PROCESO DE COMUNICACIÓN Expresión de ideas, sentimientos,.. o Combinación de factores cognitivos y factores lingüísticos o Participación de distintos componentes: (a) conceptualizador, (b) formulador, (c) articulador y (d) monitorización o Conceptualizador: Comunicar ideas de la forma más eficaz posible. Tienen un contenido y una intención o Macroplanificación: ideas, estilo, lenguaje, o Microplanificación: secuencia, ideas concretas, elementos a resaltar, tiempo y modo … Lenguaje preverbal: referentes y predicado o Formulación o lexicalización Organización del mensaje con una lingüística o sintáctica: “La chica da los caramelos a su madre” Nivel funcional: o Lemmas: Información categorial o sintáctica o Palabras o Estructura predicativa-argumental Dar (agente (chica) receptor (madre) objeto (caramelos)) Nivel posicional o Lexemas: características morfológicas o Orden de los elementos o Relaciones entre unidades Art. Det. /chica/ /dar/ + 3p del pr. /caramelo/+ plural a art. Poses. (madre) Plan fonético: serie ordenada de unidades lingüísticas o Articulación Órdenes motoras para generar el habla Codificación fonológica o Nivel supraléxico: afecta a la frase (entonación, ritmo) o Nivel léxico Características morfológicas Sílabas Fonemas presentes Plan motor: actuación de grupos musculares o Monitorización Memoria operativa o de trabajo Sistema supervisor de control: ejecutivo central o Seleccionar, coordinar y controlar la información o Influye en los componentes previos Subsistemas o Lazo fonológico: almacenamiento de información verbal o Visoespacial Diferencia entre alteraciones focales y no focales Afasia “Una pérdida adquirida de la función del lenguaje por daños cerebrales corticales y subcorticales en el hemisferio izquierdo y en áreas asociadas a la comprensión y producción del lenguaje” Lesión en el HI o Se desconocen las causas de esta especilización o 90-98% de los diestros o 60-70% de los zurdos Representación bilateral (15%) Afasia cruzada Alteración en los niveles de sintaxis, léxico, fonología Diferencias entre lenguaje/habla Alteración en la región perisilviana o Irrigada por la arteria cerebral media o Regiones frontales, temporales y parietales Área de Wernicke: (37, 39, 440) transformación de las aferencias sensitivas en símbolos: Semántica o significado o En forma de redes o matriza distributiva o Dificultad en el acceso a las palabras: “en la punta de la lengua” Circunloquios, parafasias, dificultades de comprensión y fluidez Área de Broca: transformación de las representaciones neurales en secuencias articulatorias (44, 6, 45, 47, 12) Orden de las palabras: encaje de fonemas, morfemas e inflexiones o Actualmente no se entiende una separación tan estricta entre comprensión/expresión o sensitiva/motora o Conexión entre ambas áreas y con otras áreas Procesos de comprensión/producción de palabras Comprensión auditiva o Análisis auditivo: analizar la secuencias de sonidos Conexión con el léxico auditivo Sordera cortical Dificultad para discriminar sonidos Sordera verbal para el sonido de las palabras (a) percepción intacta de los sonidos ambientales (b) puede distinguir las voces o acento (c) puede comprender las palabras familiares Dificultades para repetir Efecto de la velocidad de presentación o Léxico auditivo: reconocimiento de la secuencia de sonidos Conexión bidireccional con el sistema semántico: Tª de Marslen-Wilson Conexión con el léxico fonológico Posibilidad de repetir Sordera para la forma de la palabra (a) incapacidad de entender palabras presentadas oralmente (b) no distinguen entre palabras reales e inventadas (c) pueden repetir tanto las palabras como las pseudopalabras; Agnosia fonológica (a) incapacidad para repetir y escribir al dictado palabras nuevas y pseudopalabras (b) preservación de la capacidad de repetir y escribir al dictado las palabras familiares Efecto de la frecuencia de la palabra o Sistema semántico Organización de la información por categorías Sordera para el significado de la palabra No comprensión de palabras orales Repetición Comprensión por vía visual Trastorno temporal Expresión oral o Sistema semántico Parafasias semánticas Jerga semántica o Léxico fonológico: secuencia de sonidos que componen la palabra Organización distribuida de la