaquetas (se ven en patología). El bazo es un
reservorio (con intercambio libre) de PLT (1/3), cuando hay esplenomegalia progresiva 
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trombocitopenia periférica. Cuando el desarrollo de los megacariocitos es defectuosos o se destruyen
“trombopoyesis ineficaz”  PLT circulantes. El promedio de vida de las PLT es de 7-10 días.
Papel de las plaquetas en la hemostasia:
 Conservar la superficie endotelial.
 Detener la hemorragia inicialmente.
 Proveer los fosfolípidos q’ serán superficie catalítica para la cascada de
coagulación.
Reacciones de las PLT para detener inicialmente una hemorragia
1. Adhesión: contacto con el colágeno y presencia de F. VIII – FvW 
adhesión. La adhesión de las PLT a la colágena ocurre solo con ayuda de
FvW y de la glucoproteína gpIb de la membrana plaquetaria.
2. Liberación: cambios en la forma llevan a liberación del contenido de los
gránulos.
3. Agregación: el contenido de los gránulos (ADP) favorecen el reclutamiento
de las PLT.
4. Cambios y liberación: el FP3 sobre la membrana sirve de sitio catalítico y
contribuye a iniciar la cascada de la coagulación.
5. Tapón: ocurre la retracción del coágulo cuando las PLT están atrapadas
 tapón 1º.
Fase bioquímica de la Hemostasia
Clasificación de los factores de la coagulación:
 Dependientes de vitamina K: factores II, VII, IX y X, proteínas C y S.
 De contacto: quininógeno (cininógeno, Fitzgerald), precalicreína (Fletcher), XI y XII (Hageman).
 Sensibles a trombina: I, V, VIII, XIII.
Factores de la coagulación
FACTOR
I
Fibrinógeno
Sinónimo
II
Protrombina
III
Tromboplastina, extracto tisular, Tromboquinasa
IV
V
Calcio
Factor lábil, Proacelerina, Globina aceleradora del plasma
VII
Factor estable, Proconvertina, Protrombina del suero, Autoprotrombina I
VIII
IX
Factor antihemofíliico A, Globina Antihemofílica, Cofactor plaquetario II
Factor antihemofílico B, Factor de Christmas, Cofactor plaquetario II, Autroprotrombina II
X
Autoprotrombina III
XI
Factor Antihemofílico C
XII
Factor de Hagemann, Factor de contacto, factor superficial, Factor promotor del coágulo.
XIII
Cininógeno de alto
peso molecular
Precalicreína
Factor estabilizador de la fibrina
Factor de Fitzgerald
Factor de Fletcher
Calicreína
La mayoría de los factores se sintetizan en el hígado.
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El F VIII está formado x una porción procoagulante (VIII-C) y una porción que enlaza plaquetas a la
colágena (F vW), la primera se sintetiza en las células de Kupffer y la otra por las células endoteliales en
todo el cuerpo, y por los megacariocitos.
La cascada de la coagulación se divide en 3 vías, que no son excluyentes ya que las enzimas de una
activan los sustratos de la otra. Las vías extrínseca e intrínseca convergen en la vía común.
Vía extrínseca






Medido por el tiempo de protrombina (TP)
Inicia con la activación del factor VII por F III
(tromboplastina tisular) + Ca.
Se llama extrínseca, porque para su activación requiere
un factor que no circula en la sangre, el factor tisular.
El paso final es la conversión del fibrinógeno en fibrina.
Medido por el tiempo de trombina (TT).
La red de fibrina se estabiliza por el F XIII.
Las anormalidades en este sistema causan TP
anormales.
Vía intrínseca



Su iniciación se mide por el tiempo de tromboplastina
parcial activada (TTPa).
Inicia cuando se activa el factor XII, lo que depende del
cininógeno y la precalicreína.
Complejo tenasa (factores): VIII + IXa + Ca  activan al
F X.
Vía común



Inicia cuando se activa el F X.
Complejo protrombinasa (factores):
Xa + Va,
fosfolípidos y Ca  activa la protrombina.
Anormalidades en los factores de la coagulación (XII, XI,
IX, VIII, II, fibrinógeno) alteran el TTPa.
Control normal de la coagulación y fibrinolisis
Mecanismos importantes:
 Remoción de factores activados (corriente sanguínea).
 Inactivación de los factores (inhibidores, Antitrombina III y Proteína C).
 Consumo de PLT y factores por el mismo proceso.
 Disolución del coágulo por la plasmina.
La fibrinólisis empieza con la liberación del t-PA (activador tisular de
plasminógeno) desde el endotelio vascular al torrente circulatorio. En
presencia de fibrina, el plasminógeno y el t-PA se absorben a su superficie,
lo que permite una activación del segundo.
