inyección contraceptiva depo

NOMBRE_______________________________
Fecha de Nacimiento______________________
DEPARTAMENTO DE SALUD DEL CONDADO LAKE
CENTRO DE SALUD DE LA COMUNIDAD
CONSENTIMIENTO PARA EL USO DE LA
INYECCIÓN CONTRACEPTIVA DEPO-PROVERA
He escogido usar la inyección anticontraceptiva Depo Provera como método anticonceptivo. Entiendo que contiene una substancia
química similar a la hormoa progesterona y previene a que la células del huevo se maduren para que la ovulación no ocurra. Entiendo
que es dada por medio de una inyección y debo de venir a la Clínica de Planificación Familiar cada tres (3) meses por la inyección para
así mantener la efectividad de este método anticonceptivo, excepto el de abstinencia sexual (no tener relaciones sexuales) es 100%
efectivo, pero Depo Provera es efectiva un 99.7% para prevenir embarazo.
BENEFICIOS:
RIESGOS:
 Muy efectiva para prevenir embarazo
 Periodos irregulares
 Larga protección contra embarazo
 Ausencia de su menstruacion
 No contiene estrógeno
 Aumento de peso
 Es reversible, sin embargo, no podra
 Dolores de cabeza
quedar embarazada hasta 12 o 18 meses
 Disminuye el deseo sexual
después de que se haya puesto la última inyección  Nerviosismo
 Puede ser usada por madres que estén lactando
 Dolor de estómago o cólicos (dando pecho)
 No se ve ni se siente
 Vértigos/mareos
 Fatiga/debilidad
OTROS RIESGOS:
En adición a lo arriba mencionado, se me ha informado que el uso de Depo-Provera puede ser asociada a la disminución de calcio el
cual puede aumentar el riesgo de adelgazamiento de huesos lo que puede causar fracturas de huesos (La cantidad de la pérdida de
minerales es más grande en los primeros años de uso de Depo-Provera, pero después empieza a semejarse a la cantidad normal de
pérdida de tal mineral.) Depo-Provera (como lo es en el caso de otros contraceptivos basados en hormonas) puede aumentar el riesgo de
cóagulos en la sangre o derrame cerebral. Entiendo que Depo-Provera no ofrece ninguna protección contra ninguna infección
transmitida sexualmente.
ADVERTENCIAS DE ALGUNOS PROBLEMAS CON EL USO DE DEPO-PROVERA:
 Fuertes dolores abdominales, el toser sangre o corta respiración de repente
 Fuerte dolor de cabeza repentino, vómito o problemas con la vista o el habla
 Fuerte dolor en las piernas o inchazon en las pantorrillas
 Fuerte sangrado vaginal anormal
 Severo dolor en la parte baja del abdomen
 Dolor persistenté, pus o sangrado en el sitio en que se haya puesto la inyección
METODOS ALTERNATIVOS CONTRACEPTIVOS
Se me han explicado otros métodos anticonceptivos, tales como Anticonceptivos Orales, el Dispositivo, Norplant, Diagragma, Condón y
Espermicidas pero he decidido usar la inyección Depo Provera.
INSTRUCCIONES:
He recibido instrucciones en el uso la efectividad y riesgos conocidos de Depo-Provera y cualquier pregunta que tenga acerca del uso de
Depo-Provera se me ha contestado a mi satisfacción. Yo entiendo que la injección Depo-Provera no alcanza su maxima efectividad
inmediatamente. Por lo tanto, me abstendré de tener relaciones sexuales o usaré otro metodo anticonceptivo por un mes después de mi
primera injección de Depo-Provera. Entiendo que puedo descontinuar la inyección Depo-Provera cualquier tiempo con el conocimiento
de que mis periodos y habilidad de quedar embarazada puede retrasarse a causa de los efetos de larga protección con Depo-Provera. Se
me ha sugerido hacer cualquier pregunta. Si tengo algún problema o pregunta, puedo llamar a la Clínica de Planificación Familiar del
Departamento de Salud del Condado de Lake. (Llame a la clínica a la que pertenezca, vea al final de la pagina.)
Entiendo que debo hacerme el papanicolao cada año o cuando sea recomendado por mi proveedor de salud. Entiendo que visitas de
seguimiento pueden ser necesarias, si cualquier resultado es anormal.
Firma________________________________________ Fecha______________ Testigo___________________________________
Firma________________________________________ Fecha______________ Testigo___________________________________
Firma________________________________________ Fecha______________ Testigo___________________________________
Clinica de Belvidere 847-377-8400
Clinica de North Chicago 847-984-5200
Clinica de Zion 1-847-872-1918
Clinica de Midlakes 1-847-984-5100
LCHD/CHC 635S
PC0004-A6