información fonológica Neologismos Problemas en el sistema semántico Problemas en el sistema léxico Jergafasia: Dificultad para recuperar la pronunciación de la palabra Habla espontánea con gran número de neologismos Circunloquio Anomia: Dificultad para recuperar la forma fonológica Acceso al significado Nombres de objetos escasa en habla espontánea Sustitución por palabras generales Circunloquios o Retén fonológico: selección y ensamble de fonemas Trastorno de ensamble fonológico Parafasias fonológicas Influencia de la longitud de la palabra En todas la tareas orales incluso (denominación, repetición y lectura en voz alta) Influencia de la similaridad de fonemas y sílabas en la palabra o Órdenes de movimiento a los músculos Apraxia del habla Sustituciones de unos sonidos por otros Diferencias en un solo rasgo acústico En material voluntario pero no en altamente automatizado Comprensión/producción de frases o Gran variabilidad en la producción de afásico o Fases: Planificación de la idea Recuperar formas léxicas y planificación sintáctica Fonemas de las formas léxicas y morfemas gramaticales o Disociación agramatismo/paragramatismo Incapacidad de utilizar el conocimiento en comprensión Juicios de gramaticalidad Aspectos incluidos en la delimitación de las afasias o Denominación Ofrece escasa información en relación con la localización de la lesión Anomias: dificultades en la evocación de las palabras Parafasias: producción de sílabas, palabras o frases sin intención durante el habla Articulatoria Verbal o Verbal formal o Verbal morfémica o Neologismos Semánticas Circunloquio o Producción del habla No fluidas (frontales) Lentificación Esfuerzo durante la producción verbal Alteración de la prosodia y disminución de la extensión de la frase Articulación con alto nivel de esfuerzo Producciones informativas Reducción de los elementos sintácticos y morfológicos Posibilidad de estereotipias Fluidas (lesiones temporoparietales) Velocidad normal o casi normal (en algunas ocasiones logorrea) No existe esfuerzo articulatorio Longitud y prosodia (tono, intensidad y ritmo) de la frase son normales Articulación correcta Circunloquios o Habla vacía Paragramatismo Parafasias Jerga o Comprensión auditiva Difícil conocer el nivel de comprensión de un afásico Realizar órdenes Preguntas sin/no Apuntar Capacidad que fluctúa Frecuencia, categoría de la palabra, secuencias, mantenimiento del tópico, contexto Afasias fluidas: capacidad alterada Influida por la frecuencia o familiaridad con la palabra, la longitud, densidad informativa, controlar matices en la construcción sintáctica, etc Afasias no fluidas Comprensión dentro de límites aceptables, aunque usualmente con déficits o Repetición Diversos niveles de complejidad: palabras mulsilábicas, sintagmas, frases, estructuras complejas Conocer el estado de la discriminación acústica, ejecución motora y conexión entre ambos sistemas Broca: comprende la palabra pero fracasa en el nivel de articulación Wernicke: no comprende que es una palabra Conducción: disociación entre el sistema de input auditivo y output motor Lesiones extrasilvianas mantienen la repetición aunque exista una importante limitación de la producción espontánea (transcortical motora), de la comprensión (transcortical sensorial) o ambos (transcortical mixta) Síndromes de afasia o Características utilizadas en la definición de los síndromes (1) alteración en la comprensión auditiva (2) alteración en la expresión verbal (3) presencia de parafasias (4) errores gramaticales o paragramatismos (5) habla no fluida o habla fluida sin significado (6) alteración en las características prosódicas (7) dificultades en la repetición de palabras, sintagmas o frases (8) problemas en la denominación (anomia) (9) alteración de las habilidades de escritura (que puede estar asociada a problemas de hemiparesia) Afasia de Broca o Características básica: Expresión No fluido o Parafasias fonémicas o Neologismos o Producción lenta y laboriosa con disprosodia y aprosodia Agramatismo o Reducción y simplificación de la sintaxis o Informativos Anomia Comprensión Buena con dificultades ante elementos complejos (textos, órdenes combinadas, ciertos elementos gramaticales) Repetición Alterada Denominación Alterada Lectura/Escritura Mismas