Plasminógeno: sintetizado en el hígado; vida media de 2.2 días. Su [20 mg/dl]p
 Activadores:
 Naturales: calicreínas, t-PA, u-PA. En sangre, tejidos y orina.
 Enzimas proteolíticas: plasmina, tripsina, estreptoquinasa.
 Químicos: ac grasos, urea, cloroformo.
 Inhibidores: IAP-11, IAP-2, IAP-3, ATIII, 1-antitripsina, inactivador C1, trasylol, iniprol, ácido epsilon
amino caproico.
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Inhibidor del activador de plasminógeno de tipo endotelial.
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La precalicreína y los factores XIIa y el fragmento de XIIa activan al proactivador del plasminógeno (
activador del plasminógeno), por lo que favorece la fibrinolisis.
Plasmina: serin proteasa bicatenaria que digiere la fibrina y los factores I, V, VIII, XII.
 Inhibidores: alfa-2-antiplasmina, alfa-2-macroglobulina, inhibidor C1.
Antitrombina III: forma complejo con todos los factores excepto F VII. Su velocidad de acción aumenta
con heparina.
Proteína C: inactiva los factores V y VIII inactivos y activos. Induce a las cel endoteliales a producir ATP q’
a su ves activa al plasminógeno. Es activada por la trombina que a su vez es activada por la
trombomodulina.
 Activadores: Xa, trombomodulina + trombina, tripsina, veneno de serpiente.
Proteína S: cofactor de la proteía C activada, no requiere activarse.
Actividad fibrinolítica:
 Aumentan: estrés, ejercicio físico, fármacos vasoactivos.
 Disminuyen: corticoides (dexametasona), IL.1, TNF, endotoxinas.
Desordenes Hemorrágicos
Petequias: sangrado de 1-2 mm en piel, mucosas o serosa.
Púrpuras: hemorragias de  3 mm.
Equimosis: sangrados subcutaneos de  1-2 cm.
Hematomas: magulladuras, colo azul amoratado. Hay dolor inflamación y
decoloración de la piel. La sangre se ha quedado encerrada en el seno de un
tejido.
Hemartrosis: acumulación de sangre extravasada en una articulación o
cavidad sinovial.
Hematuria: color rojo de la orina por presencia de GR.
Epistaxis: toda hemorragia con origen en las fosas nasales.
La variedad clínica del sangrado sugiere la causa más probable.
 Petequias: defectos vasculares, anormalidades plaquetarias, Enf de von Willebrand.
 Hemorragias en músculos, hemartrosis, equimosis: deficiencia(s) de factor(es).
Diferencias en las manifestaciones de los trastornas en la Hemostasia
Manifestaciones
Comienzo de hemorragia
después de traumatismo
Sitios de hemorragia
Signos físicos
Antecedentes familiares
Defectos de la Hemostasia primaria
(defectos plaquetarios)
Inmediatos
Defectos de la Hemostasia
secundaria
Tardíos: horas o días
Superficiales: piel y mucosas (Petequias,
equimosis, gingivorragias), vías nasales
(epistaxis), vías gastrointestinales y
genitourinarias (hematuria).
Petequias, equimosis
Autonómico dominante
Profundos: articulaciones,
músculo, plano retroperitoneal.
Hematomas, hemartrosis
Autosómico o recesivo ligado al X
Pruebas que evalúan las distintas fases de la hemostasia
Fase Vascular – Plaquetaria
Conteo de plaquetas






Conteo de plaquetas
Tiempo de Sangría o de sangrado
Prueba de adhesividad plaquetaria
Prueba de agregabilidad plaquetaria
PFA 100 (Platelet function analisis)
Prueba de Lazo o Torniquete.
Recuento plaquetario
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Citometría hemática completa: determina trombocitosis (problema mieloprolifertivo) o trombocitopenia.
Histogramas: VPM (volumen plaquetario medio), los valores normales van de 6.5-12 fl; cuando está bajo
habla de inadecuada función medular.
El aumento del VES sugiere un proceso inflamatorio, trastorno proteico. Normalmente hay
aproximadamente 4-8 plaquetas por cada 100 GR.
Tiempo de Sangría o de sangrado
Mide la integridad vascular y plaquetaria.
Es el tiempo necesario para q’ dejen de sangrar los pequeños vasos subcutáneos lesionados por una
incisión estandarizada. Tiene problemas de reproductibilidad.
El método + antiguo es el DUKE: punción del lóbulo de la oreja con lanceta esteril, no es recomendable.