características que oral o Evolución (fase aguda) Mutismo Estereotipia verbal Palabras controladas, expresiones automáticas unidas a lenguaje emocional Afasia de Wernicke (afasia sensorial, receptiva, acústico-agnósica) o Características básicas Expresión Fluidos o Buena articulación, sin esfuerzos o Longitud de frase normal o Buena prosodia o Posibilidad de hiperfluidez Paragramatismo: abuso de palabras funcionales (pronombres, preposiciones, artículos, ..) Lenguaje vacío: o Búsqueda de la palabra, ausencia de ella o latencia al producirla o Parafasias, especialmente semánticas y fonémicas o Neologismos o Circunloquios Comprensión: Defecto destacado Repetición Alterada Denominación: igual lenguaje oral Escritura/lectura Escritura o Similar a la expresión oral o Puede llegar a ser bastante útil Lectura o Posible disociación entre comprensión oral y escrita (mejor en escrita) Evolución (fase aguda) Logorrea Jerga, parafasia semántica y fonémicas, neologismos Fallo de comprensión incluso en tareas simples. o Posible disociación entre oral/lectura Afasia global: o Características básicas Alteración en todos los componentes Producción Comprensión Repetición Denominación Lectura Escritura Capacidad para comunicarse mediante signos Se puede incitar el habla mediante el canto Afasia de conducción o Características básicas Expresión Anomia Disminución de la velocidad (intentos de controlar la producción, conductas de aproximación) Agilidad articulatoria con intentos de corrección Buena prosodia Frecuentes parafasias fonémicas Comprensión Buena: dificultades en material más complejo Denominación: Alteración considerable o Parafasias especialmente fonémicas Repetición o Características predominante o Máxima dificultad con elementos desconocidos o no existentes en el idioma o Se agudizan las parafasias Escritura No al dictado pero sí copiar o espontánea Afasia transcortical motora o Lesión en el área motora suplementaria o conexiones con el área de Broca (zona anterior al área de Broca) Area motora suplementaria: Tareas de planificación e iniciación del habla Corteza prefrontal heteromodal: o Elección de palabras por categorías Problemas de fluidez en determinadas categorías o Características generales Similar a Broca pero con repetición Producción No fluida Esforzada Limitada Comprensión Relativamente preservada Denominación Parcialmente preservada: bien en nombres y problemas con verbos Lectura-escritura Alteradas Afasia transcortical sensorial o Lesión en la corteza asociativa hereromodal de la región temporoparietal Posterior al área de Wernicke: giro angular o Características generales Similar a la de Wernicke pero está preservada la repetición Producción Fluida Gramática normal Buena articulación y prosodia Comprensión Deterioro Denominación Alterada, quizás asociada a determinadas categorías Afasia transcortical mixta o Lesiones: Zonas frontales, similar a la afasia transcortical motora pero que también afecta la comprensión o Características generales Expresión No fluido Comprensión Deterioro importante Denominación Alterada Repetición Capacidad preservada Afasia anómica (amnésica) o Lesión: Zonas que pueden producir afasias transcorticales motoras o sensitivas . Es el grupo menos numeroso. El lenguaje es fluente, la comprensión y la repetición son bueas siendo el único déficit la capacidad de nominar. No suelen haber parafasias aunque el déficit de denominación produce circunloquios. la afasia anómica suele ser el estado residual de otros síndromes afásicos cuando mejoran. Como diagnóstico inicial ocurre con lesiones en o Características generales Expresión Buena: o Fluida o Longitud y gramaticalidad conservada o Anomina Comprensión Buena en contexto conversacional Dificultades con material complejo en el nivel sintáctico o en determinadas ocasiones (atención dividida) Denominación Características esencial Circunloquios No suelen existir parafasias Lesión temporales: nombres Lesiones prefrontales: verbos Diferencias con otros síndromes o Lesión en el Hemisferio derecho Niveles prosódico y perceptivo Problemas lingüísticos: ante complejidad alta del material Características generales Negligencia en el campo del lado izquierdo Negación del trastorno Auto-monitorización alterada Pobre motivación Déficit visoespaciales: Problema en memoria visual Problemas en el reconocimiento facial (desorientado a las personas) Desorientación espacial y geográfica (a lugares) Déficit en el campo visual, especialmente el izquierdo Alucinaciones visuales Déficit visoconstructivo Afecto y prosodia Reacciones de indiferencia (dificultad para reconocer la expresión emocional) Sensibilidad disminuida al tono emocional Trastornos lingüísticos Déficit lingüísticos: o Comprensión de material complejo o Problemas en fluidez de palabra o Problemas en reconocer palabras y ajustarlas a representaciones visuales o Comprensión de párrafos Déficit en procesos comunicativos de orden superior como: o Problemas con el lenguaje figurativo o Dificultad para organizar la información o Respuestas impulsivas con datos relacionadas o tangenciales, pero innecesarios o Dificultad para distinguir entre lo que es importante y lo que no o Insensibilidad a las señales contextuales o Interpretación literal del lenguaje o Demencias Declive intelectual con deterioro en el control emocional, habilidades cognitivas y uso del lenguaje Demencias corticales y subcorticales: Falta de iniciativa al hablar, perseveraciones y anomia o Subcorticales: velocidad baja, volumen bajo, disminución de la fluidez (pensamiento divergente), agrafía, deterioro de la capacidad para abstraer y alteraciones del ritmo, el tono y la articulación o Corticales: logorrea, habla vacía, parafasias, anomina, comprensión alterada, repetición preservada, digresión del tópico Diferencias entre afasia y demencia Progresión AFASIA Inicio rápido con mejora DEMENCIA Inicio lento y progresivo Cognición Intacta generalmente Memoria Generalmente intacta Emocionalidad Generalmente apropiado con episodios de frustración y depresión Pragmática Habilidades sociales idóneas. Comunicación relevante Repetición Semántica Sintaxis Fonología De ligeramente a severamente afectada Anomia de medio a severas en recuperar palabras. Parafasias semánticas y literales Alterada desde un nivel medio a severamente. La resolución de problemas es pobre Varía de problemas medios a un gran deterioro o amnesia. Lábil, apático, períodos de agitación y puede mostrar depresión y manía Habilidades sociales de media a severamente afectadas. Comunicación con conductas inapropiadas y comentarios irrelevantes Intacta excepto en condiciones severas Deterioro para recuperar palabras desde niveles medios a no reconocimiento visual con una reducción severa del vocabulario Intacta en niveles medios. Según progresa el trastorno, la complejidad sintáctica disminuye. Normalmente intacta excepto en condiciones severas. También es posible la disartria. En varios grados y puede ser clasificado como fluido o no fluido según la longitud de la producción Alterada en la afasia no fluida. Puede surgir en forma de parafasia literal en afasias fluidas Evolución del trastorno o Etapas iniciales Divagaciones con alejamiento del tópico o Etapas medias Conversación vaga, vacía y a menudo irrelevante Dificultad para generar una secuencia de ideas Lenguaje egocéntrico y menos ajustado a los principios de la conversación Perseveración ideacional Significado incorrecto Pérdida de rasgos semánticos abstractos y específicos Parafasias semánticas más frecuentes que fonémicas o Etapas avanzadas Enmudecimiento Ecolalia Jerga o frases sin sentido Alteración de la sintaxis y la fonología TBI o Darley (1982): el lenguaje de la confusión Alto grado de irrelevancia en el contenido Fluidez y sintaxis adecuada o Problemas en procesos cognitivos: dificultad para autocontrolarse y dirigir su conducta: Impetuosos y desinhibición Dificultad para atender al tópico, desorganización Confabulación Dificultad para iniciar el habla y pararla Dificultad para cambiar de tópico Lenguaje conversacional: fragmentado, tangencial con tópicos irrelevantes e inapropiado en longitud o Similitudes con la afasia Son frecuentes lo circunloquios, la baja fluidez y parafasias Problemas de anomia Relacionados con su situación personal o la naturaleza del estímulo o Confusión del lenguaje, lenguaje confabulario e irrelevante, pensamiento no claro, disminución en la capacidad para reconocer el ambiente, problemas de memoria y desorientación en el tiempo y el