Método de IVY: mejor estandarizado; con una lanceta se hace una incisión en la cara anterior del
antebrazo, 2 o 3 para promediar. Es anormal si pasa de 10 min., usualmente no pasa de 4 min.
1.
2.
3.
4.
Esfigmomanómetro a 40 mmHg
Desinfectar
Hacer las 3 incisiones
Cronometrar cada herida desde q’ empieza el sangrado; si no
inicia oprimir suavemente.
5. Absorber la sangre con papel filtro cada 15 seg. El tiempo de
sangrado es hasta q’ no lo manche.
6. Promediar
7. Limpiar y poner curitas.
Tiempo prolongado:
 Trompocitopenia
 ASA, indometacina
 Enfemedad de von Willebrand
 Trombastenia o Enf. de Glanzman
 Sd. de Bernard-Soulier (trombocitopatía
congénita)

Afibrinogenemia.
Prueba de Adhesividad plaquetaria
In vivo las PLT solo se adhieren al endotelio con modificaciones histológicas o con cationes bivalentes;
medicamentos pueden disminuirla.
% Adhesividad = [recuento capilar / recuento venoso] 100.
VN = 24-58%
Prueba de Agregabilidad plaquetaria
Es un estudio semicuantitativo en que se calculan las variaciones de transmisión óptica al producirse
agregación (). Se hace en un agregómetro, con diferentes agregantes (ADP, adrenalina, colágeno,
trombina, ac araquidónico, epinefrina, ristocetina). Mientras + pronunciada es la pendiente mayor
agregabilidad.
Enfermedad de
Von Willebrand
Trombastenia de
Glanzman
Síndrome de
Bernard-Soulier
Enfermedad de
depósito
ADP
Epi/Adrenalina
Colágeno/Araquidónico
Ristocetina
Normal
Normal
Normal
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal
Normal
Normal
Normal
+/-
Anormal
Anormal
Anormal
Normal
Normal
PFA-100 (Platelet function analysis)
Mide la adhesividad y agregabilidad.
Usa membranas delgadas cubiertas con Col/Epi o con Col/ADP y consiste en hacer pasar la sangre
anticoagulada a través de él.
El tiempo en que la sangre ocluya completamente la apertura es el Tiempo de Cierre.
VN: Col/Epi = 81-180 seg.
Col/ADP = 66-116 seg.
Col/Epi es muy sensible, Col/ADP no.
Col/Epi  180s + Col/ADP  116s  pt quizá está tomando ASS o similar.
Col/Epi  180s + Col/ADP  116s  fx plaquetaria anormal (excluir trombocitopenia y anemia).
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Prueba de Lazo o Torniquete
Evaluación presuntiva del componente vascular.
Consiste en apreciar la resistencia de los capilares del pleigue del codo contando las petequias q’
aparecen 5 min. Después de aplicar una presión X.
La aparición de  10 petequias indica alteración por deficiencia de vitamina C o disminución del número
de PLT.
 TTPa y TP
Fase Bioquímica o de Coagulación
 Tiempo de trombina
 Medición del fibrinógeno
 Inhibidores.
Tiempos de Tromboplastina Parcial Activada y de Protrombina (TTPa y TP)
TTPa:
 Mide la actividad procoagulante intrínseca del plasma.
 La tromboplastina parcial es sustituto del FP3. No mide la actividad de los factores VII y XIII.
 VN = 35  10.
 Prolongado: puede deberse a deficiencia de los factores (1 o +) I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII, precalicreína
o cininógeno. Debe hacerse la prueba de detección de inhibidores.
TP:
 Es el tiempo necesario para que se coagule el plasma luego de agregarle tromboplastina tisular y
cloruro de calcio.
 VN = 13  2 seg.
 Prolongado: tx con anticoagulantes orales, deficiencia de factores I, II, V, VII, X; puede ser por
deficiencia de vitamina K, mala absorción intestinal, hepatopatías o ictericias obstructivas.
En conjunto:
 Ambos normales  hemorragia por factor vascular o plaquetario  aplicar pruebas correspondientes.
 TTPa anormal + TP normal  deficiencia de factores VIII2, IX3, XI, XII, precalicreína o cininógeno.
 TTPa normal + TP anormal
 Se corrige con plasma normal (1:1)  deficiencia del factor VII.
 NO se corrige con plasma normal (1:1)  presencia de un inhibidor.
 Ambos anormales  deficiencia de 1 o + factores de la vía común.
Tiempo de trombina
Mide el tiempo necesario para que se forme la fibrina, al añadir trombina.
Prolongación: hipofibrinogenemia, afibrinogenemia, uso de heparina.
VN = 15  2 seg.