lugar. Sintaxis, recuperación de palabras, comprensión auditiva y habilidad para repetir no alteradas Recogida de datos Informe médico o “Persona alerta, orientada que ha sufrido un CVA. Afasia receptiva-expresiva. Hemiplegia derecha. Funcionamiento motor grueso izquierdo se va recuperando, el brazo y la mano es dudosa. La tomografía indica una lesión focal en la región temporoparietal izquierda Entrevista previa con personas próximas o Características individuales: afrontamiento de situaciones, educación, hobbies, etc o Habilidades comunicativas previas Índice de Comunicación Efectiva (Lomas, 1989) Escala de Vida Funcional de Sarno y Sarno (1973) Baterías de evaluación de la afasia o (1) Prueba Minessota para el diagnóstico diferencial de la afasia (MTDDA) de Shuell (1965) Producción, comprensión, lectura, escritura 4 secciones: (a) lectura y habilidad visual; (b) habla y lenguaje; (c) escritura y habilidades visomotoras; (d) procesos aritméticos y numéricos Alteración en distintos sistemas: (a) afasia simple; (b) afasia con deterioro visual; (c) afasia con disfluencia persistente; (d) afasia con deterioros mixtos; (e) afasia con deterioro sensoriomotor; (f) afasia con impercepción auditiva intermitente; (g) afasia irreversible o (2) Examen diagnóstico de la afasia de Boston (BDAE) (Goodglass y Kaplan, 1983). Producción, comprensión, lectura, escritura Secciones: (a) habla conversacional y expositivo; (b) comprensión auditiva; (c) expresión oral (d) comprensión de lenguaje escrito y (e) escritura Sección más valorada: habla conversacional y expositiva: contorno de entonación, la longitud de la frase, la agilidad articulatoria, la forma gramatical (construcciones gramaticales aún cuando sean incompletas), la presencia de parafasias y los problemas para encontrar palabras Incluye pruebas anexas para examinar disartria o apraxia (3) Batería de la Afasia de Western (WAB) de Kertesz (1980) o Similar a BDAE: fluidez, comprensión auditiva, repetición y denominación. (4) Índice Porch de habilidad comunicativa (PICA) (Porch, 1967) o Habilidades comunicativas o Sensible al nivel de daño (severidad) y capacidad de recuperación o Secciones de: (a) verbal; (b) gestual y (c) gráfico (5) Habilidades comunicativas en la vida diaria (CADL, Holland, 1980) o Comunicación funcional en situaciones naturales o Complemento a otras pruebas más clásicas Elección de baterías: o Predicción sobre la recuperación: PICA o el WAB o Lugar de la lesión: BDAE o la WAB o Ejecución en tareas según nivel de dificultad: MTDDA o Comunicación funcional: CADL Pruebas específicas Comprensión del lenguaje o Token-test (De Renzi y Vignolo, 62). 20 fichas con dos formas (circulos y cuadrados), dos tamaños (grandes y pequeñas) y cinco colores (rojo, verde, amarillo, azul y blanco) 62 órdenes de complejidad creciente: Vocabulario o Prueba de Vocabulario Boston 60 láminas con distinto nivel de frecuencia Uso de distintas ayudas: a) descripción del elemento, b) parte inicial del nombre del elemento (señal fonológica) Puntuaciones relativamente estables hasta los 70 años o Prueba de Vocabulario Peabody (PPVT) Estandarizada para niños entre 2 años y medio y 18 años 150 láminas con cuatro alternativas o Pruebas de fluidez verbal Número de palabras producidas a partir de una determinada categoría en un período de tiempo (normalmente un minuto) Categorías: nivel semántico (animales, frutas) y en el nivel fonológico (palabras que empiecen por una determinada letra del alfabeto) Influida por edad, sexo y nivel educativo del individuo Afectada especialmente en lesiones frontales y demencia cortical FAS Nombres que comiencen por F, A y S Fluidez semántica en la batería de inteligencia Stanford-Binet, ITPA y BDAE Aspectos incluidos en la evaluación Comprender el contenido o Palabras: Grado de concreción, frecuencia de la palabra, longitud y la imaginabilidad o Complejidad del material: se comprenden mejor las ideas generales que los detalles y los detalles explícitos frente a los implícitos Comprender la forma o (1) nivel de abstracción o (2) complejidad intelectual o (3) longitud o (4) frecuencia de la palabra o (5) relación semántica entre los elementos implicados e imaginabilidad o (6) saliencia o (7) velocidad de presentación del material o (8) significación personal Producir el contenido o Presencia de estrategias de auto-corrección o Palabras: (1) frecuencia (2) imaginabilidad y el grado de abstracción o Texto (1) frecuencia (b) longitud (c) grado de abstracción Tipo de descripción implicada: o Enumerativa, literal (reproducción de estímulos visuales sin establecer relaciones de continuidad, imaginativa, interpretativa Variables consideradas: o Coherencia de la conversación o Uso de palabras con significado específico o que elicita repuestas específicas o Expresión de las ideas de forma clara y con variaciones en esas ideas y ordenadas secuencialmente hacia un propósito o Mantiene el discurso del otro identificando las ideas principales y secundarias y diferenciando la información relevante de la irrelevante o Se coloca en el punto de vista de otros a. b. c. d. Producir la forma o Estructuras sintácticas Construcciones de dos palabras, inflexiones morfológicas, reglas en la estructura del sintagma, la frecuencia y consistencia de las variaciones en las estructuras sintácticas Características de los estímulos y estrategias que facilita la respuesta del individuo o Características del estímulo: Principios: Presentar los estímulos a través de más de una modalidad facilita la respuesta. También proporciona más información contextual. Utilizar estímulos salientes y no ambiguos afectan positivamente la ejecución (ej. estímulos intensos con buena relación señal/ruido). Utilizar una longitud reducida y una disminución de la complejidad favorece la comprensión y la exactitud de la expresión. La presentación de estímulos a una velocidad reducida por largos períodos de tiempo y la imposición de un retraso de respuesta afecta favorablemente la ejecución Estrategias o Desarrolladas por el cliente: (1) retrasar la respuesta para tener más tiempo de procesamiento (2) gesticular la acción para ayudar a encontrar la palabra (3) marcar el ritmo con el dedo para facilitar la producción del habla (4) solicitar la repetición o Ayudas e incitadores Facilitar la producción de la palabra, Potter (1975) Asociativa: completar frases, el primer sonido, la función o el ritmo de la palabra. Simbólicas: combinar la presentación de las palabras con otras habladas o escritas Reales: muestran las características del estímulo como láminas o fotografías, el objeto en sí mismo, las propiedades sensoriales (ej. hacer tic-tac para evocar la palabra reloj) Linebaugh y Lehner (1977) Imitación : diga -- Completar frase proporcionando además el primer y segundo fonema de la palabra Completar frases proporcionando sólo el primer fonema Completar frases proporcionando con el primer fonema articulado en silencio Completar frases Indicar la función, demostrar la función e introducir la palabra con un sintagma (ej. usted duerme en ella, -señal de dormir- es una----) Indicar la función e introducir la palabra con un sintagma Indicar al cliente que demuestre la función que realiza con la palabra: dígame qué hace usted con esto ----(lámina u objeto de un bolígrafo) Indicar al cliente que diga la función del objeto Solicitar el nombre Whitney (1975): estrategias compensatorias, en función del nivel de procesamiento incluido Estrategias de comprensión o Repetir la producción al cliente o Complementar con material escrito Estrategias de “parada”: controlar jerga, parafasias y habla vacía o Modelar una baja velocidad de habla y supervisar la velocidad de producción del cliente, parando para corregir si es necesario o Incitar al cliente a oírse a sí mismo. Un recordatorio verbal frecuente es: “escuche” o Parar la producción del cliente (ej. tocar los labios; decir: pare; usar señales gestuales (señal de parar) o cualquier elemento o combinación que facilite el corte de la producción en forma de jerga del cliente o Incitar la auto-corrección: utilizar otras estrategias, no la producción con una alta cantidad de errores (estrategias para encontrar la palabra) Estrategias de “empezar”: afasias no fluidas o El cliente inicie la producción: el terapeuta sugiere un gesto o una palabra clave para que el cliente inicie la respuesta telegráfica o Mantener la producción del cliente: repetir o proporcionar feed-back al cliente sobre lo que ya había iniciado la producción e incitar con expansiones o elaboraciones