Medición del fibrinógeno
Cuantificación de fibrinógeno; estima su producción, función y utilización.
VN = 1.6 – 3.2 g/l (200-400 mg/dl).
Niveles bajos: Hipofibrinogenemia hereditaria, disfibrinogenemias, CID, hepatopatías y fibrinolisis.
Cuando se aplica al crioprecipitado salen valores aumentados.
Inhibidores
Un tiempo de coagulación prolongado, por deficiencia de algún factor, debe corregirse con 10-20% de
plasma normal. La presencia de un inhibidor evita que se corrija aun agregándole 50%.
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Causas: Hemofilia A o clásica,
Causa: Hemofilia B.
 Prueba de lisis de las Euglobinas
 Lisis del coágulo
 Medida
de
los
productos
fragmentación del fibrinógeno
 Prueba del Sulfato de Protamina
 Dímero de
D von Willebrand.
Enfermedad
de

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Fase Fibrinolítica
Prueba de lisis de las Euglobinas
Euglobinas: proteínas q’ aparecen cuando el plasma es diluido en agua. Incluyen plasmina,
plasminógeno, fibrinógeno y activador del plasminógeno. No incluye inhibidores de fibrinolisis.
El tiempo de lisis de las euglobinas es el tiempo necesario para q’ la plasmina lise a la fibrina.
Sirve para distinguir entre patologías como la Fibrinolisis primaria (donde se acorta el tiempo) y CID
(donde el tiempo es normal o prolongado), y para controlar terapias con urocinasa y estreptocinasa.
Procedimiento:
1.
2.
3.
4.
Sangre + citrato de sodio
Centrifugar
Extraer plasma
Agregar agua al plasma.
Resultados:
  2 min = firinolisis grave (hemorragia grave).
 2-10 min = fibrinolisis moderada (hemorragia postoperatoria o postraumática).
 10-30 min = fibrinolisis fisiológica aumentada.
 2-4 horas = normal
  4 horas = posible fibrinolisis defectuosa.
Lisis del coágulo
Es el tiempo entre la formación y la total disolución del coágulo.
VN =  72 horas.
Escasa sensibilidad.
Medida de los productos de fragmentación del fibrinógeno
Los productos de la fragmentación del fibrinógeno tienen propiedades comunes a este como la
aglutinación por estafilococo, además de ciertos determinantes antigénicos.
Sirve para el diagnóstico de Fibrinolisis primaria CID.
Procedimiento:
1.
2.
3.
4.
Sangre + antiplasmina (10U) + trombina (0.1 ml)
Centrifugar
Sacar suero
En un tubo va suero + ácido tris-hidroximetil-aminometan-hidroclórico (buffer 7.4); en otro tubo
staphylococcus en buffer acuoso + alcohol disolvente.
VN  20 mg/ml.
Prueba del Sulfato de Protamina
Estudio de los monómeros y complejos solubles.
Se le añade sulfato de protamina4 al plasma en presencia de monómeros de fibrina y complejos
solubles; lo q’ se quiere es evidenciar los monómeros.
Positivo  precipitado / Negativo  mezcla limpia.
Dímero D
Los polímeros de fibrina son estabilizados por el F XIII formando cruces enlazados con el dímero D y
fibrina insoluble.
La plasmina degrada a la fibrina en fragmentos de muchos tamaños, muchos de los cuales son
detectados en el ensayo. La plasmina ataca a la fibrina rompiendo los enlaces donde está el dímero D.
Procedimiento: GR de ratón cubiertos con Ac monoclonales contra dímero D suspendidos en látex.
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Neutraliza el efecto anticoagulante de la heparina; 1.5 mg de protamina neutralizan 1 mg de heparina.
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Resultado positivo  aglutinación.
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Apreciación Cuantitativa de Plaquetas en el extendido
Normal  TTPa
Normal  TP
 Normal  tiempo de sangría
 Normal  F XIII.
 Anormal  trombocitopenia, fx plaquetaria anormal, Enf vW.
 Anormal  excluir inhibidor de F VII  deficiencia de inhibidor F VII
Prolongado  TP
 Normal  excluir inhibidor de F VIII, IX, XI, XII  deficiencia de F VIII, IX, XI, XII; inhibidores; Enf vW.
 Anormal  excluir inhibidor de fibrinógeno, F II, V, X  deficiencia de F I, II, V, X; inhibidores; CID;
hepatopatía; def de vitamina K.
Anormal  cuenta de plaquetas
Trombocitopenia 
 Trombocitopenia inmune
 Reacción transfusional
 Hiperesplenismo
 CID
 Enfermedades malignas
 Reacciones medicamentosas.
Trombocitosis 
 Enfermedades mieloproliferativas.
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